２８ ｌ论 著 中国医药指南２０１０年５月第８卷第１３期ＧｕｉｄｅｏｆＣｈｉｎａ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ｍａｙ２０１０，Ｖｏ１．８，Ｎｏ．１３ 参考文献 鼓励患者鼻饲或进食清淡、高蛋白、高糖、生素及低脂饮食。 ３．６皮瓣坏死 ［１］杨凯，温玉明．颈淋巴结清扫术１００年回顾与展望［Ｊ】．１临床口腔医 学杂志，２００５，１０（２１）：６３４－６３７． 与手术切口选择不当，术后引流不畅有关。多发生在缝合口边缘 及交角处。术后观察术区皮肤血运，保持引流通畅。本组３例皮瓣坏 死为局灶性小面积坏死。将坏死部分剪除，给予伤口换药，２例患者 １０－１３ｄ后伤口愈合，１例未愈出院。 ３．７面部水肿 ［２］ 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会，中华医学会耳鼻咽喉科学 分会．头颈部恶性肿瘤颈淋巴结转移的治疗方案和手术命名 （２０ｏ４年，大连）［Ｊ］．中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，２００５，４０（２）：８４－８６． ［３】唐平章．重视甲状腺手术并发症及其预防［Ｊ】．中国耳鼻咽喉头颈 外科，２００７，１４（６）：３２ｌ一３２４． ［４］Ｒｏｌｌｏｎ Ａ，Ｓａｌａｚａｒ Ｃ，Ｍａｙｏｒｇａ Ｆ，ｅｔ ａ１．Ｓｅｖｅｒｅ ｃｅｒｖｉｃａｌ ｃｈｙｌｅｆｉｓｔｕｌａ ２例面部水肿见于双侧根治性颈淋巴结清扫术后患者，面部高度 水肿，头痛，烦躁，脉搏慢，血压高，处治办法为患者取半卧位，颈 部包扎勿过紧。必要时加用皮质激素或间断使用利尿剂药物治疗。 ａｆｆｅｒ ｒａｄｉｃａｌ ｎｅｃｋ ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｉｎｔ Ｊ Ｏｒａｌ Ｍａｘｉｌｌｏｆａｅ Ｓｕｒｇ， 综上所述，耳鼻咽喉及头颈部在外科解剖上因重要组织器官密 １ ９９６，２５（５）：３６３—３６５． 集，解剖关系复杂，血管供应丰富，手术中往往在一个局限的范围内 ［５】张延龄．乳糜胸［Ｊ］．国外医学．夕 科学分册，１９９７，２４（４）：２２３－２２５． 要接触到较多的重要组织，手术相对复杂。因此我们不仅要提高手术 ［６］李正江，唐平章．颈廓清术后乳糜瘘的治疗及预防［Ｊ］．中华耳鼻 技巧，而且术后要做好并发症的观察与对症处理，保证通畅的引流、 咽喉科杂志，１９８８，３３（４）：２４４—２４６． 观察引流液的颜色，性质变化 加强患者的营养，处理方法得当，使 ［７］高太虎，邓丽云，康秀水，等．颈廓清术并发颈乳糜瘘及乳糜胸的 患者早日康复。 治疗ｆＪ］．肿瘤研究与临床，１９９９，１２（６）：３９２—３９４． ２型糖尿病合并细菌性肝脓３９＇￣／ＩＪ床分析 徐书涛 【摘要】目的总结２型糖尿病合并细菌性肝脓肿的临床特点和诊治经验，提高诊疗水平。方法回顾性分析攀枝花市中心医院２０００年７月 至２００９年７月收治的３９例２型糖尿病合并细菌性肝脓肿病例的 晦床资料。结果２型糖尿病合并细菌性肝脓肿以中老年患者多见，男性多 于女性，且多见于血糖控制不佳的患者。感染途径以胆道系统为主，其次为隐源性感染。