环保资料表格

常用环境保护监理用表

1．地表清理与掘除检验报告表 2．取（弃）土场变更审批表

3．取（弃）土场整治恢复检验报告单 4．施工临时用地计划审批表

5．施工临时用地整治恢复检验报告单 6．施工临时用地恢复情况一览表 7．现场环境质量监测结果报告单

8． 拌和场（预制场）环保设施检验报告单 9．围堰拆除申请单 10．围堰拆除检验报告单 11．工程环保事故报告单

12．工程环保事故处理方案审批表

地表清理与掘除检验报告表

项目名称：_______________________ ____ _ 承包人： 合同号： 监理人： 编 号： 致 （监理办） ： 我部业于 年 月 日至 年 月 日完成了桩号 路段地表清理与掘除施工。 请予检验。 项目环境负责人（签字）： 年 月 日 项目经理（签字）： 年 月 日 专业监理工程师意见： 专业监理工程师（签字）： 年 月 日 监理办意见： 总监理工程师（签字）： 年 月 日 取（弃）土场变更审批表

项目名称：_______________________ ____ _

承包人： 合同号： 监理人： 编 号： 致 （监理办） ： 我单位根据工程实际情况，现需对取、弃土场的位置进行变更，请给予审批。 附件：施工取、弃土场变更申请报告（1.工程概况；2.设计土石方调配计划及取、弃土场规划情况；3.申请变更取、弃土场周围环境概况及取、弃土石方量；4.施工期间取、弃土场拟采取的保护措施；5.施工结束后拟采取的恢复措施；6.附件：（相关照片） 项目环境负责人（签字）： 年 月 日 项目经理（签字）： 年 月 日 专业监理工程师意见： 附件：取、弃土场变更申请审查意见 专业监理工程师（签字）： 年 月 日 监理办意见： 总监理工程师（签字）： 年 月 日 取（弃）土场整治恢复检验报告单

项目名称：_______________________ ____ _

承包人：_______________________ ____ _合同号：______________________ 监理人：__________________________ 编 号：_____________________ 致 （监理办） ： 我部业已完成 取（弃）土场整治恢复。 请予检验。 附件： 项目环境负责人（签字）： 年 月 日 项目经理（签字）： 年 月 日 专业监理工程师意见： 专业监理工程师（签字）： 年 月 日 监理办意见： 总监理工程师（签字）： 年 月 日 本表承包人专用，一式二份，监理人签收后归档保存。

施工临时用地计划审批表

项目名称：_______________________ ____ _

承包人： 合同号： 监理人： 编 号： 单位工程名称 临时用地用途 致 （监理办） ： 我部根据施工进展情况，现需征用施工临时用地，请给予审批。 附件：施工临时用地计划（1.工程概况；2.临时用地位置、数量及使用计划；3.临时用地环境概况；4.施工期对周边环境的影响和拟采取的环保措施；5.使用前的原地形、地貌、植被状况的影像及文字资料；6.施工结束后拟采取的恢复措施；7.附件：相关部门审批手续、临时用地协议以及相关照片） 项目环境负责人（签字）： 年 月 日 项目经理（签字）： 年 月 日 专业监理工程师意见： 附件：施工临时用地计划审查意见 专业监理工程师（签字）： 年 月 日 监理办意见： 总监理工程师（签字）： 年 月 日

施工临时用地整治恢复检验报告单 项目名称：_______________________ ____ _ 承包人：_______________________ ____ _合同号：______________________ 监理人：__________________________ 编 号：_____________________ 致 （监理办） ： 我部业已完成 土地整治恢复。 请予检验。 附件： 项目环境负责人（签字）： 年 月 日 项目经理（签字）： 年 月 日 专业监理工程师意见： 专业监理工程师（签字）： 年 月 日 监理办意见： 总监理工程师（签字）： 年 月 日 本表承包人专用，一式二份，监理人签收后归档保存。

