产科诊疗规范(人卫版)

第一节产科门诊常规

1。人员与职责产科门诊由高年资产科医师及护士专门负责围产保健管理工作.工作内容包括医疗、各种卡片管理、孕妇随诊、产后随访、宣教及围产统计等工作。

2。产科门诊分类产科门诊设有产前检查、产科初诊、产科复诊、高危门诊、产前咨询和产前诊断、产后随诊。

3。检查时间分产前检查、产前初诊和产前复诊三个部分。

（1)查尿hCG（+)或血β-hCG>20mIU/ml，肯定妊娠诊断，并确定愿意继续妊娠、要求在本院产检并分娩者，进入产前检查。

（2）完成产前检查者，进行产前初诊检查，包括建卡，填写产科专用表格、全面查体并核对预产期。 (3）完成产前初诊者进入复诊阶段,正常情况下，妊娠28周以前每4周随诊一次，妊娠28～36周期间每2周随诊一次,36周以后至住院每周随诊一次。 （4）产后检查在产后42~50天进行.

4。产前讨论 每月末，由门诊及产科病房医师共同对下月预产期内伴有合并症或并发症的病例进行讨论，提出诊断、治疗意见，并对分娩方式提出建议或做出决定。

5。宣教制度 孕期进行两次产前宣教，第一次于产初检查时，介绍孕妇须知并解答有关问题,第二次于妊娠36周左右进行，介绍产妇须知，如临产、分娩、产褥以及新生儿护理和喂养等问题。建议妊娠糖尿病或孕前糖尿病患者听一次孕期营养指导课。

第二节产前检查

一、概论

1.查尿hCG(+)或血β-hCG>20mIU/ml，肯定妊娠诊断，并确定愿意继续妊娠，要求在本院产检并分娩者,进入产前检查. 2。测量基础血压和体重。

3。仔细询问月经史、既往史、家族史.

4。对早孕有其他合并症者,应请相关科室会诊，确定能否继续妊娠，并商讨妊娠过程中的合并症处理。如不宜继续妊娠，应将继续妊娠的风险向孕妇交代清楚，由其在知情同意原则上决定是否终止妊娠。

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5。在妊娠11～13周左右做超声检查，测量胎儿CRL以核对孕周，测量NT值进行常见染色体非整倍体的早孕超声筛查。NT≥3mm者转诊至产前咨询门诊。

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6.妊娠ll~13周超声检查正常者，继续产前检查

(1)进行常规化验检查，包括血常规、尿常规、肝肾全、血型+Rh因子、输血八项。

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(2)妊娠15—20周期间进行唐氏综合征母血清学筛查,筛查高危者转产前咨询门诊。 (3)妊娠20—24周行系统胎儿超声检查.

7。有遗传病家族史或有产前诊断指征的孕妇应转诊至产前咨询门诊. 8.产科门诊一般保健内容详见表1—1。 二、产前初诊

1.完成产前检查者，进入产初检查。

2。填写本院产前管理卡1张,注明并发症、复诊日期，交产前管理归档.

3.按产科初诊表内容，详细采集记录月经史、生育史、个人既往史及家族史.进行全面查体、产科检查，并在系统胎儿超声检查除外胎盘低置状态的前提下行骨盆测量。

4。一年以内未进行过TCT检查者，在系统胎儿超声检查除外胎盘低置状态的前提下，可于骨盆测量的同时行TCT检查。

5。妊娠24—28周期间行50g糖筛查。

6。发现妊娠并发症或合并症者，转诊至高危门诊随诊。

7.从妊娠20周开始,建议预防性服用铁剂。视孕妇具体情况决定是否预防性补充钙剂。 三、产前复诊

1。询问孕妇上次检查后的一般健康状况,按复诊表格项目进行检查和填写。 2.妊娠32周左右复查血常规。

3。妊娠30—32周行超声检查，了解有无FGR.

4。孕20周之后每次复诊均应检查尿常规，测量血压和体重，结果异常者应注意追访。 5。妊娠28周起要求产妇进行胎动计数，如发现胎动异常或听诊胎心音异常，应进行NST检查。

6。妊娠36周左右行NST检查和阴拭子培养.

7.妊娠32周时全面核对预产期、胎儿生长情况、孕妇并发症及合并症情况、各项化验结果、骨盆测量结果，对母胎进行评价。

8。妊娠38周进行超声检查，评估AFI值、确认胎位、估测胎儿体重，再次对母胎进行评价,并决定分娩方式.

四、产科门诊医疗保健注意事项

1.孕妇第一次来看产科门诊时就应该核对预产期。 2.预产期的核对应将临床推算和超声推算结合起来。 (1）如果通过LMP推算的预产期和超声检查推算的一致，且超声推算结果的误差在超声检查所允许的范围内，则可以依据LMP来推算预产期.

（2）如果孕妇的月经不规律，或孕妇无法提供用于推算预产期的临床资料，则依据超声检查来推算预产期。用于确定预产期的超声检查以孕11—13“周超声测量的CRL结果为主。 3.当20周之后，每次产科门诊均应进行尿常规检查,注意有无尿蛋白出现,如两次尿蛋白阳性，应进一步行24小时尿蛋白定量以及其他相关检查. 4。每次产科门诊均应测量血压、体重。

5.从28周之后每次门诊均应测量宫高、腹围，如增长不满意，应注意除外FGR（表1-1）.

表1—1 常规产科门诊一般保健

孕周

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11-13周

注意事项

1.超声检查：CRL用于核对孕周，NT≥3mm应建议孕妇行CVS检查绒毛染色体核型，如染色体核型正常，孕16—20周应行超声检查注意心脏及肾脏有无畸形;2。如RH(—），参照“母儿血型不合”

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15—20周 唐氏筛查 参照“产前筛查及产前诊断” 产初 上述检查结果均正常,进入1. 第一次产初门诊做全面体格检查

2. 第二次产初门诊行TCT检查并测量骨盆 产初，建档 1. 如发现胎儿畸形，转产前咨询门诊 2. 预防性补充铁剂

24-28周 50g糖筛查 参照“妊娠期血糖异常” 30—32周 血常规，超声检查,估计胎1. 注意有无贫血;

2. 超声检查估计胎儿体重，如胎儿体重<第儿体重

十百分位,诊断FGR,收入院

34—36周 阴拭子培养和NST检查 如阴拭子阳性，进行相应诊疗后复查；如NST

结果异常，及时收入院进一步检查

38周 超声检查估计胎儿体重，评 20—24周 系统胎儿超声检查

检查内容

超声（NT，CRL)，血常规,尿常规，肝功+肾全，血型+Rh因子,乙肝五项，HCV,HIV，RPR

40周 41周

估有无头盆不称,确定分娩方式

超声检查测量AFI，并行NST羊水过少者收入院 检查 NST结果异常者收入院 收入院引产

第三节高危门诊

一、妊娠期高血压疾病

（一）慢性高血压

1。早孕期应请心内科会诊,评估能否继续妊娠。不宜妊娠者，应将继续妊娠的风险向孕妇交待清楚，由其在知情同意原则上决定是否终止妊娠。

2.可以继续妊娠者，由心内科调整降压药剂量，并在心内科密切随诊。 3。注意休息,低盐饮食。

4.妊娠20周之后密切监测血压、体重、尿蛋白情况，警惕慢性高血压合并子痫前期的可能.发现异常情况及时收入院进一步治疗。

5。妊娠28周之后每日行胎动计数,有异常者及时就诊. 6。妊娠32周之后酌情进行NST检查。

7。妊娠32周超声检查注意有无FGR，注意监测脐动脉S/D值，发现异常情况者及时收住院进一步治疗。 (二）子痫前期

1.血压≥140/90mmHg、尿蛋白(+）者,收入院进行病情评估并制订治疗方案。轻度子痫前期或病情稳定者可在门诊密切随诊。

2.密切监测血压、体重、尿蛋白情况，发现异常情况及时收入院进一步治疗。 3.注意休息，低盐饮食。

4。出现头痛、视物模糊、上腹痛、抽搐等情况应及时就诊. 5.妊娠28周之后每日行胎动计数，有异常者及时就诊。 6。妊娠32周之后酌情进行NST检查。

7。妊娠32周超声检查注意有无FGR，注意监测脐动脉S/D值，发现异常情况者及时收住院进一步治疗。

8。病情稳定者择期收入院终止妊娠. 二、多胎妊娠

1.在妊娠8—12周行超声检查，明确双胎的绒毛膜性，并根据绒毛膜性的结果向孕妇交待双胎的风险，充分履行知情同意原则。

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2.在妊娠l1—l3周行超声检查,测定各个胎儿的CRL及NT值.NT值异常者转产前咨询门诊。 3.对于单绒毛膜性双羊膜囊性双胎者，至少每4周行一次超声检查以评估胎儿状况。超声结果异常者转产前咨询门诊.

4。注意监测血压、体重和尿蛋白情况,及时发现和诊断子痫前期,并给予相应处理。 5.妊娠28周以后可以给予适当休息,预防早产。

6。无特殊情况者，妊娠36—37周住院，择期行剖官产. 三、羊水过多

1.指病理性羊水积聚，任何孕周的羊水量〉2000ml,或大于相应孕周的第95百分位，或足月时AFI〉18cm。

2.相对羊水过多指AFI〉18cm，绝对羊水过多指AFI≥24cm。 3。行超声检查，除外胎儿畸形和多胎妊娠。

4。排除孕妇糖尿病、母儿血型不合等病因。

5.轻度羊水过多通常无需处理，多可采用期待疗法,等待自然临产或破膜. 6。呼吸困难、下腹疼痛、行动困难者,需要住院治疗. 四、羊水过少

1。指羊水量少于400ml、或足月时AFI小于8。Ocm、或AFI低于相应孕周的第5百分位. 2。相对羊水过少指AFI〈8cm，绝对羊水过少指AFI≤5cm。胎儿尿量减少通常是导致羊水过少的最终原因。 3.中孕期羊水过少

（1)产生原因以胎儿肾脏发育不全和泌尿道梗阻较为突出. (2）各种原因的羊水过少均可导致肺发育不良。 （3)通常围产儿预后差。

（4）临床处理原则:首先明确羊水过少的原因！ ①详细询问孕妇的病史,有无胎膜早破的征象。 ②检查是否发生胎膜早破，并留取阴拭子培养。

③行针对性超声检查:测量羊水量，判断胎儿的解剖结构是否正常,主要包括肾脏、膀胱、心脏，评估胎儿是否宫内生长受限。

4.晚孕期羊水过少发现羊水过少应急诊入院进行评估并行针对性超声检查和NST检查。 五、胎儿官内生长受限(FGR) 1.认真核对预产期.

2.常规产前检查发现孕妇官高、腹围、体重不增长或增长缓慢者，应怀疑FGR。 3。确认FGR者，应收入院进一步诊治。

4。在门诊随诊的FGR患者,应酌情行NST检查，NST结果异常者应收入院进一步诊治。 5.孕妇需注意休息，左侧卧位，每日行胎动计数。

6.孕妇应适当增加营养,必要时看营养科门诊，由专科医生制订食谱. 六、产前出血

1。中孕期或晚孕期凡有阴道出血的孕妇应立即前往急诊就诊。

2.注意检查有无宫缩或宫壁压痛，胎心变化，并复习病例有无官颈糜烂、宫颈息肉、妊娠高血压疾病等。

3。急查血常规、凝血和肝肾功能等化验检查.

4.行急诊超声检查，注意了解胎盘位置以及有无胎盘后血肿。如发现胎盘低置或前置,或出现胎盘后血肿,应收入院进一步诊治。

5。孕28周以后的孕妇应行胎心监护，注意胎心情况以及有无宫缩，如胎心异常或有宫缩，则应收入院进一步诊治。

6.如除外胎盘问题，应检查宫颈是否有糜烂或息肉,除外宫颈原因导致的阴道出血.

7。仅有少量出血、孕周尚小的前置胎盘孕妇，可在家卧床休息，定期随诊。嘱其每日行胎动计数，如阴道出血多或胎动异常应及时就诊. 七、母儿血型不合

1.夫妇双方均应查血型及Rh因子。 2.孕妇为Rh（-），丈夫为Rh(+)者，每4周做一次间接Coombs试验,阳性者检查抗D抗体滴度，以估计新生儿溶血的可能性与严重性。

3.如间接Coombs试验均为阴性，可在孕32周左右注射抗D球蛋白一支。

4。应定期行超声检查，了解胎儿有无水肿、腹水，超声异常者应收入院进一步诊治。 5。妊娠28周后每日行胎动计数，妊娠32周后酌情行NST检查。 6。妊娠36周左右向医务处申请，备Rh（-）血.

7。择期收入院引产。 八、妊娠合并心脏病

1.早孕时应请心内科会诊，决定能否继续妊娠。

2.如可以继续妊娠，则应限盐、预防感冒、防止劳累及情绪激动。 3.每次检查均应注意有无早期心衰征象。

4。心脏病孕妇除了在产科密切随诊外，还应定期去心内科就诊，进行适宜的治疗和监护。 5。有心衰征象者立即收入院。

6.心功能I一Ⅱ级者，孕36周入院，多科会诊后择期终止妊娠。

7.孕妇为先心病者,孕20—24周时应行胎儿超声心动图检查以除外胎儿心脏畸形。 九、甲状腺功能异常

1。早孕期应请内分泌科会诊，决定能否继续妊娠. 2。孕期在产科和内分泌科共同随诊，调整治疗用药。 3。妊娠32周之后酌情行NST检查. 4.择期收入院引产。

5。病情严重或胎儿情况异常者须及时收入院. 十、糖尿病

1。所有非DM孕妇，应在孕24—28周常规进行50g GCT筛查。

2.具有GDM高危因素的孕妇，首次孕期检查时，即应进行50g GCT，结果正常者，孕24周后重复50g GCT。 3.GDM高危因素:

（1)孕妇方面：肥胖、高龄、多囊卵巢综合征患者。

（2)产科病史：巨大儿史、GDM史、不明原因复发性流产史、胎儿畸形史、胎死官内史、足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史。

(3）本次妊娠：早孕期空腹尿糖阳性、反复尿糖阳性、巨大儿、羊水过多、多次妊娠。 （4) DM家族史.

(5)40%～50%的GDM患者并没有明确的高危因素

4. 50g血糖≥7。8mmol/L (140mg/dl)为50g GCT异常，应进一步行75g OGTT 试验明确是否为GDM。

5. 50g血糖≥10.6mmol/L （190mg/dl）者，应收入院查血糖谱，血糖谱异常者诊断GDM，血糖谱正常者行75g OGTT以明确是否为GDM。

6。确诊GDM者，孕期应在营养科或内分泌科指导下控制饮食。

7。超声检查：孕20—24周行系统胎儿超声检查，除外胎儿畸形；孕28周之后每4～6周复查一次B超声，监测胎儿发育、羊水指数、胎儿脐血管血流。血糖控制不满意者，应行胎儿超声心动图检查，除外先天性心脏病.

8。注意子痫前期、羊水过多、巨大儿等并发症的发生并及时处理. 9。妊娠28周以后每日行胎动计数，妊娠32周后酌情行NST检查。 10。所有GDM患者都应在预产期之前分娩。分娩时机的选择应权衡胎儿合并症和胎儿肺成熟情况.

11。产后评估

（1） GDM孕妇应在产后6～8周复查FBG和2小时的75g OGTT试验，以除外显性糖尿病,界值见表1—2.

(2)如果达到或超过该界值，则可以诊断为2型糖尿病。

表1-2产后糖耐量试验的界值

服75g葡萄糖后的时间 FBC （mg/dl） 2小时血糖( mg/dl) 非糖尿病 <100 <140 糖耐量受损 100-125 140—199 显性糖尿病 ≥126 ≥200 十一、妊娠合并系统性红斑狼疮

1。系统性红斑狼疮(SLE）患者在孕前应咨询免疫内科医师能否妊娠。 2。首次就诊时即应请免疫内科会诊，评估能否继续妊娠. 3.孕期在产科和免疫内科共同随诊,调整治疗用药。

4.早孕期的实验室检查包括：血常规、尿常规、肝肾全、24小时尿蛋白定量、SLE相关的免疫指标检查。

5。中孕期需复查血常规、肝肾全、24小时尿蛋白定量、尿常规。 6。每次产检均应注意有无狼疮活动的迹象。 7。孕20周后定期超声检查监测胎儿生长情况。

8.抗SSA、SSB抗体阳性者，应行胎儿超声心动图检查，评估有无潜在的心脏传导阻滞. 9。晚孕期根据临床具体情况行胎儿监护,最早可以从孕32周开始酌情行NST检查。 10.如合并FGR，应行胎儿多普勒检查，评估胎儿有无宫内缺氧。 11。妊娠36周入院会诊，适时终止妊娠。

1 2。病情严重或胎儿情况异常者须及时收入院。 13。产后复查早孕期建议的实验室化验.

14。狼疮活动的诊断：大多数狼疮活动是依靠临床表现诊断的,如患者出现发热、不适和淋巴结病等。实验室检查发现补体C3和C4水平下降，尿常规出现红细胞，或白细胞多于20个／高倍视野或出现细胞管型,抗dsDNA抗体滴度升高、溶血性贫血、血小板和（或）白细胞减少。

第四节产后检查

1。产后检查日期为产后42～50天内由产科和儿科医师对母婴分别进行检查. 2。详细逐项填写产后检查记录. 3.产后恶露不净的处理

(1)外阴消毒后行盆腔检查，注意恶露性质，疑有感染者行宫颈细菌拭子培养检查. （2）注意有无组织样物堵于宫口,如有则应取出送病理检查. （3)检查子宫大小及官旁是否有压痛。

（4）子宫复旧差者应查血常规，疑似有炎症者给予抗生素。 （5)取血查[3-hCG。

(6)化验正常者可给予促官缩药物，如益母草膏，以及一般止血药物。 (7）嘱产妇1—2周后复查。

4。剖宫产后产妇,注意检查腹部伤口愈合情况。

5。妊娠高血压疾病患者，于产后6周随诊时建议其于产后12周测量血压，明确最终诊断，如血压≥140/90mmHg,则可诊断慢性高血压，应转内科治疗。

第五节产科急诊接诊

一、先兆临产或临产

1.凡在本院行系统产检者，详细复习病史，注意有无妊娠并发症或合并症,询问产兆情况。 2.非本院产前检查者,要详细了解妊娠经过和病理情况。

3。测量血压、脉搏，观察有无水肿，检查胎位、胎心、胎先露及官缩，妊娠32 周以上者

行胎心监护。除有产前阴道出血疑胎盘前置者外，行阴道检查,了解宫颈、宫口、胎膜及胎先露高低情况.

4.行超声检查，了解胎儿情况。

5.疑胎膜早破者，应行pH试纸检查或艾姆宁试纸检查，无论结果如何，均应嘱孕妇保持平卧位，收入院处理。

6.凡属病理妊娠或有合并症的孕妇，病情重或母胎有危险者应收入院。 7.确认临产者，应立即收入院待产。 二、临近分娩

1。临近分娩者，接诊医师应陪同产妇尽陕进入产房，并做好运送途中接生准备。 2。来不及送入产房分娩者，立即准备在急诊室内消毒接生,并通知上级大夫和儿科大夫到场协助。

3.非本院产检的孕妇，无感染指标结果者按澳抗阳性处理。 三、来院前或来院途中分娩

1。于急诊室内用碘酒、酒精将脐带消毒后剪断,断端进行热处理。 2.胎盘未娩出者，外阴冲洗消毒后协助胎盘娩出,按第三产程常规处理. 3。会阴撕裂者行修补术。 4.予抗生素预防感染。

5.未经消毒即分娩者，予破伤风抗毒素注射。

第二章 遗传咨询和产前诊断

第一节产前筛查和产前诊断

一、筛查及产前筛查的概念

疾病筛查是指通过对特定或普遍的人群开展一些简便、经济、无创伤性的检查，从而识别出罹患某一特定疾病的高危人群，再对这些高危人群进行后续的诊断性检查,最终使罹患这一疾病的人群得到早期诊断的过程。 适宜筛查的疾病需具备以下几个特征: 1.危害严重.

2。发病率较高，人群分布明确。

3.筛查后高危人群有进一步明确诊断方法。 4.筛查方法较简易、经济、无创或微创. 5.筛查成本显著低于治疗成本。

胎儿常见染色体异常和开放性神经管缺陷的产前筛查是指通过经济、简便和无创的检测方法，从普通孕妇人群中发现怀有唐氏综合征( Down syndrome，DS) 胎儿、18—三体综合征胎儿以及开放性神经管缺陷（neural tube defect,NTD）胎儿的高危孕妇，以便对其行进一步的产前诊断，最大限度地减少这些胎儿的出生。 二、常用产前筛查标志物

1.甲胎蛋白( alpha-fetoprotein,AFP）中孕期筛查指标。

2.人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin hCG)、β-hCG和游离β-hCG （Freeβ—hCG)早、中孕期筛查指标。

3.非结合雌三醇（unconjugated estriol，uE3)中孕期筛查指标。

4。胎儿颈后透明带（ nuchal translucency，NT）是目前染色体异常产前超声筛查中唯一

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得到广泛认可的筛查指标.于孕ll—l3周行超声检查.此时期正常胎儿的颈后透明带厚度

为0-3mm，染色体异常胎儿常常出现NT增厚(表2—1）。

表2-1 常用筛查指标在异常妊娠中的水平 筛查指标 AFP hCG/β-hCG/ Freeβ- hCG uE3 NT 筛查孕周 15—20 10—20 15-20 ll—+6l3 +6+6+6 DS妊娠 18—三体妊娠 ↓ ↑ ↓ ↑ ↓ ↓ ↓ ↑ NTD妊娠 ↑ 三、常见胎儿染色体异常产前筛查方案的定义 +6

1.二联筛查（double test) 指以中孕期(15—20周)血清AFP+hCG（或游离β-hCG)为指标,结合孕妇年龄等参数计算胎儿罹患DS和18-三体综合征风险的联合筛查方案.

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2.三联筛查（triple test) 指以中孕期(15-20周)血清AFP+hCG（或游离β—hCG)+uE3为指标，结合孕妇年龄等参数计算胎儿罹患DS和18—三体综合征风险的联合筛查方案。 四、产前筛查的工作程序

1.筛查对象分娩年龄在35岁以下、单胎自然妊娠、自愿进行产前筛查的孕妇。

2.知情同意原则应按照知情选择、孕妇自愿的原则,医务人员应事先告知孕妇或其家属产前筛查的性质和目的，产前筛查与产前诊断相比存在的局限性. 3。孕妇在申请单上签署知情同意书。 4。门诊医生应详细询问病史、确认孕周。

5.应在产前筛查申请单上准确填写下列资料孕妇姓名、出生日期(公历），采血日期,采血当天的孕龄，体重，末次月经日期（公历）、月经周期，孕妇是否吸烟,本次妊娠是否为双胎或多胎，孕妇是否患有胰岛素依赖型糖尿病、既往是否有染色体异常或者神经管缺陷等异常妊娠史，孕妇的联系方式.

6.筛查结果风险率表达方法唐氏综合征、18—三体综合征的风险率以1/n 方式来表示，意味着出生某一患儿存在1/n的可能性.

7.筛查结果的判别 筛查结果分为高风险和低风险，DS筛查结果采用1/270为阳性切割值，即筛查结果风险率≥1/270者为高风险妊娠；18-三体综合征筛查结果采用1/350为阳性切割值，即筛查结果风险率≥1/350者为高风险妊娠；NTD宜以母血清AFP≥2.0—2。5MOM为阳性切割值，筛查结果AFP≥2.0—2.5MOM者为高风险妊娠。

8。对筛查高风险孕妇的处理应由产前咨询医师解释筛查结果，并向其介绍进一步检查或诊断的方法，由孕妇知情选择。对DS或18—三体综合征高风险者，建议行介人性产前诊断,行胎儿染色体核型分析。对NTD高风险者，应行针对性超声检查，判断胎儿是否罹患NTD。 9.在未进行产前诊断之前，不应为孕妇做终止妊娠的处理. 10。筛查的追踪随访应对所有筛查对象进行妊娠结局的随访。孕妇血清学产前筛查及产前诊断工作流程见图2-1。

图2-1 孕妇血清学产前筛查及产前诊断工作流程图

宣传讲解产前筛查的意义 同意筛查 不同意筛查 告知目前筛查的先天性疾 告知孕妇妊娠结局中如发现筛 病检出率、假阳性率及意义 查疾病，可能导致的不良后果 孕妇知情选择并签字 定期常规产前检查 核定孕周 分娩 记录妊娠结局 抽血进行实验室检测 高风险 低风险 定期常规产前检查 解释结果，建议行产前诊断 并告知其局限性及风险 同意 不同意 介入性产前诊断 告知孕妇妊娠结局中发现筛查 疾病可能导致的不良后果 细胞培养染色体核型分析 结果异常 结果正常 孕妇签字 进行先天性疾病咨询 定期常规产前检查 孕妇进行知情选择 定期常规产前检查 夫妻双方要求 夫妻双方要求 终止妊娠并签字 继续妊娠并签字 终止妊娠并行细 记录妊娠结局 胞遗传学检查 第二节 介入性产前诊断

【常用技术】见表2-2

表2—2常用产前诊断技术

产前诊断技术 绒毛取材术 羊膜腔穿刺术 经皮脐血管穿刺术 孕周 10-l3 16-22 18周之后 +6+6 并发症发生率 ≤1% 0。5% 3％ 【知情同意】

产前诊断手术取材应遵循知情同意、孕妇自愿的原则,孕妇应签署知情同意书。 【适应证】

1.预产年龄超过35岁（含35岁)的高龄孕妇. 2。产前筛查胎儿染色体异常高风险的孕妇。 3.曾生育过染色体病患儿的孕妇。

4。产前B超检查怀疑胎儿可能有染色体异常的孕妇。 5.夫妇一方为染色体异常携带者.

6。孕妇曾生育过单基因病患儿或先天性代谢病患儿. 7.医师认为有必要进行产前诊断的其他情形。 【禁忌证】 1。先兆流产。

2。术前两次测量体温（腋温）高于37。2℃。

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3.有出血倾向（血小板≤100×10/L，凝血功能检查异常）。 4.有盆腔或官腔感染征象。

5。无医疗指征的胎儿性别鉴定。 【术前准备】

1.认真核对适应证及有无禁忌证，核对手术知情同意书。

2.术前检查血常规、HIV抗体、乙肝五项、HCV抗体、抗梅毒抗体、ABO血型和Rh因子,如Rh(—）,查间接Coombs’试验,告知胎母输血的风险，建议准备抗D球蛋白。 3.B超检查了解胎儿情况以及胎盘附着情况。 【术后注意事项】

1.向孕妇说明可能发生的并发症。

2.嘱孕妇若有腹痛、阴道出血、阴道流液等及时就诊。 3.禁止性生活及盆浴一个月. 4。预约复诊时间。

第三节产前咨询

【定义】

产前咨询是指产科医生与孕妇及其家属，就本次妊娠期各种病理因素可能对孕妇、胎儿、新生儿产生的风险，以科学的态度，依据产前诊断学理论,进行系统、详细地解释和讨论，使孕妇及其家属对潜在风险有较全面的了解,对选择的产前诊断方法和预防措施有充分地认识和理解。 【目的】

针对咨询者所提出的问题，筛查出有产前诊断适应证的高危妊娠者,进行相应的产前诊断,以避免患儿的出生，降低出生缺陷率，提高我国出生人口的素质。 【对象】

有下列情况者应转诊至产前咨询门诊。 1。孕妇分娩年龄大于35岁（含35岁）。

2.夫妇双方或家族成员中有任何一种遗传病或先天畸形史. 3.曾生育过遗传病患儿的夫妇。

4。夫妇之一有不明原因智力低下或先天畸形。

5。有不明原因反复流产或死胎、死产等病史的夫妇。

6.产前筛查为胎儿常见非整倍体或开放性神经管缺陷高危者。 7.夫妇之一为染色体异常携带者。 8.超声检查异常者。

第四节妊娠期用药咨询

妊娠期用药是非常常见的现象,大多数处方药可以在妊娠期使用，并且相对安全.已知的或是可疑的致畸药物只是少数，对于那些被认为是致畸的药物，咨询时应强调相对风险。暴露于一个肯定的致畸因子，通常只将孕妇生育出生缺陷儿的风险增加了1%~2％.与暴露于药物所造成的致畸风险相比,一些疾病如果不经治疗，对孕妇和胎儿的威胁将更加严重. 由于临床医学的特殊性，受到医学伦理与道德限制，对人类妊娠期用药的分类研究存在着难以克服的困难.大多数药物的致畸作用尚不明确，为了提供治疗指导，美国FDA制定了妊娠期用药的安全性等级评定的分类系统。需要说明的是,分类可能是基于个案报道或有限的动物实验数据做出的，且更新时间较慢。

FDA对药物的分类：

A类:对照研究没有发现在妊娠期会对人类胎儿有风险，这类药物可能对胎儿影响甚微。 B类：动物研究未发现对动物胎儿有风险，但无人类研究的对照组;或已在动物生殖研究显示有不良影响，但在很好的人类对照研究中未被证实有不良反应.

C类：动物研究显示对胎儿有不良影响,但在人类没有对照研究；或者没有人类和动物研究的资料。只有当对胎儿潜在的益处大于潜在的风险时才可以使用该类药物。

D类:有确切的证据表明对人类胎儿有风险,但为了孕妇的获益这些风险是可以接受的，例如在危及生命时，或是病情严重只用安全的药物无效时使用该类药物.

X级：动物或人类的研究均证实可引起胎儿异常，或基于人类的经验显示其对胎儿有危险，或两者兼有，且其潜在风险明显大于其治疗益处。该类药物禁用于孕妇或可能已经怀孕的妇女。

常用药物中此类药物并不多，但因致畸率高，或对胎儿危害很大,孕期禁用。已知的致畸药物见表2-3:

表2-3致畸药物 ACE抑制剂 酒精 雄激素 马利兰（白消安） 卡马西平

氯联苯 环磷酰胺 丹那唑 乙菧酚 视黄醇类 异维甲酸 锂 甲硫咪唑 氨甲蝶呤 青酶胺 苯妥英钠 放射碘 四环素 丙戊酸 三甲双酮 第三章 正常分娩及产褥

第一节分娩处理

妊娠大于28周,胎儿及其附属物从母体排出的过程称为分娩,从临产开始到胎儿、胎盘娩出的全过程可分为三个产程. 一、第一产程

第一产程是指临产到官口开全的过程。从临产到官口扩张3cm为潜伏期，官口扩张3cm到开全为活跃期。 【诊断要点】

规律性腹痛伴官颈管逐渐缩短、官颈口逐渐扩张，胎头逐渐下降。 【临床处理】

1。待产 凡正式临产者均应转入待产室.入室测血压、脉搏、体温，行胎心监护。 2.临产前准备 开医嘱行临产准备，如备皮等。 3.鼓励产妇进食 临产过程中应尽量鼓励产妇进餐，如果人量不够、产程偏长或呕吐者可适当输液。

4.注意尿潴留 提醒产妇按时排尿，不能自解小便致膀胱充盈时可置尿管长期开放。

5.活动及休息 无异常情况应鼓励产妇下地活动，进食营养丰富食物。官口开大4cm以上，有胎膜早破、严重心脏病、妊高征等，可多卧床休息,节省体力，避免脐带脱垂.

6.止痛与给氧 宫口开大3cm，可给肌内注射哌替啶（度冷丁）100mg,并给予氧气吸入。有条件者，可给予麻醉镇痛. 7。产程观察 初产妇每1小时听胎心1次,有合并症者进行胎心监护。每扣4小时进行阴道检查，每小时应全面记录官缩、胎心情况。根据宫缩情况对经产妇随时检查.每4～6小时测量产妇体温、脉搏、血压1次。随时记录各种检查结果，将特殊情况记录在附件栏中。 8。胎膜破裂 无论自然或人工破膜。均应立即听胎心，进行阴道检查，了解宫口开大程度,除外脐带脱垂，观察羊水量及性质，全面记录。

9.注意产程异常情况 产程中出现以下情况,应及时报告上级医师。 (1）产妇血压、脉搏、体温异常. （2)产程3～4小时无进展。 （3）出现胎儿官内窘迫征兆,如羊水黄绿色,胎心≥160次／分或≤120次／分，胎心监护有异常图形。

（4）怀疑胎位异常。 （5)阴道有异常出血.

(6）宫缩过强、过频或不协调，子宫有压痛，产妇狂躁不安。 （7)官口开全1小时无进展.

总之，产程中对任何异常或不能肯定的检查结果均应报告上级医师，寻找原因，做出相应及时处理。

10.进入产房初产妇宫口开全，经产妇官口开大4cm，应用平车送入产房，准备接生. 二、第二产程

是指从官颈口开全到胎儿娩出的间隔。 【诊断要点】

宫缩时产妇有排便感、向下屏气,胎头逐渐于官缩时露出阴道口，露出部分不断增大。 【临床处理】

1.指导产妇官缩时屏气用力，间歇时放松，膀胱充盈者应嘱其排尿或导尿，以免胀大的膀胱影响儿头下降。进产房后给产妇吸氧,提高母婴血氧浓度.可以进食巧克力等高营养食品增加能量.

2.加强产程观察要求每15分钟听取胎心1次,监测羊水性状，观察宫缩并作记录。有胎儿宫内窘迫征象时报告上级医师，在接生时请儿科医师到场,做好新生儿抢救准备。

3.异常处理第一、第二产程中有官缩过强过频，如间隔≤2分，持续≥60 秒，强度超过+++，应立即肌内注射硫酸镁2.5—5g或静注4g。

4。宫口开全后注意官口开全1小时产程不进展应积极干预.

5。接生准备初产妇胎头拨露2—3cm,经产妇官口开大4cm，常规冲洗外阴，准备接生，胎头着冠时开始保护会阴，减少会阴撕裂，面部外露时，先挤出口鼻内的黏液。协助胎儿外旋转，正确娩出胎儿前肩和后肩。

6.新生儿即刻处理胎儿娩出后进行阿氏评分，擦干保暖，处理脐带后置于辐射台上保暖. 7。加强宫缩娩出胎儿前肩后给予产妇肌注催产素10IU，有利于胎盘娩出,预防产后出血。常规测量产妇的血压和心率。 三、第三产程

是指胎儿娩出至胎盘娩出的间隔，不超过30分钟。 【诊断要点】

阴道口外露的一段脐带自行延长，阴道少量流血，子宫体变硬,子宫底升高，在耻骨联合上方轻压子宫下段,将子宫上推时，外露脐带不再回缩. 【临床处理】

1。协助娩出胎盘胎儿娩出后,立即检查宫底高度及子宫收缩情况，积极处理第三产程，即尽快钳夹和剪断脐带，一手可控制的牵引脐带，另一只手在耻骨联合上方上推子宫，协助娩出胎盘.不可暴力挤压子宫及强行牵拉脐带，以免子宫内翻及脐带断裂。

2.胎盘脐带检查检查胎盘胎膜是否完整,边缘有无断裂的血管，胎膜破口距胎盘边缘距离,测量胎盘大小、厚度、重量、脐带长度、脐血管数目,以及仔细观察胎盘与脐带有无异常,记录并画图显示.

3。产后出血注意收集、测量出血量并做记录。产后出血超过400ml，应寻找原因并开放静脉。伴宫缩欠佳，可应用宫缩剂，同时应按摩子宫，促进宫缩。必要时输血.如仍出血不止，应仔细检查出血原因。

4.产后产房内观察产后1小时在产房观察官缩、出血量、血压及脉搏变化，一切正常方可送回休养室。

5.填写记录接生者详细填写分娩记录、分娩登记表格及电脑输入数据.

