康复治疗技术

物理治疗

在康复治疗中物理治疗是主要手段，物理治疗是使用电、光、声、磁、冷、热、水、力等等。为了促进功能恢复与重建，在实际临床工作中，运动疗法、手法治疗运用更多的趋势。 一．运动治疗 （一）分类

运动治疗的内容丰富，分类方法也很多。例如，根据动力来源分为主动运动和被动运动，根据能源消耗分为放松性运动、力量性运动、耐力性运动，根据作用部位分为局部运动和整体运动，根据治疗时是否使用器械分为徒手运动和器械运动，根据组织形式分为个人治疗和小组治疗，根据肌肉收缩的形式分为等长运动、等张运动和等速运动。本节对各种分类方法的内容作综合介绍。

1.主动运动 ( active movement ) 肌肉主动收缩所参与的运动称为主动运动。根据运动时有无外力的参与又分为随意运动、助力运动和抗阻力运动。

(1)随意运动 ( voluntary movement )：运动时没有任何外力（包括手力或器械力）的参与，动作完全由肌肉的主动收缩来完成。例如，自己活动四肢关节，行走，各种医疗体操，传统医学中的太极拳锻炼，日常生活活动训练等。 (2)助力运动 ( assisted movement )：运动时部分由患者主动收缩肌肉，部分需要借助于外力的帮助来完成。外力可以来自于机械（如滑轮、悬吊等），也可以来自于健侧肢体或他人的帮助。例如，四肢骨折患者利用悬吊带将骨折肢体托

起，以去除重力的作用来完成肢体的活动；周围神经损伤患者借助于滑轮的帮助，由健侧肢体拉动滑轮来帮助患侧肢体抗重力活动，再让患侧肢体进行重力活动，以进行关节活动或肌肉力量训练；偏瘫患者用健侧手帮助患侧上肢活动或在他人的帮助下做患侧肢体的活动。

(3)抗阻力运动 ( resisted movement )：运动时必须克服外部的阻力才能完成，又称为负重运动。阻力可以来自于器械或手力，多用于肌肉的力量训练和耐力训练。例如，四肢骨折或周围神经损伤后，利用哑铃或沙包训练肌肉力量，利用下肢训练椅训练股四头肌肌力，利用弹力带训练肢体肌力。

2.被动运动 ( passive movement ) 运动时肌肉不收缩，肢体处于放松状态，完全不用力，动作的整个过程由外力来完成。外力可以来自于器械或手力，例如，下肢关节手术后早期利用持续性被动活动治疗仪（continuing passive

motion,CPM），瘫痪患者的瘫痪肢体在健侧手或他人的帮助下活动，各种手法治疗，等等。

3.等长运动 ( isometric movement ) 肌肉收缩时肌肉的张力明显增加，但关节不产生肉眼可见的运动（肌肉的长度没有变化），又称为等长收缩或静力性收缩 ( static contraction )。主要用于骨科疾患的康复治疗。例如，肢体被固定后或手术后的患侧肢体的肌肉收缩，腰背痛患者的肌肉力量训练等。实际上，由于人体骨骼肌纤维长短不一，即使是等长运动，肌纤维也会发生长度的改变，因此，没有绝对的等长运动。

4.等张运动 ( isotonic movement ) 肌肉收缩时张力基本保持不变，但肌纤维长度缩短或延长，由此导致关节发生肉眼可见的运动，又称为动力性收缩。根据肌肉收缩时肌纤维长度变化的方向，等张运动又分为以下两种。

(1)向心性等张运动 ( concentric isotonic movement )：主要指主动肌的收缩。肌肉收缩时，肌肉的两端相互接近，肌纤维的长度变短，又称为向心性缩短 ( concentric shortening )。如屈肘时的肱二头肌收缩，伸膝时的股四头肌收缩。

(2)离心性等张运动 ( eccentric isotonic movement )：主要指拮抗肌的收缩。肌肉收缩时，肌肉的两端距离逐渐分开，肌纤维的长度被拉长，又称为离心性延伸 ( eccentric lengthening )。如伸肘时的肱二头肌收缩，下蹲时的股四头肌收缩等。

5.等速运动 ( isokinetics ) 利用专门设备，根据运动过程的肌力大小变化调节外加阻力，使整个关节依照预先设定的速度运动，而在运动过程中只有肌肉张力和力矩输出的增加。与等长运动和等张运动相比，等速运动的最大特点是运动中速度是固定的，而阻力是变化的，在整个运动过程中所产生的阻力与所作用的肌群力量呈正比，即肌肉在运动过程中的任何一点都能产生最大的力量。

6.放松性运动(relaxation) 以放松肌肉和精神为主要目的的运动，如医疗步行、医疗体操、保健按摩、太极拳等。一般适合于心血管和呼吸系统疾病的患者、精神紧张者、老年人及体弱者。

7.力量性运动（strengthening exercise） 属于抗阻力运动(resisted training)，以增加肌肉力量为主要目的，如各种持器械医疗体操，抗阻力训练（沙袋、实心球、哑铃、拉力器等）。一般适合于骨骼肌和外周神经损伤引起的肌肉力量减弱。

8.耐力性运动(endurance training) 以增加心肺功能为主要目的，如医疗步行、骑自行车、游泳，适合于心肺疾患及需要增加耐力的体弱患者。

9.局部运动和整体运动 前者是指以改善局部功能为主的运动，如四肢骨折患者的关节活动训练，周围神经损伤患者的肌肉力量训练，局部按摩，手法治疗等。后者是指以恢复体力，提高身体素质为主的运动治疗，如有氧运动，健身训练，医疗体操等。

10.徒手运动和器械运动 前者包括各种徒手医疗体操，关节活动训练，手法治疗，有氧训练，传统医学中太极拳等；后者包括各种器械体操，肢体悬吊牵引，肌力训练如利用等速治疗仪等。

11.个人治疗和小组治疗 个人治疗是指治疗人员为患者指定好运动处方后，由患者自己完成或治疗者与患者之间“一对一”完成的治疗。例如，用于偏瘫患者肢体功能恢复的神经发育疗法 ( neurodevelopment treatment, NDT )，用于骨关节损伤患者的按摩或关节松动手法治疗等。小组治疗 ( group ) 是指治疗人员将病情相同或类似的患者组织起来进行同一目的的治疗，如儿童脑瘫的引导式教育 ( conductive education )，腰腿痛患者的背痛学校 ( back school ) 等等。 （二）治疗作用

运动疗法是按照科学性、针对性、循序渐进的原则，最大限度地恢复或改善患者已经丧失或减弱的器官功能，预防和治疗肌肉萎缩、关节僵硬等并发症。其治疗作用主要有以下几个方面。

1.维持和改善运动器官的功能 运动治疗可以促进全身血液循环，增加骨骼肌肉系统的血液供应，促进关节滑液的分泌，牵伸挛缩和粘连的软组织，维持和改善关节活动范围，提高和增强肌肉的力量和耐力，改善和提高平衡和协调能力，预防和延缓骨质疏松。因此，对维持和改善运动器官的形态和功能具有重要的作用。

2.增强心肺功能 运动时由于肌肉需要作功，消耗了身体内部的能源底物，促进了器官的新陈代谢，其水平高于休息水平几倍、几十倍，增加的程度与运动

的强度成正比。运动时，大量的血液流向肌肉，心肺的功能活动也相应的增加以适应机体的需要。例如，心率加快，心输出量增加，呼吸加深、加快，胸廓和横膈的活动幅度增大。

3.促进代偿功能的形成和发展 对某些经过系统运动治疗，其功能仍难以完全恢复的患者，通过对健侧肢体或非损伤组织的训练，可以发展代偿能力，以补偿丧失的功能。例如，偏瘫或截瘫患者经过正规的运动疗法治疗后，患肢功能仍未能恢复，此时，通过训练代偿能力，可以达到最大限度地生活自理。

4.提高神经系统的调节能力 运动是一系列生理性条件反射的综合，适当的运动可以保持中枢神经系统的兴奋性，改善神经系统反应性和灵活性，维持正常功能，发挥对全身各个脏器的调整和协调能力。

5.增强内分泌系统的代谢能力 主动运动可以促进糖代谢，减少胰岛素分泌,维持血糖水平；增加骨组织对矿物质（如钙、磷）的吸收。因此，适当运动已经成为糖尿病，骨质疏松症的基本治疗方法之一。 （三）临床应用

运动疗法的适应范围很广，根据国内外的研究及临床资料显示，下列疾病可以通过运动疗法获得比较满意的效果。

(1)神经系统疾病：包括脑血管意外、颅脑外伤、脑性瘫痪、脊髓炎症或损伤、周围神经损伤、神经衰弱等。

(2)运动器官疾病：包括四肢骨折或脱位、脊柱骨折、关节手术后、颈肩腰腿痛、脊柱畸形、关节炎、烧伤后疤痕形成、骨质疏松等。

(3)内脏器官疾病：包括高血压、冠心病、动脉硬化、支气管炎、肺气肿、支气管哮喘、内脏下垂、消化性溃疡、内脏手术后等。

(4)代谢障碍性疾病：包括糖尿病、高脂血症、肥胖等。 (5)其它：肿瘤经药物或手术治疗后、爱滋病、戒毒后等。 过去认为疾病的急性期或重症患者不适宜实施运动疗法，现在看来，这是将运动疗法与体育运动等同的错误观点。从现代运动治疗学的范畴来看，疾病的急性期或因各种原因卧床的重症患者，仍然可以实施适当的运动疗法。例如，对昏迷患者（如颅脑外伤或脑血管意外）可以做肢体的被动运动，以预防关节挛缩和肢体僵硬；急性心肌梗死急性期患者可以自己完成远端肢体小关节的主动运动，以改善肢体的血液循环，防治静脉血栓形成。因此，疾病的急性期或重症患者同样可以实施运动疗法，关键在于选择好适当的治疗项目，掌握好适宜的运动量。

对一些强度比较大的运动治疗，特别是全身性的主动运动，如医疗体操、医疗行走、肌肉力量训练、耐力训练等。运动疗法的相对禁忌证主要为感染性疾病、发热（体温38°以上，血白细胞数量明显增加），器官功能失去代偿，严重衰弱等。

（四）常用运动疗法

1.关节活动技术 主要用于改善和维持关节的活动范围，以利于患者完成功能性活动，常用的方法根据是否借助外力分为主动运动、主动助力运动和被动运动3种；根据是否使用器械分为徒手运动和器械运动两种。

(1)主动运动：可以促进血液循环，具有温和的牵拉作用，能松解疏松的粘连组织，牵拉挛缩不严重的组织，有助于保持和增加关节活动范围。最常用的是各种徒手体操，一般根据患者关节活动受限的方向和程度，设计一些有针对性的动作，内容可简可繁，可以个人练习，也可以将有相同的患者分组集体练习。主动运动适应面广，不受场地限制，缺点是运动强度一般不太大，在重度粘连和挛

缩时治疗作用不太明显。

(2)主动助力运动：常用的有器械练习和悬吊练习。

器械练习：利用杠杆原理，以器械为助力，带动活动受限的关节进行活动。应用时应根据病情及治疗目的，选择相应器械，如体操棒、火棒、肋木，以及针对四肢关节活动障碍而专门设计的练习器械，如肩关节练习器、肘关节练习器、踝关节练习器等。器械练习可以个人参加，也可以小组集体进行，由于趣味性大，患者很愿意参加。

悬吊练习：利用挂钩，绳索和吊带组合将拟活动的肢体悬吊起来，使其在去除肢体重力的前提下主动活动，类似于钟摆样运动。悬吊练习的固定方法可以分为2种，一种为垂直固定，固定点位于肢体重心的上方，主要用于支持肢体；一种是轴向固定，固定点位于关节的上方主要是使肢体易于活动。

滑轮练习：利用滑轮和绳索，以健侧肢体帮助对侧肢体活动。

(3)被动运动：根据力量来源分为两种，一种是由经过专门培训的治疗人员完成的被动运动，如关节可动范围内的运动和关节松动技术；一种是借助外力由患者自己完成的被动运动，如滑轮练习、关节牵引、持续性被动活动等。

关节可动范围运动：治疗者根据关节运动学原理完成的关节各个方向的活动，具有维持关节现有的活动范围，预防关节挛缩的作用。

关节松动技术：利用关节的生理运动和附属运动被动活动患者关节，以达到维或改善关节活动范围，缓解疼痛的目的。常用手法包括关节的牵引、滑动、滚动、挤压、旋转等。

持续性被动活动 ( continuous passive motion，CPM ) ：由加拿大著名骨科医生Albert Robert在1970年提出并运用于临床的一种治疗方法，该方法是利用机械或电动活动装置，使手术肢体在术后能进行早期、持续性、无疼痛范围内的被动活动。实验证明，CPM可以促进伤口的愈合和关节软骨的修复和再生，加快关节液的分泌和吸收，促进关节周围软组织的血液循环和损伤软组织的修复。临床实践证明，CPM可以缓解疼痛，改善关节活动范围，防止粘连和关节僵硬，消除手术和制动带来的并发症。

2.关节松动技术( joint mobilization)：是指治疗者在关节活动允许范围内完成的一种针对性很强的手法操作技术，具体应用时常选择关节的生理运动和附属运动作为治疗手段。关节的生理运动（physiological movement）是指关节在生理范围内完成的运动，可主动或被动完成，在关节松动技术中属于被动运动；关节的附属运动(associate movement)是指关节在自身及其周围组织允许的范围内完成的运动，是维持关节正常活动不可缺少的一种运动，一般不能主动完成，需他人或本人对侧肢体帮助才能完成。关节松动技术类似于我国传统医学中的手法治疗（推拿术或按摩术），但在理论体系、手法操作及临床应用中，二者均有较大的区别。