临床上多有发热等症状，但局部定位体征不明 显。血液及脓液培养阳性率低，致病菌以肺炎克雷伯杆菌为主。肝脏Ｂ超、ＣＴ等检查仍是确诊肝脓肿的主要手段。治疗后３８例体温正常、 脓腔缩小后好转出院，１例因感染性休克死亡。结论早期诊断，有效控制血糖，合理应用抗生素，加强营养支持和脓腔的个体化治疗是 糖尿病合并细菌性肝脓肿治疗的关键。 【关键词】２型糖尿病；细菌性肝脓肿；治疗 中图分类号：Ｒ５８７．１ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１６７１－８１９４（２０１０）１３～００２８—０２ Ｔｙｐｅ ２ Ｄｉａｂｅｔｅｓ Ｍｅｌｉｌｔｕｓ ｗｉｔｈ Ｂａｃｔｅｒｉａｌ ｌｉｖｅｒ Ａｂｓｃｅｓｓ：Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ ３９ Ｃａｓｅｓ ＸＵＳｈｕ—ｔａｏ （Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆｅｎｄｏｃｒｉｎｏｌｏｇｙ，，ＰａｎｚｈｉｈｕａＣｅｎｔｅｒＨｏｓｐｉｔａｌ，Ｐａｎｚｈｉｈｕａ６１７０６７，Ｃｈｉｎ ＩＡｂｓｔｒａｃｔ］０ｂｊｅｃｔｉｖｅｓ Ｔｏ ｓｕｍｍａｒｉｚｅ ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｆｅａｔｕｒｅｓ，ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｔｙｐｅ ２ ｄｉａｂｅｔｅｓ ｍｅｌｌｉｔｕｓ ｗｉｈｔ ｂａｃｔ ａｌ ｌｉｖｅｒ ａｂｓｃｅｓｓ，ｉｎ ｏｒｄｅｒ ｔｏ ｅｌｅｖａｔｅ ｈｔｅ ｌｅｖｅｌ ｏｆ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｄａｔａ ｏｆ ３９ ｃａｓｅｓ ｏｆ ｄｉａｂｅｔｅｓ ｍｅｌｌｉｔｕｓ ｗｉｔｈ ｂａｃｔｅｒｉａｌ ｌｉｖｅｒ ａｂｓｃｅｓｓ ｎｉ Ｐａｎｚｈｉｈｕａ Ｃｅｎｔｅｒ ｈｏｓｐｉｔａｌ ｆｒｏｍ ２０００ ｔｏ ２００９ ｗｅｒｅ ａｎａｌｙｚｅｄ ｉｎ ｔｈｉｓ ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ ｓｔｕｄｙ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｔｙｐｅ ２ Ｄｉａｂｅｔｅｓ ｍｅｌｌｉｔｕｓ ｗｉｔｈ ｂａｃｔｅｒｉａｌ ｌｉｖｅｒ ａｂｓｃｅｓｓ ｏｆｔｅｎ ｏｃｃｕｒｒｅｄ ｉｎ ｍｉｄｄｌｅ—ａｇｅ ａｎｄ ｏｌｄ－ ａｇｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ，ａｎｄ ｉｎ ｍｏｒｅ ｍａｌｅ ｔｈａｎ ｆｅｍａｌｅ．Ｍｏｓｔ ｏｆ ｔｈｅｍ ｈａｄ ｎｏｔ ａｄｅｑｕａｔｅｌｙ ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ ｈｔｅｉｒ ｓｅｒｕｍ ｇｌｕｃｏｓｅ．