6。新生儿查体进行新生儿查体，填写新生儿查体记录。产后1小时内早接触、早开奶、早哺乳。

第二节产褥期观察及处理

从胎盘娩出至产妇全身各器官除乳腺外均恢复或接近正常未孕状态所需的一段时间，称产褥期，一般规定为42天。 【临床处理】

1.产后宫缩观察 产后24小时内继续观察宫缩及阴道出血量。必要时注意挤压官底，以使血块排出,继续点滴催产素，至阴道出血好转为止。住院期间如子宫复旧缓慢。阴道出血量偏多,可口服益母草膏。

2。产后饮食及排尿 产后24小时注意进食，鼓励饮水，注意产妇血压、脉搏及排尿情况,定时嘱其排尿,留置尿管者保留尿管长期开放,24小时内拔除。

3。每日检查产妇恢复情况 包括乳房、乳头、富底高度、恶露、会阴或腹部伤口。次日测血压至正常为止,每日做产后记录。

4.产后常见问题的处理 具体方法如下：

（1）乳胀、乳腺管不通畅者，应协助或机械乳腺按摩，高度充盈者，应用吸奶器协助排空。 (2)宫缩痛者,给予口服非甾体类消炎镇痛药。

（3）奶头皲裂者,用奶汁局部涂抹,暂停喂奶,并用吸奶器吸净。

(4）需退奶者，用维生素B6每次200mg，每天3次，共三天,或者口服溴隐亭，每次2.5mg，每天一次，共14天。奶量多者加服焦麦芽汤，芒硝束紧双乳。 (5)患痔疮者,外涂10%鞣酸软膏，安纳素栓置肛门。

（6)外阴水肿者,用500%硫酸镁湿热敷，每日2次.

5。产后活动顺产无并发症的产妇，于次日可下床活动。剖宫产者多鼓励半坐位,多翻身，第2、3日应起床活动。

6。拆线 会阴侧切伤口72小时拆线。

第三节新生儿检查及处理

1。新生儿出生后由护士洗澡、称重、测量身长及打脚印。 2。新生儿带好写上产妇名字的手腕条和脚腕条。

3。接生者对新生儿进行全面体检，特别应注意有无畸形，并认真填写新生儿记录。产妇有合并症或并发症需注明情况，胎膜早破者需注明破膜时间。

4.新生儿与产妇实行母婴同室，鼓励支持母乳喂养，进行新生儿抚触。

5.新生儿由儿科医生主管，新生儿的特殊情况应向儿科医师及时交代,以便及时处理。

第四节产妇及新生儿出院

1.出院前,医师应详查产妇及新生儿情况,如确无异常，方可开医嘱携婴出院。

2。一般无会阴缝线，顺产母亲可于产后24小时出院.有会阴及腹部切口缝线者，产妇可于产后3日拆线出院。

3。给予母婴产后42日随访预约挂号.带好卡介苗及乙肝疫苗接种卡，出院母婴带药处方。 4.交代产妇出院后的注意事项。

5。填写出院记录，总结住院治疗、分娩及产后经过，记录出院所带药物及产后随诊所需注意的事项.

第四章 病理妊娠

第一节早 产

【定义】

妊娠满28周至不足妊娠37周间分娩称为早产. 【分类】

早产分为自发性和医源性两种。

1.自发性早产包括未足月分娩发作和未足月胎膜早破。

2。医源性早产为医源性或复杂的病理产科因素使孕母和胎儿处于不利情况造成。 【诊断要点】

1.早产临产建议的诊断指标包括妊娠28周或以上但小于37周规律的子宫收缩（每20分钟4次或60分钟8次)伴有官颈的改变（宫颈缩短在80％以上或宫颈扩张）。 2。早产的预测方法

(1）超声检测宫颈长度及官颈内口有无开大。首选经阴道超声，在可疑前置胎盘和胎膜早破或生殖道感染时宜选择经会阴或经腹测量。宫颈长度大于30mm是排除早产发生较可靠的指标。漏斗状官颈伴有官颈长度缩短有意义.

（2）阴道后穹隆分泌物胎儿纤维连接蛋白原(fFN）检测，fFN阴性者发生早产的风险降低。1周内不分娩的阴性预测值为98％,2周内不发生分娩的阴性预测值为95%。fFN检测前不宜行阴道检查及阴道超声检测,24小时内禁止性生活. (3）超声与fFN联合应用:二者均阴性可排除早产。 【病因分析】

1.B型超声检查 除外胎儿畸形及死胎，确定胎儿数目并评价胎儿的存活性，明确胎儿先露部,了解胎儿宫内生长情况、胎盘及血流情况，估计羊水量，测量官颈长度及官颈内口等。 2.阴道窥器检查及阴道流液涂片 了解有无胎膜早破.如有阴道流液病史，无碘消毒情况下阴道流液经pH试纸检测为碱性基本可以诊断胎膜早破。

3。宫颈及阴道分泌物培养 除外B组链球菌感染、细菌性阴道病及沙眼衣原体感染。 【治疗原则】

早产的治疗包括适当休息、皮质激素应用、宫缩抑制剂应用、广谱抗生素应用及母亲胎儿监护等。应先除外宫内感染及胎儿畸形。

1.卧床 早产胎膜早破先露尚未入盆者应绝对卧床，头低脚高。

2。糖皮质激素促胎肺成熟 地塞米松6mg肌内注射，每12小时1次，共用4次。临床已有官内感染证据者禁用。 3。宫缩抑制剂 目前无一线用药，且所有官缩抑制剂均有不同程度的副作用而不宜长期应用.常用的官缩抑制剂包括:B。激动剂、硫酸镁、硝苯地平和催产素拮抗剂等。

（1）选择性β2—激动剂，如盐酸利托君（羟苄羟麻黄碱）,孕期用药属于B类。

a.用法：通常先静脉给药，100mg溶于5％葡萄糖液500ml中，开始50—100μg/min滴速，每10-15分钟增加50μg/min至宫缩抑制，最大给药速度不超过350μg/min，官缩抑制12—24小时后改为口服。停静脉滴注前30分钟开始口服，最初24小时每2小时1片（10mg)，此后每4—6小时1—2片，每日总量不超过12片（120mg)。注意孕妇的主诉及心率、血压、宫缩的变化,并限制液体输入量。 如患者心率大于130次／分，应减药量,心率≥140次／分应停药并作心电监护。 长期用药者应监测血糖。

b。绝对禁忌证:孕妇心脏病、肝 功 能异常、子痫前期、产前出血、未控制 的糖尿病、心动过速、低血钾、肺动脉高压、甲状腺功能亢进、绒毛膜羊膜炎。 c.相对禁忌证：糖尿病、偏头痛、偶发心动过速。

d。副作用：孕妇心动过速、震颤、心悸、心肌缺血、焦虑、气 短、头痛、恶心、呕吐、低血钾、高血糖、肺水肿;胎儿心动过速、心律失常、心肌缺血、高胰岛素血症； 新生儿心动过速、低血糖、低钙、高胆红素血症、低血压、颅内出血. e。监测指标：心电图、血糖、血 钾、心率、血压、肺部情况及尿量,总液体量小于2400ml/24h为宜.

（2)硫酸镁：孕期用药属于B类.

a。常用方法：硫酸镁4.Og溶于5%葡萄糖液100ml中静脉滴注，30分钟滴完，此后保持1.0~1.5g/h滴速至官缩小于6次／小时,24小时不超过30g.有条件者监测血镁浓度. b。禁忌证：重症肌无力、肾功能不全、近期心肌梗死史和心肌病.

c。副作用：孕妇发热、潮红、头痛、恶心、呕吐、肌无力、低血压、运动反射减弱、严重者呼吸抑制、肺水肿、心跳停止；胎儿NST无反应型增加、胎心变异减少、基线下降、呼吸运动减少；新生儿呼吸抑制、低Apgar评分、肠蠕动降低、腹胀;

d。监测指标:孕妇尿量、呼吸、心率、膝腱反射、Mg浓度。如呼吸小于16次／ 分、尿量小于25ml/h、膝反射消失，应立即停药，并给钙剂对抗，可将10％葡萄糖酸钙溶于10%葡萄糖液10ml中缓慢静脉注射。 （3)阿托西班:缩官素受体拮抗剂，与缩官素竞争缩宫素受体而抑制宫缩。 国外临床试验中的用法为：短期静脉治疗首先单次静脉注射6。75mg阿托西班。 然后以300μg/min输入阿托西班3小时,然后以100μg/min输入阿托西班直至45小时。此后开始维持治疗(皮下给予阿托西班30μg/min），直至孕36周。其更广泛应用有待迸一步评估。

4。抗生素早产胎膜早破先兆早产的孕妇建议常规给予口服抗生素预防感染（见早产胎膜早破的处理）。

5。胎儿监测包括羊水量和脐动脉血流监测及NST。 6。孕妇的监测 包括生命体征的监测,尤其体温和心率的监测常可早期发现感染的迹象。定期复查血、尿常规C、反应蛋白等。 7。终止妊娠的时机

（1)对于不可避免的早产，应停用一切宫缩抑制剂。

(2）当延长妊娠的风险大于胎儿不成熟的风险时,应选择终止妊娠。

(3）妊娠小于34周时根据个体情况决定是否终止妊娠。如有明确的官内感染则应尽快终止妊娠。

(4）对于≥34周的患者，有条件者可以顺其自然。

8。分娩方式的选择分娩方式的选择应与孕妇及家属充分沟通。

（1)有剖宫产史者行剖宫产，但应在估计早产儿存活的可能性基础上选择.

(2）阴道分娩应密切监测胎心，慎用可能抑制胎儿呼吸的镇静剂.第二产程可常规行会阴侧切术。

【早产孕妇的转运】

不同孕周的早产孕妇建议在不同级别的医院诊治：小于34周的孕妇建议在有NICU的中心治疗。以官内转运为宜。应在给予基本的评价与治疗后尽早将胎儿在官内转运到有NICU的医疗单位。

【早产临产处理要点】

1.接生前通知婴儿室预热暖箱，做好早产新生儿护理准备工作。 2.通知上级医师和儿科医师到产房协助及指导。 3.临产后给产妇吸 氧，避免应用呼吸抑制药物。 4。根据胎龄及新生儿可活性,接生时行会阴切开术。第二产程不宜过长, 需助产时尽量不采用胎头吸引器，可用产钳。如胎儿臀位，预计胎儿成活可能性大,可考虑剖官产。

5.接生时做好早产儿复苏准备及早打开辐射台，备氧气，选择合适的氧气面罩，检查气管插管抢救器械,注意保暖，及时抢救窒息新生儿. 【早产胎膜早破】

1。早产胎膜早破（PPROM)的定义指在妊娠37周以前未临产而发生的胎膜破裂。

2。PPROM的诊断通过临床表现、病史和简单的试验如阴道分泌物pH试纸试验及羊水结晶试验(feming试验)诊断。

3.官内感染的诊断分娩后胎盘、胎膜和脐带行病理检查，剖官产术中行官腔拭子及新生儿耳拭子细菌培养可以帮助确诊,并作为选用抗生素时的参考。

宫内感染的临床指标如下（有以下三项或三项以上即可诊断）：①体温升高≥38℃；②脉搏≥110次／分;③胎心率> 160次／分或〈120次／分；④血白细胞升高达15×l03/L或有核左移；⑤C反应蛋白上升；⑥羊水有异味；⑦子宫有压痛。其中胎心率增快是官内感染的最早征象。PPROM孕妇人院后应常规进行阴道拭子细菌培养+药敏检测。 4。早产胎膜早破的处理药物治疗前需做阴道细菌培养. （1）抗生素：作用肯定，可用青霉素类或头孢类抗生素. （2)糖皮质激素：可应用，用法同早产。

(3）官缩抑制剂：如无宫缩不必应用。如有官缩而妊娠<34周（根据各医院条件），无临床感染征象可以短期应用。

（4)终止妊娠：孕周小，如无宫内感染应使用糖皮质激素和抗生素，并密切监测母儿状况，如发现感染应立即终止妊娠。无NICU的医院，如患者短期内无分娩的可能，应尽早转诊至有NICU的医院。妊娠>34周，根据条件可不常规保胎.

第二节妊娠期高血压疾病

【定义】

妊娠期特有的疾病，包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期及慢性高血压。 【分类】

1。妊娠期高血压

（1)血压≥140/90mmHg

（2)妊娠期首次出现，产后12周恢复正常 （3)尿蛋白（一）

(4)可伴有上腹部不适或血小板下降 （5)产后方可确诊 2。子痫前期 （1）轻度

•血压≥140/90mmHg •妊娠20周后出现 •尿蛋白≥300mg/24h (2)重度

•血压≥160/llOmmHg

•微血管病性溶血（LDH升高) •AST或ALT升高 •持续头痛或视觉障碍 •持续性上腹不适 •血小板减少

•尿蛋白≥Sg/24h •少尿

•肺水肿、脑血管意外 •凝血功能障碍

•胎儿生长受限或羊水过少 3。子痫

（1)子痫前期孕妇抽搐 （2）不能用其他原因解释

(3）产前子痫、产时子痫、产后子痫 4。慢性高血压并发子痫前期

（1)高血压孕妇20周前无蛋白尿，出现尿蛋白≥300mg/24h

（2）高血压孕妇孕20周前突然出现尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板下降. （3)产后12周高血压仍持续存在。 5.妊娠合并慢性高血压 (1)血压≥140/90mmHg

(2）孕前或20周前诊断或孕20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后. 注意：

(1)水肿不作为诊断标准和分类依据，但须严密观察.

(2）血压较基础血压升高30/15mmHg，但低于140/90mmHg时，不作为诊断依据，但须严密观察.

【诊断要点】

1。病史、临床表现、体征、辅 助检查。

2。重视门诊产前 检查（体重、水肿、血压、尿 蛋 白 )。 强调：注意体重的异常增加。 3.辅 助 检查

血常规：注意HCT，PLT

尿常规：注意尿比重，尿蛋白

肝肾功能：注意ALT，AST，ALB，CR,LDH

眼底：注意视网膜动静脉比，视乳头水肿，渗出，出血 胎儿超声：注意胎儿大小,羊水，S/D，脐动脉舒张期血流 必要时行ECG,UCG，MRI，肝脏超声等检查 【治疗原则】

1。基本原则 镇静、解痉、降压、利尿、适时终止妊娠。 2.根据病情不同,治疗原则略有不同

（1）妊娠期高血压：休息、镇静、对症,必要时降压。 (2）子痫期：一般处理、解痉、降压，必要时终止妊娠.

(3)子痫：控制抽搐发作、防治并发症、短时控制后终止妊娠。 （4）妊娠合并慢性高血压：以降压为主。 3。一般处理

(1)左侧卧位，休息,必要时夜间地西泮（安定)10mg肌注。 （2)密切监测母儿状态：每日测体重、血压、尿蛋白，注意主观症状；胎心监测及胎儿超声。 (3)间断吸氧。

（4)饮食：低盐高蛋白饮食。 4.镇静

(1)地西泮:10mg肌内注射.镇静、抗惊厥、肌肉松弛，对胎儿影响小。

(2) 1/3冬眠合剂肌内注射:控制子痫抽搐（冬眠合剂全量为哌替啶100mg, 异丙嗪50mg，氯丙嗪50mg，共6ml）。

（3）其他：苯巴比妥、异戊巴比妥、吗啡等控制子痫发作,但可致胎儿呼吸抑制，分娩6小时前慎用。

5。解痉—-首选硫酸镁 （1)用法：“静脉推注。静脉点滴，肌内注射” •25%硫酸镁16m1+5%葡萄糖20ml静推5—10min •25%硫酸镁20ml或30m1+5％葡萄糖500ml

静脉点滴1—1。5g/h（如糖尿病可用50ml泵人）

•25 010硫酸镁20m1+2%利多卡因2ml分双侧臀部深部肌内注射 每日总量25～30g；

如前一天晚没有给予硫酸镁肌内注射,第二天应重新静脉推注负荷量后再给予静点 (2)治疗有效浓度1。7—3mmol/L；中毒浓度>3mmoVL （3）注意事项

•记出入量，尿量〉25ml/h •用药前及续药前检查膝反射

•中毒纠正：10qo葡萄糖酸钙10ml静脉注射 •有条件监测血镁浓度 6.降压

（1）拉贝洛尔一B类:仅、B肾上腺素受体阻断剂，降压、不减少肾及胎盘血流、 对抗血小板凝集,促胎肺成熟.50—100mg，tid,〈2400mg/d。

(2)硝苯地平控释片：钙离子通道拮抗剂。30mg，qN或q12h口服。 (3)肼屈嗪（肼苯哒嗪）：作用快，副作用小,不影响胎盘灌注。舒张压≥llOmmHg,静脉注射肼屈嗪5mg加生理盐水20ml，缓慢注入，不小于20min， 注射过程中同时测血压，每5分钟1次,至推药结束。如舒张压≥110mmHg，可依法再给5—10mg，总量不超过25mg。多数患

者给5—10mg均可使舒张压降至llOmmHg以下。

口服双肼苯哒嗪12.5—25mg，每日2—3次。口服肼屈嗪缓释片50mg，1~ 2次／日. （4)甲基多巴：兴奋血管运动中枢仅受体，抑制外周交感神经。250mg，tid。 副作用：嗜睡、便秘、口干、心动过缓等.

（5)硝普钠：血压过高，其他药物效果不佳时使用。50mg加于5%葡萄糖液1000ml缓慢静脉滴注。用药不宜超过72小时。应监测血压、心率。

(6)肾素—血管紧张素类药物:妊娠期禁用，可致胎儿生长受限、畸形、新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿早发性高血压。

7。扩容 慎用。仅用于严重的低蛋白血症、贫血。可用人血清蛋白、血浆等。

8。利尿剂 不主张应用，可影响胎盘血供。仅用于全身性水肿、急性心衰、 肺水肿.可用呋塞米、甘露醇。 9.适时终止妊娠

（1）指征：①重度子痫前期积极治疗24—48小时无明显好转；②重度子痫前期孕周超过34周；③重度子痫前期孕周小于34周，胎盘功能减退，胎儿已经成熟;④重度子痫前期孕周小于34周，胎盘功能减退,胎儿尚未成熟，用促胎肺成熟后；⑤子痫控制2小时后。 注意：估计病情较重，不能妊娠至足月者应给予地塞米松促胎肺成熟：地塞米松6mg肌内注射q12h共4次。 (2)方式

1）引产：①适于病情控制者;②应促宫颈成熟;③第一产程充分休息，尽量缩短第二产程，预防产后出血及产后子痫；④加强监护.

2)剖官产：有产科指征、胎盘功能下降、胎儿官内窘迫。 10.子痫的处理 (1)处理原则

1）控制抽搐：硫酸镁，用法如前。

2)镇静药：地西泮10mg+5% GS 20mliv （5~10min） 3)甘露醇降颅压：20％甘露醇250ml (30min内）

4）纠正缺氧和酸中毒：①面罩吸氧；②4%碳酸氢钠100~200ml iv drip 5)控制血压

6)抽搐控制后终止妊娠

7)密切观察病情变化，及早发现并积极处理并发症. （2)子痫的护理

1）保持环境安静,避免声光刺激 2)避免损伤：口舌咬伤，坠地 3）防止窒息，吸氧

4)监测生命体征及病情变化：体温、脉搏、呼吸 、血压、神志、尿量(尿管） 附：协和产科拟订处理常规 1。防损伤； 2.防吸入; 3。防再抽； 4.吸氧气； 5。记出入量； 6。监护胎儿; 7。避免声光刺激; 8。下病危；

9。交代病情； 10.完善化验; 11.及时终止妊娠. 【急诊接诊注意事项】

1.诊断明确者降压及静脉应用硫酸镁的同时完善各项化验、检查及会诊。

2。诊断尚不明确者根据血压、尿蛋白及眼底检查结果，能诊断者尽早给予解痉降压治疗. 3。需完善的化验及检查血常规、尿常规、肝功+清蛋白、肾全、凝血I、血型RH因子、感染指标、24小时尿蛋白定量、血镁浓度等,有可能需要急诊终止妊娠者同时抽配血，盆腔超声，必要时肝胆胰脾双肾超声，NST。 强调：尽早行NST，了解胎儿安危. 4.内科会诊、眼科会诊.

5。根据病情及孕周及时向家属交代病情签字，并通知上级医师。 6.不要忘记促胎肺成熟治疗。 7。病情危重者人抢救室。 附：HELLP综合征 【定义】

妊娠期高血压疾病的严重并发症，表现为溶血、肝酶升高、血小板下降，占子痫前期与子痫的4％一6%。 【母儿影响】

母亲：肺水肿、胎盘早剥、产后出血、DIC、肝破裂、肾衰。

胎儿：胎儿官内生长受限、胎儿官内窘迫、死胎、死产、早产或新生儿死亡。 【诊断要点】

1.临床表现多样、不典型,部分病人产后诊断(1/3）。全身不适、右侧上腹痛、水肿、血压升高及出血表现。2.实验室检查

（1)溶血：外周血涂片异常.红细胞损伤的证据：裂红细胞、小圆锯红细胞、盔形红细胞，LDH〉600U/L。

(2)肝酶升高：ALT，AST升高；BIL在早期通常正常. (3)血小板减少：PLT〈10 000/mrri3 3。鉴别诊断

（1）输尿管结石或肾盂肾炎。

（2)特发性血小板减少性紫癜（ITP）或血栓性血小板减少性紫癜（TTP). 注意：任何有恶心、呕吐、（右）上腹疼和子痫前期体征者，均应行CBC、肝酶测定以除外HELLP综合征。 【治疗原则】

1.控制病情、预防控制出血:输注血小板、肾上腺皮质激素、输注血浆。 2.适时终止妊娠,终止妊娠的时机应比无HELLP综合征的严重子痫前期 者更早。

3。原发病治疗。

第三节多胎妊娠

【定义】

一次妊娠，官内有两个或两个以上胎儿者。本节只讨论双胎妊娠。 【诊断要点】 1。临床表现

(1)病史：双卵双胎多有家族史，孕前曾用促排卵药或体外受精多个胚胎移植。

（2）双胎妊娠时早孕反应较重，从孕10周开始子宫增大速度比单胎快,孕24周后尤为明显，羊水量也较多。孕中晚期体重增加过快，不能用水肿及肥胖解释。妊娠晚期,可出现呼吸困难,胃部饱满，行走不便,下肢静脉曲张、水肿、痔疮发作等压迫症状。 2。体征

(1) 产科检查:子宫大于停经月份；妊娠中晚期腹部可以触及多个小肢体或三个以上胎极;胎

头较小,与子宫大小不成比例。 （2)不同部位可听到两个胎心，其间有无音区,或同时听诊1分钟两个胎心率相差10次以上。 3.辅助检查B型超声检查可以早期诊断双胎、畸胎，能提高双胎妊娠的孕期监护质量.超声有助于早期医分单卵双胎与双卵双胎以及提示双胎妊娠各胎儿的胎方位.

4.双胎输血综合征诊断①同性胎儿，大小明显差异至少1。5周，BPD相差0.5cm以上，头围相差>5％,腹围相差〉2cm；②两羊膜囊大小明显差异，小胎儿羊水过少,不见膀胱暗区，大胎儿羊水过多，膀胱充盈；③两脐带直径差异；④与脐带连接的胎盘小叶大小差异；⑤有一胎儿水肿。上述5项中有2项者可考虑TTS的可能. 【治疗原则】

1.妊娠期见高危门诊。若发现双胎输血综合征，可在胎儿镜引导下，激光堵塞胎盘吻合血管. 2.双胎妊娠引产指征①合并急性羊水过多，有压迫症状，孕妇腹部过度膨胀,呼吸困难，严重不适；②胎儿畸形；③孕妇患严重并发症，如先兆子痫或子痫，不允许继续妊娠时。 3.分娩期

（1)分娩方式选择：①对于>孕34周的双胎妊娠，估计胎儿体重>1500g,应在促进胎儿肺成熟的基础上，根据病情适当放宽剖富产指征；②对于<孕33 周的双胎妊娠，分娩方式应与孕妇及家属充分沟通。

(2）剖宫产指征：双胎妊娠为剖官产手术适应证，早产家属放弃胎儿或就诊时官口已开大者可考虑阴道试产，如出现下列情况需转行剖官产:①异常胎先露如第一胎儿为肩先露、臀先露或易发生胎头交锁和碰撞的胎位及单羊膜囊双胎、连体儿等；②脐带脱垂、胎盘早剥、前置胎盘、先兆子痫、子痫、胎膜早破、继发性官缩乏力,经处理无效者；③第一个胎儿娩出后发现先兆子宫破裂，或官颈痉挛，为抢救母婴生命；④胎儿窘迫，短时间内不能经阴道分娩者。

（3）阴道分娩注意：①临产配血；②产程中注意官缩，若行人工破膜时应使羊水缓慢流出,防止脐带脱垂及胎盘早剥；③当第一胎儿娩出后,胎盘侧脐带必须立即夹紧,以防第二个胎儿失血;④第一胎娩出后，行阴道检查,了解第二个胎儿先露部，助手应在腹部将第二个胎儿固定成纵产式并监听胎心，注意阴道流血，尽早发现脐带脱垂和胎盘早剥，通常在20分钟左右第二个胎儿娩出；⑤第一胎娩出后，第二胎情况正常可以等待15—20min，如宫缩不良可行人工破膜第二胎膜加缩官素静脉滴注促进子宫收缩。不宜等待时间过长，以免官颈回缩或胎盘部分剥离。先露高时需缓慢放水。若发现脐带脱垂或胎盘早剥，及时用产钳或臀牵引娩出第二个胎儿.若胎头高浮应行内转胎位术及臀牵引术.若第二个胎儿为肩先露先行外转胎位术,不成功时改用联合转胎位术娩出胎儿。

(4）防治产后出血:无论阴道分娩还是剖官产，均需积极防治产后出血:①临产时应备血；②胎儿娩出前需建立静脉通路;③第二胎儿前肩娩出后静脉给予缩官素10U，并持续静脉点滴缩官素.观察出血量.

（5）产后检查胎盘胎膜：产后常规检查胎盘胎膜,注意几个胎盘,胎膜中间隔几层，血管吻合情况。检查新生儿性别、血型、血红蛋白，以便及时发现双胎输血综合征.

第四节羊水过多及羊水过少

一、羊水过多 【定义】

妊娠期间，羊水量超过2000ml者. 【分类和临床表现】 1。急性羊水过多较少见,多发生在妊娠20—24周,数日内子宫急剧增大，并产生一系列压迫症状,孕妇出现呼吸困难，腹壁皮肤疼痛,严重者皮肤变薄,皮下静脉清晰可见。孕妇进食减少，发生便秘.出现下肢及外阴部水肿及静脉曲张，行走不便，不能平卧，表情痛苦. 2.慢性羊水过多较多见,多数发生在妊娠晚期，多数孕妇无自觉不适，仅在产前检查时,见腹部膨隆，测量宫高及腹围大于同期孕妇，腹壁皮肤发亮、变薄,触诊时感到皮肤张力大,有液体震颤感,胎位不清，有时扪及胎儿部分有浮沉胎动感，胎心遥远或听不清。

辅助检查：见高危门诊。 【处理原则】

处理主要取决于胎儿有无畸形和孕妇自觉症状的严重程度.

1.确诊合并胎儿畸形,处理原则为孕妇及家属放弃胎儿者及时终止妊娠。 (1）做阴道拭子细菌培养,然后住院引产。

（2）孕妇无明显心肺压迫症状，一般情况尚好，可经腹羊膜腔穿刺放出适量羊水后，注入利凡诺50—100mg引产.

（3)人工破膜引产，高位破膜器自宫口沿胎膜向上送入15—16cm处刺破胎膜，使羊水以每小时500ml的速度缓慢流出。羊水流出后腹部置砂袋维持腹压。操作过程中需监测母亲生命体征。破膜后12—24小时无官缩,可促官颈成熟,或用缩官素等引产。亦可先经腹羊膜腔穿刺放出部分羊水后,再行人工破膜。

2.正常胎儿应根据胎龄及孕妇的自觉症状决定处理方案。

(1)症状较轻时可以继续妊娠，嘱患者注意卧床休息，低盐饮食，左侧卧位。酌情使用镇静药和利尿剂，注意观察羊水量的变化.

（2)胎龄小且孕妇自觉症状严重且无法忍受时，可穿刺放羊水：用B型超声定位穿刺点,也可在B型超声监测下进行，以15—18号腰椎穿刺针经腹羊膜腔穿刺放羊水,其速度不宜过快,每小时500ml，一次放羊水量不超过1500ml,以缓解孕妇症状。术中监测孕妇生命体征.观察羊水消长的情况,弘4周后可重复，以减低官腔内压力。注意预防早产及感染。放羊水时应从腹部固定胎儿为纵产式，严密观察宫缩，重视患者的症状,监测胎心.保守治疗者希望维持至胎儿可活期分娩.同时积极治疗糖尿病等合并症。

(3)前列腺素合成酶抑制剂的应用:吲哚美辛2。2—2。4mg/（ kg.d），分3次口服。用药期间，每周做一次B型超声监测羊水量，监测胎儿超声心动图（用药后24小时一次，以后每周一次），发现羊水量明显减少或动脉导管狭窄及时停药。 （4)妊娠已足月，可行高位人工破膜，终止妊娠.

破膜后12小时仍无官缩者须使用抗生素。若24小时仍无官缩，应适当应用促宫颈成熟或用催产素引产。

在破膜放羊水过程中应当注意血压、脉搏及阴道流血情况。严格消毒防止感染，放羊水后，腹部放置沙袋或加腹带包扎以防血压骤降甚至发生休克,同时应当给予抗感染的药物。 二、羊水过少 【概念及诊断】

见高危门诊 【处理原则】

治疗前首先要除外胎儿畸形以及了解畸形在生后能否治疗、治疗预后等，然后再决定处理。

1.加强胎心监护发现羊水过少应了解胎儿官内情况，如测胎动次数、作NST、测胎儿脐动脉血流S/D比值等。

2。终止妊娠

(1）胎儿畸形者常行利凡诺羊膜腔内注射引产。

（2)胎儿无畸形若妊娠已足月，应尽快引产.先行NST检查，阳性者行OCT 检查，OCT阳性应行剖官产。OCT阴性者，可以阴道分娩.根据官颈Bishop评分选择引产方式，必要时行人工破膜观察羊水的情况，若羊水少且黏稠,有严重胎粪污染，同时出现其他胎儿窘迫的表现,估计短时间内不能结束分娩,应选择剖官产结束分娩.

（3)若胎动次数减少或NST、脐动脉血流S/D比值异常，尤其是并发过期妊娠、胎儿宫内生长迟缓、或妊娠期高血压疾病，应及时终止妊娠，一般以剖宫产为宜。

3.保守治疗妊娠未足月，估计胎儿出生后生活力不足者，且辅助检查未发现有胎儿畸形，可行保守期待如羊膜腔灌注。 第五节胎儿宫内生长受限 【定义】

指体重小于同孕龄同性别胎儿平均体重的两个标准差或第10百分位,或孕37周后胎儿出生体重小于2500g。 【分类及临床表现】

1。内因性均称性FGR 胎儿体重、身长、头径均相称，但均小于此孕龄的正常值新生儿。身材矮小发育不全,外观营养不良；脑重量轻，常有脑神经发育障碍，多伴有智力障碍;胎盘组织结构无异常，但体积重量小；半数有先天畸形。

2.外因性不均称性FGR 胎儿各器官细胞数量正常，但体积小;身长和头径与孕龄相符，但体重偏低;新生儿特点为头大、外观呈营养不良，发育不均称;胎盘体积重量正常,但常有组织学改变如梗死、钙化等。

3.外因性均称性FGR 体重、身长、头径均小于该孕龄的正常值，但相称；外表有营养不良表现，常伴有智力发育障碍；各器官体积均小，尤以肝脾为著；胎盘外观正常，但体积小. 【诊断要点】

1.病史准确判断孕龄；注意本次妊娠过程中是否存在导致FGR的因素。2。症状和体征连续测定官高、腹围及孕妇体重判断胎儿宫内发育情况。 3.辅助检查

(1）B超声监测评估胎儿生长发育情况:头臀径、双顶径、头围、腹围、并计算出胎儿体重，如低于正常下限应考虑胎儿宫内生长受限.腹围和头围的比值可帮助诊断对称性及非对称性FGR。

（2)多普勒超声：测定S/D比值，妊娠晚期S/D比值升高提示有FGR。 【处理原则】

排除胎儿畸形后，选择在32周前进行治疗. 1。一般治疗

(1）去除不良因素。

（2)卧床休息，左侧卧位，但对均称性FGR的效果不佳. (3)积极治疗各种并发症和合并症。 (4）吸氧每日加3次，每次60分钟。

(5)补充锌、铁、钙、维生素E及叶酸，静脉点滴葡萄糖、复方氨基酸，改善胎儿营养供应。合并糖尿病者需监测血糖。

2.入院治疗期间监测指标入院静脉营养治疗期间应每日测量空腹便后体重、官高、腹围、NST等，定期复查超声. 3.产科处理

（1)继续妊娠：妊娠未足月，胎儿宫内情况良好,胎盘功能正常，经治疗有效，孕妇无合并

症及并发症者可在严密监护下继续妊娠至足月,不应超过预产期。

(2)终止妊娠：一般治疗效果差，孕龄超过34周；胎儿窘迫，胎盘功能减退,或胎儿停止生长3周以上;妊娠合并症及并发症加重,继续妊娠对母儿均不利，应尽快终止妊娠；若孕龄小于34周，应用地塞米松促胎肺成熟,加强产前和产时监护,做好新生儿复苏的准备。

（3）分娩方式的选择:根据有无胎儿畸形、孕妇合并症及并发症的严重程度、胎儿官内情况综合分析。由于FGR对缺氧耐受性差,适当放宽剖官产指征。

(4）分娩时应通知上级医师及儿科医师到场。并作好新生儿复苏准备。 （5）留取脐带血进行病因分析。 （6)胎盘送病理。

(7）新生儿娩出后,注意给氧、保暖、防止低体温、低血钙、低血糖和缺氧并发症。日后注意红细胞增多症及高胆红素血症发生。

(8)产前漏诊FGR:产后发现为SGA者,尽量留脐血送各种化验，并追问病史，分析可能的原因。

第六节前置胎盘

【定义】

孕28周后，胎盘附着于子宫下段，其下缘甚至达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部。

【诊断要点】

1.临床表现妊娠晚期无诱因反复发作的无痛性阴道出血。

2。体征常有胎位不正，先露部高浮。子宫无收缩,胎位清楚，如出血不多

胎心亦正常。腹部听诊在耻骨联合上方可能听到与母体脉搏一致的吹风样杂音。 3.辅助检查

(1)实验室检查：检查血红蛋白、出凝血时间和血小板。

（2)B型超声检查：必须在膀胱半充盈状态下进行，一般可明确诊断出胎盘前置类型及附着部位。

（3）阴道检查：超声诊断前者胎盘者不宜行阴道检查。特殊情况下需阴道检查时,需在输液输血及手术室准备好的条件下进行.窥器检查除外阴道宫颈的出血；阴道穹隆扪诊于子宫颈周围的阴道穹隆部，发现手指与胎先露之间有较厚的软组织。

(4)产后检查胎盘及胎膜，如胎膜破口距胎盘边缘〉7cm时可除外前置胎盘。 【处理原则】

前置胎盘的处理原则为止血及补充血容量.应根据出血的多少、妊娠周数、胎次、胎位、胎儿是否存活、临产与否、宫口开大程度等情况综合分析，决定处理.住院处理包括下列情况：

1。期待疗法适用于妊娠37周以前，阴道流血量少，孕妇一般情况好，胎儿存活者。包括:①卧床休息，纠正贫血，禁止肛查及阴道检查；②注意流血量，保留会阴垫；③确定血型做好输血准备;④促胎肺成熟；⑤如出血增多或有临产现象应随时报告上级医师。 2.终止妊娠已达37周或在期待过程中发生大量阴道出血或反复出血,必须终止妊娠. (1)剖宫产术

适应证：①中央性或部分性前置胎盘，胎儿已成熟；②难以控制的阴道大出血，不论是否足月，宜行剖官产术结束分娩，有时虽为死胎,但情况危急,为了抢救产妇生命，亦可采用剖宫产术.