（1）手法等级：关节松动技术将操作时的手法分为4级。(图4-1-1)。Ⅰ级：治疗者在关节活动的起始端，小范围、节律性地来回推动关节。Ⅱ级：治疗者在关节活动允许范围内，大范围、节律性地来回推动关节，但不接触关节活动的起始端和终末端。Ⅲ级：治疗者在关节活动允许范围内，大范围、节律性地来回推动关节，每次均接触到关节活动的终末端，并能感觉到关节周围软组织的紧张。Ⅳ级：治疗者在关节活动的终末端，小范围，节律性地来回推动关节，每次均接触到关节活动的终末端，并能感觉到关节周围软组织的紧张。 I

I II II III III IV IV

A B

起始端 终末端 A-B 关节活动允许范围

图4-1-1 关节松动技术分级（Maitland）

上述４级手法中，Ⅰ、Ⅱ级用于治疗因疼痛引起的关节活动受限；Ⅲ级用于治疗关节疼痛并伴有僵硬；Ⅳ级用于治疗关节因周围组织粘连、挛缩而引起的关节活动受限。手法分级范围随着关节可动范围的大小而变化，当关节活动范围减少时，分级范围相应减小，当治疗后关节活动范围改善时，分级范围也相应增大。

(2)治疗作用：主要表现在三个方面，即缓解疼痛，改善关节活动范围，增加本体反馈。当关节因肿胀或疼痛不能进行全范围活动时，关节松动可以促进关节液的流动，增加关节软骨和软骨盘无血管区的营养，缓解疼痛；同时防止因活动减少引起的关节退变，这是关节松动技术的力学作用。关节松动技术的神经作用表现在可以抑制脊髓和脑干致痛物质的释放，提高痛阈。动物实验及临床均发现，关节不活动可以引起组织纤维增生，关节内粘连，肌腱、韧带和关节囊挛缩。关节松动技术，特别是Ⅲ、Ⅳ级手法，由于直接牵拉了关节周围的软组织，因此，可以保持或增加其伸展性，改善关节的活动范围。

(3)临床应用：关节松动技术主要适用于任何因力学因素（非神经性）引起的关节功能障碍，包括关节疼痛、肌肉紧张及痉挛；可逆性关节活动降低;进行性关节活动受限;功能性关节制动。对进行性关节活动受限和功能性关节制动，关节松动技术的主要作用是维持现有的活动范围，延缓病情发展，预防因不活动引起的其它不良影响。禁忌证主要为关节活动已经过度、外伤或疾病引起的关节肿胀（渗出增加）、关节的炎症、恶性疾病以及未愈合的骨折。

3.软组织牵拉技术 牵拉或称牵张（stretching），是指拉长挛缩或短缩软组织的治疗方法，其目的主要为改善或重新获得关节周围软组织的伸展性，降低肌张力，增加或恢复关节的活动范围，防止发生不可逆的组织挛缩，预防或降低躯体在活动或从事某项运动时出现的肌肉、肌腱损伤。牵引（contraction）虽然也具有牵拉软组织的作用，但与牵拉的最大区别在于牵引主要作用于关节，是通过力学的原理来增大关节的间隙，达到治疗目的，而牵拉主要作用于软组织。 (1)牵拉种类：根据牵拉力量来源，牵拉方式和持续时间，可以把牵拉分为手法牵拉、器械牵拉和自我牵拉三种。

手法牵拉：治疗者对发生紧张或挛缩的组织或活动受限的关节，通过手力牵拉，并通过控制牵拉方向、速度和持续时间，来增加挛缩组织的长度和关节活动范围。与关节的被动活动不同，被动牵拉是使活动受限的关节活动范围增大，而关节的被动活动是在关节活动未受限、可利用的范围内进行活动，目的是维持关节现有的活动范围，但无明显增加关节活动范围作用。与机械被动牵拉相比，手法被动牵拉是一种短时间的牵拉，一般每次牵拉持续10 ~ 15秒，重复3 ~ 4次。这种牵拉不容易引起肌肉的牵拉反射和增加已经被拉长了的肌肉张力，有时也称为静态牵拉。

机械装置被动牵拉：利用小强度的外部力量，较长时间作用于缩短组织的

一种牵拉方法。其牵拉力量通过重量牵引、滑轮系统或系列夹板而发生作用。牵拉时间至少要20分钟，甚至数小时，才能产生治疗效果。

自我牵拉：由患者自己完成的一种肌肉伸展性训练，可以利用自身重量作为牵拉力量。

此外，在牵拉治疗中，还常常使用主动抑制的方法，即在牵拉肌肉之前，患者有意识地放松该肌肉，使肌肉收缩机制受到人为地抑制，此时进行牵拉的阻力最小。这种牵拉主要用于肌肉的神经支配完整，患者能自主控制的情况下，而对那些由于神经肌肉障碍引起的肌无力，痉挛或瘫痪，则无太大作用。临床上常用的主动抑制方法有以下几种，收缩—放松；收缩—放松—收缩；拮抗肌收缩。

(2)临床应用：凡是由于软组织挛缩、粘连或疤痕形成，引起肌肉、结缔组织和皮肤缩短,关节活动范围降低均可采用牵拉治疗。当肌无力和拮抗肌紧张同时存在时，先牵拉紧张的拮抗肌，再增强无力肌肉的力量。牵拉的禁忌证主要为关节内或关节周围组织有炎症，如结核、感染，特别是在急性期，新近发生的骨折、肌肉韧带损伤，组织内有血肿或有其他创伤，神经损伤或神经吻合术后1个月内，关节活动或肌肉被拉长时剧痛，严重的骨质疏松。此外，当挛缩或缩短的组织具有维持关节的稳定性或使肌肉保持一定力量，增加功能活动的作用时，牵拉应慎重，特别是截瘫或肌肉严重无力的患者。

(3)注意事项： ①牵拉前先评估患者，了解关节活动受限的原因是软组织引起的还是关节本身所致，并了解牵拉这些结构的可能性及实际价值。②患者尽量保持在舒适、放松的体位，被牵拉部位处于抑制反射、易于牵拉的肢体位。牵拉局部可先用热疗，以增加组织的伸展性以及降低发生损伤的可能性。③牵拉力量的方向应与肌肉紧张或挛缩的方向相反。先在关节可动范围内缓慢活动肢体到受限处，然后固定关节近端，牵拉远端，以增加肌肉长度和关节的活动范围。④避免过度牵拉已长时间制动或不活动的组织、肿胀的组织或肌力较弱的肌肉。

4.肌力训练技术 肌力是肌肉在收缩时所表现出来的能力，以肌肉最大兴奋时所能负荷的重量来表示。肌肉作最大收缩时产生的最大张力，称为肌肉的绝对肌力，以肌肉能承受的重量来表示。肌力训练是根据超量负荷（over load）的原理，通过肌肉的主动收缩来改善或增强肌肉的力量。

增强肌力的方法很多，根据肌肉的收缩方式可以分为等长运动和等张运动；根据是否施加阻力分为非抗阻力运动和抗阻力运动。非抗阻力运动包括主动运动和主动助力运动，抗阻力运动包括等张性（向心性、离心性）、等长性、等速性抗阻力运动。

(1)主动助力运动：根据助力来源分徒手助力和悬吊助力运动。

徒手助力运动：当肌力为1级或2级时，治疗者帮助患者进行主动煅炼。随着主动运动能力的改善，治疗者逐渐减少帮助。

悬吊助力：运动利用绳索、挂勾、滑轮等简单装置，将运动肢体悬吊起来，以减轻肢体的自身重量，然后在水平面上进行运动锻炼。助力可以来自通过滑轮的重物或治疗者徒手施加，助力大小根据患者肢体的肌力而定。悬吊助力运动适合于肌力2级或稍低。

(2)主动运动：当肌力3级或以上时，让患者将需训练的肢体放在抗重力的位置上，进行主动运动。

(3)抗阻力运动：是克服外加阻力的主动训练方法，常用于肌力已达到3 级或以上。根据肌肉收缩类型分为抗等张阻力运动（也称为动力性运动）、抗等长阻力运动（也称为静力性运动），以及等速运动。

抗等张阻力运动：肌肉在抵抗阻力收缩时，长度缩短（向心性）或被拉长（离心性），关节发生运动。根据肌力的大小，可采取徒手或借助器械加阻力。①抗徒手阻力运动时，治疗者施加阻力的方向与运动肢体成直角，施加阻力的大小、部位与时间应根据肌力大小、运动部位而变化。②抗机械阻力运动时阻力可以用砂袋、哑铃、墙壁拉力器或专用的肌力练习器等。重物可以直接固定在关节的远端，或通过滑轮、绳索固定，这种方法一般用于肌力4级或4级以上的肌力训练。根据经验，重量大，重复次数少，有利于发展肌力；重量中等，重复次数多有利于发展肌肉耐力。 抗渐进阻力训练：也称为渐进抗阻力训练。训练前先测某一肌群对抗最大阻力完成10次动作的重量（只能完成10次，作第11次时已无力完成），这个量称为10RM ( repeated maximum ) ，以该极限量为基准，分3组训练。第1组取10RM的1/2量，重复练习10次。第2组取10RM的3/4量，重复练习10次。第3组取10RM的全量，重复练习10次。也有将上述训练分为4组，分别以10RM的1/4、1/2、3/4和全量，每组重复练习10次。每组训练之间可休息1分钟，每天训练1次。其中前几组可作为最后一组的准备活动。每周重新测定1次10RM量，作为下周训练的基准。

抗等长阻力运动：肌肉收缩时，没有可见的肌肉缩短或关节运动。虽然肌肉没有做功（功＝力×距离），但肌肉能产生相当大的张力，由此能增加力量。由于等长运动时无关节活动，力量增加的范围只能在完成收缩的位置上。因此，为了增加关节活动全范围内的肌力，必须把关节置于不同角度的位置上训练，每次抗阻力维持5 ~ 10秒为宜。与等张运动相比，等长运动产生的张力比最大等张向心性收缩大，但小于最大等张离心性收缩。

等速运动( isokinetics ) ：又称为可调节抗阻力运动 ( accommodating resistance training )、恒定速度运动 ( constant velocity training ) ，由美国学者Hislop和 Perrine于1967年首先提出，60年代末出现等速肌力测试训练仪，其后发展迅速，至今已有多种形式。例如，Cybex，Biodex，Kin-com，Lido，等。等速运动的概念最早是在70年代被介绍到我国，当时曾被译为“等动运动”，由于 isokinetics的本意是指肌肉收缩时肢体移动的角速度不变，因此，目前统一译为“等速运动”。

等速测试系统主要由操作系统和电子计算机处理系统部分组成。操作系统可以提供肢体在预定速度下进行肌肉力量的测试；电子计算机处理系统可以记录不同运动速度下、不同关节活动范围内，某个关节周围拮抗肌群的肌肉峰力矩、爆发力、耐力、功率、达到峰力矩的时间、角度、标准位置和标准时间下的力矩、屈/伸比值、双侧同名肌肉的力量相差值、肌力占体重的百分率等等一系列数据，这些数据除了等速肌力测试外，其它测试方法均难以获得。因此，适用于脊柱和四肢肌肉的力量测试和训练，运动系统损伤的辅助诊断和预防，康复训练的疗效评定等。

(4)注意事项：由于人体各关节的每一运动，都是由几组肌群分工合作，而不是由一块肌肉单独收缩完成，因此，康复治疗中的肌力训练通常是训练一组肌群，而不是一块肌肉。训练中需要注意以下事项。 心血管反应：等长抗阻力运动，特别是抗较大阻力时，具有明显的升压反应。加之等长运动同时常伴有闭气，容易引起Valsalva效应，对心血管造成额外负荷。因此，有高血压、冠心病或其他心血管疾病者应禁忌在等长抗阻运动时过分用力或闭气。

选择适当的训练方法：增强肌力的效果与选择的训练方法恰当直接有关。训练前，应先评估训练部位的关节活动范围和肌力是否受限及其程度，根据肌力等级选择运动方法。 阻力施加及调整：阻力通常加在需要增强肌力的肌肉远端附着部位，以较小的力量产生较大的力矩。例如，增加三角肌前部肌纤维的力量时，阻力应加在肱骨远端。但在肌力稍弱时，也可靠近肌肉附着的近端。阻力的方向总是与肌肉收缩使关节发生运动的方向相反。每次施加的阻力应平稳，非跳动性。

掌握好运动量：肌力训练的运动量以训练后第二天不感到疲劳和疼痛为宜。根据患者全身状况（素质、体力），局部状况（关节活动、肌力强弱），选择的训练方法，每天训练1 ~ 2次，每次20 ~ 30分钟，可以分组练习，中间休息1 ~ 2分钟。

5.神经生理治疗技术（neurophyisological therapy） 常用的为神经发育疗法 ( neurodevelopment treatment，NDT ) 和运动再学习技术 ( motor relearning program, MRP )。

神经发育疗法是20世纪40年代开始出现的治疗脑损伤后肢体运动障碍的方法，其典型代表为Bobath技术、Brunnstrom技术、Rood技术、Kabat-Knott-Voss技术（又称为PNF技术），这些技术具有以下共同特点。①治疗原则：以神经系统作为治疗重点对象，将神经发育学、神经生理学的基本原理和法则应用到脑损伤后运动障碍的康复治疗中。②治疗目的：把治疗与功能活动特别是ADL结合起来，在治疗环境中学习动作，在实际环境中使用已经掌握的动作并进一步发展技巧性动作。③治疗顺序：按照头—尾，近端－远端的顺序治疗，将治疗变成学习和控制动作的过程。在治疗中强调先作等长练习（如保持静态姿势），后作等张练习（如在某一姿势上作运动）；先练习离心性控制（如离开姿势的运动），再练习向心性控制（如向着姿势的运动）；先掌握对称性的运动模式，后掌握不对称性的运动模式。④治疗方法：应用多种感觉刺激,包括躯体、语言、视觉等，并认为重复强化训练对动作的掌握、运动控制及协调具有十分重要的作用。⑤工作方式：强调早期治疗、综合治疗以及各相关专业的全力配合如物理治疗

