国眶｜囡—盈同２０１３年１月第１ １卷第１期 ・管理・教育・教学・３６５ 平。同时，进行定期业务培训，提升护理人员的专业知识，只有基本 具、书刊，供患者阅读。这些都能起到调节心态的作用。 功扎实，才能护理好每一个患者，从而使他们早健康、早出院。 ２＿３．４拓宽护理范围。进行护理服务，不但要处理好本职工作，还需 ２．３创建患者活动空间 要不断地拓宽护理范围，从而更周到的照顾好患者。对一些行动不便 当患者长期卧处病床时，情绪上容易受到影响，从而产生烦燥、 的患者，可以协助他们理发、洗澡、洗头、洗衣甚至订餐喂饭；对一 埋怨和不满的情绪。这种情况下，可以考虑给患者创建一个舒适的活 些心情消极的患者，要进行开导和劝慰，换位分析对病情的看法，打 动空间。 消他们的顾虑。同时，可以定时对患者进行健康知识教育，培养他们 ２．３．１创建温馨病房。对患者居住的房间加以装扮和清洁，让房间里 的生活自理能力、建立良好的卫生习惯，从而起到控制病情的作用。 面和走廊过道保持安静整洁的氛围，摆放好房间的物品，播放老人喜 ３总结 欢的电视节目，提供相应的杂志报刊，时常更换鲜花、床被、衣裤， 落实基础护理，是开展优质护理服务的一个重要环节，这需要护 让老人拥有家一样的温馨体验。护理人员在护理时要保持甜美的微笑 理人员在日常护理中展开一点一滴的行动，将护理细节化、生活化、 与温和的心情，对一些医药标注好药名药量及使用时间，时刻提醒老 亲情化，这样才能获得患者的信任和配合。因此，加强基础护理，可 人在活动时注意防跌防滑，尽量让患者住得舒适、安全，培养一份好 以让优质护理服务踏上一个新的台阶。 心态接受护理治疗。 参考文献 ２．３．２创建患者交流室。人与人之间需要交流，患者更是如此。天天 【１］刘义兰，王桂兰．优质护理的指征：住院病人观点的调查［Ｊ］．中华护 对着药剂、吊瓶、病房以及护理人员，容易影响到患者的心情。对于 理杂志，２００４，３９（９）：６４１—６４３． 一些方便行动且没有传染病症的患者，可以为他们建立一个交流室。 ［２］ 王英蓉，王小花．人性化护理服务在特诊病房的实施与成效［Ｊ］．现 这样，患者之间就有了一个共同的活动空间，方便交流对病情的看 代临床护理，２００５，４（４）：４８—４９． 法，以及讨论一些时事逸闻。同时，交流室中可以摆放一些棋牌、茶 ［３］殷磊护理学基础［Ｍ］．３版北京：人民卫生出版社，２００２：２—１０． 有关慢性乙型肝炎诊断与治疗中的几个问题 饶亚 （湖北省巴东县人民医院，湖北恩施４４４３００） 【关键词】慢性乙型肝炎；诊断；治疗 ‘ 中图分类号：Ｒ５１２．６＋２ 文献标识码：Ａ 文章编号：１６７１—８１９４（２０１３）０１—０３６５—０３ 我国是乙型肝炎病毒感染高流行区。在众多的慢性乙型肝炎的诊 者，他的血常规中的白细胞或血小板呈现进行性下降的时候，你首先 断与治疗中，社会上出现一些错误的认识。这些错误认识，如果发生 要考虑的是这位患者的肝病是否已经发展到肝硬化的阶段，并且已经 在我们的医师身上，那就是及其不应该的，对于那些慢性乙型肝炎患 发展到脾脏功能亢进的程度了。如果经过检查最终确认是肝硬化，就 者来说，走出慢性乙型肝炎的诸多误区，是极其必要的。 应该立即进行积极地治疗。 １慢性乙型肝炎诊断中存在的问题 １．３尿常规检查 现在有很多人对慢性乙型肝炎的诊断存在着模糊认识，错误认 这是有些肝病医师最容易忽略的问题，因为乙型肝炎病毒不仅仅 为：只要是肝功能正常，就是乙型肝炎病毒携带者或者是乙型肝炎病 会侵害人体的肝脏，还会侵害人体的肾脏，引起乙型肝炎相关性肾 毒表面抗原携带者，不需要治疗。这样的观点其实是非常错误的。