注意：①术前应充分配血,术中需注意子宫收缩,预防产后出血。子宫下段胎盘附着处的活跃性出血点，可在直视下用可吸收线缝扎止血或纱布官腔填塞.官缩不良药物治疗无效也可行Blynch缝合。必要时可行选择性血管栓塞治疗,各种方法无效时行子宫切除术。②应通

知儿科医师到场，做好新生儿复苏准备。③术前应向患者及家属充分交代病情。 (2）经阴道分娩：适用于低置胎盘或经产妇的部分性前置胎盘,产妇一般情况较好,出血量不多,宫口已扩张，或胎儿已死亡。

胎盘低置无活跃出血时可等待自然临产。如出血较多先作人工破膜加催产素点滴，如破膜后先露下降不理想,仍有出血，或分娩进展不顺利,应立即行剖官产术.婴儿娩出后如有阴道流血者，及早人工剥离胎盘. 3。产后

（1）检查胎盘及胎膜破口与胎盘边缘距离，应〈7cm. （2)产后应予抗生素预防感染并纠正贫血.

第七节胎盘早剥

【定义】

妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘于胎儿娩出前，全部或部分从子宫壁剥离. 【诊断要点】

1。病史患者多有妊高征或慢性高血压、慢性肾炎或腹部外伤史（如撞击、性交、外倒转）或官内压突然降低（如羊水过多时突然破水、双胎第一胎儿娩出过快或仰卧位造成下腔静脉受压）.

2.典型表现为腹痛伴阴道出血，伴有轻重不等的休克症状，也可能无阴道出血.腹痛开始时，胎动剧烈，继而胎动消失。 3.体征腹肌紧张、子宫强直、胎位触不清、胎心异常或消失.有内出血时,宫底不断升高。休克是严重早剥时常有的症状,表现为面色苍白，脉搏细弱及血压降低等.严重者还可有皮肤及黏膜出血、少尿甚至无尿.

4.B型超声检查胎盘后血肿可协助诊断。

5。实验室检查血常规、凝血功能检查、进行DIC检查、肝肾功能检查等。

6.产后检查I度胎盘早剥有时仅在产后检查胎盘时发现胎盘母体面有凝血块及压迹。 【处理原则】

1。治疗原则 立即终止妊娠,同时纠正休克，防治并发症. 2.纠正休克

(1）对处于休克状态的危重患者，积极开放静脉通道，迅速补充血容量,改善血液循环。 （2)最好输新鲜血，既可补充血容量又能补充凝血因子，如无新鲜血可输库血和凝血酶原复合物.

3。加强胎心监护 动态观察宫底高度、子宫张力、胎心变化，动态观察血压、脉搏变化.

4.及时终止妊娠 根据孕妇病情轻重、胎儿宫内状况、产程进展、胎产式等，决定终止妊娠的方式。

(1）阴道分娩：I度患者一般情况良好，以外出血为主，官口已扩张，无胎儿窘迫，估计短时间内能结束分娩可经阴道分娩。人工破膜使羊水缓慢流出,用腹带裹紧腹部压迫胎盘使其不再继续剥离，必要时静脉滴注缩宫素缩短第二产程。产程中应密切观察心率、血压、宫底高度、阴道流血量以及胎儿宫内状况，一旦发现病情加重或出现胎儿窘迫征象，应行剖官产结束分娩.

(2）剖宫产:对重度胎盘早剥或早剥继续发展者，短期内不能结束分娩均应剖宫产。剖宫产取出胎儿与胎盘后，立即注射官缩剂并按摩子宫。发现有子宫胎盘卒中，配以按摩子宫和热盐水纱垫湿热敷子宫,多数子宫收缩转佳。如仍出血不止，必要时结扎双侧子宫动脉上行支,若发生难以控制的大量出血或出血不凝者，可在输新鲜血、新鲜冰冻血浆及血小板的同时行子宫切除术。

5.并发症的处理

（1)凝血功能障碍：必须在迅速终止妊娠基础上，及时、足量输入新鲜血及血小板是补充血容量和凝血因子的有效措施。

（2）肾衰竭：若尿量<30ml/h，提示血容量不足，应及时补充血容量；若血容量已补足而尿量<17ml/h，可给予20%的甘露醇500ml快速静脉滴注，或呋塞米20—40mg静脉推注,必要时可重复用药，通常1—2日尿量可以恢复。若短期内尿量不增且血清尿素氮、肌酐、血钾进行性升高，并且二氧化碳结合力下降,提示肾衰竭。出现尿毒症时，应及时行透析治疗以挽救孕妇生命。

（3)产后出血：胎儿娩出后立即给予子宫收缩药物；胎儿娩出后人工剥离胎盘，持续子宫按摩等。若仍有不能控制的子宫出血，或血不凝、凝血块较软，应快速输入新鲜血补充凝血因子，同时行子宫次全切除术。

第八节胎死宫内

【定义】

也称死胎，是妊娠20周后,胎儿在子宫内死亡。 【诊断要点】

1.临床表现 孕妇自觉胎动消失，腹部不再继续增大、乳房松软变小。腹部检查发现官底高度小于停经月份，无胎动及胎心.

2.超声检查 可显示胎动和胎心搏动消失。若胎儿死亡过久，可显示颅骨重叠、颅板塌陷、颅内结构不清，胎儿轮廓不清，胎盘肿胀。

3.实验室检查 血尿常规检查，注意有无血小板减少及出凝血时间延长。进行凝血功能检查及DIC全套检查. 4。明确死胎原因 (1)糖耐量试验 （2)肝肾脂全检查 (3)甲状腺功能检查 (4)夫妇血型及Rh因子

(5)产妇末梢血查胎儿红细胞

5.为引产做准备 行阴道拭子细菌培养及药敏检查.

6.详细询问病史 是否有家族死胎、死产史及其他与胎死宫内相关的病史。 【处理原则】

1.胎儿死亡不久 可直接引产。

（1)子宫小于妊娠28周时，各种中期引产措施均可应用,详见有关章节。术前仔细核对有无引起产后出血及产褥感染的疾病.

(2）子宫大于妊娠28周时，可用催产素静脉点滴引产。在严密观察下，如无禁忌可应用阴道放置PGE2引产.

2.死胎超过3周 应常规查凝血功能。如有凝血功能异常应纠正凝血功能后，然后再行引产,术前应备新鲜血，以防产后感染和出血. 3。正式临产后配血.

4.分娩后注意观察寻找胎死官内原因，如脐带受压、缠绕、过短、过长、扭转、打结，以及胎盘、胎儿异常.

5。胎盘、胎儿、脐带送病理检查。必要时胎儿心血送细菌培养，血型鉴定. 6.产后严密观察宫缩及出血量，抗生素预防感染。 7。产后退奶.

8。产后42天高危门诊随诊检查，指导下次妊娠.

第九节母儿血型不合

【诊断要点】

1。病史 母亲有分娩黄疸或水肿新生儿、流产、早产、胎死宫内史。母亲有输血史. 2。夫妇血型检查 有不良分娩史的妇女再次妊娠前需进行血型检查。无高危因素孕妇在初次产科检查时应进行血型检查。若孕妇为O型或Rh（—），需进行配偶血型测定。一些患者虽然夫妇血型系统相配，临床症状高度怀疑溶血可能，需要行Rh全套或特殊血型检测.

3.血型抗体测定 免疫抗A抗体或免疫抗B抗体滴度达到1:64，可疑溶血；达到1：512高度怀疑胎儿溶血。

Rh血型不合中,抗D抗体自1：2开始有意义,滴度达到1:16，胎儿溶血情况加重。血型抗体检测一般在孕前和初诊时各检查一次，后每隔4周复查（见高危门诊）。 4.超声检查 出现胎儿水肿、腹水、肝脾肿大、羊水过多是胎儿严重溶血表现.一般2~4周进行一次超声检查，必要时每周一次.注意测量头皮厚度及注意胎盘水肿,以便及早识别严重胎儿官内溶血. 【临床特点】 1. ABO血型不合特点 母亲为O型血，往往在第一胎就可发生，发生率很高。真正发生溶血的病例不多，即使发生溶血，症状较轻,极少发生核黄疸和水肿。

胎儿溶血的程度与抗体的滴度不成比例。

2。Rh血型不合特点 母亲为Rh型血，很少在第一胎发生。起病早、病情重、病程长；胎儿溶血的程度与抗体的滴度成正比。 【处理原则】

1.孕期处理见高危门诊. 2。分娩时

（1)产妇吸氧。

（2)通知儿科医师及上级医师到场。

（3)新生儿娩出后立即钳夹脐带。留脐带长7~8cm，以备换血时应用。如决定不需要换血时，应及时结扎剪短脐带。

（4）新生儿留脐血查血型、Rh因子、胆红素、直接Coombs试验，新生儿末梢血查血常规及网织红细胞计数。 3。产后

(1）孕妇为Rh（-）,婴儿为Rh(+),Rh血型不合母亲，间接Coombs试验阴性，产妇产后72小时内肌内注射抗D免疫球蛋白。 （2)儿科密切观察新生儿。

第十节妊娠期肝内胆汁淤积症

【诊断要点】

1.病史包括家族发病史、个人妊娠史,如胎死官内、早产、新生儿死亡史。 2。表现可有全身瘙痒，随后黄疸，产后迅速消退,再次妊娠时复发;皮损. 3。实验室检查血直接胆红素( DBIL）升高≤6mg/dl，谷丙转氨酶（ALT）正常或轻度升高，而血清胆酸明显升高，较症状出现早。 4。胎儿监测 (1)胎动计数.

（2)胎心监护，应早于前次胎死官内孕周l—2周开始.无不良孕史者自37周起每周行NST -次，发现异常及时终止妊娠。

（3）分娩时脐血化验查胆红素、胆汁酸、碱性磷酸酶及转氨酶等。 【处理原则】

1.外用药皮痒处涂炉甘石洗剂，避免抓破感染。 2.内服药以中药为主，辅以适当西药治疗. 3.分娩时注意

(1)注意胎儿窘迫，产程中行胎心电子监护。 （2)产程中产妇吸氧。 (3）临产后预防产后出血. (4)做好新生儿复苏准备. (5）胎盘送病理检查。 4.产后

(1）追随检验,防止再次诱发症状. (2）询问并记录皮肤瘙痒消失时间。

（3）避免应用雌激素退奶（诱发加重瘙痒）。 （4）日后避免服用口服避孕药物。 （5）复查肝功至正常。

第十一节胎膜早破

【定义】

正式临产前胎膜破裂称胎膜早破。 【诊断要点】

1.病史有阴道流液主诉。 2。阴道pH试纸变蓝。

3。羊水涂片有羊齿状结晶。 4.有宫缩时无胎膜鼓起。

5。阴道拭子细菌培养加药敏,在阴道检查前进行。 6。胎位检查了解有无胎位不正或头盆不称. 【处理原则】

1。未足月胎膜早破处理见早产. 2.足月胎膜早破

(1)绝对卧床，避免脐带脱垂.

(2)注意监测胎心，未临产时每2—4小时听一次胎心。每日监测母亲体温、 脉搏、血常规及CRP，注意感染迹象。

（3)破膜12小时未临产给予抗生素如青霉素、二代头孢等口服预防感染. (4) 24小时未临产者催产素静脉点滴引产。

第十二节过期妊娠

【定义】

凡平时月经规律，妊娠达到或超过42周尚未分娩者。 【诊断要点】

1。核对预产期，确定孕周，见产科门诊一章。 2。了解胎儿情况

(1）胎心监护：行NST检查，如NST良好可进一步行OCT试验。 （2)B型超声：检查胎儿，估计体重，除外巨大儿,了解羊水量。

3.产后新生儿检查(指甲长度、皮肤黄染情况、毛发、脱皮及颅骨硬度)，胎盘、胎膜(颜色、弹性）,判定是否符合过期产儿.

【处理原则】

1.应力求避免过期妊娠的发生.核对预产期,确定预产期无误者于过预产期7-10天起采取引产措施。

2。如有胎盘功能减退者可根据减退程度考虑引产或剖宫产. 3。引产方法见晚期妊娠引产术。

4。临产后应严密观察宫缩、胎心,适时做胎心监护，以便及时发现胎儿窘迫.预防性氧气吸人,及时人工破膜了解羊水量及颜色。如胎心变化应及时处理。经处理未见好转,应尽快结束分娩,如宫口开全,可由阴道手术助产，宫口未开大，为抢救胎儿,应考虑剖宫产。

5.剖宫产指征

(1)胎盘功能不良,胎儿不能耐受宫缩者。 (2)巨大儿，头盆不称、肩难产危险大者。 （3）合并胎位异常。

(4）同时存在其他妊娠合并症及并发症。

(5）产时胎儿窘迫,短时间不能结束阴道分娩者. （6)引产失败或产程进展缓慢，疑有头盆不称。

第五章 妊娠合并症

第一节妊娠合并心脏病

【概述】

妊娠合并心脏病是孕产妇死亡的主要原因之一，发病率为1%~4%，随着风心病的减少，先天性心脏病成为目前最常见的妊娠期心脏病，这是由于随着诊疗技术的不断提高，风湿热得到及时治疗,而许多先天性心脏病的患者能够存活到成年，这些患者将面临妊娠期的严重考验.由于妊娠期生理变化，血容量增加及变化增加了心脏负担，尤其是妊娠32—34周、分娩期及产后3天内（尤其24小时内）是心脏负担最重的三个阶段，易于发生心力衰竭。产科大夫应与内科医生密切合作，对这些妇女进行孕前评估、孕期监护和分娩期处理，以决定最佳处理方案。 【诊断要点】 （一）病史

1.了解既往心脏病史，疾病种类，用过何种治疗。 2.有无心衰史，发作诱因。

3。了解孕期劳累后有无心悸、气急、发绀,能否平卧，有无夜间阵发性呼吸困难，能否胜任家务劳动或工作等. （二）体格检查

应做全身系统检查，尤其要注意以下方面。

1.视诊:有无发绀、呼吸困难、颈静脉怒张、水肿、杵状指等。 2.心肺检查：有无心脏扩大、病理性杂音(部位、性质、程度）、心率、心律、肺部有无哕音。

3。腹部检查：有无腹水、肝脾肿大. 4。下肢：有无水肿。 （三)心衰的临床诊断 1.早期表现

1）轻微活动即有胸闷、气急和心悸，夜间不能平卧或需坐起或到窗前呼吸新鲜空气才能缓解.

2)查体：休息时心率110次／分以上,呼吸大于20次／分，肺底有持续性少量湿哕音，深呼吸后仍不能消失。 2.心衰表现

1)端坐呼吸或需两腿下垂于床边，气急、发绀、咳嗽、咯血或咳粉红色泡沫痰.

2)查体：颈静脉怒张，肝肿大，肝颈静脉回流征阳性，肺底持续性湿哕音,下肢水肿或腹水等。

（四）辅助检查 1.心电图。 2.超声心动图。

3.胸片：怀疑有肺部感染时。 4。心肌酶谱，心房脑钠肽。 【心功能分级】

根据负担日常劳动情况分为4级： I级:一般体力活动不受限制。

Ⅱ级：稍受限制，一般活动稍感气急，休息时无不适。

Ⅲ级：一般活动明显受限,稍事活动就感疲劳、心悸、气急或早期心衰现象， 或过去有心力衰竭史但目前没有心衰。

Ⅳ级：轻微活动即感不适，休息时仍有心悸、气急,有明显心力衰竭现象。 【分类】

（一）先天性心脏病

1.左向右分流型先天性心脏病 1）房间隔缺损(ASD，简称房缺）。 2）室间隔缺损(VSD，简称室缺)。 3）动脉导管未闭(PDS)。 2。右向左分流性先天性心脏病 1)法洛四联症（简称法四）。 2)艾森曼格综合征.

3.无分流型先天性心脏病肺动脉狭窄、主动脉狭窄、马方（Marfan)综合征等。 （二）风湿性心脏病

1.二尖瓣狭窄相对多见，占2/3—3/4。 2.二尖瓣关闭不全多合并二尖瓣狭窄. 3。主动脉瓣病变 少见. (三）高血压性心脏病

既往无心脏病史，在妊娠高血压基础上突然发生的以左心衰为主的全心衰竭. （四)围生期心肌病

既往无心脏病史，在28周至产后6个月内发生的扩张型心肌病。 （五）贫血性心脏病 【治疗原则】 （一）孕前评估

对有心脏病的患者，应请心脏科医生进行评估，包括:确定心脏病的种类、 病情程度、心功能分级、是否需要手术等，并判断是否可以妊娠。

1.可以妊娠 心脏病变轻,心功能I~Ⅱ级，既往无心衰史，无其他并发症者。如：左向右分流型先天性心脏病，缺损面积小（房间隔缺损面积≤1cm2、室间隔缺损面积≤1 cm2/m2体表面积），分流量小，无心衰等表现，无肺动脉高压者；风心病病变程度轻，无心衰

史，肺动脉压正常者，多可耐受妊娠及分娩。缺损面积大者（如：ASD缺损〉2cm)最好心脏修补手术后再妊娠.

2。不宜妊娠 心脏病变重、心功能Ⅲ～Ⅳ级、既往有心衰病史、有症状的心律失常和心肌梗死、短暂脑缺血发作、肺水肿、中重度肺动脉高压、左室收缩功能减低(射血分数<40%）等，不宜妊娠。若已妊娠,应在早孕期终止妊娠。如：右向左分流性心脏病；风心病二尖瓣面积〈2 cm2，主动脉瓣面积〈1。5 cm2；活动性风湿热、联合瓣膜病、并发细菌性心内膜炎、急性心肌炎等.年龄超过35岁者、心脏病病程较长者妊娠期发生心衰的风险较大。 （二）孕期处理

1.终止妊娠对不宜妊娠的心脏病孕妇，应在早孕期行人工流产。如超过12周，由于终止妊娠的风险不亚于继续妊娠和分娩，应积极治疗心衰，使患者度过妊娠和分娩。对顽固的心衰患者，应与心内科配合在严格监护下剖宫产。

2.定期产检，及时发现早期心衰征象.20周后，尤其是32～34周，血容量明显增加，发生心衰的风险增加。如能安全度过这一危险期,则后期发生心衰的风 险降低。 3。心衰的预防

(1）避免劳累及情绪激动，充分休息，每日睡眠最少10小时.

(2）饮食:高蛋白、高维生素、低盐、低脂饮食，适当控制体重（孕期增重不超过10kg)。 （3）治疗心衰诱因:防治感染(尤其上呼吸道）、贫血、心律失常、高血压、便秘等. 4。发现早期心衰表现（心功能Ⅲ~Ⅳ）），应住院治疗。

5.急性心衰的处理 同非孕期，应与心内科医生共同治疗患者。 （1)半卧位，绝对卧床休息. (2)吸氧。

(3）镇静：如吗啡8～10mg，im或哌替啶50~100mg，im。 (4)利尿：速尿20—40mg，im或静脉注射。

(5）强心：低排高阻性心衰可采用西地兰0。2—0.4mg+25％ GS静脉点滴，1—2 小时后可再给一次,总量不超过Img，因孕期易发生洋地黄中毒。此后可改为口服药维持。 （6）并发症处理：高血压者给予降压治疗；有血栓形成者加用抗凝剂，但应注意如需手术则应延缓.

（7)终止妊娠:急性重度心衰者，待心衰纠正后积极剖宫产终止妊娠，如心衰控制无效，也可一边积极纠正心衰一边手术，但风险明显增加。 （三）分娩期处理

孕期经过顺利者，应在36—38周提前住院待产,分娩前评估心脏功能及对分娩的耐受性，纠正贫血和电解质紊乱，与心内科医生共同商定分娩方式.分娩方式的选择。 1.阴道分娩 心功能I~Ⅱ级,胎儿不大,胎位正常,宫颈条件好，骨盆正常，可严密监护下阴道分娩，但适当放宽剖官产指征。 （1）吸氧、半卧位、监测生命体征。

（2）休息，适量使用镇静剂和镇痛剂，最好是有满意的麻醉。 （3)产程开始后抗生素预防感染。

（4）第二产程避免屏气增加腹压，尽可能缩短第二产程，行侧切并放宽产钳或吸引器助产的指征。

(5)胎儿娩出后，孕妇腹部压沙袋6-8小时,以防腹压骤降诱发心衰.

(6)第二产程后皮下注射吗啡10mg，或肌注哌替啶50—100mg，以利产妇休息。

(7)预防产后出血:以按摩子宫为主，必要时可注射缩宫素。需要补液输血时,注意补液

速度不宜过快。

2。剖官产剖官产可减少产妇因为长时间宫缩引起的血流动力学改变，减轻心脏负担。适用于有产科因素或不符合上述阴道分娩条件的产妇，如心功能III~Ⅳ级、严重的肺动脉高压、突发血流动力学恶化、严重的主动脉狭窄、扩张型心肌病、严重心律失常、心脏病栓子脱落栓塞史等

（1)心衰患者术中应有内科医生参与监护.

(2）尽量缩短手术时间，由熟练有经验的手术医生实施. (3)麻醉：可采用连续硬膜外麻醉或全麻。 （4）术中预防性抗生素。

（5)术中密切监测生命体征和出入量，必要时采取有创的血流动力学加强监测。注意保持血流动力学稳定，输液量控制在500—1000ml,防止输液过快过多诱发心衰；胎儿娩出后腹部压沙袋。

(6)防治产后出血：按摩为主，亦可采用缩官素子宫肌内注射或静脉点滴，必要时可采用小剂量前列腺素（欣姆沛）子宫肌内注射.出血多者适当输液输血， 但应注意输液速度.禁用麦角新碱.

（7)病情严重者术后应转ICU监护。 (四）产褥期处理

1.卧床休息，注意活动肢体及翻身，建议穿弹力袜，以防止血栓形成。

2。密切监护生命体征和出入量，注意心衰表现及亚急性心内膜炎及栓塞的早期表现。 3。保持大便通畅。

4。广谱抗生素预防感染心功能I～Ⅱ级者体温正常白细胞正常,用至产后5日停药，心功能Ⅲ~Ⅳ级者用满7日.

5。心功能Ⅲ~Ⅳ级者不宜哺乳，应退奶。 6.心功能I～Ⅱ级者7—10天出院，Ⅲ~Ⅳ级者如一切正常2周出院，必要时转内科治疗.

第二节妊娠合并病毒性肝炎

【概述】

急性病毒性肝炎包括甲肝、乙肝、丙肝、丁肝、戊肝等，其中以乙肝最多。我国是乙肝高发区，妊娠合并病毒性肝炎的发病率为0.80/0—17.8％。由于妊娠合并病毒性肝炎有重症化倾向,并容易发生凝血异常导致产后出血，是我国孕产妇死亡的主要原因之一.病毒性肝炎增加流产、早产、死胎和死产的风险，同时可导致肝炎病毒的母胎传播. 【诊断要点】 (一）病史

有肝炎接触史，或输血、注射血制品史。 (二)临床表现

1。消化系统症状不能用早孕反应或其他原因解释，包括乏力、发热、恶心、呕吐、厌食、腹胀、肝区痛等.

2.黄疸皮肤巩膜黄染,尿色加深如茶色.

3.肝脏增大早中孕期可触及肝大伴触痛，肝区叩击痛(+)，晚期时因宫体升高肝脏不易扪清。

4。急性重症肝炎时起病突然、发热、皮肤黏膜下出血、呕血、精神迟钝、昏迷、肝脏迅速缩小，腹水。 (三）实验室检查

1。肝功能异常活动性肝炎时血清转氨酶升高,特别是ALT明显增加（正常10倍以上)持续时间长,血清胆红素增加〉17ht mol/L （1mg/dl）时,对肝炎诊断有价值。

2。肝炎病毒抗原及抗体检测. 3.病毒DNA和RNA的检测。

4。凝血功能检查 血小板计数、出凝血时间(CT）、凝血酶原时间及活动度（PT+A)、纤维蛋白原.凝血时间延长有助于肝炎的诊断. 5。其他还应检查肾功能,血糖等指标。 （四）辅助诊断

1.肝脏超声有助于肝炎与妊娠脂肪肝的鉴别.

2.肝脏穿刺活检有助于诊断与鉴别诊断,但有凝血功能异常时风险大。 （五）妊娠合并重症肝炎诊断要点

乙肝、戊肝、乙肝+丙肝、乙肝+丁肝重叠感染为重症肝炎的重要原因。以下症状有助于诊断重症肝炎。 1。消化道症状严重。

2。黄疸迅速加深，血清总胆红素〉171μmol/l (10mg/dl)。

3。出现肝臭气味,肝脏进行性缩小，肝功能明显异常，胆酶分离，白/球蛋白倒置。 4.凝血功能障碍，全身出血倾向。

5.迅速出现肝性脑病烦躁不安、嗜睡、昏迷。 6.肝肾综合征出现急性肾衰。 （六)鉴别诊断

1。妊娠期肝内胆汁淤积症。 2.妊娠期急性脂肪肝。 3。HELLP综合征。

4。妊娠剧吐导致的肝损害。 5。药物性肝损害。 【治疗原则】

确诊为病毒性肝炎者，应填报传染病报告卡，并转传染病医院进行治疗。 （一）一般支持治疗

1.休息，加强营养，补充高维生素、高蛋白、足量碳水化合物、低脂饮食。 2.保肝治疗，并避免肝损害药物。 3.有黄疸者或重症肝炎者需住院治疗。 （二）重症肝炎治疗 1.休息，饮食同前。

2。保肝退黄,纠正凝血功能异常：如输新鲜血、新鲜冰冻血浆、清蛋白、门冬氨酸钾镁、胰高糖素+胰岛素+葡萄糖联合用药、中药等。

3.预防及治疗肝昏迷保持大便通畅，降低蛋白质摄人增加碳水化合物,降血氨治疗，防治脑水肿。

4.预防感染采用对肝脏影响小的广谱抗生素。

5。DIC治疗早期可采用小剂量肝素（25-50mg静脉点滴）,并补充凝血因子。 6.肾衰按照急性肾衰处理。 (三）产科处理

1。妊娠早期急性肝炎轻症者可积极治疗后继续妊娠,慢性活动性肝炎妊娠对母儿威胁大，应适当治疗后终止妊娠。

2。妊娠中晚期尽量避免终止妊娠，避免手术、药物对肝脏的影响，加强母儿监护，避免妊娠过期。重症肝炎者积极控制24小时后迅速终止妊娠，分娩方式以剖宫产为宜。 3。分娩期普通型肝炎无产科指征者可经阴道分娩，重症肝炎者宜剖官产。 接生过程应

在隔离产房，严格执行消毒隔离制度，器械用0.5％过氧乙酸浸泡30分钟后再按常规处理，接生人员注意保护，避免刺破。

（1)第一产程：止血药，如维生素K120mg im或静注，备血.

（2)第二产程：缩短第二产程，必要时助产，胎肩娩出后及时使用缩宫素。 （3)第三产程:防治产后出血，注意补充凝血因子(如新鲜冰冻血浆）。 (4）剖宫产：手术尽可能减少出血，缩短手术时间,避免使用肝损药物。 4.产褥期

（1)产后：隔离，并观察产后出血,抗生素预防感染，选择肝损小的药物。

（2）哺乳：肝炎传染期者不宜哺乳,回奶应避免用雌激素,单纯HBsAg(+)可哺乳，但新生儿需接受免疫。 （四）新生儿处理

1。婴儿应放隔离小床，单独护理。

2。新生儿（脐带血及新生儿血）行肝功及乙肝五项检查。 3。新生儿的乙肝疫苗接种

(1)所有新生儿出生后24小时、出生后1个月、6个月分别注射重组乙肝疫苗10、5、5μg进行主动免疫。

（2）对乙肝血清学阳性的母亲,其分娩的新生儿除进行常规的主动免疫外，还可在出生当日注射乙肝免疫球蛋白(HBIG)。

第三节妊娠期糖尿病

【概述】

妊娠期间的糖尿病包括两种情况，孕前已有糖尿病的患者，称为糖尿病合并妊娠;妊娠后首次发现和发病的糖尿病，称为妊娠期糖尿病（GDM），占80％以上，大多数GDM患者产后糖代谢恢复正常，但20 ％—50％将会发展成糖尿病。 糖尿病可导致胎儿畸形、流产、早产、胎死宫内、妊娠期高血压、感染、巨大儿、羊水过多、难产、剖富产、新生儿RDS、低血糖、低钙低镁血症、高胆红素血症等。对母儿均有不良影响. 【诊断要点】

（一)糖尿病合并妊娠（显性糖尿病） 1。妊娠前已确诊为糖尿病的患者。

2。妊娠前未进行糖尿病检查，尤其是存在糖尿病高危因素者,首次产检时空腹血糖或随机血糖达到以下标准，则应诊断为孕前（显性）糖尿病，方法与非孕期糖尿病相同. (1)妊娠期空腹血糖(FBG）≥7mmol/L （126mg/dl)，或HbAIC≥6。5%，或75gOGTT 2小时血糖（或随机血糖)≥ll.lmol/L (200mg/dl)，无症状者需重复检查确认。

(2)孕期出现多饮多食多尿，体重不升或下降,甚至并发酮症酸中毒，伴血糖明显升高，随机血糖≥ll。lmol/L (200mg/dl）者。

糖尿病高危因素包括：肥胖／超重、一级亲属有糖尿病、巨大儿分娩史、GDM史、高血压、高血脂、冠心病、多囊卵巢综合征、其他胰岛素抵抗的情况、无明显原因的多次自然流产史、不明原因胎儿畸形史、死胎史，足月新生儿RDS史等。 （二）妊娠期糖尿病（GDM)

于妊娠24～28周对未诊断为糖尿病的孕妇行GDM筛查，可采用一步法或两步法。 (1)一步法:直接行75g OGTT试验。方法为：试验前连续三天正常体力活动、 正常饮食。检测前晚,晚餐后10点钟开始禁食（禁食时间至少8小时），次晨先抽血测空腹血糖，将75克葡萄糖（83克葡萄糖粉）溶于约300毫升温水中,5分钟内服完,从饮糖水第一口计算时间,于服糖后1小时、2小时分别抽血测血糖。检查期间静坐、禁烟。空腹、1小时、2小时三次血糖不超过5。1。10.0、8.5（mmol/L)，任一点大于或等于标准即可

诊断GDM。

(2)两步法：先行50g葡萄糖负荷试验.方法为：试验前晚10点后禁食（禁食时间至少8小时），次晨50克葡萄糖（83克葡萄糖粉）溶于约200毫升温水中,5分钟内服完，从饮糖水第一口计算时间，于服糖后1小时抽血查血糖，血糖≥7.8mmol/l为阳性，需再行75g OGTT检查。如≥ll。lmmol/L，应住院行血糖轮廓试验，即空腹、三餐后2小时及睡前血糖，如空腹血糖≥5。lmmol/L，或任一次餐后血糖≥ll.lmmol/L，可诊断GDM。如不能诊断GDM，应再行75g OGIT试验。 【分类】

糖尿病的病因学分类

1。1型糖尿病 β细胞破坏,胰岛素绝对缺乏。 2。2型糖尿病 胰岛素抵抗，或合并有胰岛素缺乏. 3。妊娠糖尿病(GDM)。 4。其他类型。

妊娠期可将糖尿病分为:显性糖尿病和妊娠糖尿病. 【治疗原则】

（一）糖尿病合并妊娠的孕前评估

1.评价是否伴有糖尿病微血管病变,包括：视网膜、肾病、神经病变和心血管疾病。 (1）眼底检查:病变严重者可行预防性眼底光凝治疗,可减少孕期眼底病变发展的风险. (2）糖尿病肾病：严重肾功能不全（SCr〉265μmol/L或CCr<50ml/min/1.73m2） 者，妊娠可能造成肾功能永久性损害，不建议妊娠。

(3)J心血管疾病：测定血压、心电图等以评估心血管功能,心功能应能达到耐受运动试验的水平。血压控制不佳者不宜妊娠。 2.孕前准备

（1）药物治疗：应停用妊娠期禁用的药物，如ACEI、ARB、降血脂药，改用拉贝洛尔或钙通道拮抗剂;孕前补充叶酸；2型糖尿病使用口服降糖药者，改为胰岛素治疗,部分胰岛素抵抗明显需使用二甲双胍或格列本脲者，需权衡利弊，决定是否停用。 （2）孕前血糖控制：尽量将血糖控制在理想范围，即HbAIC〈6。5%（用胰岛素者<7％），>8％者不建议怀孕，否则胎儿畸形的风险高。 (二）孕期治疗原则

维持血糖在正常范围，减少母儿并发症,降低围产儿死亡率。 1。孕期血糖监测

(1）血糖控制及监测：与营养科和内分泌科共同管理病人，指导饮食及运动治疗，必要时胰岛素治疗。理想血糖控制标准为：空腹/餐前血糖〈5。3mmol/ L (95mg/dl)，餐后2小时血糖<6。7mmol/L,夜间血糖不低于3。3 mmol/L （60mg/dl）， HbAIC〈5。5％。1型糖尿病者要防止低血糖的发生，尤其是早孕反应明显时。

(2） HbAIC:反映2—3个月的平均血糖水平，用于GDM的初次评估，胰岛素治疗期间推荐每1～2个月检查一次。 2。孕妇并发症监测：

（1)定期产检,注意血压和尿蛋白。

(2)监测酮症酸中毒:表现为不明原因恶心、呕吐、乏力、头痛甚至昏迷,需检查血糖、尿酮体，必要时血气分析,以明确诊断。

(3）感染的监测：以泌尿系感染、阴道念珠菌感染最多见. (4)甲状腺功能检测。

(5）糖尿病微血管病者：早中晚孕期三个阶段进行肾功能、眼底、血脂检查。

3.胎儿监护

(1）行系统超声检查，显性糖尿病建议行胎儿心脏超声，除外胎儿畸形。 （2）定期监测胎儿生长发育及羊水量.

(3)血糖控制不佳，或需要胰岛素治疗者，自32周始监测胎动，定期NST,必要时超声多普勒测定脐动脉血流S/D。

4。入院治疗指征门诊血糖控制不满意或有其他并发症时，需住院治疗，进行全面评估,包括：

（1)血糖轮廓试验，请内分泌会诊，调节胰岛素用量. (2）血尿常规、血生化检查，尿酮体检测，除外酮症。 （3)眼底、肾功能和心电图检查. （4）评估胎儿状况：超声、NST。

(5） 36周前需提前终止妊娠时，可行羊膜腔穿刺确定胎肺成熟度［泡沫试验，L/S(卵磷脂／鞘磷脂）比值≥3为胎肺成熟标准等]o （三)产时处理

1。住院及分娩时间糖尿病发生胎死官内的风险增加，因此分娩时间不超过预产期。可于39周后入院引产。病情重有微血管病变者或有其他合并症者，根据病情提前住院终止妊娠。

2。分娩方式根据病情及是否有头盆不称等选择分娩方式。

（1）阴道分娩：减少产妇体力消耗,缩短产程，注意出入量，检测血糖，采用胰岛素者停胰岛素，改静脉输液，根据血糖值调整胰岛素用量，维持血糖在5。6—6。7mmol/l；监测胎心；警惕巨大儿和难产；防治感染和产后出血。

(2）剖宫产：糖尿病合并微血管病变、巨大儿、胎盘功能不良或其他产科指征者,需剖宫产。

（四）产后处理：

1。GDM患者产后一般无需使用胰岛素,显性糖尿病使用胰岛素者产后皮下胰岛素用量减半，并结合血糖水平调整胰岛素。产后输液一般可按每4g葡萄糖加1IU胰岛素的比例,并根据血糖值调整胰岛素浓度。 2.提倡母乳喂养.