( PT ) 、作业治疗 ( OT ) 、语言治疗 ( ST ) 、心理治疗以及社会工作者等的积极配合；重视患者及其家属的主动参与，这是治疗成功与否的关键因素。

运动再学习疗法 ( motor relearning program, MRP )把中枢神经系统损伤后运动功能的恢复训练视为一种再学习或再训练的过程，以神经生理学、运动科学、生物力学、行为科学等为理论基础，以脑损伤后的可塑性和功能重组为理论依据。认为实现功能重组的主要条件是需要进行针对性的练习活动，练习的越多，功能重组就越有效，特别是早期练习有关的运动。而缺少练习则可能产生继发性神经萎缩或形成不正常的神经突触。MRP主张通过多种反馈（视、听、皮肤、体位、手的引导）来强化训练效果，充分利用反馈在运动控制中的作用。

运动再学习疗法由７部分组成，包含了日常生活中的基本运动功能。分别为①上肢功能；②口面部功能；③仰卧到床边坐起；④坐位平衡；⑤站起与坐下；⑥站立平衡；⑦步行。治疗时根据患者存在的具体问题选择最适合患者的部分开始训练，每一部分分为４个步骤：①了解正常的活动成分并通过观察患者的动作来分析缺失的基本成分；②针对患者丧失的运动成分，通过简洁的解释和指令，反复多次的练习，并配合语言、视觉反馈及手法指导，重新恢复已经丧失的运动功能；③把所掌握的运动成分与正常的运动结合起来，不断纠正异常，使其逐渐正常化；④在真实的生活环境中练习已经掌握的运动功能，使其不断熟练。

以下分别介绍神经发育疗法中常用的几种技术。 1）Bobath技术

（1）理论基础 包括灵活运用运动发育控制理论，强调运动感觉的学习，重视技巧性动作的掌握和整体治疗。主张按照正常个体发育的顺序，利用正常感觉反馈输入，如自发性姿势反射和平衡反应来调节肌张力，诱发正常的运动反应输出，通过中枢神经系统对运动输出加以重组而改善运动功能。先学习并掌握基本的姿势与运动模式，然后逐渐转变为日常生活中复杂的功能性、技巧性动作。 Bobath认为，运动是人类固有的特性，运动的感觉可以通过后天不断的学习而获得。一个比较简单

的例子是儿童如何骑自行车，在这一过程中，儿童通过体验正确的骑自行车感觉来掌握骑车技术，而不是听成人对骑车要领的描述或所作的骑车示范。康复治疗同样如此。例如，在儿童脑瘫的训练中，通过控制和引导儿童运动的输出来影响感觉的输入，逐渐减少帮助，最终，儿童学会在没有任何帮助下控制自己的运动。

技巧性动作以姿势控制，调正反应，平衡反应及其它保护性反应为基础，基本技巧包括中线对称，直立反应，躯干旋转等。Bobath认为，脑损伤患者在获得这些基本技巧后，比较容易达到不同的运动阶段，例如：在掌握中线对称后，几乎不需要经过特别练习，就可以掌握坐位技巧。

Bobath技术主张按照正常个体发育的顺序，利用正常感觉反馈输入，如自发性姿势反射和平衡反应来调节肌张力，诱发正常的运动反应输出，通过中枢神经系统对运动输出加以重组而改善运动功能。先学习并掌握基本的姿势与运动模式，然后逐渐转变为日常生活中复杂的功能性、技巧性动作。

（2）基本技术与手法

控制关键点：关键点(key point)是指人体的某些特定部位，这些部位对身体其他部位或肢体的肌张力具有重要影响。治疗中治疗者通过在关键点上的手法操作来抑制异常的姿势反射和肌张力，引出或促进正常的肌张力、姿势反射和平衡反应。对关键点的控制是Bobath技术中手法操作的核心，常与反射性抑制综合应用。人体关键点包括中部关键点如头部、躯干、胸骨中下段；近端关键点如上肢的肩峰，下肢的髂前上棘；远端关键点如上肢的拇指，下肢的拇趾。

反射性抑制：躯干屈肌张力增高时，把头部放置在过伸位，可以降低屈肌张力，增加伸肌张力；躯干伸肌张力增高时，把头放置在屈曲位，可以降低伸肌张力，增加屈肌张力；躯干屈肌与伸肌张力均增高时，可以通过旋转躯干(保持骨盆不动)来抑制。肢体屈肌张力增高时可取肢体外旋位，外展肌张力增高时可取肢体内旋位，上臂屈肌痉挛时，取肢体的对称性伸展(保持头在中立位，以排除不对称紧张性颈反射)。躯干、头、肢体的伸肌张力均增高时，使髋屈曲外展并屈膝即可抑制。颈、臂及手出现屈曲痉挛时，可取上臂水平外展或对角线伸展来抑制；躯干与髋出现痉挛时，可将臂上举过头，以促进躯干及髋的伸展。

调正反应：当身体偏离正常姿势时，人体会自发性地出现恢复正常姿势的动作，即头部位置，头部对躯干位置，四肢对躯干位置等恢复正常的一系列反应，称为调正反应。根据感受刺激部位和动作效应出现的部位，可将调正反应分为四类：发自颈部作用于躯干，发自迷路作用于头部，发自躯干作用于颈部，以及发自眼睛，作用于头部。平衡反应是比调正反应更高级的维持全身平衡的一种反应。当人体突然受到外界刺激引起重心变化时，四肢和躯干出现一种自动运动，以恢复重心到原有稳定状态。

感觉刺激：Bobath技术中常用的感觉刺激主要有加压或负重，放置及保持，轻推等。

2）Rood技术

（1）基本理论：包括利用多种感觉刺激运动的产生，正确的感觉输入是产生正确运动反应的必要条件，有控制的感觉输入可以反射性地诱发肌肉活动，这

是获得运动控制的最早发展阶段。感觉性运动控制是建立在发育的基础之上，并逐渐发展起来的。因此，治疗必须根据患者个体的发育水平，循序渐进地由低级感觉性运动控制向高级感觉性运动控制发展。所获得的反射性肌肉反应又可以用来发展脊髓以上中枢对这些反应的控制能力。利用患者对动作的有目的反应，诱导出皮质下中枢的动作模式，使主动肌、拮抗肌、协同肌相互协调。例如，当大脑发出指令“捡起这本书”，所有与完成这一动作有关的皮质下中枢都按照一定程序协调不同的肌群。大脑皮质并不控制单一肌肉，患者的注意力集中在最终的目的：“捡起书”，而不是躯体及四肢关节肌肉的动作本身。动作中的感觉是掌握这一动作的基础，有助于反射性地诱发出对运动的控制。虽然有目的的运动对某些重症患者不太理想(难以诱发出这种反应)，但这种方式的确是一个很有效的治疗方法，特别是对躯干，上肢或下肢近端的治疗。反复的感觉运动反应对动作的掌握是必需的，所用的各种活动不仅应当是有目的的反应，也应当是可重复的。

Rood认为运动控制能力的发育一般是先屈曲后伸展；先内收后外展；先尺侧偏斜后桡侧偏斜；最后是旋转。因此，可以利用个体发育规律促进运动的控制能力，Rood将运动控制的发育分为4个阶段：关节的重复运动阶段，关节周围肌群共同收缩阶段，远端固定，近端活动阶段，技巧动作阶段。Rood 根据个体发育规律总结出8个运动模式。仰卧屈曲模式，转体或滚动模式，俯卧伸展模式，颈肌协同收缩模式，俯卧屈肘模式，手膝位支撑模式，站立模式，以及行走模式。

（2）基本技术与手法

利用多种感觉刺激来诱发肌肉反应：如快速刷擦和轻触摸，温度刺激，牵拉肌肉，轻叩肌腱或肌腹，挤压肌腹或关节，肢体负重等，都可以产生类似的效应。此外，Rood技术中常选用一些特殊的感觉刺激来促进或抑制肌肉。例如，听觉和视觉刺激可用来促进或抑制中枢神经系统；节奏明快的音乐具有促进作用，节奏舒缓的音乐具有抑制作用；治疗者说话的音调和语气可以影响患者的行为；光线明亮、色彩鲜艳的环境可以产生促进效应。

利用感觉刺激来抑制肌肉反应：轻微的挤压关节可以缓解肌肉痉挛，持续牵拉或将已经延长的肌肉保持在该位置数分钟、数天甚至数周，可以抑制或减轻痉挛。

3）Brunnstrum技术

（1）理论基础:包括利用各种原始反射来促进运动的控制。

原始反射（primitive reflex）：是生来就有的正常反射，随着婴儿神经的发育及其不断完善，大部分的原始反射在1岁以后逐渐消失。当脑部受损后，这些反射又会再次出现，成为病理性反射，如同侧伸屈反射，交叉伸屈反射，屈曲回缩反射，等。

紧张性颈反射：是由于颈部关节和肌肉受到牵拉所引起的一种本体反射，包括对称性和非对称性两种。对称性紧张性颈反射(symmetrical tonic neck reflex, STNR)表现为当颈后伸（抬头）时，两上肢伸展，两下肢屈曲；颈前屈（低头）时，两上肢屈曲；两下肢伸展。非对称性紧张性颈反射(asymmetrical tonic neck reflex, ASTNR)：当身体不动，头部转动时，转向一侧的伸肌张力增高，肢体容易伸展，另一侧的屈肌张力增高，肢体容易屈曲，如同拉弓箭一样，故又称为拉弓反射。在个体正常发育过程中，这一反射是婴儿学会翻身的必要条件，也是伸手抓物时视觉固定的基础。对脑损伤所致的偏瘫患者来说，由于在卧位和坐位时常常将头转向健侧，使偏瘫侧上肢屈肌张力增高，如果此时患者想伸直患侧上肢，就必须将头转向患侧，而当头转向患侧后，由于伸肌张力增高，患者不能完成屈曲上肢用手触摸自己的头或面部的动作。 紧张性迷路反射(tonic labyrithine reflex)：又称为前庭反射，是由于头

部在空间位置的变化所引起。表现为仰卧位时伸肌张力增高，四肢容易伸展，俯卧位时屈肌张力增高，四肢容易屈曲，又分为静态和动态两种。 静态紧张性迷路反射：由重力作用于内耳卵圆窝感受器引起，能增加上肢屈肌张力，使肩外展90°并伴外旋，肘部和手指屈曲，双手能上举置头部两侧。如将人体直立位悬吊起来，则其髋，膝不会完全伸直，但如让其双脚紧贴地面，髋、膝就会完全伸直。静态紧张性迷路反射通过易化下肢，腰背及颈部的伸肌而有助于保持直立位。在伸肌收缩力弱时，让患者保持头部直立而不朝脚下看，可以加强下肢伸直。反之，如果抑制性控制不足，过强的静态紧张性迷路反射会使双侧下肢伸直而影响正常行走。由于髋部伸肌协同成分包括内收和内旋，因此静态迷路反射抑制不足会使髋部伸直、内收和内旋。 动态紧张性迷路反射：头部的角加速度运动能刺激半规管的加速度运动，引起动态紧张性迷路反射，出现四肢反应，临床上称为保护性伸展反应。例如，当向前方摔倒时，出现双手举过头顶，伸肘，颈和腰背后伸，下肢屈曲；当向后摔倒时，出现上肢、颈、腰背屈曲和下肢伸直；当向侧方摔倒时，同侧上下肢伸展，对侧上下肢屈曲。

正、负支持反射(positive supporting reflex) ：又称为磁反应，是指在足跖球部（足低前部）加以适当的压力时，如果将施加压力的手缓慢收回，受刺激的下肢在伸肌反射的作用下会随着收回的手产生运动,恰如受到磁铁的吸引一样。负支持反射(negative supporting reflex〕是指当牵拉伸趾肌时能有效地引起伸趾、伸踝、屈膝以及髋的屈曲、外展、外旋。在个体的正常发育过程中，正支持反射是婴儿站立和行走的先决条件，该反射使下肢能承受体重，从而允许另一侧下肢屈曲，屈曲下肢的反应也称为负支持反射。

共同运动(synergy)：是脑损伤常见的一种肢体异常活动表现。当让患者活动患侧上肢或下肢的某一个关节时，相邻的关节甚至整个肢体都可出现一种不可控制的运动，并形成特有的活动模式，这种模式就称为共同运动。在用力时共同运动表现特别明显。共同运动在上肢和下肢，均可表现为屈曲模式或伸展模式。但上肢屈肌占优势，屈曲共同运动出现早、也明显，下肢伸肌占优势，主要为伸展的共同运动模式。

联合反应与联合运动：联合反应(associated reaction) 是在某些环境下出现的一种非随意运动或反射性肌张力增高的表现，脑损伤患者在进行健侧肢体抗阻练习时，可以不同程度地增加患侧肢体的肌张力，或患侧肢体出现相应的动作，这种反应就称为联合反应。联合运动(associated movement)是和联合反应完全不同的概念，联合反应是病理性的，联合运动可见于健康人，是两侧肢体完全相同的运动，通常在要加强身体其他部位的运动精确性或非常用力时才出现。例如：打羽毛球、网球或乒乓球非握拍手的运动。