为 炎，如果不进行积极地治疗，就有可能最终导致肾功能衰竭、尿毒症 什么这样说呢，因为在这些所谓的“携带者”中，有很多人到了一定 的发生。因此，尿常规检查一旦发现有尿蛋白出现，就应该进行进一 的时间后，发展到肝硬化或者肝癌。其实，那些所谓的“携带者”中 步系统的检查。 有很多人是慢性乙型肝炎的患者。在这些肝功能“正常”的所谓“携 １．４ ＨＢＶ－ＤＮＡ（乙型肝炎病毒定量检查） 带者”中，如何准确的判定是否为慢性乙型肝炎患者？下面谈谈我的 凡是所谓的携带者，都应该定期进行这样的检查，如果发现乙型 经验：首先要给患者做详细的检查，这些检查包括： 肝炎病毒有高复制甚至是低复制的情况发生，都要警惕肝炎的可能性 １．１肝功能检查 存在。 如果发现转氨酶（ＡＬＴ）在３０～４Ｏ之间的时候，或者稍稍高于正 １．５乙型肝炎病毒基因型的检查 常检测值的时候，你就要考虑：有可能患者的肝脏存在着炎症反应。 了解患者，被哪一种基因型乙型肝炎病毒所感染，对于制定科 我们国家是在１９５５年制定的ＡＬＴ、ＡＳＴ正常参考值，现在，全世界的 学、合理地治疗方案，判断预后都有积极地意义。 医疗实践证明这样的标准存在问题。最近国外有人提出新的正常参考 １．６肝纤微四项检查 值 】：男性ＡＬＴ应该在３０ｕ／Ｌ以下，女性ＡＬ＿Ｔ应该在２０ｕ／Ｌ以下。国内 我们通过自己的临床实践认为，这项检查十分的重要，如果一个 有人对“肝功能正常的慢性乙型肝炎病毒携带者”进行肝穿刺病理检 所谓的“携带者”虽然肝功能始终正常，但是如果肝纤微四项检查始 查，结果发现有８５％的人，肝脏存在着炎症活动 】。 终不正常，特别是透明质酸不正常的话，说明肝脏内极可能有炎症活 １．２血常规检查 动，因此必须尽早给予积极治疗，否则将会最终引起肝脏硬化改变。 这是一个肝病医师比较普遍忽略的问题，如果一个肝功能始终在 我们对８２例肝硬化患者治疗后的统计中发现：在有肝脏炎症活动的时 正常范围，有乙型肝炎病毒携带或者是乙型肝炎表面抗原携带的患 候，肝纤微四项指标呈现明显的升高。但是随着治疗的深入，炎症活 ３々６・管理・教育・教学・ 动的逐渐消退，肝功能正常或基本正常，乙型肝炎病毒逐渐下降或消 失，所有这样的患者，肝纤微四项检查无一例外的全部恢复正常或基 本正常，这说明：肝纤微四项检查是有积极意义的。然而，我们有些 医师往往忽略了这项检查。 １．７肝脏、胆囊、脾脏的超声波检查 如果一个“携带者”他的上述所有检查都正常，只是超声波检查 出现下列情况时，都有肝炎或肝硬化的可能性：①肝内回声呈现进行 性增强、增粗；②肝内血管显示不清晰；③胆囊壁呈现进行性增厚而 没有发生过胆绞痛的症状；④肝脏的边缘角变钝，这往往是早期肝硬 化的一种表现；⑤肝脏包膜增厚、不光滑或呈现锯齿样改变，这已经 不是早期肝硬化的表现了；⑥脾脏呈现进行性增厚，例如从检查一开 始的３５￣３８ｃｍ，再￣ｌＪ４０ｃｍ，甚至是超过４０ｃｍ（肝脏的超声波检查最好 是在一个医院、一个比较有经验的医师、一台机器上去做），在排除 肝脏存在中至重度炎症及其他原因的情况下，可以基本确定是由于肝 硬化门静脉高压引起的脾脏进行性增厚；⑦门静脉渐进性增宽，例如 从最初检查的０．９ｃｍ、１．０ｃｍ、１．１ｃｍ、１．２ｃｍ直到１．３ｃｍ甚至更宽，这是 由于肝脏内发生严重的纤维化、硬化以后，门静脉血流受阻，才最终 导致门静脉的逐渐增宽。 以上的检查对于一个所谓的“携带者”来说，十分的重要！我们 经常看到这样的患者，来诊的时候已经是晚期肝硬化或肝癌的患者， 有的甚至出现突发的上消化道大出血、肝昏迷、或突然出现的大量腹 水。可是当我们仔细的询问患者的病史时，往往有些患者在此之前， 仅仅知道自己是一位乙型肝炎病毒携带者或乙型肝炎病毒表明抗原携 带者。这是非常可怕的误区。