Ｔｈｅ ｍａｉｎ ｒｏｕｔｅ ｏｆ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ ＷａＳ ｂｉｌｉａｒｙ ｓｙｓｔｅｍ， ｃｒｙｐｔｏｇｅｎｉｃ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ ｗａｓ ｎｅｘｔ．Ｔｈｅ ｍａｉｎ ｓｙｍｐｔｏｍｓ ｉｎｃｌｕｄｅ ｆｅｖｅｒ，ｂｕｔ ｔｈｅ ｌｏｃａｌ ｐｈｙｓｉｃａｌ ｓｉｇｎ ｗａｓ ａｔｙｐｉａ．Ｂｌｏｏｄ ｃｕｌｔｕｒｅ ａｎｄ ｌｉｑｕｏｒ ｐｕｒｉｓ ｃｕｌｔｕｒｅ ｈａｄ ｌｏｗｅｒ ｐｏｓｉｔｉｖｅ ｒａｔｅ Ｔｈｅ Ｋｌｅｂｓｉｅｌｌａ ｐｎｅｕｍｏｎｉａｅ ＷａＳ ｔｈｅ ｍａｉｎ ｐａｔｈｏｇｅｎｉｃ ｂａｃｔｅｒｉｕｍ．Ｌｉｖｅｒ Ｂ—ｕｌｔｒａｓｏｎｏｇｒａｐｈｙ ｎａｄ ＣＴ ＷａＳ ｔｈｅ ｉｆｒｓｔ ｓｅｌｃｅｔｅｄ ｍｅｔｈｏｄ ｉｎ ｈｔｅ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ． ３８ ｃａＳｅｓ ｒｅｃｏｖｅｒｅｄ ａｆｔｅｒ ｒｔｅａｔｍｅｎｔ，ｏｎｅ ｃａＳｅ ｄｉｅｄ ｂｅｃａｕｓｅ ｏｆ ｓｅｐｔｉｃ ｓｈｏｃｋ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ Ｔｈｅ ｋｅｙ ｏｆ ｒｔｅａｔｍｅｎｔ ｆｏｒ ｄｉａｂｅｔｅｓ ｍｅｌｌｉｔｕｓ ｗｉｔｈ ｂａｃｔｅｒｉａｌ ｌｉｖｅｒ ａｂｓｃｅｓｓ ｎｉｃｌｕｄｅ ｅａｒｌｙ ｉｄａｇｎｏｓｉｓ，ｃｏｎｔｒｏｌｌｉｎｇ ｂｌｏｏｄ ｇｌｕｃｏｓｅ，ｒｅａｓｏｎａｂｌｅ ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ ｏｆ ａｎｔｉｂｉｏｔｉｃｓ，ｅｎｈａｎｃｉｎｇ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎａｌ ｓｕｐｐｏｒｔ ｎａｄ ｉｎｄｉｖｉｄｕａｔｉｏｎ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ａｂｏｕｔ ｖｏｍｉｃａ． １Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ１ Ｔｙｐｅ ２ Ｄｉａｂｅｔｅｓ ｍｅｌｌｉｔｕｓ；Ｂａｃｔｅｒｉａｌ ｌｉｖｅｒ ａｂｓｃｅｓｓ；Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ 糖尿病患者由于代谢障碍和机体防御功能减低，易发生细菌性肝 收集并分析攀枝花市中心医院２０００年７ｆｌ至２００９年７ｆｌ收治的２型 脓肿 。糖尿病合并细菌性肝脓肿的患者症状往往不典型，易漏诊、 糖尿病３８４６例中合并细菌性肝脓Ｊ］￣３９例的临床资料。２型糖尿病诊断 误诊，从而延误患者的治疗。本文就２０００年７月至２００９年７月攀枝花市 标准采用１９９９年ＷＨＯ诊断及分类标准。细菌性肝脓肿依据患者的临 中心医院收治的３９例２型糖尿病合并细菌性肝脓肿病例的临床资料进 床表现、实验室检查结合肝脏Ｂ超、ＣＴ等影像学检查进行综合分析， 行回顾性分析，现报道如下。 同时排除阿米巴或结核性肝脓肿。 １资料与方法 １．