（2）基本技术与方法：Brunnstrum技术最基本的治疗方法是早期充分利用一切方法引出肢体的运动反应，并利用各种运动模式(不论这种运动是正常的、还是异常的)，如共同运动、联合反应，再从异常模式中引导、分离出正常的运动成分。最终脱离异常的运动模式，逐渐向正常、功能性模式过渡。

4）Kabat-Knott-Ross技术 又称为神经肌肉本体促进技术(proprioceptive neuromuscular facilitation，PNF)，PNF法。

（１）理论基础： Sherrington 的神经生理学是PNF的最主要理论基础。Sherrington在脊髓反射的研究中发现，外周所产生的输入信号可以影响脊髓运动神经元的兴奋性。凡是引起运动神经元发放冲动的刺激，均可以使与该运动神

经元相邻的运动神经元处于阈下兴奋状态，而能引起处于阈下兴奋状态中的运动神经元发出冲动的刺激则被认为具有易化作用；凡是能使已经处于兴奋状态中的运动神经元停止释放冲动重新回到阈下兴奋状态的刺激则被认为具有抑制作用。PNF的解剖学基础依据为大多数肌肉纤维的附着和排列表现为螺旋形和对角形，这种排列方式符合神经生理和生物力学原理。大脑支配的是肌群的运动而非单一肌肉的收缩，即运动由运动模式组成，而不是由单一肌肉的收缩产生。只有整个肌群的协同运动，才能完成螺旋或对角运动，而螺旋或对角线运动又可以增加对－运动神经元的刺激，提高其兴奋性。螺旋或对角线运动是正常动作发育的最后阶段，这是因为所有的对角线模式中总有旋转的成分，而旋转是肢体发挥正常功能所不可缺少的，例如，洗脸，梳头，吃饭，行走。由于对角线运动都越过中线，也有利于身体双侧运动的发展，这是PNF的发育学基础。

（2）治疗原则：PNF最基本、最有代表性的原则归纳起来有以下几点。 充分挖掘潜能：每一个体都有尚未开发的潜能，PNF在治疗中强调发挥患者的能力和挖掘体内的潜能。例如，偏瘫患者可以利用健侧肢体来帮助患侧肢体活动，或在负重活动中利用头、颈、躯干的肌肉来增强患肢的作用。 利用各种反射：早期的运动以反射活动占优势，如新生儿期的各种反射活动，成熟的运动可以通过姿势反射来维持或增强。例如，伸肘肌力较弱时，可以让患者注视患侧，通过非对称性紧张性颈反射来增强。反之，也可以通过反射来影响姿势。例如，当患者从侧卧位坐起来时，可以借助身体的调正反射。

按照发育顺序：动作发展的顺序总是按照整体的动作模式和姿势顺序发展。婴儿先学习滚、爬，最后学习站立和行走。在这个学习过程中，婴儿也学会了在不同的动作模式中和不同的姿势下使用四肢。又如手的使用，起初，手在良好姿势下才能拿取或抓握物体，如仰卧位和俯卧位；随着姿势控制的发展，开始学习在侧卧位、坐位和站立下使用手。 虽然正常运动的发育有一个顺序，但并非按步就班，期间可以有跳跃和重叠。例如，有的儿童可能未经过爬行这一发育过程而直接进入站立阶段；大多数儿童在不能完全独立站立，保持良好的站立平衡时，就已经开始学习步行了，这表明儿童并非在熟练地掌握了一种活动能力后才开始学习另一个更复杂的动作。因此，治疗中如果一种发育性技能的学习不能达到预计的结果，也可以偿试另外一种相关的发育性活动。

近端先于远端：正常的运动发育是按照由头向足或由近端向远端的顺序发展，治疗中也应如此。例如，治疗时先改善头、颈、躯干功能，然后改善四肢功能。只有在改善了头、颈、躯干的运动之后，才有可能恢复上肢的精细和技巧运动。因此，当严重残疾存在时，应注意头、颈部的位置，并借助于视觉、听觉和前庭感觉器来促进肢体远端的运动。

注意双向运动：早期动作的特征是一种节律性、可逆转、自发性的屈、伸运动，因此，治疗中要注意到两个方向的动作。例如，训练患者上站起时，也要训练由站立到坐下；训练更衣时，必须同时学习穿衣和脱衣这两个方面，才能达到期望的目的。

拮抗中平衡：动作的发展具有在屈肌和伸肌分别占优势中交替移动的趋势。例如，婴儿在学习向前爬时，手和脚的伸肌占优势，向后爬时，屈肌占优势。同样，治疗中如果患者屈肌张力高，应以伸肌训练为主；如果伸肌张力过高，则应以训练屈肌为主。

运动取决于屈肌和伸肌的交互性收缩，维持姿势需要不断调整平衡，而相互

拮抗的运动或反射，肌肉和关节的运动则影响着动作或姿势。例如，颅脑外伤的患者，由于躯干伸肌占优势而出现平衡障碍，当坐在桌前进行认知功能训练时，难以维持坐位平衡。又如，偏瘫患者的手部屈肌占优势而出现手指屈肌痉挛，治疗时必须首先抑制痉挛。也就是说，当存在痉挛时，先抑制痉挛，后促进拮抗肌收缩，最后促进反射和姿势。 强调感觉反馈：动作能力的改善取决于动作的学习，而动作的学习应从主动肌复杂动作的条件反射开始。治疗中的多种感觉输入会促进患者动作的学习和掌握。例如，当训练脑损伤患者的肩前屈动作时，可以让患者在桌上端一个杯子，同时，通过语言信号的输入，鼓励患者注视动作的方向。同样，也可以利用触觉、听觉和视觉信号的输入。到了没有这些外部信号的输入也能正确地完成这一动作时，该动作的学习即告完成。

重复所学动作：反复刺激和重复动作可以促进和巩固动作的学习，发展力量和耐力。在动作发展过程中，未受损部分会不断重复动作技能直至掌握。这就如同儿童学习走路一样，一旦学会即成为生活中的一部分，可以自动使用这一动作，并根据需要而调整。没有实践，任何动作的学习都不可能完成。

治疗要有目的：使用有目的的活动，借助于促进技术来加快生活自理活动的学习。当把促进技术应用于生活自理训练时，其目的是改善功能活动，而这种改善仅仅通过指导和练习很难达到，还需要通过手的接触和促进预期反应的技术来纠正错误。例如，治疗屈肌痉挛患者时，可以通过牵拉手指伸肌来促进手放松抓握的物体；对平衡失调患者，通过挤压肩关节和骨盆，提供稳定，以便能完成站立洗东西的动作。

（3）基本技术：PNF以正常的运动模式和运动发展为基础技术，强调整体运动而不是单一肌肉的活动，其特征是肢体和躯干的螺旋形和对角线主动、被动、抗阻力运动，类似于日常生活中的功能活动，并主张通过手的接触、语言命令、视觉引导来影响运动模式。根据运动模式的发生部位，可以分为上肢模式，下肢模式，颈部模式；根据肢体的相互运动，可以分为单侧模式和双侧模式。模式的正常时序是肢体远端关节（上肢为手和腕，下肢为足和踝）首先按要求完成活动，并保持该位置，随后其他部分一起活动。旋转是模式中的重要组成部分，由开始直至最后。应用时可通过下列方式来改变。

除了运用基本的运动模式之外，PNF尚有以下几种常用的基本技术.

节律性启动：在关节活动范围中由被动活动开始逐渐转为主动抗阻运动。其目的是帮助开始运动，改善运动的协调和感觉，使运动的节律趋于正常。具体方法如下：治疗者先由被动活动患者肢体开始，通过口令来调整节律；要求患者按照一定的方向开始主动运动，反方向的运动由治疗者完成；练习数次等患者掌握好节律之后，治疗者再施加阻力，让患者抗阻力完成运动。

等张收缩组合：一组肌肉（主动肌）持续向心、离心、稳定收缩，其目的是控制和协调主动运动，增加关节活动范围，增加肌力，以及控制离心性运动中的功能性训练。具体方法如下：患者在关节活动范围中作向心性抗阻力收缩（由治疗者施加阻力），在运动的终末端患者保持该位置（稳定性收缩），稳定后，治疗者加大阻力，使患者缓慢地回到开始收缩的位置（离心性抗阻力收缩）。

拮抗肌逆转：运动中在不停顿或放松的前提下，主动改变运动的方向（地从一个方向到另一个方向）。其目的是增加主动的关节活动范围，增加肌力，发展协调性，预防或减轻疲劳。具体方法如下：患者在某一方向上作抗阻力运动，当接近运动的终末端时，治疗者改变阻力的方向在肢体的背侧施加阻力，患者达到主动的关节活动范围的终末端时，随即（不停顿）改变运动的方向，抗新的阻力反方向运动。 稳定性逆转：通过改变阻力的方向来改变等长收缩的方向，但关节不运动或运动范围很小。其目的是增加肌力和关节的稳定和平衡。方法如下：治疗者在一个方向上施加阻力，患者抗阻力收缩，但关节不发

生运动；当患者完全抗阻力时，治疗者改变手的位置，在相反方向上施加新的阻力，患者抗新的阻力收缩。 重复牵拉：通过牵拉肌肉，增加肌张力，以诱发肌肉的牵张反射。其目的是促进运动的开始，增加主动的关节活动范围，增加肌肉力量，引导关节按照既定的方向完成运动。具体方法如下：治疗者先牵拉肌肉至最大范围，然后，快速拍打拉长的肌肉，以诱发牵拉发射，患者同时主动收缩肌肉，治疗者再对肌肉施加阻力，既反射性和自主性抗阻力运动。

收缩-放松：活动受限的关节等张抗阻力收缩，然后放松。其目的主要是增加被动的关节活动范围。具体方法如下：患者先活动关节至终端，治疗者施加阻力让患者主动抗阻力收缩，10-15秒之后，完全放松；患者再活动关节到新的范围，再主动抗阻力收缩，然后再放松，反复多次，直至关节活动范围不在增加。 保持收缩-放松：肌肉等长抗阻力收缩后放松。其目的是增加被动的关节活动范围，降低疼痛。具体方法如下：治疗者先活动患者的关节至终端或受限处，施加阻力并缓慢增加，患者抗阻力作等长运动（关节不发生运动）5-10秒，然后逐渐放松；治疗者再活动患者的关节至新的终末端，重复上述步骤。

（五）运动处方

对准备接受或参加运动疗法的患者，通常由专科医生通过必要的临床检查和功能评定后，根据所获得的资料和患者的健康状况（如心血管和运动器官的功能水平），年龄、性别、平时对运动的爱好及对运动治疗的耐受能力，为患者选择一定的运动治疗项目，规定适宜的运动量并注明在运动疗法中的注意事项，称之为运动治疗处方，简称为运动处方。一个完整的运动处方应包括运动治疗项目，运动治疗量以及运动治疗的注意事项3方面内容。

1.运动治疗项目 根据运动疗法的目的，运动治疗项目可以分为以下几类。

(1)耐力性项目：以健身，改善心脏和代谢功能，防治冠心病、糖尿病、肥胖病等为目的。如医疗行走、健身跑、骑自行车、游泳、登山，也可以作原地跑、跳绳、上下楼梯等。耐力性项目一般属于周期性、节律性的运动。在运动强度和运动时间相同的前提下，这些运动项目对提高心脏耐力的效果大致相同。此外，乒乓球、篮球、网球、羽毛球等运动项目对改善心血管的功能也有良好的作用。

(2)力量性项目：以训练肌肉力量和消除局部脂肪为目的。如各种持器械医疗体操，抗阻力训练（沙袋、实心球、哑铃、拉力器等），一般适合于骨骼肌和外周神经损伤引起的肌肉力量减弱。

(3)放松性项目：以放松肌肉和调节神经为主要目的。如医疗步行、医疗体操、保健按摩、太极拳、气功等，多适合于心血管和呼吸系统疾患的患者、老年人及体弱者。

(4)矫正性项目：以纠正躯体解剖结构或生理功能异常为目的。如脊柱畸形、扁平足的矫正体操；增强肺功能的呼吸体操，治疗内脏下垂的腹肌锻炼体操；骨折后的功能锻炼，等等。

2.运动治疗量 是指运动治疗中的总负荷量，其大小取决于运动治疗的强度，运动治疗的频度（密度）和运动治疗的总时间，其中，运动治疗的强度是运动处方中定量化的核心。

(1)运动治疗强度：是确定运动治疗量的重要因素，直接影响运动治疗的效果和治疗中的安全性，一般采用以下指标来确定其大小。

心率：是确定运动治疗强度的可靠指标。在制订运动治疗处方时，应注明运动治疗中允许达到的最高心率 ( maximal heart rate ) 和应该达到的适宜心率即靶心率 ( target heart rate ) 。根据运动治疗中所选择的最高心率，可以将运动治疗量分为大、中、小3种。大运动量相当于最高心率的80%以上，中运动量相当于最高心率的70%，小运动量相当于最高心率的60%。

有条件时最好通过运动试验来确定靶心率，常用自行车功量仪或活动平板。

在测试中如出现以下任何一种情况时，其心率即为最高心率。①运动中出现不适症状；②心电图出现ST段缺血性下移；③随着运动负荷的增加，血压下降达1.33Kpa ( 10mmHg ) ；④心率达到该年龄允许的最高心率。运动治疗中允许达到的平均心率一般为最高心率的70 ~ 85%，这是一个比较安全、有效的指标。 除了自行车功量仪或活动平板外，也可以通过以下方法计算出运动治疗中的心率指标。 极量（最大）心率 = 210 - 年龄；亚极量心率 = 195 - 年龄；最大心率 = 休息时心率 +（同年龄组预计的最大心率 - 休息时心率）×60%；