对于一位已经是确诊为慢性乙型肝炎的 患者来说，上述的这些检查，也是至关重要的，他可以告诉你病情的 进展情况，预先具有警示作用。 ２慢性乙型肝炎治疗中存在的问题 ２．１抗病毒治疗是否有效 慢性乙型肝炎其实是乙型肝炎病毒和和人体免疫系统之间的一场 “持久战”。控制病毒，让它长期不能翻身（升高），甚至检测不 到，即为取胜。不过，单纯抑制乙型肝炎病毒，并不能获取长久的胜 利，尤其是那些免疫功能不活跃的患者。这就导致在抗病毒治疗停药 后，病情常会复发，很多患者不得不长期甚至终身服药。目前，抗病 毒治疗是否有效，主要看两个方面：停药后持久应答和维持应答 】。 二者的不同之处在于，前者在治疗结束后，患者不用抗病毒药物，也 能持续抑制病毒，病情不复发；后者则需要靠长期用药，才能抑制病 毒复制，否则易反弹。现已清楚，乙型肝炎病毒复制活跃对肝脏不 好，若能让病情持久稳定，则能使肝硬化和肝细胞癌的发生率下降， 生存率及生活质量也会提高。因此，让乙型肝炎病情在停药后得以长 期稳定，无疑是医师和患者都热切追求的。 长期以来，乙型肝炎抗病毒治疗成功的指标有三个 】，其中，效 果最佳的是表面抗原（ＨＢｓＡｇ）清除，其次是ｅ抗原（ＨＢｅＡｇ）血清 转换（即大三阳转小三阳），最低的是乙型肝炎病毒被抑制（ＨＢＶ－ ＤＮＡ这一指标降低）。很多患者以为，只要是ｒｍｓＡｇ％够转阴，就 是彻底治愈了，其实这是错误的。原因‘是：治疗后的ＨＢｓＡｇ转阴， 只有ＨＢｓＡｂ生成量在每毫升血中＞ｌ ０个毫单位的时候，才可以比较谨 慎的考虑彻底治愈的可能性。如果仅仅是ＨＢｓＡｇ转阴，还要做乙型肝 炎五项的定量检查。如果ＨＢｓＡｂｌＪ￣于１０个毫单位，就要做ＨＢＶ－ＤＮＡ 的检查，肝纤微四项的检查，如果上述这两项发现有乙型肝炎病毒在 复制，或者是肝纤微四项检查有明显的异常，那么就是说你还没有治 愈，还要继续治疗。 ２．２慢性乙型肝炎经过治疗以后，ＨＢＶ－ＤＮＡ阴性，且肝功能正常，是 Ｊａｎｕａｒｙ ２０１ ３，Ｖｏ１．１１，Ｎｏ．１围衄 否需要治疗 慢性乙型肝炎经过治疗以后，ＨＢＶ－ＤＮＡ呈阴性，且肝功能在正 常值范围，甚至于表面抗原也已经转阴，并不代表肝脏真的正常，只 是没有出现显性临床表现罢了。转氨酶只是肝脏炎症活动度的标志， 其值高低说明机体免疫系统攻击肝炎病毒所造成的免疫损伤的程度。 用它来判断肝脏炎症程度是非常重要的，但不能作为判断是否已发展 为肝硬化的标准。肝硬化是肝脏病理学诊断，反应肝脏组织的“内 在”损伤，这种内在损伤主要表现为“肝纤维化”。 “肝纤维化”是 肝脏对损伤的修复反应，就像皮肤划破后留下的“瘢痕”一样，而微 细“瘢痕”的日积月累，结局是无功能的纤维组织取代了正常的肝组 织，肝实质细胞越来越少，肝脏逐渐变硬，即纤维化发展到一定程度 就是肝硬化了。在肝硬化的代偿期，肝功能检查可以完全是正常的， 只有经肝脏组织活检或Ｂ超检查才能发现。在肝纤维化这一阶段进行 有效的抗肝纤维化治疗，是防治发展为肝硬化的重要时期，不可错 过。所以说，只有阻止或延缓肝纤维化的发生、发展，才能够治愈慢性 肝病，而不是仅仅关注转氨酶指标的变化。 ２＿３有人说，大三阳患者需要治疗，而小三阳患者不需要治疗，这种 观点正确吗？ 大三阳的患者一般病毒复制量都比较高，传染性比较强。即使是 肝功能正常的大三阳患者，８５％以上的患者肝细胞内有炎症反应。如 果是大三阳同时伴有转氨酶的异常升高，或者是肝纤微四项的异常， 那就更要求患者尽快的进行积极地治疗。 小三阳患者是否需要进行治疗，主要依据检查结果来判断。