１一般资料 四川省攀枝花市中心医院内分泌科（６１ ７０６７） 中国医药指南２０１０年５月第８卷第１３期１－２方法 Ｇｕｉｄｅ ｏｆＣｈｉｎａＭｅｄｉｃｉｎｅ，Ｍａｙ２０１０，Ｗｏ１．８，Ｎｏ．１３ 论 著Ｉ ２９ 尿病患者为细菌性肝脓肿的高发人群。糖尿病患者发生细菌性肝脓肿 的机会是非糖尿病患者的３．６倍 ，本组２型糖尿病合并细菌性肝脓肿 占同期住院２型糖尿病患者的１．０１％。同时感染又使血糖难以控制，本 回顾性调查分析３９例２型糖尿病合并细菌性肝脓肿的症状、实验 室检查、影像学检查、治疗及转归。 ２结果 组病例血糖控制均差且波动较大。 本组资料显示２型糖尿病合并细菌性肝脓肿的感染途径仍以胆道 系统为主，其次为隐源性感染。因２型糖尿病患者多为中老年患者， 且易合并各种慢性并发症，当合并细菌性肝脓肿时，虽然病情严重， 但体征不明显，临床易漏诊、误诊。本组资料显示２型糖尿病合并细 ２．１临床表现 本组病例男２９例，女ｌ０例，年龄３６－７９岁（平均５９．７岁），其中 ＜４０岁ｌ例，４０－４９岁４例，５０－５９岁１３例，６０￣６９岁ｌ６例，７０￣７９岁５ 例。发病前有糖尿病病史２９例，其中病史＜１年７例，１－１０年１６例，１０ 年以上６例，其余１０例入院时发现糖尿病。并发糖尿病视网膜病变ｌＯ 菌性肝脓肿有以下特点：①多为中老年患者，男性多于女性；②发 例，糖尿病周围神经病变ｌ０例，糖尿病自主神经病变８例，糖尿病肾 病６例；合并高血压ｌ３例，冠状动脉粥样硬化性心脏病６例。病史中合 并有胆石症或胆囊炎或胆道感染１４例，呼吸道感染６例，尿路感染或 无症状性菌尿６例，急性胃肠炎１例，急性阑尾炎１例。全部３９例患者 均有发热（其中３０例伴有畏寒、寒战），恶心、呕吐３Ｏ例，右上腹疼 痛ｌ０例，咳嗽６例，黄疸１例，其他包括乏力、头痛、纳差等非特异性 症状。体格检查肝区叩痛ｌ２例，肝脏肿大８例，肺部罗音４例，皮肤、 巩膜黄染ｌ例。诊治过程中合并糖尿病酮症或酮症酸中毒３４例，无高 渗综合征患者。 ２．２实验室检查 白细胞计数（３．４－２４．６）×１０９／Ｌ，其中＜４．０×１０９／Ｌ ２例，＞１０．０ ｘ １０ 几２９例，中性分类为０．６９－０．９４，血红蛋１￣６７￣１５２ｇ／Ｌ。肝功能异 常１３例，主要表现为ＡＬＴ、ＡＳＴ、ＡＫＰ等轻至中度升高，ＴＢＬ、ＤＢＬ 轻度增高。血浆白蛋白降低２７例，其中低于３０ｇ／Ｌ２６例。人院时血糖 ８．９－３２．７ｍｍｏｌ／Ｌ，ＨｂＡ ｃ７．５￣１９．３％。ＡＦＰ、结核抗体及阿米巴滋养体 检查阴性。本组血培养３６例，其中２例阳性，分别为肺炎克雷伯杆菌 ｌ例、大肠杆菌１例，其余均为阴性。脓液培养２ｌ例，其中１０例阳性， 分别为肺炎克雷伯杆菌４例、大肠杆菌２例、肺炎球菌２例、金黄色葡 萄球菌１例、粪链球菌ｌ例。 ２－３影像学检查 全部３９例均行Ｂ超检查，其中第一次检查发现肝脓肿ｌ５例，其余 均为第二次或第三次Ｂ超检查发现肝脓肿。Ｂ超检查提示右叶肝脓ｎ０￣２６ 例，左叶１３例，单发２９例，多发ｌ０例。３０例患者行ＣＴ检查，发现右叶 肝脓肿２ｌ例，左叶９例，单发２３例，多发７例。 ２．４治疗及转归 ３９例患者入院后均采用胰岛素治疗，监测血糖变化，依据血糖变 化情况调整胰岛素用量或用法，维持血糖在５．８－９．０ｍｍｏｌ／Ｌ。