机体耗氧量：以运动时耗氧量占机体最大耗氧量的百分数（%VO2max）为指标。大强度运动耗氧量约为最大耗氧量的70%，中等强度的运动量约为50 ~ 60%，小强度运动约为40%。运动治疗的耗氧量一般占最大耗氧量的40 ~ 60%。 代谢当量 ( metabolic equivalent ) ：简称梅脱 ( MET ) 。1梅脱代表机体静息状态下的代谢率，约为每kg体重每分钟耗氧3.5ml ( 3.5ml/kg.min ) 。世界卫生组织曾对日常生活活动、家务劳动、文娱活动、职业劳动中的代谢当量进行了测定，供制定治疗方案时参考。例如，穿衣脱衣为1梅脱，擦玻璃为3梅脱，木工作业为5.5梅脱等。 主观感觉：运动治疗中的主观感觉是患者身体对运动治疗量的反应。适宜的运动治疗强 度是在治疗中患者感觉舒适或稍微有气喘，但呼吸节律不紊乱。

(2)治疗频度：是指每周参与或接受运动治疗的次数。一般小运动治疗量时每日一次；大运动治疗量时可隔日一次，如果间隔的时间超过3天，运动治疗效果的蓄积作用就会消失。

(3)治疗持续时间：在很大程度上取决于运动治疗的强度。对耐力性或力量性运动治疗项目，一次运动治疗时间可以分为准备、练习、结束3个部分。准备部分通常采用小强度的活动使心肺功能、肌肉韧带以及血压逐渐适应练习部分的运动治疗，避免在突然强大的运动后，发生内脏器官的不适应和肌肉韧带的损伤。训练部分是一次治疗的主要部分，至少维持20 ~ 30分钟。结束部分主要做一些放松性活动，防止在运动治疗完成后，由于血液聚集于肢体，回心血量减少而出现的的一些心血管症状。

3.注意事项 虽然运动疗法适应症广，副作用少，但在具体应用时，仍需注意以下几点。

(1)掌握好适应症：运动治疗的效果与适应证是否适当有关。对不同的疾病应选择不同的运动治疗方法，例如，心脏病和高血压的患者应该以主动运动为主，如有氧训练，医疗体操；肺部疾病（如慢性支气管炎，支气管哮喘，肺气肿）应该以呼吸体操为主；慢性颈肩腰腿痛的患者在手法治疗后，常常需要参加一些医疗体操以巩固疗效，预防复发；肢体瘫痪性疾病如偏瘫、截瘫、儿童脑瘫、四肢瘫，除了主动运动之外，大多需要给予“一对一”的治疗，如神经发育疗法、运动再学习技术等。

(2)循序渐进：运动疗法的目的是要改善患者的躯体功能，提高适应能力。因此，在实施运动处方时，内容应该由少到多，程度由易到难，运动量由小到大，使患者逐渐适应。

(3)持之以恒：与其他治疗方法（如手术、药物等）不同，大部分的运动疗法项目需要经过一定的时间后才能显示出疗效，尤其是对年老体弱患者或神经系统损伤的患者，因此，在确定了运动治疗方案后，要坚持经常性才能积累治疗效果，切忌操之过急或中途停止。

(4)个别对待：虽然运动治疗的适应范围很广，但在具体应用时，仍需要根 据不同的病种，不同的对象，例如，性别、年龄、文化水平、生活习惯等，制定出具体的治疗方案，即因人而异，因病而异，这样，才能取得理想的治疗效果。

(5)及时调整：运动处方实施后，还要根据患者的实施情况，定时评定，了解运动处方是否合适。根据评定的结果，及时调整治疗方案（如内容、持续时间、难易程度等），然后，再次实施，再次评定，再次调整，如此循环，直至治疗方案结束。一个良好的治疗方案应该将评定贯穿于治疗方案之中，即以评定开始，又以评定结束。

（六）运动疗法常用设备

运动治疗离不开器械，运动治疗的器械种类繁多。根据使用的目的可以分为增加关节活动范围的器械，增加肌肉力量的器械，增加平衡与协调能力的器械，增加全身综合素质的器械；根据应用部位可以分为上肢运动器械，下肢运动器械，全身运动器械。有的器械既可以改善关节活动，又可以增加肌肉力量；既可以用于上肢治疗，又可以用于下肢治疗。国内生产的运动治疗器械大多比较简单，使用方便。近年来，随着电子计算机技术在康复医学领域中的渗入，运动治疗器械也从单一功能的机械装置转变为多功能的电子计算机控制系统，用途日益广泛。

1.上肢运动治疗器械 包括肩关节练习器，肩梯，肋木，滑轮及吊环组合练习器，墙壁拉力器，上肢悬吊牵引架，前臂旋转练习器，腕屈伸练习器，磨砂板，分指板，重锤手指练习器等。

2.下肢运动治疗器械 包括电动站立斜床，站立架，悬吊牵引架，股四头肌练习器，平衡杠，坐式踏步器，踝关节屈伸练习器，步行训练器具（如各种杖、助行器），步行训练用阶梯，等。

3.综合训练器械 包括各种功率车（上肢、下肢），平衡训练仪，减重步行训练系统，等。

东西半球医学界在20世纪后发生的最大变化是中国人想方设法走出国门去

学西方医学，外国人则千里迢迢到中国来学习中医学。为什么？\"有人说，

西医的发展是由整体到局部，由器官、组织、分子、基因……注重于人体插入框： 微观世界的变化，而中医则是由局部到整体，强调内外平衡、阴阳调和，

天人合一，着眼于人体宏观世界的调节。

西医、中医各有优势，如果能真正做到中西医结合，中西合璧，将会更好

二、电疗法

应用电治疗疾病的方法称为电疗法（electrotherapy）。

电流频率的基本计量单位为赫（赫兹，Hz）、千赫(kHz)、兆赫（MHz）、吉赫（GHz），各级之间按千进位换算，1GHz=1000MHz，1MHz=1000kHz，1kHz=1000Hz。

电磁波波长的基本计量单位为米（m）、厘米（cm）、毫米（mm）、微米(μm)、纳米（nm）。其换算方法为1m=100cm,1cm=10mm,1mm=1000μm,1μm=1000nm。

根据所采用电流频率的不同，电疗法通常分为低频电疗法（采用>0 至

1000Hz的低频电流）、中频电疗法（采用1kHz ～ 100kHz的中频电流）、高频电疗法（采用100kHz ～ 300GHz的高频电流）三大类，此外还有直流电疗法、静电疗法等。

直流电疗法包括：直流电疗法、直流电离子导入疗法、电化学疗法。

低频电疗法包括：感应电疗法、电兴奋疗法、电睡眠疗法、间动电疗法、经皮电神经刺激疗法、超刺激电疗法、神经肌肉电刺激疗法、痉挛肌电刺激疗法、功能性电刺激疗法、直角脉冲脊髓通电疗法、脊髓电刺激疗法、微电流疗法、高压脉冲电疗法、超低频电疗法等。

中频电疗法包括：等幅正弦中频电疗法、正弦调制中频电疗法、脉冲调制中频电疗法、干扰电疗法、音乐电疗法、波动电疗法等。

高频电疗法包括：达松伐电疗法、超音频电疗法、中波疗法、短波疗法、超短波疗法、分米波疗法、厘米波疗法、毫米波疗法等。

其他电疗法有：静电疗法、高压交变电场疗法、空气离子疗法等。

常用的电疗法有：

（一）直流电疗法与直流电离子导入疗法

1．概述 直流电是电流方向不随时间而变化的电流。以直流电治疗疾病的方法称为直流电疗法（galvanization，direct current therapy）。这是一种古老的电疗法。借助直流电将药物离子导入人体以治疗疾病的方法称为直流电药物离子导入疗法，或称直流电离子导入疗法、电离子导入疗法（iontophoresis）。

2．治疗作用

（1）直流电疗法的治疗作用：在直流电场作用下，人体组织内各种离子发生极向迁移、离子的动态平衡和恒定比例关系的变化而产生以下效应：①膜电位改变：阴极下钠、钾离子相对较多，膜电位下降，易于除极化，神经肌肉兴奋性增高；阳极下钙、镁离子相对较多，膜电位上升，超极化，神经肌肉兴奋性降低，有镇痛作用。②细胞膜通透性改变：由于水分向阴极迁移（电渗），阴极下组织水分较多，蛋白质密度下降，发生膨胀，细胞膜疏松，通透性升高，可促使炎症消散，组织松软；由于蛋白质向阳极迁移（电泳），阳极下组织水分较少，蛋白质密度增高，易于凝结，细胞膜致密，通透性下降，在利于水肿与渗出液消散。③小血管扩张：由于阴极下产碱（NaOH），阳极下产酸(HCI),可使蛋白质变性、分解，释放组胺、血管活性肽等物质，使血管扩张，并由于组织内离子浓度改变，刺激神经末梢而致局部小血管扩张。小血管扩张有利于炎症渗出浸润吸收和组织再生。④静脉血栓退缩：直流电可促使静脉血栓机化、退缩，离开阳极，退向阴极而使血管重新开放。⑤促进骨生长：直流电阴极插入骨折处，通以10μA的微弱直流电，有促进骨生成、加速骨折愈合的作用。⑥反射作用：直流电作用于神经节或反射节段，可调节相应节段区器官、组织的功能变化。

（2）直流电药物离子导入疗法的治疗作用：直流电药物离子导入疗法既具有直流电的治疗作用，又具有药物的治疗作用。电解质药物溶于水中时发生阴、阳离子电离的现象。药液置于直流电极下，接通直流电后，由于电学“同性相斥”的原理，药物离子被同名电极排斥而导入人体内。药物离子进入人体的途径是皮肤的汗腺管口、皮脂腺管口、毛孔或粘膜、伤口的细胞间隙。导入人体的药物离子量不多(<5%)，大分子药物离子导入更少，一般在皮下1cm以内的深度形成“离子堆”，局部浓度较高，可存留数小时至数天，故主要作用于局部组织，但作用表浅而缓慢。导入的药物也可随血液、淋巴液进入远隔部位产生治疗作用，或通过刺激神经末梢或穴位经络产生治疗作用。

3．治疗技术

（1）衬垫法：用于体表较平整的部位。治疗使用两个铅片电极或导电橡胶电极，以及与电极形状相似、但稍大于电极、由8层绒布制成的、厚1cm的吸水衬垫。以温水将衬垫浸湿透。进行药物离子导入时，将药液洒在滤纸上，再将滤纸、衬垫和电极依次放在患部皮肤上，作为作用极；另一个衬垫和电极为辅极，与作用极对置或并置。按照治疗需要和药物极性，以导线将两个电极分别与直流电疗机的阴、阳极相接。将电极与衬垫固定稳妥，电极与导线夹不得直接接触皮肤，以免酸、碱性电解产物引起烧伤。治疗电流密度为0.03 ～ 0.1mA/cm2 ，通电时电极下可有轻度针刺感。每次治疗15 ～ 25min，每日或隔日1次，10 ～ 15次为一疗程。

（2）电水浴法：用于四肢远端凹凸不平的部位。治疗使用陶瓷或塑料盆（槽）。炭棒电极或铅片电极置于盆壁，盆内盛温水。进行药物离子导入时，在盆内加入药液。患肢放入盆水内，另一片状电极与衬垫置于患肢近端或相应节段。单个肢体治疗时电流强度为10 ～ 15mA，两个肢体治疗时为15 ～ 20mA。其余方法与衬垫法相同。

（3）眼杯法：用于眼部。治疗使用消毒的特制眼杯电极，眼杯底部插有炭棒或白金丝电极。进行离子导入时眼杯内需注入药液，药液浓度低于衬垫法或与滴眼剂相同。治疗时眼杯周围涂少许凡士林，患者低头睁眼，眼眶紧贴眼杯边缘，使角膜与眼杯内液体相接触。另一个片状辅极置于颈后。治疗电流量小，单眼1 ～ 2mA，每次治疗10 ～ 20min，每日或隔日1次，10 ～ 15次为一疗程。

（4）离子导入用药的选择：用于离子导入的药物应是：①易溶于水，易于电离、电解；②明确其可导入的有效成分与极性；③成分纯，不得同时应用几种药物，也不得应用单味、多味中草药煎剂，或阴、阳极交替导入；④局部应用有效。离子导入常用的药物见表4-1-1。