3.GDM产妇产后6~12周随访，行75g OGTT检测,测空腹及2小时血糖， 确定有无发展为显性糖尿病，正常值（WHO标准）:FBG<6.lmmol/L,2小时血糖<7。8mmol/L；FBG≥7 mmol/L或2小时血糖≥11.1 mmol/L为糖尿病；介于之间为空腹血糖受损(IFG)和糖耐量受损(IGT）。异常者内分泌就诊，正常者建议每三年进行一次随访. （五）新生儿处理

1。出生后即刻查血糖，防止低血糖。

2。无论体重大小均按早产儿处理，注意保温、提早喂糖水、早开奶。 3。注意检查有无低血糖、低血钙、红细胞增多、黄疸、畸形、RDS等。

第四节妊娠合并甲状腺疾病

一、 妊娠合并甲状腺功能亢进 【概述】

妊娠合并甲状腺功能亢进（甲亢）多为Grave’s病，临床型甲亢的发病率约为0。1%，较非孕期难以诊断,治疗因涉及母体与胎儿的特殊情况，与非孕期也不尽相同。轻症和治疗后较好控制者对妊娠影响不大，重症者，可引起流产、早产和死胎，甚至诱发甲状腺危象，危及母儿生命。 【诊断要点】

（一）病史 既往有甲亢病史。 （二)临床表现

1.症状 心悸、多汗、食欲亢进、消瘦、情绪急躁、夜寐不安、怕热、乏力，有时有腹泻。

2.检查 突眼、甲状腺肿大并可有血管杂音、双手震颤,休息时心率〉100次/分，脉压差增大〉50mmHg。

3.甲状腺危象 甲亢孕妇在手术、分娩、感染等应激情况下,或不适当停药，有发生甲状腺危象的可能，表现为：高热39度以上、脉率〉140次/分、脉压差增大、焦虑烦躁、大汗淋漓、恶心、厌食、呕吐、腹泻等，可伴脱水、休克、心律失常及心衰和肺水肿，需及时处理。 （三）实验室检查

1.基础代谢率 >30%。

2。甲状腺功能测定 FT3或FT4增高，TSH下降。孕期TT3和，TT4生理性升高，不作为诊断依据。

3.甲状腺抗体测定可有TRAb（+），部分有TPO—Ab或TG-Ab（+)。 【治疗原则】

(—)孕期处理一般原则

与内分泌科共同管理病人,以药物治疗为主，禁用放射性碘治疗，可疑恶性或药物控制不佳者,孕中期手术治疗。治疗期间定期检测甲功。随着孕周增大， 甲亢有自然缓解的趋势，到孕末期甚至可停药，但产后有可能反弹. （二）抗甲状腺药物

1。丙硫氧嘧啶(Pru） 首选，剂量每日100—150mg，重症时每日200—300mg， 分3—4次口服。症状改善后逐渐减量,维持量每日25—50mg。注意监测血常规和肝功能。 2.他巴唑 每日15mg，重症者每日20—30mg分2-4次口服，症状改善后逐渐减量，维持量每日2。5—5mg。 (三)产科处理

1。孕前咨询 甲亢者孕前应先治疗，待疾病痊愈后方可妊娠。放射线碘治疗后应避孕半年再怀孕。

2.孕期加强监护，监测胎儿生长发育及妊娠合并症，避免感染、情绪波动、精神刺激，避免甲状腺危象发生。

3。分娩方式取决于产科因素和甲亢病情.病情稳定者，等待自然临产, 或满40周后住院引产。分娩时应预防感染,预防甲状腺危象。

(1）阴道分娩：临产后给予精神安慰，减轻疼痛，吸氧,补充能量，加强母儿监护，缩短第二产程.

(2）剖宫产:病情控制不满意、或未治疗者，可放宽剖宫产指征。 （四）产后

药物通过母乳量很少，可以母乳喂养，如能定期监测新生儿甲功则更佳.产后注意母亲甲亢复发或加重的倾向. (五）新生儿处理

1.出生时留脐带血查甲功。

2.新生儿查体注意甲状腺大小，有无杂音，有无甲亢或甲减症状或体征. 3.新生儿监测甲功.

（六）甲状腺危象的抢救措施

1.丙硫氧嘧啶加倍，以阻断甲状腺激素的合成及T4向T3的转化，一旦症状缓解应及时

减量.

2。碘溶液 可抑制与球蛋白结合的甲状腺激素水解，减少甲状腺激素的释放。在予PTU后1小时，开始口服饱和碘化钾，5滴/次，q6h，每日20-30滴；或碘化钠溶液0。5～1。Og+10% GS500ml静脉点滴.病情好转后减量. 3。普萘洛尔 控制心率，口服10～20mg tid.

4.糖皮质激素 地塞米松10-30mg或氢可的松200—400mg静脉滴注。 5.对症治疗 降温,纠正水电解质紊乱及酸碱失衡，必要时人工冬眠。

6。分娩前发病者 待病情稳定2—4h结束分娩,以CS为宜.术后抗生素预防感染。 二、妊娠期甲状腺功能减低 【概述】

甲状腺功能降低（甲减）月经紊乱、影响生育，能妊娠者多病情轻，妊娠期甲减的发病率约为2.5%，其中以亚临床甲减为主。症状无特异性，但可造成流产、 早产、胎盘早剥、并发妊娠高血压、并可影响胎儿的神经精神发育。因此，妊娠期甲减需要治疗。 【诊断要点】

(一）病史 妊娠前有甲状腺疾病史，如慢甲炎、甲状腺手术史或放射性碘治疗史等。 （二)临床表现 无特异性，可表现为疲乏、畏寒、便秘、眼睑肿胀、语言缓慢、精神活动迟钝等。甲状腺可肿大或正常。

（三）实验室检查 TSH升高，FT3、 FT4正常（亚临床甲减）或降低（临床甲减).可伴有甲状腺抗体TPO—Ab或TG—Ab（+）. 【治疗原则】

(一）孕前咨询 有甲减的孕妇，孕前服用左旋甲状腺素片，维持甲功至正常：TSH〈2.5μIU/ml。 （二）孕期治疗

1.孕期 左旋甲状腺素片应加量25％-50%，早孕期维持TSH<2.5μIU/ml，中晚孕期维持TSH<3μIU/ml。

2.有甲减高危因素的妇女，孕期首诊应行甲状腺功能检测，以发现潜在的甲减，并进行治疗.这些高危因素包括：孕前甲减史、自身免疫性甲状腺疾病史及家族史、1型糖尿病、其他自身免疫性疾病、可能导致甲状腺功能贮备降低的情况（如颈部放疗史、甲状腺部分切除史)等.

3。产科处理无特殊，一般能耐受分娩。新生儿出生后查脐带血甲功,检测新生儿甲状腺功能。

第五节妊娠合并支气管哮喘

【概述】

妊娠合并哮喘的发病率为0.4%-1.3%.轻者或控制理想者不影响妊娠，重者尤其是哮喘持续状态、或不适当中断治疗引起的病情恶化，可导致低氧血症，导致流产、早产、FGR、胎儿缺氧等，围产儿死亡率及患病率增加。 【诊断要点】

(一）病史 有哮喘反复发作史,常与季节、接触致敏原、上呼吸道感染、情绪激动有关。 （二）临床表现

1.咳嗽、气喘、呼气性呼吸困难、不能平卧、两肺满布哮鸣音。 2.口唇青紫、脸色青紫灰暗.

3.如伴发热,提示合并呼吸道感染。 4.胸部有过度充气的表现。 （三）辅助检查

1.血嗜酸性粒细胞增多，血免疫抗体检测如IgE水平高低与病情也有关.

2。哮喘发作时，喷二次β-受体兴奋剂吸入后,1分钟用力呼气量增加≥15％可确诊。 3.肺功能检查和血气分析可判断缺氧程度和肺功能状况，肺活量和最大呼气速度意义较大。以下指标提示肺功能衰竭： （1)氧饱和度SaO2〈70％ (2) P02〈8.13kPa （60mmHg) （3) PC02〉6.67kPa （50mmHg) (4) pH〈7.32 【治疗原则】 (一）预防发作

妊娠期哮喘处理的重点是预防发作而非发作时的治疗。孕期哮喘的治疗目标是预防母体哮喘发作导致的低氧血症，从而防止胎儿缺氧。药物的副作用远远小于哮喘发作本身的危害。

1.避免接触过敏原和烟草等刺激物，并防止呼吸道感染。

2.患者教育 自我监测病情和自我治疗的技巧，并对患者期使用是安全的.

3.根据哮喘的严重程度，用最小有效剂量控制哮喘。随着哮喘严重程度增加,逐级增加治疗的强度,并由呼吸内科医生协助诊治。常用药物包括：

(1)吸入性β2受体兴奋剂：如沙丁胺醇、特布他林、沙美特罗，这些药物很少进入血循环,孕期使用是安全的,产程中也可使用。 （3)吸入性甾体激素:如倍氯米松（必可酮）、氟替卡松、布得松（丁地去炎松）。 （4)吸入性色甘酸钠和抗胆碱能药物：孕期使用是安全的.

(4）口服皮质类固醇：如泼尼松,多数药物被胎盘代谢,故对胎儿的影响小 (二)孕期监测 1.监测孕妇症状。

2。长期哮喘者应做心肺功能监测。包括肺活量、最大呼气速度和1秒用力呼气量。 （三）孕期哮喘发作的处理

同非孕期哮喘发作的治疗.吸入性糖皮质激素是一线用药。 （四）分娩及产褥期

1.病情稳定,近期无哮喘发作，肺功能正常者，可阴道分娩，缩短第二产程， 并放宽助产。

2.若哮喘严重频繁发作,或肺功能障碍者，选择性剖宫产. 3.吸氧,适当应用镇静剂(如地西泮）.

4。需麻醉者麻醉科会诊，麻醉止疼剂、硬膜外麻醉、NO是安全的，慎用全身麻醉，禁用前列腺素制剂和吗啡类以免呼吸抑制。

5.产后抗生素预防感染，并维持原有哮喘的治疗.

6。有肺功能衰竭者及时用呼吸机纠正呼吸衰竭及酸中毒。 7。哺乳药物通过胎盘浓度很低，因此可以哺乳。

第六节妊娠合并贫血

一、 妊娠合并缺铁性贫血 【概述】

贫血是妊娠最常见的合并症，妊娠期血容量增加导致生理性血液稀释，故贫血诊断标准不同于非孕期，WHO定义妊娠期贫血为血红蛋白Hb〈110g/L，血细胞比容HCT〈33％。孕期贫血包括获得性和遗传学贫血.贫血尤其是严重者， 可导致流产、早产、妊娠期高血压、FGR等。缺铁性贫血是最常见贫血原因。

【分期】

轻度贫血：Hb80～llOg/L。 中度贫血：Hb60～80g/L。

重度贫血:Hb〈60g/L,HCT<13％，此时易发生贫血性心脏病，甚至导致心衰，危及母儿生命.

【诊断要点】 （一）病史

1。长期少量出血史.

2.胃肠功能紊乱或长期偏食。 3.慢性肝肾疾病患者。 4。钩虫感染等。 5.营养不良。 (二)临床表现

轻者无症状,重者可表现为乏力、易疲劳、脱发、头晕、眼花、耳呜、皮肤黏膜苍白,重度贫血可有极度苍白，常伴全身水肿和腹水、晕厥,甚至出现贫血性心脏病、视网膜水肿。

（三）辅助检查

1.血常规 为小细胞低血红蛋白性贫血，平均红细胞容积(MCV)、平均红细胞血红蛋白量(MCH)、平均红细胞血红蛋白浓度(MCHC)下降，白细胞及血小板计数一般正常.

2。血清铁量下降 血清铁蛋白〈15lxg/L,血清铁、转铁蛋白饱和度下降，总铁结合力上升。血清铁蛋白是较敏感的缺铁指标.

3.骨髓象 红细胞系列增生，中晚幼红细胞增多，粒细胞和巨核细胞无异常，含铁血黄素及铁颗粒减少，铁储备下降. 【治疗原则】 （一)饮食

加强营养，补充含铁丰富的食物。 （二）补充铁剂

口服补铁为主，吸收不好或不能耐受者，静脉、肌内注射相应铁剂。可同时补充叶酸。 （三)输血

血红蛋白低于60g/L时，需考虑输血治疗，可少量多次输血。 （四）产科处理

1—监测胎儿生长情况，预防及治疗FGR、早产等，并注意妊娠高血压疾病等并发症的发生。 2.分娩期

（1）中重度贫血者备血。

（2)防止产程延长,必要时助产缩短第二产程，产程中吸氧. （3)防止产后出血.

(4）产后抗生素预防感染。 二、妊娠合并巨幼红细胞性贫血 【概述】

巨幼红细胞性贫血是由于叶酸和（或）维生素B12缺乏引起的贫血。 【诊断要点】 （一）临床表现

1.起病较急，有食欲下降、腹胀、腹泻等消化系统症状。

2.多为中重度贫血，表现为乏力、头晕、心悸、气短、皮肤黏膜苍白等. 3.维生素B12缺乏还有神经系统症状手足麻木、感觉障碍等周围神经症状. （二）辅助检查

1.血常规 大细胞性贫血,MCV，MCH升高，约20％伴有白细胞和血小板减少。 2。叶酸和维生素B12测定 血清叶酸和红细胞叶酸降低，或维生素B12下降. 3.骨髓象红细胞系统增生,巨幼红细胞增多，幼红细胞成熟不佳。 【分类】 1。叶酸缺乏.

2。维生素B12缺乏。 【治疗原则】

1.叶酸：5mg tid，或10—20mg im qd。

2.维生素B12：有维生素B12缺乏者应肌注维生素B12 100—200μg qd,连续14天;后改为2次，周共4周。

3。适当补充铁和维生素C。 4。重度贫血者少量多次输血。 三、妊娠合并再生障碍性贫血 【概述】

再生障碍性贫血（再障）是由于各种原因引起骨髓造血于细胞或造血微环境受损,而导致全血细胞减少。妊娠合并再障少见，但对母儿可造成不良影响, 可发生流产、早产、胎死官内、FGR。妊娠高血压疾病发病率高，发病早，病情重， 容易发生心衰、胎盘早剥等，妊娠风险大。 【诊断要点】

（一）病史服用抗癌药物、接触放射性物质、苯和严重感染病史，半数不明原因。 (二）临床表现

1.严重贫血一般为进行性。 2.出血倾向。

3.可合并感染如口腔溃疡、呼吸道感染及消化道炎症。 （三）辅助检查

1。外周血全血细胞减少，网织红细胞减少。

2.骨髓象骨髓造血功能明显减退，涂片中有核细胞少，幼粒、幼红细胞及巨核细胞均减少甚至消失。 【分类分期】

1。急性型(重症型，I型）发病急，贫血进行性加重,常伴有严重出血及感染。 2.缓慢型发病慢，贫血、出血和感染较轻，慢性进行性贫血,常伴有皮肤 黏膜出血。 【治疗原则】

应与血液科共同管理监测患者。 （一）孕期处理

1.妊娠时机 经内科确诊，病情重者，应避孕，一旦妊娠应在早孕期终止妊娠，急性重症者治疗效果不佳，出现母儿并发症,严重威胁母儿生命者,亦应考虑终止妊娠；病情轻，病情稳定，尤其是已达妊娠中晚期者严密监护下继续妊娠。 2.内科处理 以支持疗法为主，一般的抗贫血治疗无效.

（1）一般疗法：加强营养,改善一般情况，避免外伤和便秘，积极预防出血和感染.

（2)输血及血小板：贫血严重者少量多次输血，孕期Hb不低于6g/L，临产前最好达到8g/L

以上;有明显出血倾向者或血小板过低者《20×109/L）输血小板。

（3）激素：有出血倾向时糖皮质激素有暂时止血作用，可用泼尼松30～40mg/ d。雄激素可促进骨髓造血功能，但孕期不宜使用，如病情严重需终止妊娠者可使用以改善病情。 3。产科处理

(1）积极防治妊娠期并发症，尤其是高血压疾病、胎盘早剥、FGR、出血等. （2)病情重者考虑计划分娩。 (二）分娩期

1。如无产科指征，尽量阴道分娩，减少手术产。

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2。计划分娩官颈成熟后,输血或成分血使Hb〉8g/L,血小板>20×10/L（最好〉50×10/L），

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充分备血后，促分娩发动。剖官产时血小板应〉50×10/L. 3.防止产程延长,避免组织损伤和切开。 4.积极防治产后出血.

5.产时广谱抗生素预防感染。 （三）产褥期

1。抗生素预防感染。

2.哺乳病情重并发心血管病者不宜哺乳.

第七节 妊娠合并特发性血小板减少性紫癜

【概述】

特发性血小板减少性紫癜（ITP)是一种常见的免疫性血小板减少症’妊娠期发病率为1‰—3‰,由于存在血小板相关免疫球蛋白(PAIg）与血小板表面结合,引起血小板在网状内皮系统内破坏减少。ITP可导致母婴出血而危及生命。 成人多为慢性ITP，部分可治愈但可能在孕期复发。抗体可通过胎盘导致胎儿、 新生儿血小板减少. 【诊断要点】 （一）病史

有血小板减少的病史,或有月经过多、牙龈出血等出血倾向病史。 (二）临床表现

1.出血倾向表现为皮肤瘀点瘀斑、齿龈出血、鼻出血、血尿、血便、手术出血等，通常仅当

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血小板〈50×l0/L时才会有手术出血，血小板〈20×l0/L时才会有自发出血。 2.脾脏可有增大。 （三）辅助检查

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1.血常规血小板<100×l0/L,红细胞和血红蛋白可轻微下降。 2.骨髓象巨核细胞正常或增多。

3.血小板抗体60%—80％患者可有血小板抗体（+)。 【鉴别诊断】

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1.妊娠期血小板减少症在妊娠晚期约1%的妇女血小板〈100×l0/L，与妊娠相关，无导致血

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小板减少的其他原因,多为轻中度血小板减少（〉50×l0/L), 无出血倾向,对妊娠及新生儿无不良影响。

2。血栓性血小板减少性紫癜(TTP)以血栓形成、血小板减少、微血管病性溶血为主要特征，并涉及多系统（包括肾脏、神经系统等）的严重疾病。

3.系统性疾病导致的血小板减少如重度子痫前期、HELLP综合征、DIC、 SLE、抗磷脂抗体综合征等. 【治疗原则】

应与血液科共同管理患者,监测血小板变化及出血倾向,适时治疗。 （一）孕期治疗

1。期待观察血小板>20～50×l0/L,无明显出血倾向时，可观察。

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2。药物治疗当血小板〈20×l0/L，或有出血倾向时，需要提高血小板水平。 (1)糖皮质激素:有效率约70％，用药2天后起效,高峰在10～14天。可先静脉再改口服（起效较快），也可直接口服。静脉甲强龙1—1。5mg/kg，效果满意后改口服泼尼松.直接口服泼尼松1～2mg/(kg。d）,待病情明显缓解后逐渐减量,每周减10%-20％，维持量为10—20mg/d，直至分娩。用药2~3周后患者有肾上腺抑制，分娩期需增加剂量.

(2)丙种球蛋白:用于激素治疗无效，或需要快速提高血小板计数的患者， 可在计划分娩前5—8天开始用药，0.4—lg/(kg.d），共2-5天，多数患者在2—5日血小板出现上升，5天达高峰，并可维持10~14日。

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(3）输血小板:尽量不用，只有在血小板<10—20×l0/L或有明显出血倾向时，为了防止重要脏器出血，或在手术中病情需要时,方可应用。

3.脾切除 药物治疗无效，有严重出血倾向，在孕6个月之前可考虑脾切除. 4。密切监护母儿情况 （二)分娩期

1。除非有产科指征,以阴道分娩为宜，适当放宽剖宫产指征。

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2.做好计划分娩，阴道分娩时血小板不宜低于20×l0/L，剖官产时血小板不宜低于50×99

l0/L，但硬膜外麻醉需要的血小板计数应不低于80~100×l0/L. 3。分娩或手术时备血小板和红细胞。

4。剖宫产术前如需输血小板,由于血小板破坏,其半衰期极短，可在切皮时开始输血小板以起到止血作用。

5。防止产程过长，缩短第二产程，避免吸引器助产，并避免组织损伤和切开. 6.积极防治产后出血.

7.由于严重的新生儿血小板减少症的发生率及患病率低，且与病情不平行，目前也没有很好的检测手段，因此不建议常规行剖官产或产前检测胎儿血小板。 （三)产褥期

1。孕期应用糖皮质激素者产后继续使用,待血小板上升后减量. 2.抗生素预防感染。

3。新生儿出生后动态监测血小板。 4。ITP不是母乳喂养的禁忌证。

第八节 妊娠合并泌尿系统感染

一、 妊娠合并无症状菌尿症 【概述】

当细菌在泌尿系统持续滋生繁殖，临床却无泌尿系统感染症状者，称为无症状菌尿症.发病率在妊娠期与非妊娠期相似，为2％—10％，但妊娠期多数患者不会自然消失，如不治疗20% ~40％将发展为急性泌尿系统感染，是早产和低出生体重儿的高危因素。 【诊断要点】

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1.清洁中段尿培养细菌计数≥l0/ml。 2。无临床感染症状。 【治疗原则】

1.抗生素治疗选用细菌敏感药物，并注意对母儿的安全性，首选青霉素类或头孢菌素类药物口服。

(1)单次治疗：阿莫西林2—3g、头孢菌素2g、呋喃妥因200mg。 (2）3日疗法：阿莫西林0。5tid或0。25qid、头孢菌素0。25qid、呋喃妥因50— 100mg qid或100mg bid。

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(3）其他:呋喃妥因100mg bid～qid×7—10天或100mg qn×10天。 2.治疗后1—2周复查尿培养. 二、妊娠合并急性膀胱炎 【概述】

急性膀胱炎在孕妇中的发病率为1％,可由无症状性菌尿发展而来，如有导尿操作更易发生.

【诊断要点】

1.临床表现为膀胱刺激征（尿频、尿急、尿痛），尤以排尿终末时明显，下腹不适,偶有血尿,多无全身症状。

2.清洁中段尿白细胞增多，可有红细胞，尿培养细菌数超过正常值。 3。脓尿,但尿培养阴性者，可能为衣原体感染，常合并宫颈脓性分泌物. 【治疗原则】

1.同无症状菌尿，首选三日疗法，单次疗法效果稍差。 2.衣原体感染者可采用红霉素治疗. 三、妊娠合并急性肾盂肾炎 【概述】

急性肾盂肾炎是产科常见的泌尿系统合并症，妊娠期子宫增大及胎盘分泌激素的影响常导致输尿管扩张,肾盂积尿易由细菌感染导致急性肾盂肾炎。其导致的高热可引起流产、早产、胎死官内，少数患者可能发展为中毒性休克和急性肾衰竭。 【诊断要点】 (一)症状

1。常于妊娠后半期及产褥期发病,病情轻微者可能感觉全身不适和尿频， 病情严重者起病急骤,寒战高热，可伴有头痛、周身酸痛、恶心呕吐等。 2。膀胱刺激症状尿频尿急尿痛、排尿不尽感。 3.腰酸腰痛、肋腰点压痛及肾区叩痛阳性. （二）辅助检查

1。血常规 白细胞增多.

2。尿常规或沉渣 可见大量白细胞，尿蛋白可为阳性(+／—~++）。 3.中段尿细菌培养阳性. 4.血培养可能阳性。 5。血生化检查肾功能。

6。双肾超声 了解肾盂输尿管梗阻情况和有无肾脏结构异常。 【治疗原则】

1.住院治疗卧床休息，对症处理。 2。进行血及尿培养。

3.评估肾功能肌酐尿素氮、电解质、肾脏超声，注意有无泌尿道结石. 4.密切监测生命体征，包括尿量. 5.大量补液使每日尿量大于2000ml.

6.静脉抗生素,并注意对母儿的安全性。先经验性用药，选用对革兰氏阴性菌敏感的抗生素或广谱抗生素，以后可根据药敏结果选择适当药物.

7.体温正常后可改为口服用药，并继续用药共10—14天.

8.停药后1～2周复查尿培养，以后也要定期(每2周）复查中段尿培养。

9。反复感染的治疗约30％的妇女可发生反复感染,或15%持续尿培养阳性,需要长期服用小剂量抗生素，首选青霉素类或头孢类抗生素。

第九节妊娠合并慢性肾小球肾炎

【概述】

简称肾炎，是原发于肾小球的一组免疫性疾病.病情轻，肾功能正常，无高血压者,妊娠预后较好，部分患者出现血压升高、肾功能异常,则并发重度子痫前期及子痫的危险增加，流产、早产、FGR、围产儿死亡的风险增加。 【诊断要点】

（一）病史及临床表现

1.既往有慢性肾炎史，或妊娠20周前出现明显水肿、持续性蛋白尿、高血压等症状。 2.妊娠20周后发病者，或未行系统产检者，需与子痫前期鉴别。 （二)辅助检查

1.血、尿常规不同程度蛋白尿、红细胞、细胞或颗粒管型;多伴有贫血。 2. 24小时尿蛋白定量。

3.肾功能检查 包括肌酐、尿素氮、尿酸、二氧化碳结合力、电解质、总蛋白和清蛋白、胆固醇等。

4.眼底检查 可见视网膜出血、渗出及符合肾炎的视网膜炎。 5.定期测量宫高腹围，超声定期监测胎儿生长情况。 【治疗原则】 (一）妊娠时机

孕前有慢性肾炎者血压升高或有重度肾功能不全者(Cr〉125—250μmol/L）、 视网膜病变者，不宜妊娠，因妊娠会导致肾功能进一步恶化，胎儿死亡率高，一旦妊娠应人工流产终止妊娠.血压正常,肾功能正常或轻度肾功能不全者，一般可以耐受妊娠. (二）孕期及产后

1.按高危妊娠处理，与内科医生合作共同管理病人。 2。注意休息，孕中晚期尽量左侧卧位.

3.适当营养 进食优质蛋白、高维生素的低盐饮食。

4。加强母儿孕期监护，一旦病情加重(血压升高、尿蛋白升高、肾功能异常或FGR、胎动或胎心异常），应住院治疗,给予对症处理，适当给予利尿剂、 输血、蛋白或血浆,血压高者降压治疗。如有其他合并症，按相应治疗原则处理。

5。终止妊娠时机病情明显加重（血压进行性升高、肾功能恶化、胎儿官内状况不佳）需终止妊娠。单纯尿蛋白增加不是终止妊娠的指征。病情稳定，胎儿生长状况良好者，可在38周终止妊娠，不超过预产期。

6.分娩方式 视孕周、宫颈成熟度、胎儿状况及产科情况而定.对于病情重者，由于胎儿缺氧或不能耐受官缩，适当放宽剖宫产指征。 7.产后复查眼底、肾功能、清洗中段尿常规等。

第十节妊娠合并系统性红斑狼疮（附：抗磷脂抗体综合征）

【概述】

系统性红斑狼疮(SLE）多发于年轻育龄妇女，是累及全身多脏器的自身免疫性疾病，约1/3的患者在妊娠期病情会加重，并能引起反复流产、胎死宫内、 FCR、子痫前期等,围产儿患病率及死亡率增加，患者需在免疫科及产科共同管理下妊娠. 【诊断要点】 （-)病史

多数患者妊娠前即已诊断SLE,但也有部分患者在妊娠后首次发病. (二）临床表现

1.为全身多器官多系统疾病,包括皮肤、关节、肾脏、心脏、肝脏、血液及神经系统，各个系统器官的表现可同时或先后发生,主要表现为发热、面部蝶形红斑、对称性关节痛、肾损

害、心包炎、肝损害、消化道症状、神经精神症状。

2.产科病史反复自然流产、FGR、胎死官内、早产、胎儿官内窘迫和新生儿窒息、早发型重度子痫前期.

（三）诊断标准（美国风湿协会ARA，1997年) 以下11条符合4条即可诊断: 1.面部蝶形红斑。 2.盘状红斑。 3.日光过敏。 4.口腔溃疡。

5.非侵蚀性关节炎常累及两个或以上的周围关节。 6.浆膜炎如胸膜炎或心包炎。

7.肾脏病变蛋白尿、红白细胞、管型。 8.神经异常抽搐或精神心理障碍。

9。血液异常溶血性贫血、血小板减少、白细胞减少、淋巴细胞减少。 10。免疫学检查异常LE细胞阳性或抗双链DNA抗体阳性或SM抗体阳性或梅毒血清反应假阳性。

11.抗核抗体(ANA）阳性。 （四)抗磷脂抗体综合征(APS)

1.分为继发性和原发性APS，前者为SLE等疾病继发APS，后者无相应疾病。 2。诊断标准：

(1)临床表现：血栓形成，不明原因的习惯性流产、晚期流产、胎死官内、早发重度子痫前期或FGR.

(2)抗磷脂抗体阳性：包括狼疮抗凝物(LA)、抗心磷脂抗体（ACL)、β2GP1。 【治疗原则】 （一）妊娠时机

既往有SLE病史者，需在病情稳定1年以上(至少半年），停用细胞毒免疫抑制剂,糖皮质激素停药或小剂量维持用药(〈15mg/d），无重要脏器受累，方可妊娠。 （二）孕期治疗 1。药物治疗

（1)糖皮质激素（泼尼松）.

（2)羟氯喹：孕期不宜停药，否则可导致反跳。

(3)小剂量APS林及肝素／低分子肝素：反复流产史、胎死宫内史、早发型重度子痫前期史、APs者可使用，以改善胎盘循环。 2。产科处理

（1)(2)按高S妊娠,加强母儿监护，尤其是血压情况，胎儿宫内状况。 （2)监测sLE活动情况，包括血尿常规、肝肾功能、抗体水平、补体水平。

（3） SLE并发子痫前期的风险增加,当出现血压升高、尿蛋白阳性，应鉴别是SLE活动还是并发子痫前期.

(4）筛查胎儿畸形：SSA。SSB(+)者，建议行胎儿心脏超声检测。 (5)(6)终止妊娠的时机：视母儿情况而定，不宜超过预产期。 （6)分娩方式：胎儿可耐受阴道分娩,无产科指征的情况下,可阴道分娩。产程中密切监测胎儿情况，做好新生儿复苏准备。

（7)病情稳定者可以哺乳,泼尼松不影响哺乳。 3.新生儿处理

（1）筛查新生儿狼疮:皮损、免疫性溶血、血小板减少、肝功能异常、心脏异常（房室传导

阻滞、心内膜纤维弹性组织增生)。除心脏外，多数为一过性。

(2）处理新生儿并发症:早产、SGA、窒息、肾上腺皮质功能低下、感染等. 第十一节妊娠合并垂体泌乳素瘤 【概述】

是最常见的垂体瘤（垂体前叶),主要表现为闭经、泌乳、不育，能受孕者多已经过适当治疗。

【诊断要点】 （一）病史

孕前多已经确诊，患者有闭经、泌乳、不育史，较大肿瘤可造成头痛，压迫视交叉可有视力减退、视野缺损。一般经溴隐亭治疗后好转，受孕，部分大腺瘤者经手术治疗后受孕。 （二)血清泌乳素检测（PRL)

孕前升高，治疗后好转。孕期PRL生理性升高，故不能作为孕期监测的指标。 （三)视野检查 （四）影像学检查

1.头颅正侧位平片测量蝶鞍体积。 2。蝶鞍CT了解蝶鞍形态及大小。 3。蝶鞍MRI较好显示垂体情况. 【分类】

1。垂体大腺瘤 直径大于1cm，孕期发生肿瘤增大、垂体卒中的风险高。 2。垂体微腺瘤 直径小于1cm，孕期发生肿瘤增大的风险低. 【治疗原则】 （一)妊娠时机

大腺瘤应在孕前手术或放疗，以防孕期肿瘤迅速增大而发生垂体卒中；微腺瘤用溴隐亭治疗，并诱发排卵。 （二）妊娠期处理

1.产科、内分泌科及眼科共同管理病人,孕期治疗取决于肿瘤的体积和之前的治疗.

2.溴隐亭 多数病隋轻者怀孕后可以停药，对于既往PRL过高（〉200ng/ml) 或肿瘤超出蝶鞍者,应继续用药。

3.微腺瘤密切监测症状,如有视力改变及头痛等，则应行视力及视野检查, 必要时行MRI。 4。大腺瘤者密切监测症状、视力及视野，必要时查MRI。 5.如肿瘤有增大，应予溴隐亭治疗,效果不佳者考虑手术治疗;如胎儿已成熟，也可终止妊娠后再治疗.

6.分娩方式取决于产科指征。 7。可哺乳。

第十二节妊娠合并急性阑尾炎

【概述】

妊娠期急性阑尾炎是严重的妊娠合并症，妊娠期子宫增大，阑尾位置上移， 阑尾炎症状及体征不典型，诊断困难，但并发穿孔及弥漫性腹膜炎的发生率为非妊娠期的1.5~3倍，易延误，流产、早产的发生率也很高.应强调及时的诊断和处理,以改善母儿预后。 【诊断要点】 (一）病史

可有慢性阑尾炎病史 （二）临床表现

1。上腹痛或脐周疼，继而转移至右下腹。

2。恶心、呕吐、发热。

3。右下腹压痛,反跳痛，随着子宫增大位置也向上向外移位。

4。位于子宫后方的病变阑尾，腹部体征不典型，而有后腰部压痛。 5.腹痛持续加重，除外产科情况和其他外科情况后,仍要考虑阑尾炎的诊断，不可延误诊断。 （三)辅助检查

1.血常规 白细胞升高,以中性粒细胞为主. 2.腰大肌试验阳性. 【治疗原则】

1。一旦确诊，应在积极抗炎同时立即手术。

2。症状及体征不典型但高度可疑急性阑尾炎者，亦应放宽剖腹探查指征。 3。手术时麻醉可选用连续硬膜外麻醉，局部麻醉亦安全简便. 4。切口选择早孕期可下腹正中旁或麦氏切口,中晚孕期选择压痛最明显处上2cm右腹直肌旁切口，同时患者稍向左侧卧位使子宫左移,有利于术野暴露。 5。阑尾穿孑L或有脓肿形成时，应于局部清除病灶后行引流。

6.术中操作轻柔熟练，术后给予安胎、镇静,药物要兼顾母亲及胎儿。 7.术中及术后使用大剂量抗生素。

8.足月妊娠合并急性阑尾炎时,可先行剖宫产（腹膜外为宜），然后再行阑尾手术，术中做细菌培养和药敏试验.极严重的阑尾穿孔合并弥漫性腹膜炎和盆腔炎时，可考虑剖官产同时行部分子宫切除术。

第十三节妊娠合并胆囊炎和胆石症

【概述】

妊娠期胆囊炎和胆石症的发病率仅次于急性阑尾炎,急性胆囊炎多由于胆石阻塞胆囊管而发生，多数存在细菌感染.妊娠期急性胆囊炎的风险增加，诊断较非孕期困难，易误诊漏诊，因而有发生坏死、穿孔、胆汁性腹膜炎和胆源性胰腺炎的危险,发热腹痛亦可诱发流产、早产.

