登记类别：
设备种类 设备品种 设备基本情况 设备代码 设计使用年限 制造单位名称 监督检验机构名称 使用单位 使用单位地址 使用单位统一社会信用代码 单位内编号 投入使用日期 安全管理员 产权单位名称 产权单位统一社会信用代码 检验机构名称 设备检验情况 检验类别 检验日期 下次检验日期 年 月 日 邮政编码 设备使用地点 单位固定电话 移动电话 联系电话 检验报告编号 检验结论 设备类别 产品名称 型号（规格） 设计单位名称 施工单位名称 型式试验机构名称 设备使用情况 在此申明：所申报的内容真实；在使用过程中，将严格执行《中华人民共和国特种设备安全法》及其相关规定，并接受特种设备安全管理部门的监督管理。 附：产品数据表 使用单位填表人员： 日期： （使用单位公章） 使用单位安全管理人员： 日期： 年 月 日 说明： 登记机关登记人员： 日期： （登记机关专用章） 使用登记证编号： 年 月 日
注：本式样适用于按台（套）进行登记的特种设备。
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