胆管癌围手术期护理

胆管癌围手术期护理

胆管癌是指源于肝外胆管，包括肝门区至胆总管下端的恶性肿瘤。近十年来胆管癌发病率逐年升高，在个别高发地区十年来胆管癌发病率甚至已经翻番。胆管癌恶性程度高，预后极差，手术切除一般平均生存期为13个月，很少存活5年；如单做胆管内或外引流，其平均生存仅6—7个月，很少超过1年，根治性手术切除是目前治疗胆管癌最重要的方法。

（一）术前护理

1. 心理护理

胆管癌早期诊断困难，迅速加重的黄疽常被误诊为“传染性肝炎”而被延误外科治疗，手术时多为晚期，病人往往顾虑较多。护士术前应向病人讲解手术方式，讲明通过手术切除肿瘤可以解除胆管梗阻，消除黄疸，提高生存质量。同时，向病人及家属交代手术前后的注意事项，使之对术中、术后可能发生的并发症有充分的认识，避免情绪波动，影响治疗。

2. 术前准备

1) 改善全身状况，纠正营养不良和贫血。给予高糖、高蛋白、高维生素、高热量饮食。严重营养不良者予以全胃肠外营养（TPN）支持；贫血较严重者少量多次输新鲜血、血浆及白蛋白；及时补充水和电解质，以防止水、电解质失衡。

2) 检测出、凝血时间，凝血酶原时间等。

3) 术前完善各项常规检查，但要尽量避免一些创伤性及侵人性检查，如PTC、PTCD。

4) 行胆管空肠Roux-en-Y吻合者，术前2天口服肾毒性小的广谱抗生素，以减少肠道细菌，术前晚行清洁灌肠。

（二）术后护理

1．一般护理

1) 生命体征监测：术后密切观察病情变化，持续监测血压、脉搏、呼吸、体温及尿量。

2) 呼吸道管理：持续鼻导管或面罩吸氧2—3天；保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物；术后可给予雾化吸人，鼓励病人深呼吸，进行有效咳嗽排痰。

3) 重要脏器功能监测：术后定期监测肝肾功能、血小板、凝血酶原时间、电解质、血气分析等。

4) 营养支持：肝门部胆管癌扩大根治术病人，术后短期内不能正常进食，术后给予TPN，做好深静脉输液管道的护理，严格无菌操作，防止感染。

2．引流管的护理

1) 腹腔引流管：保持引流管通畅，密切观察腹腔引流情况，如术后1小时内引流出鲜血≥200ml，提示腹腔内有活动性出血，应立即通知医师采取止血措施。

2) T形管：一般术后2天内引流出的胆汁量较少（<200ml/d），第3天引流量开始逐

渐增多（>400ml/d）。T形管术后一般放置时间较长（2个月左右），应妥善固定，病人翻身或搬动时防止脱出。引流袋需每日更换，严格无菌操作。病人无发热、黄疸消退、胆汁引流量减少可考虑拔除T形管，拔管前常规作T形管造影，拔管后的窦道可用凡士林纱布充填。

3．术后并发症的护理

1) 出血：密切观察病人有无低血容量性休克症状，如出现血压下降、心率加快、脉搏细速、四肢湿冷，尿量<25ml/h或引流出大量血性液体，提示有腹腔大出血的可能。应立即建立两路静脉通道，加速补液、输血，并根据情况迅速做好再次手术准备。按时使用抗酸药物，观察胃液颜色、性质及大便色泽、性状，防止应激性溃疡发生。

2) 急性肾衰竭：重度梗阻性黄疸病人术后易发生急性肾衰竭，若术后24小时尿量<1500ml，补足液体后尿量仍不增加，在血压稳定的情况下，可给予呋塞米静脉注射。

3) 肝功能衰竭：积极进行保肝治疗，尽量避免使用对肝脏功能有损害的药物，慎用止痛、镇静药。术后定期检查肝功能，注意观察病人有无黄疸加重、发热、烦躁不安、昏迷、腹水和电解质紊乱等肝功能衰竭的临床表现。术后3天未排便者，可用生理盐水100ml加入食醋50ml灌肠，以清除肠内容物，降低肠道pH值。

4) 胆瘘：如腹腔引流液胆汁样液体，应考虑有胆瘘发生。此时应充分引流，以免发生胆汁性腹腔炎而并发感染。同时，可保持瘘口周围清洁干燥，有利于瘘口愈合。发生胆瘘时，如胆汁渗漏量较少，渗漏在2周左右停止；当渗漏量较多时，可用双套管持续负压吸引引流，加强抗感染及营养支持治疗。

5) 膈下脓肿：术后如腹腔引流不充分，或合并吻合口漏、胆瘘等，则易形成膈下脓肿，而胸腔积液（右侧多见）多为膈下脓肿刺激所致。术后应保持各引流管通畅，注意观察体温变化，高热时给予降温处理。

4. 健康教育

1) 胆管癌病人宜保持低脂肪、低胆固醇、高蛋白质的膳食结构，忌食脑、肝、肾、鱼及油炸食物，更应忌食肥肉、忌饮酒，以免影响肝脏功能，或造成胆管结石。

2) 注意劳逸结合，适当锻炼，避免重体力活动。

3) 注意如下症状 术后应注意有无反复或持续出现的腹痛、腹胀、皮肤巩膜黄染、小便持续变黄、食欲下降、消瘦等表现，如出院后出现上述症状，可能为肿瘤复发或腹腔内感染等迹象，应及时到医院就诊。

4) 术后带管出院者，应向病人及家属强调以下几点：

a) 为防止引流管脱落可将其固定于腹部皮肤，活动时要检查引流管是否妥善固定。在管口标明记号，以便观察是否脱出。

b) 引流袋每天更换一次，淋浴时可采用塑料薄膜覆盖引流管处，敷料浸湿应立即更换。

c) 如出现腹痛、寒战、高热、黄疸，应立即到医院就诊。

5．术后复查

术后应定期（术后1个月、6个月、1年、2年）复查血常规、肝功能、血CAl9-9及腹部彩超，必要时复查腹部CT，观察术区局部及远处有无肿瘤复发或转移，了解术后恢复情况。