施工临时用地恢复情况一览表

项目名称：_______________________ ____ _

承包人： 合同号： 监理人： 编 号： 序号

项目环境负责人（签字）： 年 月 日

项目经理（签字）： 年 月 日

临时用地名称 地点 恢复措施 备注

现场环境质量监测结果报告单

项目名称：_______________________ ____ _

承包人： 合同号： 监理人： 编 号： 工程名称 监测时间 监测人员 环境监测结果： 年 月 日 监测地点（桩号） 监测因子 监测方法 国家环境标准和要求： 超标原因分析及应采取的措施： 监测人员（签字）： 年 月 日 专业监理工程师意见： 专业监理工程师（签字）： 年 月 日 监理办意见： 总监理工程师（签字）： 年 月 日

拌和场（预制场）环保设施检验报告单 项目名称：_______________________ ____ _ 承包人：_______________________ ____ _合同号：______________________ 监理人：__________________________ 编 号：_____________________ 致 （监理办） ： 我部业已完成 拌和场（预制场）环保临时设施的建设工作。 请予检验。 附件：1、拌和场（预制场）环保设施检验记录 2、拌和场平面布置示意图 环境负责人（签字）： 年 月 日 项目经理（签字）： 年 月 日 专业监理工程师意见： 专业监理工程师（签字）： 年 月 日 监理办意见： 监理工程师（签字）： 年 月 日 本表由承包人在开工前填报，一式二份，监理人签收后归档保存。

围堰拆除申请单

项目名称：_______________________ ____ _

承包人：_______________________ ____ _合同号：______________________ 监理人：__________________________ 编 号：_____________________ 致 （监理办） ： 我部业已完成 围堰拆除准备工作。拟定于 月 日开始拆除。 请予批准。 附件： 1.围堰拆除技术方案及安全保障措施。 2.围堰拆除对周围环境的影响及采取的环境保护措施。 项目环境负责人（签字）： 年 月 日 项目经理（签字）： 年 月 日 专业监理工程师意见： 专业监理工程师（签字）： 年 月 日 监理办意见： 总监理工程师（签字）： 年 月 日 本表承包人专用，一式二份，监理人签收后归档保存。

围堰拆除检验报告单

项目名称：_______________________ ____ _

承包人：_______________________ ____ _合同号：______________________ 监理人：__________________________ 编 号：_____________________ 致 （监理办） ： 我部业已完成 围堰拆除工作。 请予检验。 附件：拆除工程数量及自检说明 项目环境负责人（签字）： 年 月 日 项目经理（签字）： 年 月 日 专业监理工程师意见： 专业监理工程师（签字）： 年 月 日 监理办意见： 总监理工程师（签字）： 年 月 日 本表承包人专用，一式二份，监理人签收后归档保存。

工程环保事故报告单

项目名称：_______________________ ____ _

承包人： 合 同 号： 监理人： 编 号： 致 （监理办） ： ______年____月__ _日______时在______________部位（详见设计图纸______________），发生环保事故，报告如下： 1、问题（事故）经过及原因的初步分析： 2、造成损失及人员伤亡： ３、补救措施及初步处理意见： 待进一步调查后，再另作详细报告。 项目环境负责人（签字）： 年 月 日 项目经理（签字）： 年 月 日 监理办意见： 专业监理工程师（签字）： 年 月 日 总监理工程师（签字）： 年 月 日 发包人意见： 负责人： __________________________ 抄报： 本表由承包人填报，一式四份，建设、监理、施工、设计单位各一份，重大事故报当地环保主管部门。

工程环保事故处理方案审批表

项目名称：_______________________ ____ _

承包人：_______________________ ____ _合同号：______________________ 监理人：__________________________ 编 号：_____________________ 致 （监理办） ： _______年____月____日_______时在_____ _____部位（详见设计图纸__________），发生的污染事故，已于____月____日提出《工程环保事故报告单》。现提出处理方案，请予审查。 附件： 1、工程环保事故详细报告 2、工程环保事故处理方案 项目环境负责人（签字）： 年 月 日 项目经理（签字）： 年 月 日 监理办意见： 专业监理工程师（签字）： 年 月 日 总监理工程师（签字）： 年 月 日 发包人意见： 负责人（签字）： 年 月 日 抄报： 本表由承包人填报，一式四份，发包人、监理、设计、承包人各一份，重大事故报当地环保主管部门。