３９例患者 入院后均静脉使用抗生素治疗，肝脓肿诊断后均联合甲硝唑或替硝唑 治疗。１６例行肝穿刺引流并抗生素冲洗脓腔，ｌ８例行外科切开引流并 抗生素冲洗脓腔。所有病例均加强营养支持治疗，维持水、电解质、 酸碱平衡。３９例患者中３８例体温正常、脓腔缩小后好转出院，１例因 感染性休克死亡。 ３讨论 糖尿病患者尤其是代谢控制不佳者，由于长期处于高血糖环境， 全身营养情况不良，免疫功能低下且常有各种慢性并发症包括血管和 神经病变，使机体防御功能明显低下而容易并发各种感染…。因此糖 热、畏寒、寒战等症状常见，但局部定位体征不明显；③多见于血糖 控制不佳的２型糖尿病患者，易诱发糖尿病酮症或酮症酸中毒等急性 并发症。因此，临床上糖尿病患者出现发热，应注意排除细菌性肝脓 肿的可能性，对有胆道系统、呼吸系统等其他部位感染的患者亦不能 随意排除细菌性肝脓肿的存在。注意询问胆道疾病史，仔细腹部查 体，结合肝脏Ｂ超或彩超、ＣＴ等影像学检查，有助于早期诊断细菌性 肝脓肿。由于一般患者自感染到脓肿形成至少需要３周或更长时间嘲， 故在疾病早期肝脏Ｂ超或彩超阴性不可轻易排除肝脓肿。对细菌性肝 脓肿患者特别是中老年患者应及时检查血糖，以明确有无糖尿病的存 在。由于大部分患者在诊断及穿刺取样培养前已使用抗生素治疗，故 细菌培养的阳性率低。本组病例细菌培养以肺炎克雷伯杆菌为主，其 次为大肠杆菌，与文献报道的基本一致 】。 糖尿病合并细菌性肝脓肿的治疗基础为控制血糖，在急性感染期 应静脉或皮下注射胰岛素，并于治疗期间监测血糖、电解质、血气分 析及尿酮体等，及时观察病情变化，调整胰岛素用量或用法，使血 糖维持在５．８￣９．０ｍｍｏｌ／Ｌ ］。同时由于患者多发热、病程长、血糖控制 差，故对糖尿病合并细菌性肝脓肿的患者应加强营养支持治疗，及时 纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。治疗早期即应予以抗生素治疗，必 要时可根据细菌培养及药敏试验结果选用抗生素。糖尿病合并细菌性 肝脓肿多为中老年人，且病程长、并发症多，长期大量使用抗生素易 发生双重感染，可予以小苏打液及大蒜水漱口，必要时可予以抗真菌 药物治疗，同时应避免使用某些有肾毒性的抗生素。对肝脓肿位置明 确、液化完全者可及早Ｂ超定位下穿刺引流或手术切开引流，并向脓腔 内注入抗生素冲洗，必要时可对局限于肝叶／段的脓肿行肝叶假切除。 总之，早期诊断，有效控制血糖，合理应用抗生素，加强营养支 持和脓腔的个体化治疗是糖尿病合并细菌性肝脓肿治疗的关键。 参考文献 ［１】许曼音．糖尿病学［Ｍ１．上海：上海科学技术出版社，２００３：５３３－５４２． ［２】 陈青，郑冬梅，管庆波，等．２型糖尿病并细菌性肝脓￣０Ｐ４８例临床分 析［Ｊ］．内科急危重症杂志，２００８，１４（４）：２１１－２１２． ［３】孔连宝，王学浩，钱建民，等．老年糖尿病并发细菌性肝脓肿２８例 诊治探讨［Ｊ】．实用老年医学，２０００，１４（５）：３Ｏｌ一３０３． ［４】张建平，倪家连．糖尿病病人合并细菌性肝脓肿的临床特点（附 ４２例报告）［Ｊ］．腹部外科，２００５，１８（１）：２９—３０． 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