如果 是小三阳的慢性乙型肝炎患者，那么他的转氨酶尽管正常，但只要是 ＨＢＶ－ＤＮＡ检测结果阳性，同时伴有肝纤微四项检测结果异常或者超 声波检查出现进行性异常改变，或者虽然ＨＢＶ－ＤＮＡ检测结果阴性， 但肝纤微四项检测结果异常或者超声波检查出现进行性异常改变，也 要按照慢性乙型肝炎来进行抗纤微化治疗和抗病毒治疗。如果仅仅是 小三阳，肝功能正常，肝纤微四项正常，超声波检查也正常，ＨＢＶ— ＤＮＡ长期处于阴性状态，可以不进行治疗。 ２．４单纯表面抗原阳性，同时肝功能正常，就是乙型肝炎病毒携带 者，不需治疗吗？ 现在有很多人对慢性乙型肝炎的诊断存在着模糊认识，错误认 为：只要是肝功能正常，就是乙型肝炎病毒携带者，不需要治疗。其 实，在这些所谓的“携带者”中有很多人是慢性乙型肝炎的患者。在 这些肝功能“正常”的所谓“携带者”中，如何准确的判定是否为慢 性乙型肝炎患者？主要看：①肝功能中的转氨酶（谷丙转氨酶ＡＬＴ、 谷草转氨酶ＡＳＴ）是否在正常值的上限，或是略有升高；②ＨＢＶ－ ＤＮＡ是否呈阳性结果｝③肝纤微四项检查是否有异常；④肝脏、脾 脏的超声波检查是否有进行性异常变化。如果检查结果为阳性或呈现 异常变化，应该判定为慢性乙型肝炎。而不能仅认为是乙型肝炎病毒 “携带者”。 本人曾经遇到过这样的患者，在当地的一个著名医院里进行检 查，医师告诉他是“携带者”，不需要治疗。可是几年之后这个患者 突然发生上消化道大出血，再次到这家医院去检查，被医师告知是慢 性乙型肝炎肝硬化晚期，肝功能失代偿阶段。 ２．５常服“保肝护肝药”能阻止肝硬化的发生吗？ 在临床上还经常有一些就诊患者会提出这样的疑问， “我一直在接 受保肝降酶药物的治疗，怎么还会发展为肝硬化了呢？”这里存在另 一个认识上的误区，保肝药可以保护肝脏，只要转氨酶不增高，肝脏 就太平了。实际上，保肝药的应用只是慢性肝病的辅助治疗，而降酶 药的应用只是针对部分慢性肝病转氨酶过度增高的应急措施，而并非 国眶｜囡—盈同２０１３年１月第１ １卷第１期 ・管理・教育・教学・３６７ 是“治本”的常规方法，长期应用有时只会掩盖真相，贻误病情。因 有疗效的很少。患者有一点必须明确：目前乙型肝炎没有特效药，无 法治愈。所以，市场上一切宣传能“治愈乙型肝炎”、 “使大小三阳 转阴”的药品、疗法，都是彻底的骗子！ 参考文献 而，仅仅常服“保肝护肝药”是不能阻止慢性肝病发展为肝硬化的！ 有效的控制慢性肝病发展为肝硬化的策略是针对病因的抗病毒治疗与 针对肝硬化的基础病变．抗肝纤维化的治疗相结合。国际上一位著名肝 病权威曾经说过： “谁能阻止肝纤维化，谁就能治愈大多数肝病。” 保肝药物的使用一般原则是，非紧急情况，不建议使用保肝药物。 使用保肝药物的前提是：ＡＬＴ＞４００持续一周以上、胆红素严重不正常持 ［１］徐道振．慢性病毒性乙型肝炎当前诊断治疗中的几个问题［Ｊ】．中 国处方药，２００５，４（３）：２７－３１． ［２］王豪．关于慢性乙型肝炎抗病毒治疗的几点思考［Ｊ］．中华内科杂 志，２００３，４２（６）：３６７—３６８． 续一周以上。目前常用的保肝药物为甘力欣或肝炎灵，都存在停药后易 反弹的问题。 （注意，这里说的“保肝药”指免疫抑制剂和非特异性抗 炎药，目前市场上大量的诸如“护肝片”之类的中成保肝药药理不明， ［３］缪晓辉．对２０１０年第二版中国《慢性乙型肝炎防治指南》和修订 指南的几点个人看法［Ｊ］．中国实用内科杂志，２０１１，３１（６）：１９８—１９９． 心理安慰作用大于实际效果，任何情况下都不应该使用）。 目前，号称能治疗乙型肝炎的中成药不下４００种，然而其中真正 【４］王宇，贾继东．慢性乙型肝炎抗病毒治疗的几点思考［Ｊ］．传染病信 息，２００９，１４（４）：１９３—１９５． 