【诊断要点】 (一）病史

胆囊炎患者既往有右上腹疼痛的病史 (二）临床表现

1。胆囊炎 右上腹疼痛、向右肩部放射，可伴有厌食、恶心呕吐、低热、轻度白细胞升高，Murphy's征阳性者不多，胆囊区压痛、肌紧张。 2.胆石症 可无症状。 (三）辅助检查

超声：胆囊体积增大,壁厚，可见结石影像. 【治疗原则】

1.妊娠期无症状胆石症无需处理 2。妊娠期急性胆囊炎 (1）处理原则同非孕期。 (2)保守治疗：同内科治疗，兼顾胎儿，但复发率较高,部分患者症状不缓解而需胆囊切除术。 （3)胆囊切除术：保守治疗失败、出现并发症时需积极手术，中孕期手术预后好，晚孕期手术早产率高，手术操作困难。继续妊娠者，术后保胎治疗。 3.胆总管梗阻，尤其是合并胆源性胰腺炎时,应积极手术治疗。

第六章 异常分娩

分娩过程由产力、产道、胎儿和精神心理四大因素决定.任何一个或一个以上因素发生异常,四个因素之间不能相互适应，而使分娩进展受到阻碍，称异常分娩,即难产。

第一节产力异常

产力主要指子宫收缩力。子宫收缩丧失了极性、节律性和对称性，其收缩强度或频率过强或过弱,为子宫收缩异常或产力异常.产力异常包括子宫收缩乏力和子宫收缩过强.子宫收缩乏力和子宫收缩过强又分为协调性和不协调性两种。 一、 子宫收缩乏力 【诊断要点】

1。协调性子官收缩乏力 子宫收缩存在极性和对称性，但持续时间短而间隔时间长，且软弱无力，不能使官颈口很好地扩张。 2。不协调性子官收缩乏力子宫收缩缺乏极性和对称性。子宫收缩间歇期子宫不能完全放松,产妇自觉宫缩强,疼痛重,却为无效官缩，不伴有宫颈口扩张和胎先露下降.

3。原发性子宫收缩乏力往往于产程一开始即出现，多为不协调性，用药物亦不能纠正。 4。继发性富缩乏力表现为临产早期官缩正常，产程进展到一定程度时官缩减弱,多为协调性宫缩乏力。

5.产程异常可出现下列一种或几种异常。 (1）潜伏期延长：潜伏期≥16小时. (2）活跃期延长：活跃期≥8小时。

（3)活跃期停滞:进入活跃期后，官口扩张停止达2小时。

（4）第二产程延长：初产妇第二产程超过2小时，经产妇第二产程超过1 小时仍未分娩. （5)第二产程停滞：第二产程达1小时胎头下降无进展。 （6）胎头下降延缓：活跃晚期胎头下降速度〈lcm/h.

（7)胎头下降停滞：活跃晚期胎头停留在原处不下降达1小时以上， (8）滞产：总产程超过24小时。 【治疗原则】

出现官缩乏力、产程异常时,首先应寻找原因.除外头盆不称和胎位异常. 应对骨盆形态及其大小、胎位和胎儿大小、官颈扩张程度等进行全面分析和重新估计.若存在头盆不称或严重胎位异常，估计不能经阴道分娩者,应及时行剖官产。

除外头盆不称和胎位异常后，处理如下.

1。官口开大不足3cm，胎膜未破，产妇一般隋况好，可用甘油灌肠剂刺激宫缩。

2.官口开大3~5cm，产妇有进食不足，紧张或劳累表现时，用哌替啶100mg 肌内注射,待产妇休息后，可望官缩自然转强。

3。官口开大4—5cm，胎膜未破时,可行人工破膜刺激官缩，同时了解羊水性状及胎头下降情况。

4。静脉点滴催产素加强官缩，当子宫收缩乏力时应用催产素静脉点滴，目的在于加强子宫收缩。一般用于人工破膜后1—2小时或哌替啶100mg肌内注射后，官缩不能自然转强者。 5。处理不协调性子官收缩乏力，强调调节和恢复子宫收缩的极性和节律性，一般选用适量镇静剂,如哌替啶100mg或地西泮10mg肌内注射，使产妇充分休息后恢复子宫协调性收缩。不协调性子官收缩乏力时,禁止用催产素.

6.宫缩乏力伴有胎儿宫内窘迫时，应行剖官产结束分娩。 二、子宫收缩过强 【诊断要点】

1.协调性子宫收缩过强 子宫收缩的节律性与极性均正常，但官缩过频,每10分钟内可有5次或5次以上的宫缩,每次宫缩持续50秒以上,且收缩力很强. 产妇多在短时间内结束分娩。

2.普遍强直性子宫收缩 子宫颈内口以上的子宫肌层均陷于强烈的痉挛收缩，宫缩间歇短或无间歇，有时可出现病理性缩复环,子宫下段过度拉长、变薄，血尿等先兆子宫破裂征象。子宫下段被动拉长，可能发生子宫破裂. 【治疗原则】

1。立即给产妇吸氧，进行胎心监护. 2。静脉点滴硫酸镁。

3.宫口开全时，及早消毒外阴，准备接生。 4.产后仔细检查除外软产道裂伤。 5.警惕产后出血.

6。做好新生儿抢救准备，产后严密观察新生儿有无颅内出血征象。

7.出现普遍强直性子宫收缩时,应首先除外胎盘早剥。可紧急应用麻醉剂或其他官缩抑制剂以抑制官缩.子宫收缩放松后胎儿情况好，多可期待经阴道分娩；宫缩不能放松或有胎儿宫内窘迫时，立即行剖富产结束分娩。

第二节产道异常

一、骨产道异常 （一）骨盆入口狭窄 【诊断要点】

骶耻外径〈18cm或对角径≤11.5cm为人口狭窄。 腹部检查胎头跨耻征可疑阳性或阳性。 【治疗原则】

仔细估计胎儿大小及头盆关系。绝对性骨盆人口狭窄，应行剖官产。相对性骨盆入口狭窄,应根据胎儿大小、胎头位置、产力、宫颈情况，决定是否试产。如规律有力的宫缩持续4小时，先露仍未人盆者，应剖宫产。初产臀位伴骨盆入口狭窄者，应行剖宫产。 （二)中骨盆狭窄 【诊断要点】

坐骨棘间径〈10cm，坐骨棘间径+后矢状径≤13.5cm，为中骨盆狭窄. 【治疗原则】

第一产程活跃期停滞或第二产程进展不顺利时，胎头位于中骨盆平面，应怀疑有中骨盆狭窄，常见于持续性枕后位、枕横位。应严密消毒行阴道检查，若胎膜完整，可行人工破膜。了解有无头盆不称，有明显头盆不称时，应行剖官产。 否则在官口开大6cm时，可手转胎头至枕前位，并包腹。官缩乏力者加用催产素静点，进展良好可阴道分娩，否则行剖官产。 （三)骨盆出口狭窄 【诊断要点】

出口横径(坐骨结节间径）≤7.5cm,出口横径+后矢状径≤15cm为出口狭窄。 【治疗原则】

临产前对胎儿大小、头盆关系进行仔细评估，以决定分娩方式。出口横径与后矢状径之和〈13.5cm，应行剖官产，否则可行阴道分娩，需行会阴侧切，并常需产钳或吸引器等器械助产。

二、软产道异常 (-）外阴

1。外阴静脉曲张 视外阴静脉曲张所在部位及严重程度，决定是否可经阴道分娩以及侧切的部位。

2.瘢痕狭窄、坚韧 严重者需行剖官产,轻度狭窄者，可行会阴切开。

3。水肿 可用50%硫酸镁湿热敷，每次20分钟，每日2次,注意外阴清洁。

（二）阴道

1.横膈膈薄者多可切开自然阴道分娩，膈厚而坚韧者，需行剖官产. 2.纵隔阴道分娩时，可行纵隔切开术.

3.肿瘤较大囊肿可穿刺放液。带蒂活动者，分娩前可切除。 （三）子宫肌瘤

位于子宫下段或官颈的肌瘤阻塞产道时,应考虑剖官产。产后应行盆腔检查随诊肌瘤的情况.

（四）卵巢肿瘤

肿瘤阻塞产道,应考虑剖官产，同时可考虑肿瘤切除或剔除；若不阻塞产道可阴道分娩，产后行盆腔检查，注意肿瘤扭转或破裂.产后应随诊卵巢肿瘤情况。

早孕期发现卵巢肿瘤合并妊娠时，可在妊娠中期手术，根据具体情况决定行腹腔镜手术或开腹手术。 （五）宫颈

1。官颈癌 阴道分娩会导致肿瘤破裂出血及癌肿扩散，应考虑剖宫产，随后行宫颈癌根治术或术后放疗。

2.宫颈水肿 可用利多卡因宫颈多点注射，宫颈近开全时,可用手指将水肿的官颈前唇上推，如无效，宫口不能继续扩张，应行剖宫产。

第三节胎位异常

一、持续性枕后位、枕横位

在分娩过程中，胎头枕骨不能转向前方,于分娩后期仍位于骨盆后方，致使分娩困难者，为持续性枕后位。持续性枕横位是指临产后,胎头在骨盆人口、骨盆中腔、骨盆底，直至结束分娩时，始终为枕横位。 【诊断要点】

1.产程特点胎头常于临产后衔接.官口扩张至一定程度即停滞或进展不顺利。宫口尚未开全，胎先露较高时，产妇即想屏气用力,常致官颈水肿。宫口开全后，胎头下降缓慢，第二产程延长.

2.腹部体征枕后位时腹部扪诊觉胎背偏向母体后方，腹前壁大部为胎儿肢体占据。胎心音于母体腹外侧最为响亮。枕横位时,胎体与胎儿肢体各占一半, 胎心最响亮的部位比枕前位时略偏向母体腹部外侧。

3。阴道检查胎头矢状缝为左或右斜径线，大囟门在骨盆前方，小囟门在骨盆后方S枕后位。胎头矢状缝及大、小囟门的位置与骨盆横径一致为枕横位。 宫口开大5cm以上，阴道检查可根据胎儿耳廓的位置和方向判断胎方位.耳廓朝向骨盆后方为枕后位,朝向骨盆侧方为枕横位。

4.超声检查探测胎头颜面部、枕部、脊柱的位置及眼眶方位可诊断。但胎头已深入骨盆时判断有困难. 【治疗原则】

1.第一产程 宫口开大3cm以下时疑为枕后位，可让产妇休息，侧卧，争取自然纠正胎位。宫口开大3—4cm时产程停滞，可考虑人工破膜；若产力欠佳,应静滴催产素.官口开大5cm以上时疑有枕后位，应行阴道检查。了解官颈及骨盆情况，手转胎头纠正枕后位并包腹。若有相对头盆不称，胎儿宫内窘迫，或手转胎头后静滴催产素，产程进展仍不顺利时，应考虑剖宫产结束分娩。

2。第二产程 根据不同情况分别给予如下处理。

（1)宫口开全仍为枕后位，合并宫缩乏力或胎儿宫内窘迫者，立即行剖宫产术。

（2)宫口开全1.5小时仍不能自然分娩者，行阴道检查，手转胎头至枕前位， 待其自然分

娩。纠正至枕前位后，先露下降仍不迅速，可用胎头吸引器或产钳助娩.

(3）阴道检查手转胎头困难或失败时，根据骨盆出口情况、胎儿大小、胎心情况决定分娩方式:剖官产术、胎头吸引器或产钳纠正胎位并助娩。 二、胎头高直位

胎头以不屈不仰的姿势衔接于骨盆入口，其矢状缝与骨盆入口前后径线一致时，称为胎头高直位。包括高直前位和高直后位. 【诊断要点】

1。产程特点 胎头不下降或下降缓慢，伴官口扩张缓慢,产程延长。先露高浮易发生滞产、先兆子宫破裂甚至子宫破裂.

2.腹部体征 高直前位时，腹前壁被胎背占据，触不到胎儿肢体,胎心位置稍高在腹中线；高直后位时腹前壁被胎儿肢体占据，有时可能在耻骨联合上方触及胎儿下颏

3.阴道检查 胎头矢状缝在骨盆入口前后径上,其偏斜度不超过15度,高直前位时，后囟在前，前囟在后；高直后位时则反之.官口很难开全，常停滞在3—5cm。 4.超声检查 胎头双顶径与骨盆入口横径一致。高直前位时，可在母腹壁正中探及胎儿脊柱反射;高直后位时可在耻骨联合上方探及眼眶反射. 【治疗原则】

高直前位时，如胎儿不大应给予阴道试产机会，加强产力同时指导侧卧或半卧位，促进胎头衔接、下降，若试产失败应剖官产.高直后位则应行剖宫产分娩。 三、前不均倾位

枕横位入盆的胎头侧屈以其顶骨先入盆，为前不均倾位. 【诊断要点】

1.产程特点 因胎儿顶骨不能人盆，使胎头下降停滞，产程延长。.若膀胱受压,可过早出现排尿困难及尿潴留。

2.腹部体征 临产早期可在耻骨联合上方扪及胎头顶部.随前顶骨入盆胎头折叠于胎肩之后,使在耻骨联合上方不易触及胎头，形成胎头已衔接入盆的假象

3。阴道检查 胎头矢状缝在骨盆入口横径上，盆腔后半部空虚,官颈前唇常水肿，尿道受压不易插入尿管。 【治疗原则】

产程早期,产妇宜取坐位或半卧位，以减小骨盆倾斜度，避免胎头以前不均倾位衔接。 一旦确诊为前不均倾位，应尽快剖官产分娩。 四、额先露

胎头持续以额部为先露入盆并以枕颏径通过产道时,为额先露.胎头呈半仰伸状态，属于暂时性的胎位,可进一步仰伸为面先露或俯屈为枕先露.持续性额先露少见。 【诊断要点】

1.产程特点持续性额先露时以胎头最大径线入盆,使胎头衔接受阻,导致继发性宫缩乏力及产程停滞.

2.腹部体征在耻骨联合上方触及胎儿下颏或胎儿枕骨隆突。

3.阴道检查可触及额缝（一端为前囟，另一端为鼻根及鼻根内侧的眼眶）. 4。超声检查可确诊胎方位,同时排除胎儿异常的可能. 【治疗原则】

若产前发现额先露，孕妇取胎背对侧卧位，促进胎头俯屈转为枕先露。若临产后额先露未能转位，产程停滞，应剖宫产分娩。 五、面先露

胎儿以颜面为先露时为面先露。以颏骨为指示点，有六种胎方位。

【诊断要点】

1。腹部体征颏后位时，在胎背侧触及极度仰伸的枕骨隆突，胎心听诊遥远。颏前位时,胎心听诊更清晰.

2.阴道检查官口开大后，触不到圆而硬的颅骨,而能触及颜面的特征,如眼、鼻、口等,注意水肿的口唇与肛门相鉴别。

3.超声检查可区分面先露与臀先露,明确胎方位。 【治疗原则】

1.如出现产程延长及停滞时，应行阴道检查,尽早确诊。

2。颏前位时，如无头盆不称、胎心正常，应给予阴道试产机会。

3。颏前位伴头盆不称,或出现胎儿功能窘迫征象，或颏后位，均需剖宫产分娩。 六、臀先露

臀先露是最常见的异常胎位，分为单臀先露、完全臀先露、不完全臀先露。 【诊断要点】

1。腹部体征 在宫底可扪及圆而硬的胎头，在耻骨联合上方可扪及软而宽的胎臀，胎心位置偏高.

2。阴道检查 盆腔内空虚，可扪及质软而形状不规则的胎臀或胎足,即可确诊,同时了解官颈口的情况及有无脐带脱垂.如果胎膜已破,可直接扪及胎臀、 外生殖器或胎足，并确定胎位及区分臀位的种类.

3.超声检查 除可明确诊断臀位外，还可以除外胎儿畸形，估计胎儿大小， 协助决定分娩方式.

【治疗原则】

1。妊娠期处理 妊娠28周后，大多数臀位可自然转成头位，如仍为臀位， 自妊娠30周后可采用膝胸卧位等方法纠正胎位。

2.凡在妊娠期间有头臀转动史者，妊娠37周后应行胎心监护，并做超声除外脐带绕颈。 3。分娩期处理 根据臀位阴道分娩危险性的估计，决定分娩方式。目前大多数臀位均选择剖官产分娩.

（1）行剖官产术,臀位剖官产绝对指征包括： 1）前次剖宫产史、难产史或婴儿分娩损伤史。 2)骨盆异常

3）估计胎儿体重>3500g或胎儿体重〈2500g. 4）初产臀位确诊时为足先露或膝先露。 臀位剖宫产取胎头时要注意，避免胎头损伤。 (2)阴道分娩

1）第一产程产妇应卧床休息，不灌肠，少行阴道检查，多听胎心。胎膜破裂后,要立即听胎心，做阴道检查。产程中加强胎心监护，一旦发现胎心有异常改变时，即做阴道检查，除外脐带脱垂。若发现脐带脱垂,宫口开全者迅速行臀牵引术,官口未开全者应立即原地行剖宫产术。官缩时如在阴道口见到胎臀或胎足，应消毒外阴后，使用“堵”外阴的方法让宫颈和阴道充分扩张。

2）第二产程中需进行持续胎心监护，准备后出头产钳和新生儿复苏准备。 根据产程进展、产力、骨盆情况、胎儿大小及臀位类型决定臀位助产方式。包括自然分娩、臀助产、臀牵引术。

七、肩先露

胎体位于骨盆入口以上，胎儿纵轴与母体纵轴垂直，胎肩为先露部位称肩先露,又称横位。

【诊断要点】

1。腹部体征 宫底较正常妊娠时位置低,但宫体较宽，耻骨联合上方空虚， 摸不到胎臀或胎头.胎心音位于脐周处最响亮。

2.阴道检查 未破膜时，先露位置高，不易触知.破膜后如宫口已经扩张， 可触及胎肩、肋骨等。

3。超声检查 无论临产与否,超声检查都可明确诊断横位. 【治疗原则】

1.妊娠期处理诊断横位后,除非有明显的骨盆狭窄或子宫畸形，应尽量纠正为头位或臀位。 2。分娩期处理未经纠正的横位应行剖官产分娩。

（1）横位伴有不宜于阴道分娩的产科指征，如头盆不称、前置胎盘、前次剖官产史者,应于孕38周后入院择期剖官产。

(2)横位于妊娠期不能纠正者，孕38周入院择期剖宫产。

(3)急症人院时,若分娩刚刚开始,胎儿已达足月，无论胎膜是否已破，均应立即行剖宫产。 （4）宫口开全，胎膜已破，但无感染迹象且胎心好的经产妇，可考虑在全麻下行内倒转术，结束分娩。术后应检查除外子宫破裂及宫颈裂伤，应用抗生素预防感染及防治产后出血。 (5）有子宫破裂或先兆子宫破裂者，无论胎儿是否存活，官口是否开全，均应立即剖宫产。 (6）忽略性横位，胎儿已死，或肯定有胎儿畸形者，可等待宫口开全后再全麻下行内倒转术，或行毁胎术。

（7）如伴有宫内感染者，可考虑在剖宫产术同时做部分子宫切除。 八、复合先露

胎头或胎臀伴有上肢或下肢作为先露部同时进入骨盆入口,为复合先露. 【诊断要点】

常因产程进展缓慢行阴道检查时发现. 【治疗原则】

确认无头盆不称，让产妇向脱出肢体的对侧侧卧,肢体常可自然回缩。如复合先露已入盆，可上推还纳。如还纳失败、头盆不称、胎儿功能窘迫，需剖官产分娩.

第四节 肩 难 产

胎头娩出后胎儿前肩嵌顿于耻骨联合上方，用常规助产方法不能娩出胎儿双肩，称为肩难产。肩难产好发于巨大儿、过期儿、头盆不称时,由于肩难产发生突然，常不能预测，易引发严重的母婴并发症。 【诊断要点】

1。产程延长尤其活跃晚期延长、第二产程延长、胎头下降阻滞、阴道助产手术娩出胎头困难时，均应警惕肩难产。

2.胎头娩出较快，胎头娩出后颈部回缩，胎儿颏部紧紧压向会阴部,胎肩娩出困难。 【治疗原则】

注意识别容易发生肩难产的各种因素。

一旦发生肩难产，应及时报告上级医师，采取以下措施,做足够大的会阴侧切，然后可选择屈大腿助产、压前肩、旋肩、先牵出后肩等方法助产，做好新生儿窒息复苏的准备。

第五节试 产

凡产妇存在某些不利于阴道分娩的因素，但又有阴道分娩的要求时，在知情同意的前提下严密观察产程进展，决定最终分娩方式。 【诊断要点】

1。轻度骨盆狭窄，没有明显头盆不称。 2.跨耻征阳性，初产头浮,无明显头盆不称。

3。子宫浆膜下肌瘤剔除术史，手术瘢痕愈合良好，妊娠晚期无压痛，此次妊娠正常. 【治疗原则】

1.轻度骨盆狭窄及初产头浮者人院后请上级医师核对骨盆，除外骨盆明显异常及盆腔肿物。 2.认真估计胎儿体重除外绝对头盆不称。

3。初产头浮产妇临产和产时均应进行胎心监护，注意脐带缠绕情况，临产4个小时胎头未人盆，考虑剖宫产手术。

4。自然或人工破膜时应警惕脐带脱垂，听胎心,并行阴道检查,了解先露部下降情况，除外脐带脱垂。

5.待产过程中 通知家属等候以便及时联系,试产失败时办理剖官产手续.

第六节剖宫产后阴道分娩(VBAC）

前次下段剖宫产史者可r以进行阴道试产，即vaginal birth after cesareansection，简称VBAC。 【诊断要点】

1.孕期详细了解前次剖官产手术指征、手术切口、宫口开大情况、新生儿体重、术后体温及伤口愈合情况.应索取原手术医院详细病情及手术情况介绍。

2. VBAC的指征为既往一次子宫下段剖官产手术史；骨盆够大;没有其他子宫的手术瘢痕或子宫破裂史；临产后随时有医生监测产程，有麻醉科医生和急诊剖官产的手术人员，以做急诊剖宫产术.

3。过去剖官产适应证已不存在,手术瘢痕愈合良好,妊娠晚期无压痛，此次妊娠正常。 4。禁忌证2次以上剖官产手术史，子宫下段压痛、超声提示子宫下段疤痕处厚度小于3mm等.

【治疗原则】

1.每次产前检查及临产时都应检查子宫切口部位是否有压痛、凹陷。 2。不能进行促宫颈成熟和引产。

3。临产后注意观察有无血尿、伤口压痛、薄弱点等先兆子宫破裂的征象。 持续进行胎心和宫缩的监护。

4。试产与否在临产前讨论决定，并向家属充分交待利弊，以及可能发生的问题，包括子宫破裂的风险以及发生致命性子宫破裂可能导致新生儿死亡或严重的损伤,事先履行必要时剖宫产手术签字，以便一旦有情况及时行剖宫产。 5.临产时配血。

6.如试产成功，第二产程时应用产钳或吸引器助产，避免第二产程过长。

7.第三产程后，更换无菌手套，手进官腔探查子宫瘢痕是否有薄弱点或破裂，以便得到及时处理。

第七章 分娩期及产褥期并发症

第一节脐带脱垂

【诊断要点】

1.有胎膜破裂（自然破膜或人工破膜)。

2.阴道检查发现阴道内有脐带，或先露部前方及侧方有条索状物。

3。若脱垂刚发生，胎儿尚存活，则可扪及脐带内有血管搏动;若时间较长，胎儿死亡，则脐带血管搏动消失。

4。发生常较突然，在孕妇体位改变或羊水过多时随羊水冲出. 5.胎心监护发现异常图形，疑有脐带问题，应立即阴道检查.

6.遇有初产头浮、羊水过多、胎位不正等情况，行阴道操作时应随时警惕脐带脱垂的可能.

【处理原则】

1.孕妇吸氧，头低脚高位.

2。估计不能立即阴道分娩者应用25％硫酸镁16ml加5%葡萄糖20ml静推。 3.如胎儿存活，应选择最快捷、安全娩出胎儿的生产方式：

(1)宫口开全，胎儿头位，先露部位低，应立即用阴道器械助产。 （2）宫口开全，臀位，应立即臀抽，出头困难时可应用后出头产钳。 (3）宫口未开全,立即还纳脐带,同时准备急诊剖宫取子术，不需去手术室, 应在产房就地手术。如还纳失败，可用手托儿头,防止压迫脐带，尽快手术。 （4）准备新生儿复苏，请儿科医生到场。

4。胎儿心跳消失,等待自然分娩，阴道分娩有困难者,可行穿颅术。

第二节先兆子宫破裂及子宫破裂

【诊断要点】 1.原因和诱因

(1)子宫瘢痕，如剖宫史、肌瘤剔除史、官腔操作穿孔史. （2)头盆不称、胎位不正、胎儿畸形、产程停滞或延长。 (3)滥用官缩剂,人为造成宫缩过频或过强。 2。先兆子宫破裂的症状

(1）子宫下段或原有手术瘢痕部位有压痛. （2)病理性缩复环.

(3)血尿及阴道流血多于正常。 3.子宫破裂症状

（1）产程中急骤腹痛后官缩停止,产妇迅速呈休克状态. （2）全腹压痛、反跳痛。

（3)胎心音消失、胎儿部分经腹部触诊特别明显。 (4)阴道检查先露部高升。 【处理原则】

1.一经诊断，无论是先兆破裂、部分破裂还是完全破裂，均应分秒必争抓紧手术. 2.配血、输液、维持静脉通路,抗休克.

3.手术方式应根据子宫裂口的整齐与否、有无感染、对生育的要求来决定行修补术、次全子宫或全子宫切除术。

（1)子宫破裂口不大、边缘整齐、无明显感染者，经修补后血运仍佳且组织够厚,应尽量修补。

（2)子宫破裂口较大或不整齐，且有感染可能者，产妇一般状态差,可考虑次全子宫切除术。

(3)子宫破裂口不仅在下段，且向下延及官颈管或为多发性撕裂者应考虑做全子宫切除术。

(4)术中应仔细检查子宫，除前壁及下段外还应仔细检查子宫侧壁及后壁有无破裂。 4.大量广谱抗生素防治感染。

第三节胎儿窘迫

胎儿窘迫是指胎儿、胎盘单位的呼吸循环功能不全为主要表现的综合征。 是临产后常见的并发症，往往在第二产程中发生，通常分为胎心与胎粪性，或者两种合并存在的窘迫情况。也见于孕妇有严重合并症造成胎盘功能不全的情况。 【诊断要点】

1。胎心性胎儿宫内窘迫

(1）胎心率基线>160次/分或<120次/分.

（2）胎心监护出现以下图形:晚期减速（由于胎盘功能不全所致)；重度可变减速（多为脐带血运受阻表现）；基线平直；胎儿心动过速或过缓. 2。胎粪性胎儿宫内窘迫

（1)羊水呈黄绿色或胎粪样羊水.

(2)多由于胎儿缺氧，引起迷走神经兴奋，肠蠕动亢进,肛门括约肌松弛，胎粪排出所致. 【处理原则】

1。立即吸氧提高母血氧含量，以改善胎儿氧的供应。

2.改变体位通常以左侧卧位为好,如怀疑有脐带受压,可改变多种体位，观察10分钟以确定效果。

3.抑制宫缩减弱或抑制宫缩，可改善胎儿胎盘的供氧，如在静滴催产素时出现窘迫情况，应先停止静滴。必要时静滴或肌注硫酸镁，使子宫尽量放松。 4.静注葡萄糖50％葡萄糖60ml+维生素C 0.5克。 5。结束分娩对重症胎儿宫内窘迫，或病情轻但经上述治疗措施仍不缓解者,应迅速结束分娩。如在第二产程中发现胎儿窘迫、胎头位置低时，可予产钳或胎头吸引器结束分娩.如处于第一产程或虽在第二产程而先露高，不能在短期内阴道分娩者，则应立即剖宫产。 6.凡是出现胎儿宫内窘迫,均应充分做好抢救新生儿的准备，并通知儿科医生到场.

第四节产科休克

产科休克分为失血性休克和非失血性休克两大类。

1。失血性休克 任何原因的产后出血，量多时都可发生休克，是产科最常见的休克。 2。非失血性休克

（1)阻塞性休克：羊水栓塞、血栓栓塞. (2）感染性休克：产科原因、非产科原因. (3)心源性休克：围生期心肌病、先心病. (4)过敏性休克及神经源性休克：少见。 一、产科失血性休克 【诊断要点】

1。有显性或隐性出血的病史。

2。休克代偿期：烦躁、面色苍白、手足湿冷、过度换气、心率增快、血压正常或增高、脉压差缩小、尿量正常或减少。

3。休克失代偿期：淡漠、反应迟钝昏迷、面色苍白或发绀、冷汗、脉细速、心率快、血压下降、脉压差更小、少尿或无尿 【救治流程】 1。液体复苏 (1)液体选择

1）<15%～20％血容量失血以晶体为主，辅以胶体液.

2） 20％—50％血容量失血以晶体为主,辅以胶体液及红细胞.

3） 〉50%血容量失血需按比例输入晶体、胶体液、红细胞、血浆及凝血物质.

（2）输液速度：前20分钟先输入晶体液1000ml,第一小时内根据情况酌情输入2000ml左右，之后根据生命体征、血化验检查酌情输血及胶体液. （3）输液量通常为出血量的2~3倍.

2.评估密切监测病人的精神状态、肢体温度、色泽、血压、脉率、尿量、中心静脉压、并行血气分析及DIC检查，以指导治疗.

3。止血边抢救休克边寻找出血原因，针对性地进行止血治疗，具体参见“产后出血”节.

4.人员组织妥善组织在场各级医务人员，按轻重缓急，有条不紊地进行抢救. 5。治疗并发症，维持心脏、肾脏功能，纠正酸中毒. 二、产科感染性休克

常见于严重产褥感染引发的急性盆腔炎、腹膜炎、败血症等情况.多为革兰阴性菌、厌氧菌的混合感染，发病机制复杂. 【诊断要点】

1。高排低阻型（暖休克)皮肤温暖、色红，血压下降。

2。低排高阻性(冷休克）皮肤苍白、湿冷，血压下降，少尿、无尿. 【处理原则】 1.抗休克.

2。补充血容量,以平衡液为主,配合适量的血浆和全血。 3。应用心血管活性药物。

4。皮质类固醇，早期应用效果好,如地塞米松1—3mg/kg加入5％葡萄糖中静脉滴注，24小时不超过两次. 5.控制感染

(1）处理原发感染灶。

（2）根据药敏结果，应用有效抗生素。

第五节羊水栓塞

羊水栓塞是分娩过程中或产后短期内羊水及其有形成分进入母体血液循环，引起肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血及肾衰竭等一系列严重症状的综合征。 临床上少见，但来势凶险，产妇死亡率高。 【诊断要点】 1.临床症状

(1）呼吸系统衰竭：胸闷、气短、呼吸困难、发绀、咳嗽. (2）循环系统衰竭：心率加快、血压下降、昏迷、休克。 （3） DIC表现：全身多处出血及血不凝。

(4)症状不一定同时出现，也不一定按阶段出现。 2.辅助检查

(1）最可靠的诊断是腔静脉插管取血,血中查见羊水成分如鳞状上皮、毳毛、头发等，或尸检心脏穿刺抽血及肺小动脉内找到羊水成分。

（2）血液检查符合DIC表现（见“弥散性血管内凝血”节）.

(3）床边X线心肺摄片可见肺部有弥漫性、片状浸润影，沿肺门周围分布， 伴右心扩大及轻度肺不张。

（4)晚期可有肾功能改变. 【处理原则】

1.纠正呼吸循环衰竭

（1)纠正缺氧：面罩吸氧或气管插管机械通气，积极阻断ARDS的发生。 （2)纠正肺动脉高压：盐酸罂粟碱30—60mg加入10％葡萄糖250ml中静注： 酚妥拉明10mg加入5%葡萄糖100ml中静滴.

（3）防止心力衰竭:西地兰0.4mg加入5％葡萄糖液20ml静注。 （4）呼吸心搏骤停时实施心肺复苏。 2。抗休克

(1)补充血容量：可用晶体液、胶体液，输血时最好用新鲜血。最好有中心静脉压监测。 (2）血管活性药物：补充血容量后血压仍不稳，可用多巴胺40mg加入10％ 葡萄糖液500ml

静滴.

3.抗过敏地塞米松20-40mg静注或入小壶，抑或氢化可的松200mg静滴. 4.防治DIC 详见DIC节. 5。防治肾衰竭

（1)少尿时，给予速尿或甘露醇. (2)必要时透析。

6.预防感染选用对肾脏影响小的广谱抗生素。 7。产科处理

(1)宫口未开全，临产或静滴催产素时发生羊水栓塞，首先停止催产素，静注硫酸镁抑制官缩，待一般情况好转后行剖宫产。

（2)宫口开全接近分娩，先露低，行产钳或胎头吸引器助娩。 （3）已分娩，产后出血无法控制者，可做子宫切除。

第六节产后出血

胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml，为产后出血。 【诊断要点】 1。临床表现

（1）显性出血:胎儿娩出后,接产者立即于产妇臀下置一贮血器，收集阴道出血并测量。接产过程中所用纱布及敷料上的吸血量,均应正确估计后加入.

(2）隐性失血：产妇一般情况与外出血量不符时，应考虑隐性出血，如宫底升高应注意官腔积血，产妇有持续排便感应注意阴道血肿。 2.寻找出血原因

（1）胎盘尚未排出而出血过多者，则首先考虑为胎盘滞留；胎盘已排出经检查有缺损，或边缘有离断的血管，应考虑为胎盘或副胎盘残留.

（2）胎盘已排出，经检查无缺损及副胎盘残留，应观察子宫收缩力是否良好。

（3)阴道手术产后，应常规立即检查软产道，包括阴道、穹隆、子宫颈管、子宫下段。宫颈管检查应在良好照明下，用两把无齿卵圆钳轻轻夹持宫颈，按顺时针或(时针方向交替移行,环视一圈确定有无撕裂.

(4）产妇过去有凝血功能障碍史或此次有可能引起凝血功能障碍的并发症，如胎盘早剥、死胎滞留、羊水栓塞等,应考虑凝血功能障碍。可行凝血酶原时间、纤维蛋白原测定及3P试验等。

【处理原则】 1。子宫收缩乏力

（1）经腹壁按摩子宫或一手置于阴道前穹隆另一手握住腹部的子宫后壁,两手相对压迫。 （2)药物：催产素、PGF2a(卡孕栓、欣母沛）、长效催产素受体激动剂（卡贝缩宫素)。 (3)手术止血:B—lynch缝合;缝扎子宫动脉上行支或双侧髂内动脉;子宫次全或全切术. (4)官腔填塞.

2。胎盘滞留或残留 迅速在消毒情况下作人工剥离胎盘术，必要时产后刮宫。 3.软产道损伤 及时进行出血点的缝扎及裂伤的缝合。 4。凝血功能障碍 见“弥散性血管内凝血\"节。 5.抗生素预防感染,输血等支持治疗.

第七节脆期产后出血

分娩24小时后,在产褥期内发生阴道多量流血（出血量无明确规定,但明显多于月经量），需用药物、手术甚至输血干预的称晚期产后出血.最常见的原因为子宫复旧不全、部分

胎盘或副胎盘残留、子宫内膜炎等。发生于剖宫产者，应考虑子宫切口肌壁感染或坏死。极少见有绒毛膜癌。 【诊断要点】

1.病史 出血前不久曾有分娩史. 2。临床表现

(1)阴道出血 常发生在分娩后1-2周，偶有更晚者.

