基本资料 取血者签名 知情同意书 姓名： 科室： 性别： 床号： 取血时间 年龄： 住院号： 年 月 日 时 分 患者血型 血制品血型 血量（u/ml） 血袋外观 交叉配血结果 复核者： 复核者： 体温℃ 脉搏(次/分) 输血结束时间 有□ 无□ 1.过敏反应 2.寒战/发热 呼吸(次/分) 血压(mmhg) ABO ABO： RH： RH： 无破损□ 有破损□ 相合□ 不相合□ 已签署□ 未签署□ 患者信息核对 相符□ 不相符□ 血制品类型 是□ 否□ 输血核对 血袋条形码 按输血顺序填写 血液是否在 有效期内 输血前核对（按输血顺序签名） 初核者： 床旁核对（按输血顺序签名） 输血前15分钟 输血后15分钟 第二次监测 第三次监测 第四次监测 输血结束后4小时 初核者： 一般表现 监测时间 输血开始时间 有无不良反应 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 观察输血不良反应 3.腰痛/血尿 4.四肢抽搐 5.意识改变 6.其它（请说明） 停止注射血液、生理盐水冲管，报告医师 遵医嘱：肌肉注射非那根（剂量） 遵医嘱：推注地塞米松（剂量） 遵医嘱：推注10%葡萄糖酸钙（剂量） 1.保暖 2.冰敷 3.吸氧 4.心电监护 封存血制品及输血装置 其它措施（请说明） 并发症 处理
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