影响预防保健体检门诊和谐服务关系的因素及解决方法 叶丽 张华 （１湖北省十堰市湖北医药学院保健科，湖北十堰４４２０００；２湖北省十堰市太和医院心内科，湖北十堰４４２０００） 【摘要】目的通过对影响预防保健体检门诊服务关系的主要因素分析，“对症下药”，寻找改善服务关系的对策方法，为构建和谐服务关系 打下坚实的基础，提高医疗服务水平。方法问卷调查。结果影响预防保健门诊和谐服务关系有候检环境、候检时间、体检秩序和便民设 施等几个主要因素。结论根据存在的问题提出相应的治理措施，完善相关制度，有利于和谐的服务关系建立，提高社会认可度和满意度。 【关键词】预防保健门诊；和谐服务关系；影响因素；对策 中图分类号：Ｒ１９ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１６７１－８１９４（２０１３）０１－０３６７－０２ 疾病预防控制中心健康体检门诊部是重要的医疗卫生服务机构， 一表１ ２１０名体检者满意度调查 般承担着职业健康检查、食品餐饮行业从业人员、公共场所从业人 员以及幼儿放托、学生入学、毕业时的健康检查等工作。因参加体检 人数多、人员相对集中，时间紧迫，而医护人员少、医疗器械相对不 足，活动空间狭小原因等，容易出现一些摩擦甚至引发纠纷，因此， 改善门诊条件，完善相关制度，提高服务水平，构建预防保健门诊和 谐服务关系的成为亟需解决的问题。 １资料与方法 １．１一般资料 检，却无人维持秩序，导致场面出现混乱；有的很早就来排队，在保 健所开门时蜂拥而人；因为要体检，大家都没有吃东西，都希望能尽 快完成体检，可能出现插队现象。因此，要合理分散体检人群，加强 组织协调，维持好体检秩序，使体检工作做到程序化、条理化、井然 有序、忙而不乱。导诊护士用语要用简洁明了、通俗易懂，对体检的 项目以及体检注意事项要讲解清楚，说话轻柔、耐心回答，从而化解 随机选择２０１ Ｏ年９～１２月到笔者所在的保健所进行体检的２６０名体 检者作为调查对象，适当照顾各年龄段、各职业阶层的分布，条件是 愿意配合调查、进行沟通、表达清楚、态度诚恳。 １．２方法与内容 发放调查问卷，问卷为根据实际情况设计了８个项目内容，分 体检者的烦躁不安心理Ⅲ。否则很容易因为一时的疏忽引发冲撞，导 致纠纷产生。 ３．】．２候检环境欠佳 别为：体检秩序、工作人员态度、收费情况、护士抽血技术、候检 环境、候检时间、等候报告时间、便民设施，答案设计为“非常满 意”、 “满意”、 “不满意”。调查表内容见表１。共发放调查问卷 根据相关法律规定，企业要求员工持健康证上岗，特别是餐饮食 品行业更有强制性的健康要求，在岗职工也要进行定期的健康检查； 学生有升人高一级学校时，也要提供健康证明，以防止重大疾病出现 而引发与学校的纠纷；在人们生活水平和生活质量提高的今天，许多 ２６０份，回收有效问卷２４８份，有效率９５．３８％，具有参考价值。 ２结果 人自愿进行个人体检，导致参加体检的人数增多，尤其是在某一时期 从表１可见，影响笔者所在保健所体检者满意度的因素主要是体检 秩序和候检环境，其次是便民设施和候检时间。 ３讨论 相应科室体检的人员数量增加。而候检的空间活动范围不大，能供人 们消遣的图书、报纸很少甚至没有，电视机老旧 。因此，在候检区 人流嘈杂，吵吵嚷嚷，候检者心情烦躁，可能诱发各种矛盾的发生。 ３．１＿３候检时间过长 由于体检的时间相对集中，迫切需要做体检的人员太多，导致挂 号时间长，候诊时问长，保健所器械及人员不足，当然也有当前服务 ３．１影响和谐服务关系的因素分析 ３．ｉ．Ｉ体检秩序不良 由于体检时间比较集中，某～群体要求在固定的时间内完成体 通讯作者：Ｅ－ｍａｉｌ：ｙｌｌ ５９７２４９＠１ ６３．ｃｏｎｒ 设施落后、智能化水平不高的原因，导致许多人不得不长时间的等 候，易引起牢骚满腹，出现混乱场面。
