住院病案首页表格

1.社会基本医疗保险□

2.商业保险□ 3.自费医疗□ 4.公费医疗□ 5.大病统筹□ 6.其他□

医疗保险（公费）号：________ 第 次住院 住院号_____________ 姓名_________ 性别□ 1.男 2.女 出生_____年___月___日 年龄___ 婚姻□ 1.未 2.已 3.离 4.丧 职业_________ 出生地_____省_____市_____县（市） 民族___国籍_____身份证号__________________ 工作单位及地址_________________________________________电话___________邮政编码____________ 户口地址_______________________________________________电话___________邮政编码____________ 联系人姓名___________关系______地址___________________________________电话________________ 入院日期____________年___月___日 入院科别___________病区__________ 术前住院________天 转科日期____________年___月___日 转入科别___________病区__________ 再转住院________天 出院日期____________年___月___日 出院科别___________病区__________ 实际住院________天 死亡日期____________年___月___日___时___分 死亡原因_____________________________________ 门（急）诊诊断_______________________________________ 入院时情况：□ 1.危 2.急 3.一般 入院诊断 入院后诊断日期： 年 月 日 出 院 情 况 出 院 诊 断 1 治愈 主要诊断 其他诊断 医院感染名称 损伤、中毒的外部原因 病理诊断 病理检查号 尸检主要依据 尸体解剖号 过敏药物 HbsAg□ HCV-Ab□ HIV－Ab□ 0.未做 1.阴性 2.阳性 诊断符合情况 门诊与住院 □ 入院与出院 □ 术前与术后 □ 临床与病理 □ 放射与病理 □ 0.未做 1.符合 2.不符合 3.不肯定 抢救______次 成功_______次 科主任 主（副主）任医师 主治医师 住院医师 进修医师 研究生实习医师 实习医师 编码员 病案质量 □ 1.甲 2.乙 3.丙 质控医师 质控护士 日期 _____年____月____日

2 好转 3 未愈 4 死亡 5 其他 ICD－10编码 手术、操作 编 码 术前检查 术后检查 手术、操作 日 期 手术、操作医师 手术、操作名称 术者 Ⅰ助 Ⅱ助 麻醉方式 切口愈合等级 / / / / / / / / / / 麻醉 医师 特殊检查 X线 CT MRI DSA 手术、治疗、检查、诊断为本院第一例 □ 1.是 2.否 随 诊 □ 1.是 2.否 随诊期限 日 月 年 示教病例 □ 1.是 2.否 血 型 □ 1.A 2.B 3.AB 4.O 5.其他 Rh □ 0.未做 1.阴 2.阳 输血反应 □ 0.未输 1.有 2.无 输血品种 1.红细胞 单位 2.血小板 单位 3.血浆 ml 4.全血 ml 5.其他 住院费用总计（元）：_________床费 ________护理费 ________西药 ________中成药 _________中草药 放射_________ 化验_________ 输氧_________ 输血_________ 诊疗________ 手术_______ 接生_______ 其他检查___________ 麻醉费__________ 婴儿费__________ 陪床费_________ 其他__________________ 说明：医疗付款方式 1.社会基本医疗保险（补充保险、特大病保险）2.商业保险 3.自费医疗 4.公费医疗

5.大病统筹 6.其他 *住院费用总计 凡可由计算机提供住院费用清单的，住院首页中可不填

（粘贴住院证处）