(2）剖宫产后出血 常发生在分娩后2周左右，可突然大量阴道流血，达500ml以上,甚至发生休克.

（3)检查 子宫正常或稍大而且软，宫口松弛，有时可在子宫颈管内触及残留的胎盘. 3.辅助检查B超能提示子宫腔内有无胎盘残留迹象及子宫下段切口愈合情况. 【处理原则】

1。阴道分娩且B超无官内残留组织者，可用宫缩剂，并予抗感染药物消炎.

2。B超有官内组织残留时,应在补液、配血情况下做清官术,刮出物应送病理检查.

3。剖官产术后出血，B超除外胎盘残留者，绝对卧床，大量广谱抗生素和宫缩剂静滴。如反复多量出血，应考虑子宫切口裂开，不宜刮宫及填塞，应剖腹探查，视情况决定子宫切除. 4。剖官产术后如疑有胎盘残留，应在手术室做好输液、输血及开腹手术准备，由有经验的医生行清官术，或在B超引导下清官,一旦出血不止立即开腹手术。

第八节弥漫性血管内凝血

【诊断要点】

1。存在易引起DIC的基础疾病，如胎盘早剥、死胎滞留过久、羊水栓塞、重度子痫前期、妊娠期急性脂肪肝、严重感染、休克持续过久等。 2.有下列两项以上的临床表现

(1)多发性出血倾向，出血持续不凝，以子宫出血为主的全身出血。 (2)不易用原发病解释的微循环衰竭或休克，发生早，纠正困难。 (3)存在多发性微血管栓塞的症状和体征以及早期出现的多脏器衰竭。 （4）抗凝治疗有效。 3.辅助检查

(1）三项筛选试验：

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1）血小板〈100×l0/L或进行性下降. 2）血浆Fbg含量〈1。5g/L,或进行性下降。 3) PT延长3秒以上. (2)其他试验:

1） 3P试验阳性。 2)血浆FDP〉200mg/L。 3）D-二聚体水平升高。

(3)三项筛选试验结果异常即可诊断,若只有两项异常则要参照其他试验一项。 【处理原则】 1。病因治疗是DIC治疗的首要原则。以最快的方法终止妊娠，排出宫腔内容物.如宫缩不佳，出血不止时，可考虑子宫切除。羊水栓塞处理见有关章节。 2.抗休克

（1)补充血容量：输血补液，维持足够血容量,最好采用新鲜血。 （2）纠正酸中毒及电解质紊乱。 3。抗凝药物的使用

(1)适应证：诊断明确，血液高凝状态，尽早用。如肝素每次25~50mg，稀释后静脉点滴，

可多次给药，同时监测凝血时间。

(2)禁忌证:明显的出血倾向；有大出血刨面,未完善止血；已为纤溶亢进阶段。 4.补充凝血因子

(1)新鲜血，新鲜冰冻血浆在产科DIC中最常用、最有效。

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（2)血小板：1单位可提高血小板5×l0/L。

（3)纤维蛋白原<1。25—lg/L时，可输注纤维蛋白原,每2g纤维蛋白原可提高血纤维蛋白原1g/L。

(4)凝血酶原复合物及冷沉淀物。

5。抗纤溶治疗 只用于纤溶亢进期,病源已祛除，可用6—氨基己酸、止血芳酸、氨甲环酸. 6.DIC出血得到纠正后注意各脏器微循环栓塞后损伤,如肾、肺、脑、心等的有关功能。

第九节胎盘滞留

【诊断要点】

1.胎儿娩出后30分钟尚未娩出胎盘者诊为胎盘滞留。

2。如胎盘娩出不全，产后阴道掉出物或官内刮出物送病理，检查证实为胎盘组织者，诊为胎盘残留。 3。胎盘与宫壁部分或全部粘连以及植入都可造成胎盘滞留,人工剥离时应分清为“胎盘粘连\"或“胎盘植入”,或通过官内刮出物及病理标本证实. 4。如胎盘确已剥离，但卡于宫口内则为“胎盘嵌顿”。

5。疑胎盘排出不完整,除产后刮宫外，次日后应追踪血HCG水平，如持续不降至正常,应考虑为胎盘残留或滋养细胞肿瘤。 【处理原则】

1。第二产程后等待15分钟而官底不升高，肯定胎盘尚未剥离时,即应准备温生理盐水脐带静注，促使绒毛膨胀剥离，一般用250ml生理盐水。

2。有胎盘剥离征象,但未能娩出时,可换无菌手套，手指扩张宫颈，另一手轻牵脐带，促使嵌顿胎盘娩出.如宫口不能开张，可静注或肌注哌替啶50mg.

3.如无活跃出血,但已超过30分钟，应行手取胎盘。如出血较多，表示胎盘部分剥离，不宜等到30分钟，应立即手取协助娩出。

4。疑胎盘残留时，应立即刮宫，次日后随诊HCG至正常，方可出院.

5。手取胎盘剥离时疑植入胎盘，不能硬性剥开或牵拉脐带，以免引起持续活跃出血、子宫穿孔、损伤，甚至子宫内翻。

6.诊为植入胎盘，出血不多可行化疗或动脉栓塞术，有活跃多量出血时应考虑子宫切除。

第十节产褥感染

产褥感染是指产褥期的生殖道感染.感染部位有会阴伤口或剖官产的腹部伤口感染、阴道和官颈炎症、子宫内膜炎、子宫肌炎、盆腔腹膜炎、弥漫性腹膜炎、 盆腔及下肢血栓性静脉炎和败血症. 【诊断要点】 1.临床表现

（1)发热 少数有寒战、高热。

（2）疼痛 局部伤口痛或下腹部痛或下肢痛伴行走不便，肛门坠痛。 (3）恶露不净有异味。 2.体征

（1）局部感染伤口红肿、触痛、流液或裂开。

(2）子宫内膜炎、肌炎子宫复旧差,有轻触痛，恶露混浊并有臭味。

（3）盆腔炎、腹膜炎下腹一侧或双侧有压痛、反跳痛、肌紧张、肠鸣音减弱或消失，偶可

触及包块.

(4)下肢血栓性静脉炎 常为一侧下肢红肿，静脉呈红线状、有压痛，深部静脉炎时患肢粗于对侧，表面无红肿，故称“股白肿”。 3.辅助检查

(1）血常规白细胞计数及中性分类明显升高。

(2）血培养、宫颈管分泌物拭子、伤口拭子细菌培养及药敏试验. （3)B超、CT或MRI等技术可协助诊断炎性包块或静脉血栓. 【处理原则】

1。一般处理定时测量血压、体温、脉搏、呼吸，适当物理降温,注意感染性休克的表现。 2.抗感染治疗致病菌常为需氧菌和厌氧菌的混合感染，应联合用药,最好根据细菌培养和药敏结果选用.

3。会阴或剖宫产腹部伤口感染

(1）局部拆除缝线，清创，促进引流.

（2)会阴伤口可行高锰酸钾溶液坐浴，每日2次。 （3)局部理疗.

4。高温不降应疑有盆腔脓肿或子宫肌层脓肿，B超确诊后行直肠陷凹引流或腹腔引流。 5。血栓性静脉炎 有条件可行抗凝溶栓治疗，病程较长。

第十一节产褥期精神综合征

【概述】

是产后心理障碍的一种,可分为产后忧郁、产后抑郁、产后精神病. 【诊断要点】

1.不明原因的阵发性哭泣和忧郁，但不伴有感觉障碍。

2.产妇感觉疲劳、容易激动、不安、睡眠差，与丈夫产生隔阂。 3.好发于产后10天以内,起病急,病程短,90％可持续1~3天. 4。精神检查可通过问卷法或直接与产妇对话进行调查。 【处理原则】

无需药物治疗。重要的是心理治疗。给予家庭的支持，特别是丈夫的关怀和协调。多数在症状持续2—3天后自愈。 二、产后抑郁

指产褥期内发生的不伴有精神病症状的抑郁。是产褥期精神综合征最常见的一种类型。 【诊断要点】 1。临床表现：

（1）情绪改变情绪低落、沮丧、焦虑、恐惧、易怒。 （2）自我评价降低自暴自弃、自罪感. (3)创造性思维受损，主动性降低。

（4）对生活缺乏信心，疲乏无力、悲观厌世，严重者出现自杀或杀婴倾向. 2。尚无统一的诊断标准。 【处理原则】

1.心理治疗为主，争取家人尤其丈夫的关心、支持，与之交谈，给予帮助。 2。严重者服用三环类抗抑郁药

(1）多塞平25mg,每日2~3次,4～6周为一疗程。

(2)盐酸氯米帕明25mg，于早餐和中餐后各服一片,睡前另服阿普唑仑0。8mg,2周后症状可改善,3个月为一疗程。 3.新生儿由他人照顾.

4.密切观察有无自杀或他杀倾向。 三、产后精神病

由精神科医生进行确诊及处理.

第八章 产科技术操作和手术

第一节 绒毛活检术

【概念】

绒毛活检（Chorionic villus sampling,CVS）是指在妊娠早期为了对遗传疾病进行产前诊断而取少量绒毛组织进行染色体或DNA检测的操作。主要用于有医学指征的孕10周以后染色体病的产前诊断、DNA分析以诊断单基因病、生化测定诊断先天性代谢病. 【适应证】

1.孕妇年龄≥35岁。

2.孕妇曾生育过染色体异常患儿。 3.夫妇一方有染色体结构异常者。

4。孕妇曾生育过单基因病患儿或先天性代谢病患儿。 5。产前筛查高风险者。 【禁忌证】 1.先兆流产。

2。体温(腋温）高于37。2℃。

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3。有出血倾向（血小板≤70×10/L，凝血功能检查有异常)。 4.有盆腔或官腔感染征象。 5。非医学指征单纯性别鉴定。 【操作方法及程序】

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1。操作孕周早孕期绒毛活检一般在妊娠ll—13周。 2。孕妇排空膀胱,取仰卧位，常规消毒铺巾。

3。超声检查了解胎儿情况,有无胎心，测量头臀长以核对孕周，定位胎盘位置，以便选择穿刺部位.

4。换取B超消毒穿刺探头，选择穿刺点及角度并固定。

5。在超声引导下，先将引导套针经腹壁及子宫穿刺人胎盘绒毛边缘部分。 6。拔出针芯，将活检针经引导套针内送人胎盘绒毛组织。

7.连接含2—4ml生理盐水的20ml注射器，以5-10ml的负压上下移动活检针以吸取绒毛组织.

8.如一次活检的绒毛量不够,可再次将活检针送人引导套针内进行抽吸， 直到获取需要量的绒毛标本。

9.拔针后立即观察胎盘部位有无出血及胎心情况. 10。如果引导套针两次穿刺均未穿人胎盘绒毛组织则为穿刺失败,一周后重新行绒毛取材术. 【术前准备】

1。穿刺前认真核对适应证、妊娠周数、子宫大小、有无穿刺禁忌证。 2。孕妇签署知情同意书。

3。术前查血常规、血型和Rh因子,白细胞及血小板计数正常者方可手术。 如RH（-），查间接Coombs’试验，告知母胎血交流的风险，建议准备抗D球蛋白， 或考虑待中孕期行羊水穿刺。

4。如果孕妇为双胎妊娠需要进行超声检查，如果为双卵双胎且两胎盘相分离可以进行绒毛活检，告知孕妇需做两次穿刺;如明确为单绒毛膜双羊膜双胎， 告知孕妇极少情况下会有单

卵双胎染色体不一致的情况下，可以进行绒毛活检。 如果难以明确绒毛膜性，建议待孕中期行羊水穿刺.澳抗阳性,乙肝大小三阳或丙肝抗体阳性等因有潜在母婴传染的可能，建议孕妇待孕中期行羊水穿刺。

5。术前测量体温，腋温低于37。2℃者方可手术。两次体温在37.5℃以上者， 穿刺暂缓。 【术中注意】

1。术前必须超声评价胎儿情况. 2.取绒毛量一般不超过20mg。

3.经腹B超监视下引导套针穿刺次数不得多于两次，以免引起流产等并发症. 4.穿刺针进入绒毛附着处不宜过深. 5.取出物立即送实验室。

6。绒毛采集瓶或培养瓶，需标明标本编号、孕妇姓名及取样日期等. 【术后处理】

1。向孕妇交待可能发生的并发症. 2.保持敷料干燥3天。

3.嘱孕妇若有腹痛、阴道出血、阴道流液等不适随诊。 4。禁止性生活2周。 5.避免体力活动2周。 6.预约2周后随诊。

第二节 羊膜腔穿刺术

【概念】

羊膜腔穿刺是指在腹部超声引导下用细针穿刺从子官腔内抽出羊水的一 种操作技术。主要用于染色体病的产前诊断，也可进行DNA突变分析以诊断单基因病、生化测定诊断遗传性代谢病。 【适应证】

(一）主要用于有医学指征的孕16—22周的产前诊断。 1.孕妇年龄≥35岁。

2。孕妇曾生育过染色体异常患儿。 3.夫妇一方有染色体结构异常者。

4。孕妇曾生育过单基因病患儿或遗传性代谢病患儿。 5.母血清生化筛查高风险. 6.超声检查发现胎儿异常。 （二）了解胎儿肺成熟度

对高危妊娠孕妇,在妊娠34周以前须终止妊娠者，了解胎儿肺成熟度。 （三）羊膜腔注药 1.死胎引产。

2。经羊膜腔内注射肾上腺皮质激素，促胎肺成熟. 3。严重母儿血型不合需进行胎儿宫内输血治疗。 4.为排除胎儿体表畸形或消化道畸形等，羊膜腔内注入造影剂可显示胎儿体表形态，并且当胎儿吞人造影剂后可显示胃肠道是否有畸形。 (四)治疗羊水过多或羊水过少

1。急慢性羊水过多胎儿无明显畸形时,做羊膜腔穿刺放出适量羊水。

2。羊水过少则向羊膜腔内注入生理盐水,以延长妊娠时间,提高胎儿存活率。 【禁忌证】 1。先兆流产。

2.体温（腋温）高于37.2℃.

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3.有出血倾向(血小板≤70×l0/L，凝血功能检查有异常）. 4.有盆腔或宫腔感染征象。 5。非医学需要的单纯性别鉴定。 【操作方法及程序】

1.孕妇排空膀胱，取仰卧位，常规消毒铺巾。

2.超声检查了解胎儿情况,确定胎盘位置，羊水深度，以便选择穿刺部位。

3。以穿刺点为中心消毒并向外围扩大，半径不小于10cm，铺无菌孔巾。 用20—21号腰穿针,左手固定穿刺部位皮肤,右手将针垂直方向刺入官腔，此时可有两次落空感，拔出针芯，见有淡黄色清亮羊水溢出，接空针抽取2ml，换空针，抽取20ml羊水,然后插入针芯，拔出穿刺针。术毕超声观察胎心及胎盘情况。 4。穿刺后局部敷以无菌敷料。

5。抽出羊水注入无菌试管，立即送实验室培养.

6。如无异常情况，穿刺后观察孕妇1小时左右，告知注意事项。 7。如果两次穿刺未获羊水为手术失败,一周后重新行羊膜腔穿刺术. 【术前准备】

1。穿刺前认真核对适应证、妊娠周数、子宫大小、有无穿刺禁忌证。 2。孕妇签署知情同意书.

3.术前查血常规，血型和Rh因子，白细胞及血小板计数正常者方可手术, 如Rh（—)，查间接Coombs'试验，告知母胎血液交流的风险,建议准备抗D球蛋白。澳抗阳性或乙肝大小三阳孕妇需查HBV-DNA，根据检查结果再咨询传染科医师决定是否预防性注射高效价免疫球蛋白预防母婴传播.

4.双胎孕妇羊水穿刺前进行咨询，告知穿刺过程需要在第一个羊膜腔中注入少许美蓝以起到标志的作用。取得孕妇理解同意方可进行羊水穿刺。 5.术前B超检查排查胎儿畸形.

6.术前测量体温，腋温低于37。2℃者方可手术。两次体温在37.5℃以上者,穿刺暂缓。 【术中注意】

1.超声定位胎盘位置，穿刺时尽量避开胎盘附着部位。 2。取羊水量不高于20ml，速度不宜过快。

3.开始抽出羊水2ml，只能送AFP测定，不能送细胞培养，因其中可能已混入母体组织。 4。注意抽吸穿刺次数，不宜多于3次，以免引起流产及损伤. 5。如羊水中有血混入，应在羊水标本中加入肝素,防止血凝。 6.羊水采集瓶或培养瓶，需标明标本编号、孕妇姓名及取样日期等. 【术后处理】

1。向孕妇交待可能发生的并发症。 2.保持敷料干燥3天。

3。嘱孕妇若有腹痛、阴道出血、阴道流液等不适随诊。 4。禁止性生活2周。 5.避免体力活动2周。 6。预约2周后随诊。

第三节经皮脐血管穿刺术

【概念】

经皮脐血管穿刺术也称为脐静脉穿刺取样，是指在超声引导下进行脐静脉穿刺以获得胎儿血标本的技术.主要用于有医学指征孕18周以后的产前诊断， 包括染色体病的产前诊断、DNA突变分析以诊断单基因病、生化测定诊断遗传性代谢病以及某些官内治疗。 【适应证】

1。胎儿核型分析（主要是孕22周后). 2。胎儿官内感染的诊断。

3。胎儿血液系统疾病的产前诊断及风险估计。

4。胎儿宫内生长受限的监测与胎儿宫内状况的评估。 5。对胎儿溶血性贫血进行宫内输血治疗。 【禁忌证】

1。先兆晚期流产。

2.体温（腋温)高于37.5℃。

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3。有出血倾向（血小板≤70×l0/L,凝血功能检查有异常）. 4。有急性盆腔或官腔感染征象。 5.单纯性别鉴定. 【操作方法及程序】

1.孕妇排空膀胱，取仰卧位，常规消毒铺巾。

2.超声检查了解胎儿情况，测量双顶径以核对孕周，定位胎盘及脐带入胎盘处位置，以便选择穿刺部位。

3.换取B超消毒穿刺探头，选择穿刺点及角度并固定之。

4.在超声引导下，先将引导套针快速经腹壁及子宫穿刺入脐带。 5。拔出针芯，连接注射器，抽取需要量的脐血。

6.拔针后立即观察脐带穿刺点有无渗血,并记录胎心情况。 7.必要时术后再次B超复查胎儿情况及穿刺点有无血肿形成。 8.如果引导套针两次穿刺均未穿人脐带则为穿刺失败，应停止操作。再次脐血操作时间应一周以后进行. 【术前准备】

1.穿刺前认真核对适应证、妊娠周数、子宫大小、有无穿刺禁忌证。 2.与孕妇或家属谈话，签署知情同意书。

3。术前查血常规，WBC及PLT正常者方可手术.

4。术前测量体温，腋温低于37。5℃者方可手术。两次体温在37.5℃以上者， 穿刺暂缓。 5。通常在实时超声引导下进行，超声探头上通常有穿刺针引导装置帮助确认穿刺部位以减少脐带破口和穿刺针移位。

6.一般选择20-22号腰穿针进行胎儿血取样。

7。操作前在与穿刺针连接的注射器内事先加入柠檬酸钠溶液或肝素以预防和减少血凝块的形成。

【术中注意】

1。术前超声评价胎儿情况.

2.根据脐带动静脉相对大小不同和Doppler彩色血流图中血流方向来区分动静脉. 3.取血量一般为<8ml。

4。引导套针穿刺次数不得多于两次,以免引起流产等并发症。

5。脐血采集瓶或培养瓶，需标明标本编号、孕妇姓名及取样日期等. 【术后处理】

1.观察胎儿变化，直至正常。

2。保持敷料干燥3天。

3.嘱孕妇若有腹痛、阴道出血、阴道流液等不适随诊。 4.禁止性生活2周。 5.避免体力活动2周。 6.预约2周后随诊。

第四节羊膜镜检查术

【适应证】

1。疑有胎儿窘迫时，需了解羊水性状。 2.过期妊娠需了解羊水的多少及羊水性状. 3。疑有胎膜早破，了解胎膜的完整性。 【禁忌证】

1。阴道发生致病菌感染。

2。产前出血，疑有前置胎盘可能. 【操作方法及程序】

1。产妇取膀胱截石位，排空膀胱，外阴冲洗后，无菌操作及在冷光源照明下，将镜筒缓缓置入官颈内，观察羊膜囊完整性及羊水性状。

2。动作须轻柔,勿创伤阴道及宫颈组织,防止人工破膜。

3。一般情况每周观察1次,过期妊娠或B型超声波检查羊水过少的病例,可每日观察1次。 【术前准备】

1。术前认真核对适应证,除外操作禁忌证。 2.与孕妇或家属谈话，签署知情同意书。 3。术前查血常规，WBC正常者方可手术.

第五节胎儿镜检查术

【概念】

主要用于有医学指征孕18～24周的产前诊断。用于白化病的诊断及胎儿皮肤,肌肉取材进行产前诊断。 【适应证】

1。曾生育过白化病儿的妇女。

2。产前诊断需要获取胎儿皮肤或肌肉. 【禁忌证】

1.穿刺时具有先兆流产症状者。 2.体温(腋温)高于37.5℃。

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3.有出血倾向（血小板≤70×l0/L,凝血功能检查有异常）。 4。有急性盆腔或宫腔感染征象。 5。无明显指征的单纯性别鉴定。 【操作方法及程序】

1.术前给予孕妇地西泮(安定）10mg静脉点滴，保持胎儿安静少动。 2.孕妇排空膀胱，取仰卧位。

3。超声检查了解胎儿情况,胎盘位置，羊水深度,以便选择穿刺部位。

4.常规消毒术野皮肤，铺无菌巾。于选择的穿刺部位行局麻。皮刀切开皮肤及皮下组织并刺破筋膜（如Trocar为锐性芯则不必有此步骤。但建议应用钝性芯以免伤及胎儿）。

5。检查胎儿镜各组件是否在正常状态。包括光源、主机、镜头、导光束、显示器及录像系统。镜头对焦、对白。

6.将Trocar刺人子宫腔，拔出Trocar芯，可见清亮羊水流出.

7.将胎儿镜置人官腔,寻找胎儿枕部了解胎儿毛发颜色；寻找胎儿下肢并定位腓肠肌部位,将活检钳经Trocar侧孔道置人官腔在胎儿镜监视下钳取胎儿皮肤或肌肉组织送检。

8.术毕，取出胎儿镜及Trocar。伤口贴无菌敷料。观察孕妇30分钟左右， 如无异常情况，告知注意事项后将病人送回病房。

9。如果两次Trocar穿刺失败,停止手术，一周后重新行胎儿镜检查。 【术前准备】

1。穿刺前认真核对适应证、妊娠周数、子宫大小、有无穿刺禁忌证。 2.与孕妇或家属谈话,签署知情同意书.

3.术前查血常规，WBC及PLT正常者方可手术。

4。术前测量体温，腋温低于37.5℃者方可手术。两次体温在37.5℃以上者，手术暂缓。 5。准备好胎儿镜检查并发症抢救所需的药品。 【术中注意】

1。术前超声定位胎盘位置，穿刺时避开胎盘附着部位。 2.观察胎儿毛发以胎儿背侧穿刺Trocar为宜。

3.取皮肤、肌肉组织后，应镜下观察出血情况,一般不会活跃出血，必要时应止血。 【术后处理】

1。向孕妇交待可能发生的并发症,包括： 1)出血； 2）羊水渗漏； 3）感染； 4）胎儿受损; 5)流产； 6)胎死宫内；

7）疼痛、紧张等刺激诱发孕妇出现心脑血管意外等。 2.保持敷料干燥24小时.

3。嘱孕妇若有腹痛、阴道出血、阴道流液等不适随诊。 4。禁止性生活2周。 5。避免体力活动2周.

6。一般不需宫缩抑制剂,可予哌替啶100mg,肌注,每6小时一次即可.

第六节胎儿电子监护

【概念】

以电子监测系统连续监测胎心或胎心与官缩的关系，称为胎心监测.包括无应力试验(non stress test,NST)、宫缩应力试验（contraction stress test，CST）、缩宫素激惹试验（oxytocin challenge test，OCT）。

胎心率曲线类型：

1。胎心基线正常胎心率基线波动于120—160bpm。

2。胎心基线变异分为长变异和短变异。根据长变异范围分为4种类型： 跳跃型:基线幅度〉25bpm；波浪型：波动幅度在10—25bpm；窄幅型:波动幅度为5—9bpm；平直型：基线变异<5bpm。

3。胎儿心动过速 胎心率〉160bpm，持续超过10min，〉180bpm为重度胎儿心动过速。 4。胎儿心动过缓 胎心率<110bpm，〈100bpm为严重胎儿心动过缓. 5.胎心率周期性变化

（1）加速：胎动或宫缩后胎心率增加≥15bpm,持续时间≥15s。 (2)减速

1）早期减速：与官缩几乎同时发生，变化幅度一般不超过40bpm。

2）变异减速：与宫缩关系不恒定,下降和恢复速度快，下降幅度大,常低于100bpm(下降幅度60—80bpm）,持续时间长,多数为脐带受压。

3）晚期减速：胎心率减速出现在子宫收缩高峰过后的一段时间，官缩的高峰和减速的最低点相差〉20s，减速幅度一般不超过40bpm。 一、无应力试验（NST) 【适应证】

1.适用于高危妊娠妊娠合并各种内科及产科并发症、不良产史、多胎妊娠、母儿血型不合等。 2。妊娠晚期自觉胎动减少，或任何有胎心或羊水异常时. 3。有条件的医院可作为晚期妊娠产前的常规检查。 4.缩官素激惹试验前的常规检查. 【禁忌证】

NST无明显禁忌证. 【操作方法及程序】

1.产妇应取侧卧位或斜坡卧位进行，由孕妇在感到胎动时按动记录胎动的手持按钮。 2。监测时间一般为20分钟,如无反应，可经母体推动胎体或在胎头相应处的腹部给以声音刺激，然后延长监护20分钟。

3.结果评价：反应型，在20-40分钟内至少有2次胎动,胎动时伴有胎心率加速达≥15次／分,持续≥15秒。无反应型，至少连续40分钟的监护中，未获得可靠性图形(胎动时胎心率无上升）。如为无反应型，应于24小时内重复观察，并及时报告上级医师。

4.试验间隔：自妊娠30周起，一般每周1次,孕妇情况变化急剧者，试验频率需增加. 5。重复试验仍无反应型者，需行官缩应力试验。 【注意事项】

1。胎儿的醒睡周期及孕妇应用镇静药、硫酸镁可表现为无反应型图形。 2。孕28周后即可进行监测.不同孕周无反应率不同。

3。正常晚期妊娠每周监测1次，高危妊娠酌情增加监测次数，每周2—3次。 二、宫缩应力试验(CST） 【适应证】

CST应作为临产后常规监测手段. 【操作方法及程序】

1.排空膀胱，孕妇取斜坡卧位或侧卧位。 2。固定胎心探头。

3.将官缩探头放置在胎儿背侧、母体腹部较平坦的部位。将宫缩压力调零. 4.检测30—40分钟，判断胎心监护图形. 5.结果判定：分阳性、阴性及可疑.

1）阳性：10分钟内有3次子宫收缩,每次宫缩后均有晚期减速发生. 2）阴性：10分钟内有3次子宫收缩，但每次宫缩后均无晚期减速发生. 3）可疑：宫缩后并非每次均有晚期减速发生. 6.产间胎心率和宫缩监测过程中,遇有下列情况之一，应立即给予鉴别诊断及治疗,并决定是否应立即终止妊娠。 1)晚期减速。 2）严重可变减速. 3)延长减速。 4）正弦型图形。

5）基线异常：心动过速或心动过缓。 6）短期基线可变性明显减少或消失. 7.治疗方法如下。

1）改变体位,根据情况可行左侧卧位或半坐位。 2)吸氧。

3） 50％葡萄糖60～100ml+维生素C 500mg,静注。 4)产妇若有入量不足，应输液补充血容量.

5)行阴道检查，以除外脐带因素引起的胎心率异常。 6)经上述治疗胎心仍不好转,应立即终止妊娠。 【注意事项】

1.注意胎动或母体变换体位时胎心探头有可能偏离胎心，应注意及时调整胎心探头位置。胎心探头需要用耦合剂。

2.宫缩探头不能使用耦合剂。官缩探头置于官底下方，随产程进展注意下移探头。 3。捆绑腹带压力应适中。 三、缩宫素激惹试验（OCT) 【适应证】

1.NST图形不可靠（无反应型)者。

2。凡高危妊娠可能有胎盘功能低下者，临产前用以测定胎盘功能是否低下. 【禁忌证】

1.妊娠晚期出血，如前置胎盘。 2.胎膜早破及先兆早产者。

3。偶发官缩出现明显胎心率减速及怀疑胎儿已有严重缺氧者。

4。多胎妊娠、既往剖官产史、肌瘤剔除史、羊水过多或过少等慎用。 【并发症】 1.子宫强直收缩. 2.胎儿官内窘迫。 3.早产。

【操作方法及程序】

1。先行NST 10～20分钟。

2.静脉滴注缩宫素（2。5U加入5％葡萄糖溶液500ml),速度为0。5mU/min， 每15分钟调整滴速（增加1/4—1倍），直至每10分钟内出现3次宫缩，强度中等， 每次持续40秒。 3。正常官缩建立后,若无明显减速，监护记录20分钟,若无明显减速为OCT阴性。如有晚期减速发生，其频率超过全部官缩1/2以上为OCT阳性。 4。结果处理

（1）宫缩应力试验阴性者,以后仍以每周进行1次NST，但试验阳性者，须立即停止催产素静滴，改为左侧卧位，吸氧。可于24小时内重复OCT，试验可疑者, 亦应24小时内重复。并根据胎龄决定处理.

(2)妊娠足月者,应终止妊娠。未足月者,行羊膜腔穿刺,做胎肺成熟度检查。

（3)胎儿已成熟，则终止妊娠。不成熟时，须在密切监测胎儿的情况下行宫内复苏治疗. 5.试验间隔高危妊娠孕妇可至妊娠32—34周起进行试验。当NST为无反应型时，须行OCT.因此，试验间隔取决于每周1次NST的结果。 【术中注意】

1.OCT应住院进行，并有急救胎儿窘迫的准备。

2。发现OCT试验为可疑阳性时，及时停止静脉滴注缩宫素。

3。宫缩过强、持续时间过长或官缩过频,停止静脉滴注缩宫素。 4.备有氧气及宫缩抑制剂。

第七节晚期妊娠引产术

【概念】

妊娠晚期引产与催产是使胎儿及早脱离不良的官内环境,解除或缓解母亲严重合并症及并发症所采取的一种措施。 【适应证】

1.妊娠高血压疾病轻度、重度子痫前期胎儿已成熟，或重度子痫前期经非手术治疗效果不明显或病情恶化，子痫控制后无产兆,并具备阴道分娩条件者。 2.各种妊娠合并症需提前终止妊娠如妊娠合并慢性高血压、慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎反复发作、糖尿病等。

3。胎死宫内，胎儿畸形。

4。产史不良，多次死胎或死产原因不明。已达足月，可考虑提前引产。 5。胎膜早破胎儿已成熟，12小时未自然临产者。 6。绒毛膜羊膜炎继续妊娠可能造成胎儿宫内感染.

7。延期或过期妊娠经核对预产期后，妊娠达41周以上，生化或生物物理监测指标提示胎儿胎盘功能不良者或妊娠达42周。

8。宫内环境不良如胎儿宫内生长受限、母儿血型不合、羊水过少等,胎儿已达可成活孕周，需终止妊娠。

9.羊水过多有明显压迫症状，保守治疗无效. 10.死胎及胎儿严重畸形。 【禁忌证】

（一）绝对禁忌证

1.子宫手术史包括古典式剖官产、子宫整形术、子宫肌瘤剔除术术中透过内膜进入官腔、子宫穿孔修补术史等.

2。前置胎盘（尤其是中央性前置胎盘）或前置血管。 3。绝对或相对头盆不称。

4。胎位异常，不能经阴道分娩者。

5.胎儿不能耐受阴道分娩者（严重胎盘功能不良)。

6。孕妇不能耐受阴道分娩负荷,如心功能衰竭、重型肝肾疾患、重度子痫前期并发脏器损害者。

7。软产道异常、产道阻塞及骨产道异常。 8.宫颈浸润癌。

9.某些生殖感染性疾病（如疱疹感染活动期、未控制的HIV感染等）. （二）相对禁忌证

1。子宫下段剖官产史是前列腺素制剂引产的绝对禁忌。 2。臀位。 3.羊水过多。

4.双胎及多胎妊娠。

5.经产妇分娩次数≥5次者。 6.孕妇心脏病或重度高血压。 【操作方法及程序】

(一）前列腺素(Prostaglandins，PG)制剂

1.控释地诺前列酮栓（普贝生栓）是一种可控制释放的前列腺素E2栓剂，含有10mg地诺前

列酮，置于一个连有终止带的聚醋编织袋中。需冷藏储存。 （1)外阴消毒后将普贝生置于检查手的指缝，可用少量的水溶润滑剂将普贝生置于阴道后穹隆深处。

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(2）为确保普贝生留在原位，将其旋转90，使栓剂横置于阴道后穹隆。在阴道外保留2—3cm终止带以便于取出。在置入普贝生后,嘱孕妇平卧30分钟以上，以利栓剂吸水膨胀。 （3）要终止地诺前列酮释放,可轻轻地牵拉终止带,将栓剂取出。

(4）如出现过强和过频的官缩、变态反应和胎心率异常时应立即取出。

2。米索前列醇(misoprostol，简称米索）是一种人工合成的前列腺素E类似物，有100yg和200yg两种片剂,主要用于防治消化道溃疡，现已广泛用于晚期妊娠促宫颈成熟。 (1）引产者需住院并监测胎心率和官缩，专人观察和记录。 （2）只用于官颈不成熟的需要晚期引产的孕妇.

(3） 25μg每6小时阴道放药1次，24小时总量不超过50μg。 (4)切记阴道放药时不要将药片压碎，防止吸收过快引起过强官缩.

(5）加用缩宫素应该在最后一次米索放置后4小时以上。并阴道检查药物已经吸收。 （6)破膜后要观察羊水量，观察有无胎粪污染及程度.

3。注意事项任何前列腺素及前列腺素衍生物引产者都存在一定的不良反应。 (1）孕妇患有心脏病、急性肝肾疾病、严重贫血、青光眼、哮喘、癫痫时禁用。

（2）产程过程中可能出现宫缩过频、过强,羊水胎粪污染，造成胎儿窘迫、羊水栓塞、甚至于宫破裂，需要注意。

（3)目前国内使用的米索剂型为每片200μg，需要准确分量,以免剂量不准造成并发症. （4)有剖宫产史和子宫手术史者禁用. （5)经产妇，分娩次数≥5次者禁用。

(6)专人观察和记录，发现官缩过强和过频及胎儿心率异常者及时取出. (二）缩宫素引产与催产 1。操作方法

（1)小剂量滴注缩宫素为安全常用的给药途径，它可随时调整用药剂量，保持生理水平有效宫缩，一旦发生异常即可随时停药。 （2）术前查血压、脉搏、胎心、官缩及肛门,了解官颈软硬度及厚度，宫口大小和先露高低。 （3）对高危妊娠孕妇应在常规静滴前做NST,以便估计胎儿情况. （4)引产用的催产素静滴浓度： 5%～10% GS 500ml,加催产素1—2IU，最多不能超过5IU，从20滴/分开始，观察15分钟调整1次，如宫缩不满意,增加原滴数的1/3—1/2，如已增加到50～60 滴/分，仍无有效宫缩，方可加大浓度.