表4-1-1 直流电药物离子导入疗法常用药物

药物名称

浓度（%） 导入离子

极性

氯化钙

2 ～ 10

钙

+

保持神经肌肉的正常兴奋性，提高自主神经张脱敏，消炎

硫酸镁 硫酸锌

2 ～ 5 0.25 ～ 2

镁 锌

+ +

缓解平滑肌痉挛，舒张血管，降低血压，利胆 降低交感神经兴奋性、收敛，杀菌，促进肉芽组织及上皮生长

碘化钾

1 ～ 10

碘

-

促进慢性炎症清散，软化瘢痕，松解粘连

氯化钠

2 ～ 10

氯

-

促进慢性炎症消散，软化瘢痕，松解粘连

溴化钾

3 ～ 10

溴

-

增强大脑皮层抑制过程

慢性炎症、神经炎、神经根炎、术后浸润、术后粘连、瘢痕增生、动脉硬化 慢性炎症、关节炎、神经炎、瘢痕增生、术后粘连、动脉硬化

神经症、失眠、高血压 神经炎、神经根炎、神经痛、过敏性疾病、神经功血、结核病

高血压、冠心病、肝胆炎症

慢性炎症、慢性溃汤、瘘管、溃疡病

主要治疗作用

主要适应证

力，降低细胞膜通透性，能性疾病、功能性子宫出

盐酸普鲁卡因 盐酸利多卡因 维生素C 维生素B1 透明质酸酶（以pH5.2醋酸缓冲液作溶剂） 硫酸黄连素 草乌总生物碱

1 ～ 5 1 ～ 2 2 ～ 5 1 ～ 2

普鲁卡因 利多卡因 维生素C 维生素B1 透明质酸

+ + - + +

镇痛 镇痛

促进伤口愈合，增强抵抗力

保持神经系统与消化系统功能

提高组织通透性，促进渗出物吸收

各种疼痛、溃疡病、局部麻醉

各种疼痛、局部麻醉 慢性溃疡、角膜炎 多发性神经炎、周围神经损伤

瘢痕增生，硬皮病，创伤后肿胀

浅部组织感染，化脓性伤口

关节痛，神经痛

5～10u/ml 0.5 ～ 1 0.1 ～ 0.3

酶 黄连素 草乌

+ +

抑制革兰氏阳性菌及某些革兰氏阴性菌 镇痛，消炎

注：碱性药物、生物碱药物的有效药物离子一般带正电荷；酸性药物、黄酮类药物的有效药物离子一般带负电荷。

4．临床应用

（1）适应证：神经炎、神经根类、神经痛、自主神经功能紊乱、偏头痛、高血压、动脉硬化、冠心病、溃疡病、颈椎病、肩关节周围炎、关节炎、慢性炎症感染、慢性溃疡、术后浸润、术后粘连、瘢痕增生、注射后硬结、血栓性静脉炎、慢性盆腔炎、功能性子宫出血、颞颌关节功能紊乱等。

（2）禁忌证：恶性肿瘤（电化学疗法时除外）、高热、昏迷、出血倾向、心力衰竭、孕妇腰腹部、急性化脓性炎症、急性湿疹、局部皮肤破损、局部金属异物、心脏起搏器及其周围、对直流电过敏。

电化学疗法 利用直流电电极下的化学反应进行治疗的方法称为电化学疗法（electrochemotherapy）。这种疗法多用以治疗皮肤癌、肺癌、肝癌等肿瘤的治疗。治疗时先作局部麻醉，将套有塑料绝缘套管的铂金丝前端的裸露部分插入瘤内，接阳级；另一根铂金丝插在瘤的周围，接阴极。治疗肺癌、肝癌等深部肿瘤时需在B超或X光引导下穿刺插入电极。一般采用4 ～ 10V、40 ～ 80mA 直流电，持续120 ～ 180min，直至肿瘤变黑、坏死、缩小甚至消失为止。治疗时需注意保护正常组织。一般每个肿瘤需分数区治疗数次。

（二）经皮电神经刺激疗法

1．概况 经皮电神经刺激疗法（transcutaneous electric nerve stimulation , TENS ）又称经皮神经电刺激疗法，经皮电刺激疗法，曾称为周围神经粗纤维电刺激疗法。这是通过皮肤将特定的低频脉冲电流输入人体刺激神经达到镇痛、治疗疾病的方法。这种疗法所采用的电流为频率1 ～ 160Hz，波宽2 ～ 500μs。单相或双相不对称方波脉冲电流。

2．治疗作用

（1）镇痛：是TENS的主要治疗作用。其可能镇痛机制有：①较低频率、较长波宽的脉冲电流作用于皮肤后，神经冲动传入脑和垂体，引起脑内吗啡样多肽释放而达到镇痛，镇痛作用的产生较慢（数小时）、持续时间较长（数小时）。

②较高频率、较窄波宽的脉冲电流作用于皮肤后，神经冲动传到脊髓，通过“闸门控制”机制产生镇痛效应，镇痛作用的产生较快（数分钟）、持续时间较短。

（2）增强外周血液循环，增加组织血供，也可改善缺血心肌的血供，缓解心绞痛。

（3）较低频率、较长波宽的脉冲电流可促进成骨效应，加速骨折愈合，也可加速慢性溃疡的愈合。

（4）降低偏瘫患者的肌张力，缓解痉挛。

3．治疗技术 目前采用的治疗仪为可随身佩带的袖珍式或台式，输出的电流有三种类型：较低频率（1 ～ 10Hz）、较长波宽（150 ～ 500μs）的电针型；较高频率（25 ～ 100Hz）、较短波宽（10 ～ 150μs）的常规型；较高频率(150Hz)、较长波宽(>300μs)的超强型。

治疗时将两个电极对置或并置于痛点、扳机点、穴位或相应神经节段，电极下涂导电糊。根据患者的病情及个人耐受性选择电流类型与强度，每次治疗20 ～ 30 ～ 60min，每日1 ～ 3次。急性疼痛的治疗以数天为一疗程。慢性疼痛的疗程较长。

4．临床应用

（1）适应证：各种急慢性疼痛如：神经痛、头痛、关节痛、肌痛、扭挫伤、术后伤口痛、分娩宫缩痛、截肢后残端痛、幻痛、癌痛等，以及骨折后骨连接不良、慢性溃疡、中枢性瘫痪后感觉运动功能障碍等。

（2）禁忌证：植入心脏起搏器者，以及颈动脉窦、孕妇下腹腰骶、头颈、体腔内等部位。认知障碍者不得自己进行治疗。

（三）神经肌肉电刺激疗法

1．概述 以低频脉冲电流刺激神经或肌肉以促进功能恢复的方法称为神经肌肉电刺激疗法（neuromuscular electrical stimulation, NMES），又称电体操疗法(electrogymnastic therapy)。

2．治疗作用

（1）刺激运动神经可引起较大的募集活动，激活较多的肌纤维，肌肉发生收缩，增强肌力。

（2）刺激失神经支配肌肉，可保持肌肉性能与质量，有利于运动功能的恢复。

（3）电刺激后肌肉发生节律性收缩，肌肉收缩的泵效应可增强肌肉的血液循环，减轻水肿，改善营养，防止、延缓或减轻肌萎缩的发生，防止纤维化、硬化和挛缩。

（4）刺激中枢性瘫痪的肌肉时，肌肉的收缩可向中枢输入皮肤感觉、运动觉、本体感觉的信息冲动，促进中枢运动控制功能的恢复和正常运动模式的重建。

（5）刺激平滑肌可提高平滑肌的张力。

3．治疗技术 进行失神经肌肉电刺激疗法时采用能输出三角波或方波的低频脉冲诊疗仪。治疗前应先进行强度-时间曲线检查，确定失神经支配的程度以及治疗所应采用的脉冲前沿宽度和刺激强度。没有条件进行强度 — 时间曲线检查时可参

考表4-1-2选择脉冲电流的参数。

表4-1-2 失神经肌肉电刺激时可参考使用的脉冲电流参数

失神经程度

t宽（ms）

t升 (ms)

t降(ms)

t止(ms)

神经失用而肌肉无失神经 轻度失神经 中度失神经 重度失神经 极重度失神经

1 10 ～ 50 50 ～ 150 150 ～ 300 400 ～ 600

1 10 ～ 50 50 ～ 150 150 ～ 300 400 ～ 600

0 1 30 ～ 100 100 ～ 200 200 ～ 300

20 50 ～ 150 500 ～ 1000 1000 ～ 3000 1000 ～ 5000

注：t宽 + t升+ t降+ t止=1个脉冲周期，1/脉冲周期=脉冲频率

治疗时一般以阴极为刺激电极。将点状刺激电极置于患肌或患肌的运动点上，另一个较大的辅极置于肢体近端或躯干，电极下均应放置衬垫。刺激电流的强度以能引起肌肉明显可见收缩而无疼痛为度，避免波及邻近肌肉或引起过强的收缩。肌肉收缩的次数以不引起过度疲劳为度。对大肌肉或病情严重的肌肉，应减少每分钟收缩的次数，刺激数分钟后休息数分钟，反复刺激和休息，达到每次治疗共收缩40 ～ 60次，随着病情的好转，逐渐增加每次治疗收缩的次数，缩短休息时间，达到每次治疗至少总共收缩80 ～ 120次。本疗法每日或隔日治疗1次。

4．临床应用

（1）适应证：下运动神经元伤后肌肉失神经支配、废用性肌萎缩、习惯性便秘、宫缩无力等。

（2）禁忌证：痉挛性瘫痪（可另用插入框介绍的痉挛肌电刺激疗法）。其余禁忌证与直流电疗法、经皮电神经刺激疗法相同。 痉挛肌电刺激疗法 以低频脉冲电流刺激痉挛肌的拮抗肌，引起拮抗肌收缩；或对痉挛肌进行强刺激引起痉挛肌强直收缩，诱发抑制，使痉挛肌张力下降；或对一对痉挛肌和拮抗肌进行刺激，通过肌梭和腱器官反射，发生交互抑制，使痉挛肌抑制、松弛，拮抗肌兴奋、张力增高，而达到伸肌、屈肌的张力平衡。这种技术称为痉挛肌电刺激疗法(Hüfschmidt therapy)。 本疗法通常采用能先后输出两路方波的低频脉冲电疗仪，电流频率0.66 ～ 1Hz，波宽0.2 ～ 0.5ms。两路脉冲电流的延迟时间为0.1 ～ 1.5s。电刺激时采用4个小电极，一路的两个电极置于痉挛肌两端肌腱，另一路的两个电极置于拮抗肌腹两端。两路电流交替出现，频率与波宽相同，强度以引起明显肌肉收缩为度。每次治疗15 ～ 20min，每日1次。痉挛肌松弛时间延长后可改为每2 ～ 3天治疗1次。

（四）功能性电刺激疗法

1．概述 用低频脉冲电流刺激已丧失功能的器官或肢体，以所产生的即时效应来代替或纠正器官或肢体功能的康复治疗方法称为功能性电刺激疗法

(functional electrical stimulation, FES)。现在，功能性电刺激已用于许多器官，如：心脏起搏器、膈肌起搏器、人工耳蜗、电子脊柱矫正器，以及用于膀胱、尿道的电刺激。本节介绍用于肢体运动功能康复的功能性电刺激。

2．治疗作用 上运动神经元发生病损时，下运动神经元完好，通路存在，并有应激功能，但因失去来自上运动神经元的正常运动信号，不能产生正常的随意的肌肉收缩。此时进行适当的功能性电刺激可以使相应的肌肉收缩，以补偿所丧失的肢体运动功能，同时也刺激了传入神经，冲动经脊髓投射到高级中枢，促使肢体功能的重建以及心理状态的恢复。

3．治疗技术 采用能输出低频脉冲电流的电刺激器。脉冲电流的波形为方波或其他波形，波宽0.1 ～ 1ms，脉冲波组宽度1.8s，频率20 ～ 100Hz。刺激器有1 ～ 8个通道，各刺激电极分别置于治疗所需动作的各有关肌肉、肌群的表面或植入其中。刺激器由微机控制，可以预先设置各通道的刺激程序和刺激电

流参数。治疗时各通道的刺激电极按预置的程序进行刺激，使各肌肉先后产生收缩活动，形成接近正常的动作。治疗初期每次刺激10min，每日数次，随着功能的恢复，逐步延长刺激时间，调节电流参数，最后过渡到自主活动。

4．临床应用

（1）适应证：脑卒中、脊髓损伤与脑瘫后的足下垂、站立步行障碍、手抓握障碍，马尾或脊髓损伤后的排尿功能障碍，中枢性呼吸肌麻痹，脊柱侧弯等。

（2）禁忌证：植有心脏起搏器者禁用其他部位的功能性电刺激。意识不清、肢体挛缩畸形、骨折未愈合、下运动神经元受损、神经应激性不正常者也不宜应用本疗法。

（五）等幅中频电疗法

1．概述 应用频率为1 ～ 20kHz等幅正弦电流治疗疾病的方法称为等幅正弦中频电疗法，通常称为等幅中频电疗法（undamped medium frequency electrotherapy），习惯称为“音频电”疗法。

2．治疗作用

（1）使皮肤痛阈上升，产生镇痛效应。

（2）局部血管扩张，血流加快，组织血液循环改善，从而达到镇痛、消炎、加速浸润吸收、促进神经血管功能恢复。

（3）消散硬结，软化瘢痕，松解粘连。

3．治疗技术 一般“音频电”疗仪输出2000Hz等幅正弦电流，有的电脑中频电疗仪可输出4000 ～ 8000Hz等幅正弦电流。电极为铅片、铜片或导电橡胶片。衬垫由2 ～ 3层绒布制成。治疗时将电极与以温水浸湿的衬垫对置或并置于治疗部位，治疗电流密度为0.1 ～ 0.3mA/cm2，以电极下产生可耐受的麻、颤、刺、抽动感为度，也可酌情采用“感觉阈”上、下或“运动阈”上、下的电流强度。每次治疗15 ～ 20min ，每日或隔日1次，15 ～ 20次为一疗程，治疗瘢痕、粘连时疗程可延长至30 ～ 50次。

4．临床应用

（1）适应证 瘢痕、关节纤维性挛缩、术后粘连、炎症后浸润硬化、注射后硬结、血肿机化、狭窄性腱鞘炎、肌纤维织炎硬结、硬皮病、阴茎海绵体硬结、肩关节周围炎、血栓性静脉炎、慢性盆腔炎、肠粘连、慢性咽喉炎、声带肥厚、关节炎、肱骨外上髁炎、神经炎、神经痛、带状疱疹后神经痛、术后尿潴留、术后肠麻痹等。

（2）禁忌证：恶性肿瘤、急性炎症、出血倾向，局部金属异物、植有心脏起搏器者、心区、孕妇下腹腰骶部、对电流不能耐受者。

（六）调制中频电疗法

1．概述 中频电流被低频电流调制后，其幅度随着低频电流的频率和幅度的变化而变化，称为调制中频电流。应用这种电流治疗疾病的方法称为调制中频电疗法(modulated medium frequency electrotherapy)，又称脉冲中频电疗法。

