医疗事故司法鉴定申请书格式范本

申请人：_________________，性别，_______________年_______________月_______________日出生，民族，地址：___________________路_____________号，联系电话：___________________

被申请人：___________________医院。地址：___________________路_____________号，联系电话：_________________

法定代表人：___________________，职务：________________院长。 申请事项

1、申请委托鉴定机构对_____________医院对_____________患者的诊疗行为进行医疗事故司法鉴定。

2、_____________医院对_____________患者的诊疗过错行为与_____________患者的死亡是否有因果关系进行鉴定

3、_____________医院对_____________患者的诊疗过错行为与_____________患者的死亡后果如果有因果关系，对其参与度进行鉴定。 事实和理由

申请人诉_____________医院医疗损害赔偿一案，_______________人民已经立案。为查明事实，明确责任，现申请人依法申请委托鉴定机构对_____________医院的诊疗行为进行医疗过错司法鉴定，请依法核准。 此致

_______________人民 申请人：_________________

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合同、协议书模板——可编辑、可修改 _______________年_______________月_______________日

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