生产安全事故调查报告表
编号：
事故名称 事故者 出生 日期 事故 发生时间 点 事故发生地 证人 安全教育 事事故 类别 人员 伤害 事 故详 细经 过及救援情况 事 .1
部 性别 门 职入职日期 位 见 接受三级□否 方式 是否□是 联系 工号 事故严重级 别 损失 故财产 工时 损失 28C-6-20180309110612
故造成的人员伤亡和直接经济损失 直 接原事 故原因 因分析 间 接原 因 事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议 总结事故教训 .2
事28C-6-20180309110612
故防范和整改措施 询问人 签字 见证人 签字 组 调查小组名单 长 组 员 组 员 部审 门主 核 意 见 管 安全负责人 总经理 （签名） 年 月 日 组员 组员 组员 组员 组员 组员 事故者签字 笔录人签字 （签名） 年 月 日 （签名） 年 月 日 注：事故发生后由调查小组填写此报告，安全负责人审核后公布，必要时，呈董事长批准后公布，原件存工程部安全主任处，事故部门及人事行政部各保存一份复印件。
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