（5）催产素静滴过程中常规吸氧。

（6）催产素静滴引产应用红笔记录在待产记录单上。

(7）如静滴超过10～12小时，宫缩规律，但无宫口开大，应停止静滴使产妇得到休息。 2.注意事项

(1）静滴过程中应有专人观察胎心与宫缩变化,尽量做胎心监护.如不能做监护，每15分钟听胎心1次，4小时查肛1次，30分钟记录1次。

（2）如发现宫缩过频，周期小于3分钟，持续时间过长,多于60秒，出现胎儿窘迫， 监护出现异常图形，立即停止静滴，加大吸氧,及时报告上级医师,请求协助处理。

（3)静滴过程中注意宫体压痛情况，并注意有否呼吸困难、青紫、寒战等羊水栓塞及过敏征象。如有出现，立即停止静滴，报告上级医师并及时处理。

(4）静滴过程中自然破水，羊水黄绿，估计不能在短期内结束分娩，应停止静滴，尽快手术

结束分娩。

（5)引产失败:缩宫素引产成功率与宫颈成熟度、孕周、胎先露高低有关，如连续使用2～3天仍无效，应改用其他方法引产。 （三）非药物引产与催产方法 1。人工破膜引产

（1）用人工方法使胎膜破裂,引起前列腺素和缩宫素释放，诱发宫缩。在宫颈成熟的孕妇中成功率较高，同时可以观察羊水性状，如加入小剂量缩官素静脉滴注可增加引产成功率。 (2）破膜前排除阴道感染后方可进行，并检查是否有脐带先露，听胎心，应在宫缩间歇期破膜，以避免羊水急速流出引起脐带脱垂或胎盘早剥。

(3)破膜后再次听胎心，观察羊水性状和胎心变化情况。如羊水粪染、胎心异常,短期内不能结束分娩者，应及时行剖宫产术.

2。剥膜引产 是用手将胎膜与子宫下段分离,需在阴道无感染且胎膜完整时才能使用.剥膜引产可以引起大量前列腺素释放,使自然临产发生率增加1倍。但有可能引起感染、忽略性前置或低置胎盘出血、宫颈损伤和意外破膜等并发症，目前已很少使用。

3.机械性扩张 种类很多，包括低位水囊、Foley管、昆布条、海藻棒等，也需要在阴道无感染及胎膜完整时才使用.是通过机械刺激官颈管，促进宫颈局部内源性前列腺素合成与释放而促进宫颈软化成熟。其缺点是有潜在感染、胎膜早破、富颈裂伤的可能，使其应用受到限制。

【术前准备】

1。严格把握引产指征.

2。仔细核对预产期,防止人为的早产和不必要的引产。

3。如果胎肺尚未成熟，情况许可，尽可能先促胎肺成熟后再引产。

4.详细检查骨盆大小及形态、胎儿大小、胎位、胎头是否入盆、头盆是否相称，排除阴道分娩禁忌证。

5。对高危妊娠孕妇在引产前应常规行胎心监测、B超检查胎儿状态和羊水情况，必要时生物物理评分,以了解胎儿胎盘储备功能，胎儿能否耐受阴道分娩. 6.妊娠合并内科疾病，在引产前需请内科医师会诊，充分估计孕妇原发病严重程度及经阴道分娩的风险，并进行相应检查，制订详细防治预案.

7。引产医师应熟练掌握各种引产方法及其并发症的早期诊断和处理，要严密观察产程，做好详细记录，引产期间需配备阴道助产及剖宫产人员和设备。

8.宫颈成熟度的评价 目前公认的评估宫颈成熟度常用的方法是Bishop评分法（表8—1）。评分4分提示宫颈不成熟，需促宫颈成熟。评分7分提示宫颈成熟。评50%高，官颈越成熟，引产成功率越高。0—3分引产不易成功，4—6分成功率仅50％,7~8分成功率80%,评分8分者，引产成功率与阴道分娩自然临产结果相似。

指标 0 1 2 3 宫颈口开大（cm） 未开 1—2 3-4 5-6 宫颈管长度（cm）及〉3（0-30%） ≥1。5（40％—≥0.5（60%—70%） 0(≥80％) 消容（％） 50％） 宫颈软硬度 硬 中 软 宫颈位置 后 中 前 先露位置 -3 —2 -1—0 +1-+2

【引产与催产产程管理及术中注意】

1。引产时应严格遵循操作规程，严格掌握适应证及禁忌证，严禁无指征的引产。 2。根据不同病例选择适当的引产方法及药物用量、给药途径。

3.不能随意更改和追加剂量。 4。操作准确无误。

5.密切观察产程,仔细记录。

6.一旦进入产程常规行胎心监护,随时分析监护结果。

7.若出现官缩过强、过频、过度刺激综合征、胎儿窘迫以及梗阻性分娩、先兆子宫破裂、羊水栓塞等先兆表现，应采取如下措施。 （1)立即停止继续使用引产药物。

（2)立即左侧卧位，吸氧，加快静脉输液。

(3）静脉给予子宫松弛剂，如羟苄麻黄碱5mg+5%葡萄糖溶液20ml静推， 然后100mg加入50％葡萄糖溶液500ml静滴,从8滴/分开始，视心率增加情况，调整滴速。或25％硫酸镁16ml加入5%葡萄糖溶液20ml缓慢静脉推注，30分钟推完，然后硫酸镁7。5g加入5%葡萄糖溶液500ml静滴，1~2g/h。

（4）若条件允许，应立即行阴道检查,了解产程进展，未破膜者给予人工破膜，观察羊水量有无胎粪污染及其程度。 (5)经上述综合处理，尚不能消除其不良因素,短期内又无阴道分娩可能或病情危重，为保母婴安全应迅速选用剖官产终止妊娠。

第八节 人工破膜术

【概念】

人工破膜常用于引产、催产或在决定分娩方式之前,根据破膜时流出的羊水性状，了解胎儿是否缺氧。 【适应证】

1。羊水过多者。

2。胎盘早剥或低置胎盘者。

3。因各种原因需终止妊娠，且宫颈已成熟者。

4.临产后官口扩张3cm以上，产程进展缓慢者,可施行人工破膜，以加速产程。 5。决定分娩方式之前,根据所流出的羊水性状，了解胎儿是否缺氧。 【禁忌证】

1.胎位异常如臀位、横位者。 2.脐带隐性脱垂或脐带先露者。 【操作方法及术中注意】

1.宫颈未成熟者引产成功率低.

2。羊水过多者,在破膜前可先作经腹壁羊膜腔穿刺放液,或用长针头作高位破膜，使羊水沿针头缓缓流出，以防引起脐带脱垂或胎盘早剥.如羊膜腔内压力很大，胎膜很快破裂，羊水大量涌出时，可握拳置人阴道或堵塞阴道口,尽力使羊水勿流出过急.

3。钳破胎膜，观察羊水量及性状，如量不多可稍上推胎头或用手指扩张破口，以利羊水流出，羊水过少者应予重视。如羊水呈黄色或黄绿色或呈稠厚糊状深绿色均提示有胎粪污染，系胎儿官内窘迫的表现，应予重视。

4。破膜后手指在阴道内检查有无脐带脱垂，同时听胎心有无变化。 【术后处理】

1。胎头未人盆者，应卧床休息以防脐带脱垂。 2。保持外阴清洁，置消毒会阴垫.

3。如破膜12小时后仍未分娩者，应给予抗生素预防感染，并考虑追加药物引产。 4。常听胎心，注意胎心音变化。

第九节会阴切开缝合术

【概念】

会阴切开为产科常见的手术，目的在于扩大阴道口，以便于为初产妇实行助产手术及加快经阴道自然分娩，还可避免阴道出口复杂裂伤。使分娩后膀胱膨出、直肠膨出、尿道膨出及张力性尿失禁的发生率减少。 【适应证】

1.初产妇阴道助产手术的前驱措施,如实行出口或低位产钳牵引术、胎头吸引术。 2。初产臀位分娩术.

3.因产妇或胎儿需要缩短第2产程，如并发胎儿官内窘迫等。

4.阴道口相对过小，胎头未娩出,会阴已出现裂伤，为避免复杂会阴、阴道裂伤。 【操作方法及程序】 1。麻醉一般采用0.5%—1%普鲁卡因或0。5%—1％利多卡因20ml左右做阴道神经阻断.阴部神经在坐骨棘部从盆底穿出,所以用10ml麻醉药注射在坐骨棘部，部分皮下注射。 2.术式

（1)侧斜切开

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1)最常用的一种术式，在局麻下由阴道后联合中点开始向左侧斜下约45，沿另一手中、示指撑起的阴道壁,切开阴道黏膜、黏膜下组织、球海绵体肌、 耻尾肌束等。切开长度一般为4cm左右。切开时间在胎头拨露3～4cm时为好， 在宫缩时切开.如为实行助产手术，则在准备上产钳时实行。

2)缝合会阴切口最好在胎盘娩出后进行。仔细检查切开伤口有无延伸。 缝合时主要解剖组织要对合好。先从阴道切口最内部开始，一般用2-0可吸收线将阴道黏膜、部分黏膜下组织连续缝合达处女膜环。

3）用同样线间断缝合肛提肌，先用示指触摸伤口深度；由最内、最深处开始，缝针深度要适当，如过深穿透肠黏膜形成瘘，则危害很大。

4)切缘下部组织稍向下垂,缝合时下缘入针较上缘稍低些,更好使解剖正确恢复。会阴切开出血应在肛提肌组织缝合完毕后停止。以1号丝线间断缝合皮层及皮下脂肪。结不可打得过紧，因为手术伤口会略肿胀.

5）清点纱布，并做肛诊,检查有无缝线穿透直肠黏膜。

(2）正中切开：此法会阴组织损伤最小、出血最少、阴道切口相对小。组织愈合好，术后伤口疼痛轻,水肿最轻。缺点是损伤肛门括约肌和肛管的机会较多。 1）局麻后,在会阴后联合中部向下剪开. 2）在分娩后，用2—0可吸收线间断缝合阴道黏膜。1号丝线间断缝合会阴皮肤及皮下组织，或用可吸收线皮内缝合。

3)一旦正中会阴切口延长，形成会阴四度裂伤，分娩后应立即缝合。首先用3—0可吸收线间断缝合直肠黏膜下层，然后间断褥式缝合筋膜层以加固直肠伤口。在直肠侧壁游离出断裂的肛门括约肌两端,4号丝线缝合肛门括约肌的断端。阴道黏膜层和会阴的缝合同会阴切开修补。

4)术后可进无渣流质2天，继以半流质3天.术后5天开始服缓泻剂1次，使自行排便,便后用盐水棉球轻轻擦洗会阴. 5）实行正中切开者必35丰富的助产经验和良好的助产技术,还应对胎儿大小作充分地估计，估计在3500g以上者不做.手术助产者也不宜实行。 （3)中侧切开

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1)自阴道联合中点开始沿中线左旁约20向下剪开阴道和会阴皮肤至肛门轮边缘2cm处，切口再稍向左偏斜长约lcm余。

2)分娩后，用3-0可吸收线间断缝合阴道黏膜，恢复阴道后联合。

3)用同样线间断缝合会阴体切口下端肌层及筋膜，缝合肌肉、筋膜时，用左手示指伸人肛门内作指引。1号丝线缝合皮层及皮下脂肪层。 【术中注意】

1.酒精消毒外阴时,注意避免酒精进入阴道。

2。局部麻醉注意选择适当位置，回抽无血后方可注入麻药。

3。掌握好剪开时间，不应过早剪开，通常应在剪开后较短时间内娩出胎儿。 4.第三产程后仔细检查软产道，除侧切伤口外，其他部位有否撕裂。

5。会阴正中切开不宜用于产钳术或臀牵引术，以及会阴体过短或胎儿过大者。

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6.左侧斜切开术自会阴后联合中线向左侧45方向剪开会阴，但如会阴高度膨隆时,剪开角

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度应为60—70。正中切开则沿会阴后联合中间垂直切开，长约2。5—3cm，注意不要损伤肛门括约肌.

7.行产钳术时如胎儿过大，枕后位时，切口可适当增大。

8。剪刀刀面须与皮肤垂直，应注意阴道黏膜与皮肤切口长度的一致。 9。缝合阴道黏膜应从切口顶端稍上方0.5cm处开始,以免切开处的血管回缩未能缝合引起出血。缝合肌层必须两侧对齐，关闭死腔，缝针也不可太深,防止穿透直肠壁.缝合皮肤的丝线只求对合即可,不可扎得过紧，以免水肿疼痛。

10.缝合结束后，必须检查阴道内有无纱布遗留，作肛门直肠检查有无肠线穿透直肠壁，如有则拆除重缝。 【术后处理】

1.保持外阴清洁，每日冲洗2次. 2。外阴伤口肿胀疼痛者,可用50%硫酸镁湿热敷，每日2次.常向健侧卧,以免恶露浸泡伤口. 3.术后每日检查伤口，注意有无感染征象，及时给予相应处理。如无感染，常规产后72小时后拆线。

第十节胎头负压吸引术

【概念】

胎头负压吸引术是用胎头负压吸引器置于胎儿的头顶部,形成一定负压后吸住胎头，通过牵引给予协助儿头娩出的手术。 【适应证】

1。第2产程延长，初产妇宫口开全已达2小时，经产妇宫口开全已达1小时,无明显头盆不称，胎头已较低者。

2.胎头位置不正，只能用于枕先露，如持续性枕横位及枕后位时手法回转有困难者。 3.产妇全身情况不宜在分娩时施用腹压者，如心脏病、妊娠高血压综合征(中、重度）、肺结核活动期、支气管哮喘等。

4。有剖宫产史或子宫有瘢痕者。 5。胎儿宫内窘迫. 【禁忌证】

1。明显骨盆异常，绝对头盆不称。

2。相对头盆不称，伴有胎位异常,如臀位、颜面位、额位等。 3.胎膜未破，宫口未开全。

4。胎儿双顶径未达坐骨棘水平以下者.

5。早产儿不宜做此手术（如孕周〈34周，胎儿脑室内出血的危险性大）. 【操作方法及程序】

1.放置吸引器的位置应保证在牵拉用力时有利于胎头俯屈，吸引器中心应置于胎头后囟前方3cm的矢状缝上.

2.可用针筒抽气形成负压，一般抽120—150ml空气较适合（相当于39。23—49.03kPa负压）。抽气必须缓慢，约每分钟制成负压9。81kPa，使胎头在缓慢负压下形成产瘤再牵引，可减少吸引器滑脱失败，减少对胎头损伤. 3.吸引器抽气的橡皮管，应选用壁厚耐负压的，以保证吸引器内与抽气筒内的负压强度一致。 4。放置后再做阴道检查，除外官颈或阴道壁夹人.

5。牵引中如有漏气或脱落，表示吸引器与胎头不能紧密结合，应寻找原因。 如无组织嵌入吸引器，须了解胎头方位是否矫正;如吸引器脱落常由于阻力过大,应改用产钳术；如系牵引方向有误，负压不够以及吸引器未与胎头紧密附着， 可重新放置，一般不宜超过2次。 6。牵引时间不宜过长，以免影响胎儿，整个牵引时间不宜超过10-20分钟。 【术中注意】

1。术前常规听胎心，导尿。

2.术前确定骨盆与胎位是否正常。

3.注意胎头先露高低，最好先露在+3以下。 4.术前注意常规试吸引器负压。

5.放置吸引器时，注意勿吸人官颈与阴道壁。

6.从lOOmmHg开始,注意逐渐上升负压，不得超过480mmHg.

7.牵引吸引器应按产轴方向,与官缩同步牵引，不宜用力过猛，避免滑脱。

8。牵引时间不宜过长,以免损伤胎儿，15分钟不能牵出时，应考虑其他方式分娩。 9。产后检查产道，如有官颈或阴道裂伤,应立即缝合. 10。术后新生儿给予维生素K及维生素C预防颅内出血.

11.对于牵引困难者,应密切观察新生儿有无头皮损伤、头皮血肿、颅内出血，并及时处理。 【并发症及其处理】 (一）产妇方面

1。阴道血肿 可由于阴道壁挫伤或被吸入吸引器内所致。一旦发现血肿，常于血肿外侧缘用可吸收缝线向较深处做间断缝合，或予切开清除血块，寻找活跃出血点予以结扎，然后缝合切开的阴道壁.

2。外阴、阴道及宫颈裂伤术毕常规检查官颈及阴道有无撕裂,有撕裂者予以缝合。 （二）新生儿方面

1。新生儿头皮水疱可每日在患处涂外用抗生素1次,以防感染.

2.头皮血肿胎头吸引部位的产瘤一般很快于术后24小时内消失。若系血肿多在1个月内自然吸收，不需特别处理，应避免穿刺以防感染，并应嘱咐产妇不要搓揉血肿。 3.颅内出血按新生儿颅内出血处理.

第十一节 产钳术

【概念】

产钳术是指利用双叶产钳放置于胎头两侧，通过牵引及旋转,协助胎头娩出,是难产手术中常用的方法.产钳术根据放置产钳时胎头在盆腔内位置的高低而分为高位、中位及低位三种.高位产钳术对母、儿的损伤大，现已放弃不用而以剖宫产代替；中位产钳应慎用；低位产钳术系胎头双顶径在坐骨棘间径水平以下、胎头骨质部位在+3及以下的产钳助产，是常用的产钳助产术。 【适应证】

1.第2产程延长，初产妇官口开全已达2小时，经产妇宫口开全已达1小时,无明显头盆不称，胎头已较低，双顶径平面已达坐骨棘平面以下。 2。胎头位置不正，只能用于枕先露和臀位后出头困难,如持续性枕横位及枕后位时手法回转有困难者，或臀位徒手分娩后出头困难者。

3。产妇全身情况不宜在分娩时施用腹压者.如心脏疾病者,急性或慢性肺部疾病或其他疾病导致肺功能减退,重度子痫前期,重度的肝脏、肾脏疾病，癫痫、精神分裂症等精神、神经系统疾病，产妇高热，器官衰竭等以及原发性高血压、动脉硬化、妊娠高血压综合征等在产程中血压升高，子痫或先兆子痫。 4.有剖官产史或子宫有瘢痕者。 5.胎儿窘迫. 【禁忌证】

1.胎膜未破，官口未开全。

2。胎头未衔接，明显的头盆不称。胎头双顶径未达坐骨棘水平，胎先露在+2以上。 3.异常胎位,如颏先露、额先露、高直前位、高直后位以及明显的不均倾位.

4.胎儿畸形,如脑积水、无脑儿、巨结肠、连体胎儿、胎儿巨大畸胎瘤等严重畸形。 5.如胎儿已死亡应以保护产妇为主，可行毁胎术。 【操作方法及程序】 (—)低位产钳手术步骤

1。体位及术前准备 膀胱截石位，外阴常规消毒、铺巾，导空膀胱.

2.阴道检查 了解是否具备产钳的条件。产道是否异常，官口是否开全， 胎膜是否破裂。明确胎方位和胎先露。

3.麻醉 一般情况下可采用阴部神经阻滞麻醉，特殊情况下可采用全身麻醉、硬膜外麻醉或髓麻。 4。麻醉、切开会阴后再做一次详细阴道检查,在颅骨受压重叠、头皮水肿的情况下容易误诊，因此上产钳前需摸胎儿耳廓，耳廓边缘所指方向即为枕骨所在部位.

5。放置左叶产钳 左手持左钳柄使钳叶垂直向下，凹面朝前。右手在阴道检查后不退出。置于阴道后壁与胎头之间，将左叶产钳沿右手掌面于胎头与掌心之间,右手慢慢将产钳推送入阴道，右手大拇指托钳匙颈部协助，左手顺势向下,推送产钳，最后使左钳叶达胎头左侧耳前额部,并使钳叶与钳柄在同一水平位,在此过程中,右手逐渐退出阴道口,并由助手固定左叶产钳。

6。放置右叶产钳 右手持右叶产钳如前,左手中、示指伸人胎头与阴道后壁之间，引导右叶产钳进入到左叶产钳相对应的位置，左手退出。

7.扣锁产钳，如两钳叶放置适当,则扣锁吻合，钳柄自然对合。如果扣锁稍有错位时，可移动右叶产钳，以凑合左叶产钳.

8。检查钳叶位置 伸手入阴道内检查钳叶与胎头之间有无产道软组织或脐带夹着、胎头矢状缝是否位于两钳叶的中间，胎儿的小囟门在产钳叶上缘一指处。

9.牵拉 宫缩时合拢钳柄，向外、向下缓慢牵拉。当先露部着冠时，右手保护会阴，见胎儿额部露出阴道口时，可将产钳柄渐渐向上提起，使胎头仰伸,当双顶径娩出时，可先放右叶产钳并取出之，以减少产钳对母体软组织的损伤,随后左叶产钳顺着胎头慢慢滑出。 10.牵出胎体 按自然分娩机转用于牵拉胎头,使前肩、继而后肩及躯干娩出。 11。胎盘娩出后，仔细检查宫颈及阴道有无撕裂，然后缝合会阴。

如胎头双顶径在坐骨棘平面以上，产钳手术操作较困难，产妇及胎儿易受损伤，应以剖宫产取代.

（二)K氏产钳手术步骤

体位、术前准备及麻醉同低位产钳手术步骤.

1.阴道检查明确头盆情况，在确定可经阴道分娩的情况下，方可剪开会阴， 会阴切开后须再查清胎方位。

2。徒手旋转胎头，如为枕左后位，用右手拇指放在胎头右侧，其余4指在胎头左侧握紧胎

头,向逆时钟方向旋转胎头,使枕骨转向正前方。如胎头嵌入骨盆较低处，可将胎头稍向上推旋转。旋转时另一手可在腹部向同一方向转动胎体。 如为枕右后位，右手拇指在胎头右侧，其余4指在左侧，向顺时针方向旋转。如旋转失败则改用产钳旋转。 3。左枕横位先上右叶产钳，右枕横位先上左叶产钳.

4.以右枕横位为例，先上左叶产钳，术者左手握左钳叶垂直向下,右手中、 示指伸入胎头与后阴道壁之间，右手掌心向上。将左钳叶沿右手掌伸人阴道壁与胎头之间，这时左手握着的产钳柄向下，而右手大拇指支托匙颈部向上推送产钳，使产钳顺着胎儿面部滑入到耻骨联合下缘，最后使左钳叶达胎头左侧耳前额部，并由助手固定左叶产钳。

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5.放置右叶产钳,左手中、示指伸人阴道后壁与胎头之间，右手握右叶产钳柄以45角慢慢进入到与左叶产钳相对应的位置.

6。扣锁产钳，由于骶尾骨关系，有时右叶产钳往往没有达到左叶产钳的程度,因此，扣锁后

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二叶产钳有长短，这时一边产钳按顺时针方向旋转90，一边将右叶产钳上推，使两叶产钳长短一致并扣锁。如果旋转有困难，可以将产钳上推后再旋转胎头。

7.检查钳叶位置,胎头是否已经转成枕前位,产钳位置的部位是否正确，如胎头未转,按顺序取出产钳后重上。

8.牵拉，同低位产钳。 （三)枕后位产钳手术步骤 1.会阴切口应大些.

2。上产钳的方法同低位产钳，但在牵拉开始时需水平位向外牵拉，前额或鼻根部抵达耻骨联合下缘时，略抬高钳柄使枕部徐徐自会阴部娩出，然后稍向下牵拉,使前额、鼻、面颊相继娩出。

3.枕后位牵拉较枕前位困难,需有一定的临床经验。 （四）臀位后出胎头产钳手术步骤

1。臀位（助产及牵引术)后出胎头分娩困难时，可用臀位后出头产钳助产， 有利于迅速娩出胎头，抢救胎儿，避免不必要的胎儿损伤。

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2.助手提起胎儿手足，躯干呈70—80，胎背朝上，胎儿枕骨位于耻骨联合下面，术者从胎儿腹侧依次放入左、右钳叶，产钳对合后牵引，牵引开始向下，当月台头枕骨抵于耻骨弓下时，逐渐提高钳柄，使胎儿下颌、口、鼻、顶相继娩出。 【术中注意】

1。排空膀胱，听取胎心音。

2。查清胎位，以左手持产钳左叶放置母亲左侧将钳环扣准胎耳,助手扶持不得移动。放置第二叶时不需再查胎位.

3.宫缩间歇时不宜扣合钳锁，应松开钳锁减少胎头压力。 4。牵引应顺产轴方向进行.不可摇晃或用暴力。 5.助手注意保护会阴。

6。如有枕横、枕后位，应先手转胎头再置产钳。 7.放置必须准确,避免夹伤胎儿。 【术后处理】

1。产后检查产道，如有宫颈或阴道裂伤,应即缝合. 2。术后新生儿给予维生素K及维生素C预防颅内出血。

3.对于牵引困难者，应密切观察新生儿有无头皮损伤、是否有面神经麻痹及眼球损伤、头皮血肿、颅内出血，并及时予以处理。

第十二节人工胎盘剥离术

【概念】

人工剥离胎盘术是用手伸入官腔内将胎盘剥离的手术。 【适应证】 1。第三产程超过半小时,或虽未到半小时而出血已超过200ml以上，或有产后出血高危因素者.

2。某些阴道手术产后需及早排出胎盘者. 【术中注意】

1.外阴必须重新消毒，术者更换手术衣及手套.

2。作好输液和输血的准备，注意产妇一般情况和血压。

3。若胎盘与子宫壁紧密相连不能分离，应考虑植入性胎盘之可能，不应强行撕拉胎盘,以免损伤官壁或造成不能控制的产后出血。 4。取出的胎盘必须立即检查是否完整,如有缺损应再次以手伸人官腔清除残留的胎盘及胎膜,但尽量减少官腔内操作次数。 5。操作必须轻柔,勿损伤子宫。 6.术时应用宫缩剂。

7.如胎盘糟碎，必要时刮宫. 【术后处理】

1。注意官缩及阴道出血情况，如官缩不佳，阴道出血多需用宫缩剂。 2.应用抗生素预防感染。

第十三节 软产道裂伤修补术

一、会阴、阴道裂伤修补术 【概念】

会阴撕裂累及部分或全部肛门括约肌为Ⅲ度撕裂，一旦发生应立即修补，最迟不得超过10小时，否则失去机会应等产后3—6个月才能进行修补。撕裂发生后应立即向主治医师报告,以便协助指导处理.会阴、阴道裂伤按裂伤程度的轻重分为三度:

I度：会阴部皮肤及黏膜、阴唇系带、前庭黏膜、阴道黏膜等处有撕裂但未累及肌层者. Ⅱ度：除上述组织的撕裂外,还累及骨盆底的肌肉和筋膜,如球海绵体肌，会阴深、浅横肌以及肛提肌等，但肛门括约肌是完整的。

Ⅲ度：指肛门括约肌全部或部分撕裂，甚至直肠下段前壁亦可被撕裂者. 【操作方法及程序】 (一)会阴I度裂伤修补术

1.阴道黏膜用2—0可吸收线连续或间断缝合。

2。1号丝线间断缝合皮肤或用3-0可吸收线皮内缝合。

3.I度裂伤皮肤丝线缝合者，可于术后3天拆线,拆线时核对缝线针数。 （二）会阴II度裂伤修补术

1。用带尾纱垫填塞阴道，用手或阴道上下叶拉钩暴露伤口，特别要看清裂伤的顶端。 2.从裂伤口顶端上方用2-0可吸收线连续缝合阴道黏膜。

3.用2-0可吸收线间断缝合肌层,缝合时应注意创面底部勿留死腔。 4。1号丝线间断缝合皮肤，并记录皮肤缝线针数。 5。取出阴道内填塞的带尾纱垫，肛查。 6。术后会阴冲洗，每日2次.

7。术后4天拆除缝合丝线，核对缝合时记录的针数。 (三）会阴哪度裂伤修补术

1。用带尾纱垫填塞阴道，用手或阴道上下叶拉钩暴露伤口，仔细辨清裂伤部位及解剖关系。 2.缝合前用消毒液冲洗伤口，直肠壁撕裂时，用细圆针和3-0可吸收线缝线穿过直肠黏膜，

并把线结打在肠腔内，2-0号可吸收线间断褥式缝合直肠浆肌层。 3。用鼠齿钳在皮下寻找、钳夹与拉拢肛门括约肌的两个断端,以7号丝线或O号可吸收线间断缝合2针，然后用2-0可吸收肠线间断缝合肛提肌，会阴深、浅横肌及球海绵体肌等组织。 4.逐层缝合阴道黏膜、皮下组织及会阴皮肤（同会阴Ⅱ度裂伤缝合)。

5。取出阴道内填塞的带尾纱垫。手术完毕,示指放人肛门内检查肛门括约肌收缩力。 6.术后吃无渣半流质饮食3天。口服复方樟脑酊2ml，每日3次;或阿片酊0.5ml，每日3次，共3天，避免患者排大便。

7。保持局部伤口清洁,每次大、小便后清洁会阴，每天冲洗会阴2次，共5 天。术后第4天晚可服液状石蜡30ml,软化大便。 8。术后用抗生素预防感染。

9.术后第5天拆除会阴皮肤缝线，并核对手术记录缝线针数。 10。术后严禁灌肠或放置肛管. 【术中注意】

1。用1%利多卡因局部浸润麻醉,加阴部神经阻滞麻醉。并用生理盐水充分冲洗局部。 2。缝合时注意认清组织间的关系，认真将组织层次对合整齐。止血要充分， 以利组织愈合. 3.缝合直肠黏膜应注意不可穿透肠壁，线结在直肠腔内，愈合后脱落.

4.缝合肛门括约肌要注意端端对合整齐牢固,缝合后应以手指伸入肛门测试是否有力,取出手指后要注意冲洗会阴部.

5。分娩后阴道壁松弛，术时应仔细检查，按撕裂的大小与深浅，将组织对合整齐，分层缝合。

6.阴道壁裂伤较高，无法暴露，可于顶端下方用肠线先缝合l针作牵引,然后于顶端上方0。5—lcm处缝合,以防撕裂的血管回缩出血形成血肿。在保证有效止血的前提下,缝线不宜过紧过密，组织间不留空隙。

7.修补完毕应常规做肛查，如发现有肠线误缝入直肠腔内时，立即拆除重缝。 【术后处理】

1。保持外阴清洁，除每日外阴常规冲洗2次外,每于便后，应予冲洗。

2.术后3日内进半流少渣饮食，口服鸦片酊每日3次，每次0.5ml（亦可用其他解痉药物代替），避免排便.

3。术后第四天起食少渣饮食,每晚服液体石蜡油20～30ml，以使大便不致干结，利于排出。 4。术后第七天仍未排便者，用导尿管灌肠,取甘油70ml加水30ml。禁用肛管灌肠或排气。 5.术后口服抗生素(肠道不能吸收的如新霉素或卡那霉素）7天。 6。术后第七天拆除会阴丝线。 7。产后42天随诊检查缝合效果。 二、宫颈裂伤修补术 【概念】

宫颈裂伤多因分娩时急产、子宫颈口未开全，强行阴道助产手术或宫颈有陈旧瘢痕或炎症引起，多发生于两侧或一侧，也可发生于前唇或后唇，或环行裂伤或多处裂伤.产后子宫收缩良好而阴道持续出血者,应仔细检查宫颈.应用阴道拉钩暴露官颈，用两把无齿卵圆钳夹持宫颈，按顺时针方向交替移行，检查宫颈一周有无裂伤,确定裂伤并有活动性出血时，应立即缝合。

【操作方法及术中注意】

1。外阴必须重新消毒，术者亦应更换手术衣及手套。

2。在良好照明下，以两个单叶阴道拉钩暴露宫颈.用两把卵圆钳分别钳夹在裂口两边止血，并行外牵拉宫颈,便于缝合。

3。用2—0可吸收线从裂口的顶端上0.5cm处开始间断或连续缝合子宫颈全层至距外口0.5cm.如裂口顶端部位过高，缝合达不到顶点，可先间断缝扎1针， 作为牵引后再补缝上面的裂口。 【术后处理】

术后用抗生素预防感染。

第十四节 臀位助产术与臀牵引术

一、 臀位助产术 【适应证】

1。死胎或估计胎儿于出生后难于存活者。

2.孕龄〉34周、单臀或完全臀位、估计胎儿体重2000—3500g,胎头无仰伸、骨产道及软产道无异常、无其他剖宫产指征。

3。产妇无妊娠合并症及并发症。术前产时胎儿监护无异常发现。 4。无下列禁忌证而孕妇及其家属要求施行者. 【禁忌证】

1.骨盆狭窄或软产道异常. 2.足先露。

3.估计胎儿体重达4000g. 4。B超见胎头仰伸者. 5.B超提示脐带先露或隐性脐带脱垂.

6。妊娠合并症或并发症如重度子痫前期、糖尿病等. 【操作方法及程序】

1.臀位助产时，应在先露部达阴道口时消毒外阴，戴消毒手套,用消毒巾堵臀，待宫颈口开全和外阴充分扩张时再行助产。

2。臀位助产顺序如下：①胎臀娩出后协助胎背转向上方，以利双肩径进入骨盆入口；②胎肩将娩出时，协助胎背转回侧方，以利双肩娩出；③胎肩娩出后,协助胎背再转向上方,助手在耻骨上适当加压使胎头保持俯屈，以利胎儿以枕下前囟径通过骨盆出口。 3.胎头娩出困难时，可用后出头产钳助产。 【术前准备】 1.同产钳助产。 2。备后出头产钳。

3。产妇及家属均同意由阴道分娩,对其危险性有清楚的理解并行手术签字。 【术中注意】

1。臀位助产堵臀时应行胎心监护。

2。臀位助产和臀牵引术时,应有上级医师与儿科医师到场,协助与指导。

3。胎儿大小估计迄今尚无可靠方法，即使按B超测量值推算仍有±15％ 误差率，故估计的胎儿体重仅供参考。

4.产程中应尽量保持胎膜完整，除非在胎儿即将娩出时,一般不做人工破膜。出现胎膜破裂时应及时听胎心并做阴道检查，了解有无脐带脱垂.

5。临产后羊水中混有胎粪并不提示胎儿有缺氧，因胎儿腹部受压可能会有粪便排出。 6.产程中出现以下情况应考虑改行剖官产术：①宫缩乏力，产程进展缓慢； ②胎儿窘迫；③脐带脱垂胎儿尚存活，能适时进行剖官产者；④官口开全后先露位置仍高，估计经阴道分娩有困难者。 7。接近第2产程时，在阴道口见到胎臀或胎足,应消毒外阴做阴道检查，了解宫颈扩张情况，即便宫口已开全仍应用消毒治疗巾在官缩时推堵，促使胎臀下蹲以及阴道得以充分扩张，直至冲力甚大,估计胎臀即将娩出时才准备接产。

8.初产妇或经产妇会阴较紧者做侧斜会阴切开。 9.胎儿脐部娩出后一般应于5—10分钟内结束分娩，以免因脐带受压时间过长而致新生儿缺氧。

【术后处理】

1.产后仔细检查软产道，如有宫颈、阴道裂伤应即刻缝合。 2。预防产后出血。

3.检查新生儿有无损伤如股骨、肱骨骨折、颅内出血及臂丛神经麻痹等. 二、臀位牵引术

臀位分娩胎儿全部用手法牵出者称臀位牵引术，在现代产科中已极少采用。 【适应证】

1.子宫颈口已开全或接近开全，出现脐带脱垂或胎儿窘迫，胎儿尚存活,为抢救胎儿无法及时进行剖宫产结束分娩者.