以低频正弦波调制的中频电流称为正弦调制中频电流。我国多应用以多种低频脉冲电流调制的中频电流，称为脉冲调制中频电流。其低频调制波频率多为1 ～ 150Hz，波形有正弦波、方波、三角波、梯形波等，中频载波频率多为2 ～ 8kHz，电流的波形、幅度、频率、调制方式不断变化。

调制中频电流因调制方式的不同可分为4类：

（1）连续调制波：简称连调波，调幅波连续出现。

（2）间歇调制波：简称间调波，调幅波与等幅波交替出现。

（3）断续调制波：简称断调波，调幅波与断电交替出现，断续出现调幅波。 （4）变频调制波：简称变调波，两种不同频率的调幅波交替出现。

各种调制电流可以全波、正半波或负半波的形式出现。

各种调制电流有不同的调幅度。调幅度为0时，中频电流没有调制，为等幅中频电流，没有低频成分，刺激作用不明显；调幅度逐渐增加时，调制中频电流的低频电成分逐渐增大，刺激作用逐渐增强。

2．治疗作用 调制中频电流具有低频电与中频电两种电流的特点：作用较深，不产生电解产物，人体对这种多变化的电流容易接受，不易产生适应性，可以在多方面产生治疗作用。

（1）镇痛，即时止痛效果更好。

（2）促进血液循环和淋巴回流，有利于炎症消散。 （3）断调波有锻炼骨骼肌、提高平滑肌张力的作用。

（4）作用于神经节或神经节段时可产生区域作用，反射作用，调节自主神经功能。

3．治疗技术 目前通用的电脑中频治疗仪应用微机与数控技术，内存多个由不同方式调制电流组合的多步程序电流处方，治疗时可按患者的疾病选用不同的电流处方，操作简便，但不能按患者疾病的具体情况自行调节各种参数。治疗采用导电橡胶电极，治疗电流强度为0.1 ～ 0.3mA/cm2，以患者有可耐受的麻刺、震颤、抽动、肌肉收缩感为度。每个处方一般治疗15 ～ 20min ，每日或隔日1次，15 ～ 20次为一疗程。

4．临床应用

（1）适应证：颈椎病、肩关节周围炎、骨关节炎、关节炎、肱骨外上髁炎、肌纤维织炎、腱鞘炎、关节纤维性挛缩、瘢痕、粘连、血肿机化、注射后硬结、坐骨神经痛、面神经炎、周围神经伤病、废用性肌萎缩、溃疡病、胃肠张力低下、尿路结石、慢性盆腔炎、弛缓性便秘、术后肠麻痹、尿潴留等。

（2）禁忌证：与等幅中频电疗法相同。

（七）干扰电疗法

1．概述 两路频率分别为4000Hz与4000±100Hz的正弦交流电通过两组电极交叉输入人体，在电力线交叉处形成干扰场，产生差频为0 ～ 100Hz的低频调制中频电流。以这种干扰电流治疗疾病的方法称为干扰电疗法（interferential electrotherapy）。这两路电流被三角波调制，交叉作用于人体时称为动态干扰电疗法（dynamic interferential electrotherapy）。三路5000Ｈz交流电交叉作用于人体时，干扰电流受第三电场调制，称为立体动态干扰电疗法(stereo-dynamic interferential electrotherapy)。

２．治疗作用 干扰电流兼具低频电与中频电的特点，最大的电场强度发生于体内电流交叉处，作用较深，范围较大。不同差频的干扰电流的治疗作用有所不同。

（１）９０～１００Hz差频电流可抑制感觉神经，使皮肤痛阈升高，有较好的镇痛作用。

（２）５０～１００Hz差频电流可使毛细血管与小动脉持续扩张，改善血液循环，促使渗出物吸收。

（３）１０～５０Hz差频电流可引起骨骼肌强直收缩，改善肌肉血液循环，

锻炼骨骼肌；也可以提高平滑肌张力，增强血液循环，改善内脏功能。

（４）作用于颈或腰交感神经节，可调节上肢或下肢的神经血管功能。 （５）加速骨折愈合。

动态干扰电流有节律性幅度变化，人体不易产生适应性。立体动态干扰电流可产生立体的多部位动态效应，作用更均匀。

３．治疗技术 （１）传统干扰电疗法与动态干扰电疗法治疗时使用两对（４个）电极和２～３层绒布制成的薄衬垫，或以海绵为衬垫。治疗时务必使病变部位处于两路电流交叉的中心，按病情需要选用１～３种差频。每种差频治疗５～１５min，总共治疗２０～３０min。电流强度以引起麻颤感或肌肉收缩活动为度。有的治疗仪带有负压装置，电极装在吸盘内，治疗时负压电极吸附于治疗部位上，可产生有规律的抽吸按摩感。每日治疗１次，１５～２０次为一疗程。

（２）立体动态干扰电疗法治疗时使用两个星状电极，每个星状电极内有排列成三角形的三个小电极，这三对小电极连接三路电流。对置法治疗时两个星状电极在治疗部位上下或两侧反方向放置，并置法时则同方向放置。每次治疗１５～２０min，每日或隔日１次，１５～２０次为一疗程。

４．临床应用

（１）适应证：颈椎病、肩关节周围炎、关节炎、扭挫伤、肌纤维织炎、坐骨神经痛、术后肠粘连、肠麻痹、胃下垂、弛缓性便秘、尿潴留、压迫性张力性尿失禁、废用性肌萎缩、雷诺病、骨折延迟愈合等。

（2） 禁忌证：与等幅中频电疗法相同。

（八）短波疗法与超短波疗法

１．概述 短波波长１００～１０m，频率３～３０MHz。应用短波治疗疾病的方法称为短波疗法(shortwave therapy)。超短波波长１０～１m，频率３０～３００MHz。应用超短波治疗疾病的方法称为超短波疗法（ultrashortwave therapy）。短波与超短波都属于高频电磁波，短波疗法又称射频疗法，超短波疗法又称超高频电场疗法。超短波疗法在国内应用广泛。

２．治疗作用 短波、超短波作用于人体时可产生明显的温热效应，故常被称为透热疗法（diathermy）。但其作用深度不同，短波可达肌层，超短波可达深部肌层与骨。小剂量或脉冲式短波、超短波治疗时无可察觉的温热效应，但也可引起生理功能或病理过程的变化，产生非热效应。

（１）使毛细血管、小动脉扩张，改善血液循环，加强组织血供，加速炎症产物和代谢产物的清除，减轻水肿。

（２）中等剂量治疗时温热效应通过降低感觉神经兴奋性，升高痛阈而达到镇痛。此外，血液循环改善使组织缺血缺氧减轻，病理产物、致痛物质的清除加快，水肿减轻使组织张力降低，肌肉痉挛缓解，均可使疼痛减轻。

（３）中小剂量治疗时免疫功能增强，使吞噬细胞数量增多，吞噬能力增强，血供改善使抗体、补体、凝集素、调理素增多，使水肿消散、炎症产物排除，均有利于炎症的控制、消散。

（４）中小剂量治疗时血液循环改善，组织营养增强，成纤维细胞增殖，肉芽组织、结缔组织生长加快，可促使组织修复愈合。

（５）中等剂量治疗时的温热效应可降低神经兴奋性，使骨骼肌、平滑肌的痉挛缓解，张力下降。

（６）中小剂量作用于神经节、神经节段与反射区可调节相应区域神经、血管和器官的功能。

（７）强热剂量治疗可使肿瘤选择性加热，一般42.5°C以上的温度可抑制肿瘤细胞的生长、分裂、增殖。这种高热疗法（或称高温疗法，hyperthermia）与放疗、化疗综合应用时可产生相加、互补和协同作用，提高治疗肿瘤的效果。

３．治疗技术

（１）短波疗法采用能输出波长22.12m、频率13.56MHz或波长11.06m、频率27.12MHz、功率２５０～３００Ｗ的短波治疗仪，附有电缆电极、涡流电极、矩形或圆形电容电极。超短波疗法采用能输出波长7.37m、频率40.68MHz 或波长６m、频率５０MHz的超短波治疗仪。用于较大、较深部位的治疗仪功率250 ～ 300W，附有矩形或圆形电容电极。用于五官或较小、较表浅部位的治疗仪功率50 ～ 80W，附有圆形电容电极。有的短波、超短波治疗仪可输出脉冲波，多用于需要进行非热效应治疗时，目前国内应用较少。治疗肿瘤的短波、超短波热疗仪功率可达500 ～ 1000W。

（2）短波与超短波的治疗方式目前在国内多采用电容场法，治疗时将两个电容电极对置或并置于治疗部位，以高频电容场作用于人体，对置法时作用较深，脂肪层产热较多。短波的电缆电极与涡流电极以高频交变磁场作用于人体（电感场法），作用较浅，浅层肌肉中产热较多，目前国内应用不多。

（3）短波与超短波疗法的治疗剂量按患者治疗时的温热感觉程度来划分。 短波与超短波疗法的治疗剂量分为四级：

无热量（Ⅰ级剂量）：无温热感，适用于急性炎症早期、水肿显著、血液循环障碍部位。 微热量（Ⅱ级剂量）：有刚能感觉到的温感，适用于亚急性、慢性疾病。

温热量（Ⅲ级剂量）：有明显而舒适的温热感，适用于慢性疾病、急性肾功能衰竭。 热量（Ⅳ级剂量）：有刚能耐受的强烈热感，适用于恶性肿瘤。

治疗时应按照治疗仪的输出功率与病灶部位的深度，在治疗仪的输出谐振（输出电流最大、测试氖光灯最亮）的情况下，调整电极与皮肤的间隙来达到患者治疗所需的剂量。电极与皮肤间隙的调节一般应是：大功率治疗仪治疗时电极间隙较大，小功率治疗时间隙较小；病灶较深时间隙宜适当加大，较浅时间隙较小；无热量治疗时间隙大于微热量、温热量治疗时。

（4）电容场法治疗时将两个电容电极对置（作用较深）或并置（作用较浅）于病患部位。治疗急性伤病时采用无热量，5 ～ 8 ～ 10min，每日1 ～ 2次，5 ～ 10次为一疗程；治疗亚急性伤病时采用微热量，10 ～ 15min，每日1次，10 ～ 15 ～ 20min，每日1次，15 ～ 20次为一疗程；治疗急性肾功能衰竭时采用温热量，30 ～ 60min，每日1 ～ 2次，5 ～ 8次为一疗程；治疗恶性肿瘤时采用热量，40 ～ 60min，每周1 ～ 2次，6 ～ 15次为一疗程，与放疗、化疗同步进行。

4．临床应用

（1）适应证：软组织、五官、内脏、骨关节的化脓性炎症感染，关节炎、扭挫伤、神经炎、神经痛、胃十二指肠溃疡、结肠炎、肾炎、骨折愈合迟缓、颈椎病、肩关节周围炎、腰椎间盘突出症、静脉血栓形成、急性肾功能衰竭等。

超短波疗法主要适用于炎症和伤病的急性期与亚急性期，也适用于慢性期。短波疗法主要适用于伤病的亚急性期与慢性期。脉冲式短波与超短波疗法适用于伤病的急性期。

超短波与抗结核药联合应用可以治疗胸膜与骨关节的结核病。

高热疗法与放疗、化疗联合治疗适用于皮肤癌、乳癌、淋巴结转移癌、恶性淋巴瘤、甲状腺癌、宫颈癌、膀胱癌、直肠癌、骨肿瘤、食管癌、胃癌、肺癌等。

（2）禁忌证：恶性肿瘤（高热与放疗、化疗综合治疗时例外）、活动性结核、出血倾向、局部金属异物、植有心脏起搏器、心肺肝肾功能不全、颅内压增高、青光眼、妊娠。

（3）注意事项：小儿骨骺、睾丸、眼以及皮肤感觉障碍、血液循环障碍明

显的部位宜采用小剂量治疗。

超短波疗法慎用于结缔组织增生性疾病如：冻结肩、瘢痕增生、软组织粘连、内脏粘连等，以免刺激结缔组织增生。

（九）分米波疗法与厘米波疗法

1．概述 微波的波长1m ～ 1mm，频率300 ～ 300，000MHz，分为三个波段：分米波（波长1m ～ 10cm，频率300 ～ 3000MHz）、厘米波（波长10 ～ 1cm，频率3000 ～ 30000MHz）、毫米波（波长10 ～ 1mm，频率30000 ～ 300000 MHz，即30 ～ 300GHz）。分米波与厘米波属于高频电磁波，处于特高频波段。应用分米波治疗疾病的方法称为分米波疗法（decimeterwave therapy）。应用厘米波治疗疾病的方法称为厘米波疗法（centimeterwave therapy）。

2．治疗作用 分米波疗法、厘米波疗法的治疗作用与短波疗法相类似，其温热效应可改善组织血液循环、镇痛、消散亚急性与慢性炎症、加速组织再生修复、缓解骨骼肌与平滑肌痉挛、调节神经功能。高热可抑制或杀灭肿瘤细胞。分米波作用可达深层肌肉，厘米波作用只达皮下脂肪与浅层肌肉。

3．治疗技术

（1）分米波疗法采用输出波长33cm、频率915MHz或波长69cm、频率434MHz的分米波治疗仪，功率300W。肿瘤治疗仪功率700W。治疗仪附有圆形、长形、凹槽形体表辐射器及阴道、直肠腔内辐射器。

厘米波疗法采用输出波长12.24cm、频率2450MHz的厘米波治疗仪（习惯上将波长30cm以下的微波划为厘米波），功率200W，附有圆形、长形、马鞍形体表辐射器，阴道、直肠辐射器。有的治疗仪可输出脉冲波。