2.双胎妊娠,第1胎儿娩出后,第2胎儿出现脐带脱垂或胎儿窘迫，须及时结束分娩者. 3.子宫颈口已开全或接近开全. 4。无明显头盆不称. 【术中注意】

1。估计牵引有困难者可在麻醉下进行。

2.产后检查软产道，如有宫颈或阴道裂伤应立即缝合. 【术后处理】

同臀位助产术

第十五节转胎术

一、 臀位外倒转术 【适应证】

1。妊娠36-40周单胎臀位或横位，经其他方法纠正无效者。 2.胎儿正常无畸形，胎心良好。 3.胎膜未破，羊水适量。 【禁忌证】

1.有剖宫产指征者。

2.有产科并发症或严重内、外、妇科合并症者。

3。子宫畸形、子宫瘢痕或本次妊娠前曾行过多次人工流产术者。

4.胎儿宫内生长迟缓，脐带缠绕,臀先露胎头呈仰伸位，先露部已人盆。 5.腹壁过于紧张或过厚。 6。羊水池最大深度<5cm。

7。B超提示脐带绕颈者、胎盘前壁或前置胎盘者慎用。 【操作方法及程序】 1.排空大小便。

2。术前或术中应用子宫肌肉松弛剂。

3。孕妇平卧，两下肢屈曲略外展，枕头略垫高，露出并放松腹壁,查清胎位及胎先露，听胎心音并记录其频率，最好先行NST。

4。术者立于孕妇右侧，两手插入先露部的下方，在孕妇腹部及子宫肌肉充分松弛的状态下,向上用力，轻轻托起胎臀，并随即以一手置于先露部的下方把握住已被松动的先露部。 5。托起胎臀后，将胎臀推向一侧髂骨翼，所推的方向应与胎头下降的方向相反。 6.术者另一手轻按胎头的枕部，使其俯屈,沿胎儿腹侧将胎头向子宫体侧方推移并缓慢下滑，注意手不可松开。托胎臀的手掌面向上，托胎臀由宫钡J面向上移动，与推头的动作相配合，

直到转为头先露.

7.术中和术后应随时监测胎心，以及时发现异常变化。

8.观察30分钟，如无胎心异常、宫缩及出血,腹带包腹固定胎位。

9。术后3天复诊，如胎头已固定或半固定,可解除腹带。期间腹痛、出血、 胎动异常随时就诊。

【术中注意】

1。术前排空膀胱。

2。超声扫描确定胎儿、胎盘位置,术前后监测胎心。

3.手术中操作要轻柔，警惕胎盘早剥.若子宫易激惹，应停止操作。

4.术毕胎心应在4—5分钟内恢复正常，术后观察30分钟，胎心不恢复者，应转回原位. 5.手术成功，胎心正常，在胎头两侧置毛巾垫，用腹带包腹固定. 二、臀位内倒转术 【适应证】

1.妊娠足月忽略性横位或斜位，分娩期宫口已开全，破水时间不长，官内尚有足够羊水，胎肩尚未嵌顿，胎儿可转动.

2。双胎第2胎儿为横位，或第2胎儿胎头高浮合并胎儿窘迫须迅速娩出者。 3.特殊情况下横位胎儿已死,实行断头术困难者。 【禁忌证】

1。头盆不称或骨盆狭窄，不能经阴道分娩的活胎。 2。子宫瘢痕，易发生子宫破裂或已有先兆子宫破裂者。

3。子宫颈未开全或未接近开全，子宫腔内无足量的羊水存在。 4。子宫下段过薄，有收缩环出现.

5.忽略性横位，破膜时间过长，羊水基本流尽，宫口已回缩。 【操作方法及程序】

1。全身麻醉加肌肉松弛剂,便于宫壁完全松弛，以利操作。

2.产妇取膀胱截石位，消毒外阴，铺巾,导尿.胎膜未破者刺破胎膜。 3。做阴道检查，了解宫颈是否开全、胎先露和胎方位。 4。伸手进入子宫腔内沿胎儿腹侧寻找并握住胎足。

5。用示指和中指握紧胎足，缓慢向下牵引,同时另一手在腹部外协助向上推胎头，内外配合渐渐使胎儿变成臀位足先露。当胎膝露于母体的阴道口时,内倒转术即已完成。

6.此时宫口已开全者,立即做臀位牵引术以结束分娩。如宫口未开全，胎儿无窘迫，则可密切注意胎心，等待宫口开全后，做臀位助产或臀位牵引术。

7.胎盘娩出后应常规探查官腔，注意子宫下段及官颈有无裂伤以便及时处理。 8。术前即做好抢救新生儿的准备工作. 9。产后给予子宫收缩剂及抗生素。 【注意事项】

1.应给予全身麻醉。

2.术中密切注意产妇一般情况，血压及脉搏，保持静脉液体通畅，做好处理失血性休克的准备。

3.严格遵守无菌操作技术。

4。牵引时不可用暴力，力量应均匀而缓慢，以免损伤子宫下段。 【术后处理】

1。术后探查官腔,除外子宫损伤。 2。应用抗生素预防感染。

第十六节毁胎术

【概念】

常用的有毁胎术、穿颅术和除脏术三种。 一、断头术 【适应证】

1。妊娠足月忽略性横位，上肢脱出，羊水流尽，胎肩嵌顿，胎心音已消失。 2。双胎，抬头绞索性难产,第一胎头不能自阴道娩出者。 3。胎儿畸形。 【禁忌证】

1。先兆子宫破裂。 2。宫口未开全。 【操作方法及程序】 1。取膀胱截石位。

2。消毒外阴，铺巾，导尿.

3.阴道检查探清官颈扩张情况，胎胸嵌入程度，胎头及胎颈部位。

4.断头助手向胎头对侧拉紧脱出的手，尽量使颈部降低,线锯一端缚以纱布1块，用中、示指夹在纱布一端，沿胎颈后方送入,使纱布在胎颈前上方显露.再将纱布拉出，于是线锯绕过胎颈，并用手复查线锯部位。以单叶拉钩拉开阴道前、后壁，来回拉动线锯，使颈椎离断，但应保留颈椎处的部分皮肤.如无线锯，亦可应用手术刀、剪刀切开皮肤，咬骨钳离断颈椎。 5.牵出胎体 牵拉脱出的手，很易拉出胎体。

6。牵出胎头 术者伸手人官腔，以中指放人胎儿口内，使颜面朝下，向外牵引胎头，当枕骨抵耻骨联合下缘时,逐渐向前旋转，胎头不难牵出.在牵拉过程中，另一手压迫下腹部予以协助。

7.如胎头较高，胎肩陷入较深,胎颈虽能探及,但不易断颈,可自一侧肩部锁骨上斜向对侧腋下锯断(头肩斜断术）.牵拉脱出的手，先牵出胎头，再伸手人阴道,探得另一胎手,牵拉之,则胎体随即拉出. 【术前准备】

1。断头线锯、断头钩或长柄剪刀、胎盘钳. 2.确定胎儿已死，官口开全。 3.一般不需麻醉。 4。导尿，消毒外阴。 【注意事项】

1.术后必须探查官腔，仔细检查有无子宫破口.如发现裂口应立即进行剖腹探查,按子宫破裂处理.

2。检查宫颈、阴道有无裂伤，做相应处理.

3。术后密切观察产妇一般情况、脉搏、血压，注意子宫收缩是否良好。 4.术后给予宫缩剂及抗生素. 二、除脏术 【适应证】

1。忽略性横位，胎儿已死，胎颈位置高而胸腹部被挤入阴道内者。 2_胎儿胸部或腹部有肿瘤或器官发育异常以及腹水等阻碍分娩者。 3。连体畸胎。 【禁忌证】

1.有先兆子宫破裂征象者.

2。骨盆明显狭窄或畸形者。 3。官口未接近开全或未开全者。 【操作方法及程序】 1.取膀胱截石位。

2。消毒外阴,铺巾，导尿。

3。阴道检查检查骨盆是否狭窄,先露部位及其高低。

4。剪开胸壁助手向胎头对侧牵拉脱出的手,以阴道拉钩牵拉阴道前后壁，暴露胎儿腋部，在直视下或以手做指导,用长剪刀剪开肋间隙皮肤、肌肉，撑开肋间隙。

5.除脏以卵圆钳沿剪开的肋间隙达胸腔钳取肺、心使胸腔塌陷。如腹部亦阻挡胎儿娩出者，可经横膈进入腹腔，钳取肝、脾及肠管等。待脏器完全取出后，牵引脱出的胎儿上肢，胎体即可折叠娩出,或牵引下肢行臀牵引术娩出胎儿。 【术前准备】

准备除脏器械,余同穿颅术。 【注意事项】

1.胸、腹腔位置较高时，剪刀操作必须以手指引导，以免误伤软产道。 2.术后应检查有无子宫破裂及宫颈、阴道损伤，注意子宫收缩情况。 3.术后给予宫缩剂及抗生素。 三、穿颅术 【适应证】 1.胎儿脑积水。

2.头位死胎而胎头不能娩出者. 3.臀位死胎后出头。 【禁忌证】

1。骨盆人口前后径明显异常，虽经穿颅亦不能从阴道娩出者。 2.有先兆子宫破裂征象者。

3。官口未接近开全或未开全者,或胎头未固定。 【操作方法及程序】 1。取膀胱截石位。

2.消毒外阴，铺巾，导尿。

3。阴道检查 查清前囟及矢状缝部位.

4.固定胎头 胎头未固定者，由助手自腹部用手固定胎头。

5.切开头皮 用鼠齿钳夹持胎头前囟或矢状缝处的头皮，以刀或剪刀切开头皮2~3cm。 6.穿破胎头 用手护送闭合的穿颅器，在近阴道口处的颅缝间（囟门或矢状缝）垂直刺入颅腔。如为颜面位可经眼眶刺入，如系臀位产后出头,可从枕骨大孔刺入。在大的胎儿脑积水，可用16号或18号针自腹部或自阴道经扩张的囟门或骨缝刺人,吸出脑积液。 7.破坏及排出脑组织：检查穿颅器确在颅腔内，张开穿颅器左右旋转,破坏脑组织使之排出.亦可用负压吸引管吸出脑组织或液体。

8。钳颅 一般用两叶钳颅器，在左手掌和中、示指的引导下，右手持钳颅器内叶，从头皮破口处放大颅腔直达颅底,凸面朝胎儿面,交助手固定。再以一手做引导，将外叶放人胎头颜面部，外叶的凹面与内叶凸面吻合。经阴道检查，确证无宫颈或阴道壁夹进两叶钳之内，关闭钳柄，拧紧螺旋。

9。牵引 如胎头较高，一般牵引稍向后方，待胎头下降至阴道下部时，再取水平方向牵引。胎头娩出后，取下钳颅器，牵出胎体。 【术前准备】

1。备好穿颅剪刀，颅钳等穿颅用具。 2。确诊胎儿已死.

3.一般不需麻醉。宫缩过强，可分两侧深部肌注25％硫酸镁10g. 【注意事项】

1.穿颅前须固定胎头并查清颅缝和囟门的方位. 2.最好切开头皮后再刺入穿颅。

3。手术操作要轻柔、准确，器械进入阴道时必须在手遮护下进行，防止损伤产道、膀胱和直肠.

4。钳颅器放大颅内一定要直达颅底，并将颅骨夹牢,以免滑脱。或试用数把长鼠齿钳夹持颅骨破口边缘牵拉.

5。术后检查有无软产道损伤,严密观察出血情况,预防产后出血。 6。术后给宫缩剂及抗生素。

第十七节 剖宫产术

【概念】

剖宫产术是指妊娠28周后，切开腹壁与子宫壁,取出体重1000g以上的胎儿及胎盘。 【适应证】 1.产道异常

（1)头盆不称:骨盆显著狭小或畸形；相对性头盆不称者，经过充分试产即有效的子宫收缩8—10小时，破膜后4—6小时胎头仍未入盆者。

（2)软产道异常:瘢痕组织或盆腔肿瘤阻碍先露下降者；宫颈水肿不易扩张者；先天性发育异常。

2.产力异常 原发或继发性宫缩乏力经处理无效者. 3.胎儿异常

（1）胎位异常：横位、颏后位,高直后位;枕后位或枕横位合并头盆不称或产程延长阴道分娩困难者。

（2)臀位合并以下情况放宽剖宫产指征:足先露、骨盆狭窄、胎膜早破、胎头过度仰伸、宫缩乏力、完全臀位而有不良分娩史者、估计胎儿在3500g以上者。 （3)胎儿窘迫：经吸氧等处理无效，短期内不能阴道分娩。 (4）脐带脱垂：胎儿存活.

（5)胎儿过大:估计〉4500g,可疑头盆不称. 4。妊娠合并症和并发症

(1)产前出血：如前置胎盘、胎盘早剥。

（2）瘢痕子宫:有前次剖宫产史，前次的手术指征在此次妊娠依然存在，或估计原子宫切口愈合欠佳者,以及前次剖官产切口位于子宫体部;如曾做过子宫肌瘤剔除术且进入宫腔者，此次亦应考虑剖宫产术。

(3)妊娠合并症或并发症病情严重者：不能耐受分娩过程,应做选择性剖宫产，如妊娠合并严重的心脏病、糖尿病、肾病等;重度子痫前期、肝内胆汁淤积症等。 (4）做过生殖道瘘修补或陈旧性会阴四度撕裂修补术者。 （5）先兆子宫破裂:不论胎儿存活与否均应做剖宫产术。 (6）高龄初产妇，多年不育或药物治疗后受孕者。

（7)胎儿珍贵：如以往有难产史又无胎儿存活者，反复自然流产史、迫切希望得到活婴者，均应适当放宽剖宫产指征. (8）胎儿畸形：如双胎、连胎. 【操作方法及程序】

（一）子宫下段剖宫产

1.消毒步骤同一般腹部手术。

2.腹壁切口可采用下腹纵切口、下腹横切口.进入腹腔后，洗手探查子宫旋转、下段形成及胎先露高低。

3。在子宫上下段膀胱反折腹膜交界处下2～3cm弧形剪开腹膜反折,剪至11—12cm.用弯止血钳提起下缘，用手指钝性分离膀胱与子宫壁之间疏松组织。暴露子宫肌壁6—8cm。 4.横行切开子宫下段肌壁约3cm，用手指向两侧撕开子宫下段肌层宽约10cm后破膜，羊水吸出后，术者右手从胎头下方进入宫腔，将胎头慢慢托出于宫切口，助手同时压宫底协助娩出胎头。胎头高浮娩出困难时可产钳协助娩出胎头。胎头过低出头有困难时，台下助手戴消毒无菌手套，由阴道向上推胎头助娩。胎头娩出后立即挤出新生儿口鼻黏液.若有臀位，则牵一足或双足，按臀牵引方式娩出胎儿.单臀则不必牵双足，同头位娩出法娩出胎臀,或牵引胎儿腹股沟，以臀助产方式娩出胎儿。

5。胎儿娩出后，助手立即在官底注射缩宫素10U。

6.胎儿娩出后，术者再次清理呼吸道，断脐后交台下。用卵圆钳夹住子宫切口的血窦。 7。胎盘可自娩，亦可徒手剥离，查胎盘、胎膜是否完整.

8。干纱布擦官腔，用O号可吸收线连续全层缝合子宫肌层，注意两边对称。 注意子宫收缩情况.

9。检查子宫切口无延裂，缝合处无出血后，可不缝合膀胱腹膜反折。 10。洗手探查双附件有无异常。 11.按不同腹壁切口缝合。 （二)古典式剖宫产

1.腹壁切口及探查子宫同子宫下段剖宫产术。

2.切开子宫将子宫扶正后，于子宫前壁正中做一纵切口，长4-5cm，两鼠齿钳夹住两切口缘止血,用绷带剪刀上、下延长切口至10—12cm。

3.娩出胎儿 刺破胎膜，吸羊水,术者右手入官腔，一般牵引胎足以臀位方式娩出胎儿，清理呼吸道、断脐后交台下.

4.娩出胎盘 宫体注射宫缩剂，娩出胎盘，擦宫腔同子宫下段剖宫产。

5。缝合子宫 胎盘娩出后用卵圆钳夹持子宫切口缘以止血，1号肠线分3层缝合,第1层为肌层内1/2连续锁扣或间断缝合，不穿透子宫内膜层. 第2层为肌层外1/2，即浆膜浅肌层间断缝合。第3层连续包埋缝合子宫浆膜层。 6.清理腹腔、关闭腹腔同子宫下段剖宫产术。 （三）腹膜外剖宫产

1。腹壁切口 同子宫下段剖宫产术。

2.切开腹直肌前鞘并分离腹直肌，暴露膀胱前筋膜。

3.于近膀胱顶部下2—3cm处切开膀胱前筋膜，切口横贯膀胱底部，深达筋膜与膀胱肌层间隙,用钝性或锐性分离膀胱肌层与周围筋膜。此时膀胱即突出于切口。

4.将膀胱前筋膜分离后，可达膀胱左侧角或左侧壁,用手指做钝性分离即可，发现附着于膀胱顶部的子宫膀胱反折腹膜。以鼠齿钳提起反折腹膜，用左手向下轻压膀胱,可见腹膜附着膀胱的间隙.然后，由此向内，以钝性或锐性剥离将膀胱顶与腹膜分离。分离时，如遇较牢固的结缔组织应予切断结扎。

5.由上及左侧向中线及向下分离膀胱，即可暴露子宫下段。

6.切开子宫下段肌层，取出胎儿，切口缝合同子宫下段剖宫产。

7.子宫切口缝合完毕后即可将膀胱复位。膀胱筋膜可间断缝合.腹壁逐层缝合。 【术前准备】

1。选择性剖宫取子术 选择性剖宫取子术前，应做好以下准备.

（1)选择性剖官取子术适应证应在高危妊娠病例讨论中决定，产妇于妊娠39周时入院. （2）复查血尿常规、血小板计数及出凝血时间。

(3）主管医师再次核对剖宫取子术适应证，核对预产期及胎儿大小,避免早产。

(4）有妊娠合并症者，请有关科室医生会诊，提出术前，术中、术后注意事项，并做好充分准备。

（5)注意保护性医疗，帮助产妇做好术前精神准备，向家属详细解说病情处理方针,手术合并症，并行手术签字。

（6） 一般采用连续硬膜外麻醉，特殊病例请麻醉科会诊，与麻醉医师商讨麻醉方式。 （7）手术前一日配血。开医嘱常规准备剖宫取子术，术前6小时禁饮食。 (8）去手术室前15分钟放置保留尿管。

（9)在手术室腹部皮肤消毒前听胎心音,检查尿管是否通畅、新生儿保暖及抢救措施是否完善及灯光照明设施，麻醉时应给产妇吸氧，血压下降时应注意改变产妇体位，将子宫推向左侧，避免胎儿官内缺氧。

2.急症剖宫取子术：急症剖宫取子术有以下几点注意事项.

（1）手术适应证由主管医师，总住院医师与病房主治医师共同确定。 （2)决定手术后立即向家属交待病情，处理方针及手术中可能发生的合并症，并行手术签字. （3)决定剖官宫取子术后,产妇即禁饮食及口服药.

(4)急查血、尿常规、血小板、出凝血时间、血型并配血。有感染倾向者,做阴道拭子细菌培养和抗生素敏感试验。应用抗生素预防感染。

(5）送手术室前及手术前处理与选择性剖官取子术相同。 【术中注意】

1。应严格掌握剖官产适应证。 2.切口位置、大小要适宜。 3.注意避免损伤膀胱：分层切开腹壁、腹膜、膀胱子宫反折腹膜，推膀胱时层次应分辨清楚，尤在腹膜外剖官产时，分离膀胱是关键，应认清解剖关系。二次剖官产膀胱粘连紧密，层次不清时，要仔细分离。

4。勿损伤胎儿 在切开子宫壁时应逐渐深入，勿一次切透。

5.注意出血 子宫下段横切口剖宫产时，由于该处肌壁薄，容易向两侧角撕裂，血管裂伤易出血。手术时应注意子宫右旋转的特点，防止切口偏于左侧. 如有裂伤，一边吸血，一边用卵圆钳夹住裂口边缘,弄清解剖后迅速将出血点结扎或缝扎止血。子宫体部剖宫产时，由于切口肌壁厚，血管丰富,故出血多，不用卵圆钳夹持切口边缘,应迅速缝合止血.

6。胎儿娩出后，子宫肌壁注射催产素10U，台下静脉注入催产素10U。若子宫收缩欠佳，可子宫肌壁注射欣母沛。

7。胎盘娩出后，交台下检查胎盘大小、完整性、胎膜和脐带长度、脐血管数目.台上清刮官腔,用热盐水纱垫擦净官腔内容物，有感染倾向者做官腔拭子细菌培养及抗生素敏感试验。 8。手术前宫颈口开张小于2cm者，卵圆钳通宫颈。 9。探查子宫及双附件，除外子宫肌瘤及附件肿物。 【术后处理】

1.术毕挤压子宫，观察阴道出血量、尿量，再行包腹。

2。回休养室后复测血压1次，2小时后再测1次，并观察阴道出血量及尿道是否通畅。 3.全麻者，平卧至醒，有专人护理,头偏向一侧，避免分泌物吸入。 4。腹部手术后常规护理及常规饮食.

5.保留尿管长期开放,次晨或24小时后取出.

6.鼓励产妇早期活动。

（1)术后1—2日鼓励产妇在床上勤翻身，一般每2小时1次,夜间必要时每4小时1次。 (2)术后3-5日半卧式或坐在床上喂奶及洗脸等，并可下地活动，由护理人员护送，如厕大便.

(3）6—7日后，生活可以自理。

(4）局麻者可依医嘱提早活动，有合并症者应延后活动日期。 7。止痛剂 术后24小时内可应用止痛剂。如哌替啶100mg肌注，必要时6小时可重复使用. 8.术后每日测体温3次，术后次日伤口换敷料，每日检查伤口。 9.肠胀气重者用肛管排气，或以1：2:3灌肠液洗肠.

10. 48小时后无大便者,用开塞露通大便(心脏病患者除外）。 11.术后第三日复查血尿常规。

12。一般体温正常后1—2日停用抗生素。术后第七日伤口拆线，出院。

第十八节 子宫腔纱布条填塞术

【概念】

经阴道子宫腔纱布填塞尚有争议，因易感染，且填塞不好更易出血，但农村山区在紧急情况下，无其他条件时仍不失为实用方法之一。经剖宫产切口填塞纱布在直视下操作，相对较易填塞，应用此术或可避免子宫切除。 【适应证】

1。子宫收缩乏力致产后出血，经用宫缩剂及其他治疗方法无效。阴道分娩者由于易感染、不易塞紧等原因，目前不常用。剖宫产时直视下填塞纱布，止血效果较好。

2。前置胎盘剖宫产时，子宫下段收缩不佳致大量出血，经宫缩剂和其他治疗无效。 【禁忌证】

1.宫缩乏力以外因素导致的产后出血.如产道损伤、胎盘残留、胎盘植入等。 2。羊水栓塞等凝血功能异常而导致产后出血，不能通过填塞纱布的方法止血. 【操作方法及程序】

阴道分娩与剖官产手术时发生产后出血均可行官腔内纱布填塞,填塞方法稍有不同。 （一）经阴道填塞纱布术

1。术前准备 准备长6m,宽8m，厚8层的纱布，卷成一圈，用手术巾包裹，消毒后放置手术室待用。用时将纱布用生理盐水或甲硝唑盐水浸湿并挤干后待用。 2。填塞纱布术宫腔内填塞纱布的方法有徒手法和器械法两种。

（1）徒手法：将一手放在腹壁上固定子宫体,另一手掌心向上，伸入宫腔内， 以中、示指挟纱布条送入宫腔，从子宫角开始，呈S形来回填塞,用四指把纱布压紧。自上而下均匀而坚定地填满整个子宫腔，使官腔内不留死腔.纱布断端头处于阴道内。

（2）器械法：助手在腹壁上固定子宫底，术者用左手伸人宫腔内为引导，右手持妇科长弯钳或海绵钳夹持纱布条送至宫底，填塞方法的次序同用手指填塞法,需填紧。 3。术后监测

（1)填塞纱布后，注射子宫收缩剂，必要时静脉滴注宫缩剂。 （2）腹部用甲紫标记宫底高度，定期观察宫底高度和阴道出血量。 (3）保留导尿管，定期观察尿量。 （4）保持静脉通路，做好输血准备。

（5)监测体温、心率、血压、呼吸等生命体征,有条件的单位可心电监护。 （6)预防性应用抗生素，防治感染. 4。抽取纱布

（1）术后24—48小时取出纱布，有明显的宫内感染症状者可在12小时后取出。

（2)取纱布前备血，开通输血的静脉通路。应用宫缩剂15—30分钟后开始抽取纱布. （3)取纱布动作要缓慢、轻柔，同时按压宫底,了解宫缩，一般时间为15—20 分钟。 (4）取出纱布行细菌培养和药敏试验. （二）经剖宫产切口填塞纱布

若剖宫产时发生产后出血，要经剖宫产切口填塞纱布。填塞亦从宫底部开始，方法同前。填塞到切口附近时,要根据子宫下段的长度估计剩余部分所需的纱布长度。先用卵圆钳把纱布的断端从宫颈口塞到阴道内，再从子宫下段往上填塞纱布,在切口部位汇合。用可吸收线缝合子宫切口，分别从切口两端向中间缝合，直视每次进针和出针,避开纱布。缝到中间，当剩下容一指的缝隙时，用手指进宫腔探查已缝合的切口,确定缝线未缝到纱布后关闭宫腔。

术后观察、取纱布的方法同经阴道填塞纱布的方法。 【术中注意】

1.纱布经折叠后要求边缘光整.若宫腔较大，需要几条纱布，应在纱布间行端端缝合。 2.经阴道填塞纱布前，要重复外阴、阴道消毒，术者应遵守无菌操作技术， 严防感染。 3。务必使整个子宫腔和阴道填满纱布条，填塞应紧而均匀，不留空隙，达到有效止血的目的.

4。剖宫产子宫下段填塞纱布，先把断端塞入阴道，再从宫颈向切口部位填塞。因此，要估计需要的纱布长度，以免纱布太长或太短.

5.剖宫产时填塞纱布条，在缝合子宫切口时,注意不要缝到纱布条。术中发现切口缝合时缝到纱布，应拆开重新缝合。

6。于宫腔内填塞纱布后，若仍存在宫腔内出血,往往表现为出血量与阴道流血量不一致.需要根据阴道出血量、宫底高度改变、血容量改变等情况综合分析。一旦确定出血继续存在,需要再次手术。

7。纱布取出后子宫未及时收缩，可导致再次产后出血。因此，抽取纱布要在手术室进行，动作要缓慢、轻柔，同时，要应用宫缩剂或按摩宫底等方法促进官缩。若应用各种方法后仍有官腔内出血，需要再次手术.

第十九节 B—Lynch缝合术

【概念】

为一种新的外壳手术控制产后出血的子宫缝合方法，特别是对子宫收缩乏力导致的产后出血有效，在子宫前后壁缝线加压子宫，手术操作简单易行,很大程度上避免了产后出血所致的子宫切除,保留了生育能力。 【适应证】

剖官产术中出血量多，药物促宫缩治疗及缝合止血效果不好者，如宫缩乏力、前置胎盘导致的出血。

【操作方法及程序】

1。全麻卧位,暴露阴道易观察阴道出血和子宫刮出物。 2。腹部作耻上横切口，若剖宫产后出血，切开原切口。 3。剥离膀胱子宫下段横切口，探查宫腔并清宫。 4.将子宫由腹部取出再次检查辨认出血点，若为子宫乏力和凝血病样的渗血，胎盘床大量出血，胎盘部分和全部植入而无明显的出血点,则先试用两手加压估计B-Lynch风险技术的潜在成功机会.

5.如出血已控制，术者站在病人的左侧，用70mm圆针，0号可吸收线，穿刺子宫切口距右侧3cm的右下缘3cm,穿过宫腔至切口上缘距侧缘4cm进针；缝线拉至宫底可见加压于宫底距官角约3~4cm;缝线由宫底垂直绕向后壁,与前壁相同的部位进针至宫腔，水平出针至左侧后壁，将缝线垂直通过宫底至子宫前壁,如同子宫右侧的部位进针于左侧子宫切口的上下缘;

子宫表面从前壁至后壁可见两条可吸收线，在子宫体的两侧。

6。两条可吸收线在双手加压的协助下牵拉，达到加压止血的目的，检查阴道无出血。 7.鉴于止血完好,有经验的助手加压子宫体,数着将切口上下缘的缝线结扎，并缝合关闭子宫切口。

8。严重的前置胎盘，在实施B-Lynch缝合前，应在子宫前后壁作8字缝合止血. 【术中注意】

1。检查子宫腔，缝合前应清除官内积血及残留组织。 2。缝合过程中要保持子宫恰当的弯曲及足够的张力。

3。子宫要有自然通道排出官腔内的积血、残留碎片及炎性分泌物。

4。横向压迫缝合应用于异常胎盘形成部位的子宫下段，可以做到有效止血.

第二十节子宫动脉上行支结扎术

【适应证】

1。剖宫产时，胎盘娩出后子宫收缩乏力性出血，经促官缩药及按摩子宫等处理无效者。 2.胎盘早期剥离致子宫卒中严重者.

3。剖官产术后，晚期子宫切口断裂大出血而又要保留子宫者。

4.分娩后严重的阴道产后出血一时难以控制，此种出血主要由于宫收缩乏力引起。 【操作方法及程序】

1.开腹，剖宫产者取出胎儿、胎盘后可直接进行子宫动脉的结扎术。 2.提出子宫,将子宫向缝扎子宫动脉上行支的对侧牵拉，摸测子宫峡部两侧跳动的子宫动脉.用1号可吸收线，由子宫动脉上行支内侧从前向后穿过子宫肌层，不穿透子宫内膜，然后再从子宫动、静脉丛的最外侧无血管区自后向前穿过，打结结扎子宫动脉上行支。同法结扎对侧子宫动脉上行支. 3.常规关腹。 【术中注意】

1.子宫变成粉红色，收缩变硬出血停止，继续完成手术。若仍出血，可进一步采取其他方法处理。

2。术后注意观察阴道出血，并使用缩宫素. 3。术后应用抗生素。

第二十一节髂内动脉结扎术

【适应证】

1.产后或产褥期难以控制的子宫出血,尤其是子宫缩复不良引起的出血。 2。子宫动脉上行支结扎后仍出血者.

3.阴道手术宫颈裂伤至子宫下段，阔韧带血肿，难以找到出血点。 4。作为其他手术的先行止血方法。 【操作方法及程序】

髂内动脉结扎有两种手术途径，即经腹结扎和经腹膜外结扎。 1.常规开腹，进入腹腔.

2。于骨盆漏斗韧带外侧,触摸髂血管及输尿管,提起后腹膜，在输尿管外侧、髂内动脉的内侧、髂总动脉分叉水平向下做长4～6cm的纵切口，剪开腹膜.

3。分离髂内动脉周围的结缔组织,暴露髂内血管,用阑尾钳或大镊子夹住髂内动脉将其提出血管床。

4.在髂内动脉起始部下方2。5cm左右处，用短直角钳轻轻地于髂内动脉后壁与髂内静脉间分离通过，带过2根7号丝线,将两线间隔0.5cm分别结扎，不剪断血管。 5.若出血未停止，同法结扎对侧髂内动脉。

6.常规关闭腹腔。 【术中注意】

1。术前与术后当即摸测股动脉有否搏动，防止误扎髂外动脉。 2.注意尿量、尿色。

3.术后应用宫缩剂、抗生素。

第二十二节 宫颈环扎术

【概念】

采用无创伤缝合术缩小宫颈管内口以防治晚期流产和早产，称为宫颈环扎术。目的是将宫颈内口处缩紧，以阻止宫颈管内口随妊娠月份增多而扩张，胎囊楔入，以至发生晚期流产、早产。也可延迟子宫下段形成,减少或防止部分性前置胎盘出血。 【适应证】

1.宫颈因素 内口松弛症、陈旧性宫颈裂伤、阴道段宫颈短于0。5cm或有晚期流产、早产史。

2。双胎及多胎妊娠. 3。前置胎盘。

4.一般选择妊娠14—24周手术,或至少应在以往历次流产发生之前.不宜在非孕期施术，因有引起不孕之虞。

5。经B型超声波等法检查，无胎儿发育异常. 【禁忌证】

已有子宫收缩、出血或胎膜破裂者,不应行子宫颈内口环扎术. 【操作方法及程序】

1.麻醉 1％利多卡因8—20ml,宫颈旁每侧注入4—5ml，深度为lcm。注射麻醉药前必须回抽空针，回抽无血方可注射，避免麻药注入血管内.对心情紧张患者,应肌内注射50—100mg哌替啶。个别阴道狭窄、宫颈不易暴露者,可用骶管麻醉或静脉麻醉。

2.术式 采用MacDonald手术或改进的MacDonald手术。该手术方法简单， 损伤小，易实行，效果好.

(1)自行排空小便。

(2）常规消毒外阴、阴道。铺消毒洞巾。导尿。

（3）用单叶阴道拉钩暴露宫颈，用Alice钳钳夹宫颈前唇，轻轻向下牵拉，金属导尿管探查。于膀胱底下方切开宫颈阴道部黏膜,上推膀胱0。5cm，用大圆针、10号丝线或宫颈环扎线,靠近阴道穹隆部宫颈内口，自宫颈11点处进针,于宫颈黏膜下潜行，在约7点处出针；另一根针同样方法于l点处进针，5点处出针, 抽紧环扎线，两根线于宫颈后唇后方打结。3—O薇乔线连续缝合宫颈阴道部黏膜切口。

（4)如有明显陈旧性宫颈裂伤应全层进行缝合，分娩后再进行宫颈裂伤修补术. 【术前准备】

1。人院后，安静休息数日，并密切观察有无宫缩及异常分泌物等。

2.选择和准备适当之缝合器材缝针可采用一般大号圆针，缝线最好用宽约1~2mm的mersilene带，或将3股7号丝线编成扁带作为代用品。 3。不进行常规阴道冲洗，不作洗肠. 【术中注意】

1。在宫颈之膀胱沟作横切口,上推膀胱。

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2.在相当于子宫颈内口水平，作4—5个咬合之荷包缝合，或从l→5及11→7处，沿黏膜下潜行缝合。缝线内应包括颈管之尽量多的组织，以避免勒断，并增加其紧缩力量.

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3。抽紧缝线，使缩小之颈管仅能通过2—3号扩宫器。 4.在后穹隆打结,留线尾3cm，以便于拆除。 【术后处理】

1。术后最初24小时内，每间隔6小时肌注哌替啶100mg，以避免术后疼痛诱发宫缩. 2.黄体酮40-60mg肌注,每日1次,共5-7日。

3。术后预防性应用抗生素.如有感染症状体征出现,应拆除缝线。 4。绝对卧床休息至少1周，以后可下地作轻度活动或如厕。

5.度过“危险期\"（即历次流产之妊娠周数)，即可出院，但仍应避免较重的体力活动。 6。定期随诊，密切观察宫缩、出血及破水等情况。一旦发生，立即住院拆除缝线，以免引起官颈裂伤及子宫破裂等。 7。术后密切观察有无流产或分娩发动征兆。妊娠达37周后应剪除缝线. 应嘱产妇在任何妊娠期如发生流产或分娩发动时，应迅速来医院治疗.保胎治疗无效时应拆除缝线，以避免带缝线流产或分娩导致宫颈甚至阴道穹隆、子宫撕裂。

8。一般均可经阴道分娩。若产程进展不顺利，可放宽剖宫产指征.