（2）体表治疗时一般将辐射器与皮肤保持10 ～ 5 ～ 3cm距离，有冷却装置时可将辐射器直接接触皮肤进行治疗。体腔内治疗时将辐射器套以清洁乳胶套，外涂石蜡油后插入体腔内进行治疗。治疗剂量的分级法和疗程安排与短波、超短波疗法相同。

（3）治疗操作时需注意保护工作人员及患者眼部，避免微波直接辐射眼部或由金属物反射至眼部，或戴微波专用防护眼镜，以免引起白内障。

4．临床应用

（1）适应证：一般治疗适用于软组织、内脏、骨关节的亚急性、慢性炎症感染，伤口愈合迟缓、慢性溃疡、坐骨神经痛、扭挫伤、冻伤、颈椎病、腰椎间盘突出症、肌纤维织炎、肩关节周围炎、网球肘、溃疡病等。高热与放疗、化疗的综合治疗适用于皮肤癌、乳癌、淋巴结转移癌、恶性淋巴瘤、甲状腺癌、宫颈癌、直肠癌、食管癌、胃癌、骨肿瘤等。

（2）禁忌证：与短波、超短波疗法相同。避免在眼、小儿骨骺、睾丸部位治疗。

微波组织凝固疗法 微波组织凝固（microwave tissue coagulation , MTC）是利用微波点状高热使组织凝固的微波外科治疗。治疗采用可输出波长12.24cm、频率2450MHz的厘米波治疗仪，治疗仪带有针形、叉形、铲形小天线。治疗时将合适的小天线。治疗时将合适的小天线直接接触体表病患区或插入体表赘生物内，或经内镜将小天线插入体腔内进行治疗，辐射功率70 ～ 100W，每点点凝数秒钟，使病变组织止血或变白、萎缩、脱落，较大肿物或病变需分次治疗，约2 ～ 4 ～ 6次，每周1次。本疗法适用于皮肤良性与恶性赘生物、鼻息肉、肥厚性鼻炎、宫颈糜烂、宫颈息肉、宫颈癌、胃息肉、胃溃疡出血、胃癌、食管癌、骨肿瘤等。治疗时操作者尤需注意眼睛的保护，戴微波防护眼镜，防止微波直接辐射或由金属器械反射至眼部。

（十）毫米波疗法

1．概述 毫米波波长10 ～ 1mm，频率30 ～ 300GHz。毫米波属于高频电磁波，处于微波波段的高频段。应用毫米波治疗疾病的方法称为毫米波疗法(millimeterwave therapy)，又称为极高频电疗法、微波谐振疗法。

2．治疗作用 毫米波对人体的作用与厘米波、分米波有很大的不同。毫米波辐射于人体时被水分所吸收，对人体组织的穿透力很弱，只达表皮。治疗时采用低能量辐射，不产生温热效应，但其极高频振荡可产生非热效应，能量通过人体内RNA、DNA、蛋白质等大分子相干振荡的谐振效应向深部组织传送而产生远位效应。

（1）改善组织微循环，促进水肿吸收，炎症消散。

（2）促进上皮生长，加速伤口溃疡的愈合，并有加速神经再生、骨痂愈合作用。

（3）降低神经兴奋性，辐射于病患部或穴位有较好的镇痛作用。 （4）增强免疫功能。

（5）作用于神经节段或反射区时可调节相应区域的神经、血管或器官的功能。

（6）保护骨髓造血功能，增强骨髓增殖活动。 （7）对肿瘤细胞有抑制作用。 3．治疗技术 多采用输出8mm波段的毫米波治疗仪。治疗时将辐射器放在病患部位或穴位、痛点上，紧贴皮肤，或距离1 ～ 2mm，也可垫隔薄层干燥衣服或纱布。治疗仪输出功率密度5 ～ 10mW/cm2，输出强度不可调，治疗局部无任何感觉。每次治疗20 ～ 30min，穴位治疗时每穴5 ～ 10min，总治疗时间30 ～ 40min，每日或隔日1次，5 ～ 10 ～ 15次为一疗程。治疗操作时需注意避免辐射眼部，以免引起角膜、晶体的损伤，并应注意保持治疗部位干燥。

4．临床应用

（1）适应证：胃十二指肠溃疡、高血压、冠心病、慢性阻塞性肺病、颈椎病、面神经炎、关节炎、骨折、扭挫伤、肌纤维织炎、伤口愈合迟缓、烧伤、软组织炎症感染、淋巴结炎、肾盂肾炎、前列腺炎、盆腔炎、颞颌关节功能紊乱、癌痛、放疗化疗后白细胞减少等。与放疗、化疗联合应用时可以治疗恶性肿瘤。

（2）禁忌证：局部金属异物、妊娠、植有心脏起搏器。避免眼部治疗。

三、光疗法

光具有电磁波和粒子流的特点。光波是电磁波谱中的一部分。光波的波长短于无线电波，波长为1000μm ～ 180nm。按波长排列，光波依次分为红外线、可见光、紫外线三部分。

应用人工光源或日光辐射治疗疾病的方法称为光疗法(phototherapy)。光疗法在伤病的康复治疗中应用广泛。

（一）红外线疗法

1．概述 红外线是不可见光，在光谱中是光波中波长最长的部分，位于红光之外，故称为红外线。红外线可分为两段：波长1000μm ～ 1.5μm的波段

为远红外线（长波红外线），波长1.5μm ～ 760nm的波段为近红外线（短波红外线）。应用红外线治疗疾病的方法称为红外线疗法(infrared therapy)。红外线辐射于人体组织后产生温热效应，故又有热射线之称，红外线疗法属于辐射热疗法。

2．治疗作用 红外线穿透人体组织的深度很浅，近红外线可达皮下组织，远红外线只达表皮。表浅组织产热后通过热传导或血液传送可使较深层组织温度升高，血管扩张，血流加速，并降低神经的兴奋性，因而有改善组织血液循环、增强组织营养、促进水肿吸收、炎症消散、镇痛、解痉作用。

3．治疗技术采用不发可见光的红外线辐射器（主要发射远红外线）或发光的白炽灯与光浴器（主要发射近红外线与少量可见光）。光浴器适用于躯干、双下肢或全身的大面积治疗，一般红外线灯适用于局部病患。治疗时裸露病患部位，使灯头对准治疗部位中心，灯与皮肤距离30 ～ 50 ～ 100cm不等，视灯的功率而异，以患部有舒适的温热感为度。每次治疗15 ～ 20 ～ 30min，每日1 ～ 2次，15 ～ 20次为一疗程。

红外线照射时应严防眼部受红外线辐射，戴防护眼镜或以浸水棉花敷于患者眼部，以免引起白内障或视网膜损伤。

4．临床应用

（1）适应证：软组织扭挫伤恢复期、肌纤维织炎、关节炎、神经痛、软组织炎症感染吸收期、术后浸润、伤口愈合迟缓、慢性溃疡、压疮、烧伤、冻伤、肌痉挛、关节纤维性挛缩等。

（2）禁忌证：恶性肿瘤、高热、急性化脓性炎症、急性扭伤早期、出血倾向、活动性结核。

（二）蓝紫光疗法

1．概述 可见光在光谱中位于红外线与紫外线之间，波长760 ～ 400nm，分为红、橙、黄、绿、青、蓝、紫七色光。蓝紫光是可见光中波长最短的部分，蓝光波长490 ～ 450nm，紫光波长450 ～ 400nm。以蓝紫光治疗疾病的方法称为蓝紫光疗法（blue and violet light therapy）。可用于治疗新生儿高胆红素血症的蓝紫光疗法。

2．治疗作用 蓝紫光照射于人体后皮肤浅层血管扩张，血液中的胆红素吸收蓝紫光后，在光和氧的作用下经过一系列光化学变化，转变为水溶性的、低分子量的、易于排泄的无毒胆绿素，经胆汁、再由尿和粪便排出体外，使血液中过高的胆红素浓度下降。

3．治疗技术 采用6 ～ 10支20W蓝光荧光灯或白光荧光灯，设置于光浴箱内，距床面70cm，患儿裸露全身，戴防护眼镜接受照射，在1 ～ 3天内连续照射或间断照射（每照6 ～ 12h，停照2 ～ 4h），蓝紫光总照射时间为24~48h，白光总照射时间24~72h。照射过程中每1 h给患儿翻身一次，使其身体前后面交替照射，注意观察患儿体温、肤色、尿粪颜色，检查血胆红素。如患儿黄疸不退或血胆红素不下降，则应考虑改用其他疗法。

4．临床应用 适用于新生儿高胆红素血症。

（三）紫外线疗法

1．概述 紫外线是不可见光，在光谱中是光波中波长最短的部分，位于紫光之外，故称为紫外线。紫外线可分为三段：波长400 ～ 320nm为长波紫外线，

波长320 ～ 280nm为中波紫外线，波长280 ～ 180nm 为短波紫外线。紫外线作用于人体组织后主要产生光化学效应，故又有光化学射线之称。应用紫外线治疗疾病的方法称为紫外线疗法（ultraviolet therapy）。2．治疗作用 紫外线照射于人体皮肤时一部分被反射，一部分被吸收，紫外线穿透人体组织的深度很浅，短波紫外线大部分只达角质层，中、长波紫外线部分可达真皮层。人体组织吸收紫外线后形成血管活性物质，皮下微血管扩张，皮肤照射野出现红斑，红斑持续数天后出现色素沉着，并有脱皮。紫外线被组织吸收后主要有以下治疗作用。

（1）紫外线红斑区皮下微血管扩张，血流量增加，血管通透性提高，促进营养物质和氧的交换及代谢产物和病理产物的排除，吞噬细胞活跃，免疫功能增强，从而使炎症局限、消散。

（2）大剂量紫外线照射可引起DNA、RNA破坏，蛋白质分解变性而致细菌死亡。短波紫外线有明显的杀菌作用，以金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌最敏感，炭疽杆菌、绿脓杆菌、沙门菌的敏感性差。

（3）紫外线红斑可使感觉神经兴奋性降低，痛阈提高，血液循环增加，使致痛物质排除加快，强红斑在大脑皮质形成的强兴奋灶可干扰、抑制疼痛在大脑皮质的兴奋灶，故有较好的镇痛作用。

（4）多次小量紫外线照射可使组织中的少量蛋白质分解形成组胺，转而刺激细胞产生组胺酶，分解血中过量的组胺而达到脱敏。

（5）小剂量紫外线可刺激DNA的合成和细胞分裂，促进肉芽和上皮细胞的生长，加快伤口愈合。大剂量紫外线则破坏DNA的合成，抑制细胞分裂，促使细胞死亡。

（6）中、长波紫外线照射可促使人体皮肤中的7-脱氢胆固醇形成VitD3，VitD3经肝、肾羟化形成二羟VitD3，促使肠道对钙、磷的吸收以及肾小管对钙、磷的重吸收，保持钙、磷相对平衡，可促进骨盐沉着。

（7）中小剂量紫外线可激活细胞免疫功能，吞噬细胞增多，吞噬能力增强；并可增强体液免疫功能，增加补体、凝集素、调理素，活化T细胞、B细胞。

3．治疗技术

（1）紫外线灯管由石英玻璃制成，管内充有少量氩气和汞。紫外线治疗灯有两类：高压汞灯又称高压水银石英灯，主要产生中、长波紫外线，有少量短波紫外线，功率300 ～ 500W，用于体表照射；低压汞灯又称冷光水银石英灯，主要产生短波紫外线，有少量中波紫外线，功率10 ～ 15W者用于体表照射，5 ～ 8W者用于体腔内照射。

（2）紫外线照射的剂量以最小红斑量(minimal erythema dose , MED)表示，即某一紫外线灯管在一定的距离下垂直照射人体一定部位皮肤引起最弱红斑所需要的时间。MED反映机体对紫外线的敏感性，故又称生物剂量（BD），其计量单位为秒（s）。治疗时以曾对多人测得的对该灯管的平均MED或以对患者本人所测得对该灯管的MED来计算照射剂量。

（3）紫外线照射的剂量按受照射区皮肤的红斑反应进行分级。照射剂量因不同疾病、不同方法而异。

紫外线照射的剂量分级法及其应用：

0级红斑（亚红斑量）：1MED以下，照射后皮肤无明显红斑反应，照射的面积不受限制，用于全身或区域性照射。

Ⅰ级红班（弱红斑量）：1 ～ 3MED，照射后6 ～ 8h 皮肤出现微弱的红斑反应，24h后消退，皮肤无脱屑，照射面积可达800cm,用于区域性照射。

2

Ⅱ级红斑（中红斑量）：4 ～ 6MED，照射后4 ～ 6h皮肤出现明显的红斑反应，稍肿，轻度灼痛，约2 ～ 3d后消退，伴轻度色素沉着，照射面积600 ～ 800cm,用于病灶局部或节段照射。

Ⅲ级红斑（强红斑量）：8 ～ 10MED，照射后2h皮肤出现较强的暗红色红斑，水肿，灼痛，4 ～ 5d后消退，伴色素沉着，照射面积250 ～ 400cm，用于炎症或疼痛病灶局部。

Ⅳ级红斑（超强红斑量）：10MED以上，照射后2h皮肤出现强烈的暗红色红斑，水肿，出现水疱，剧烈灼痛，5 ～ 7d 后消退，伴明显色素沉着，照射面积不宜超过30cm,用于严重感染病灶中心。

人体各部位对紫外线的敏感性不同，腹、胸、腰的敏感性较高、手、足的敏感性较低。人的年龄、性别、肤色、月经、妊娠等不同生理状况对紫外线的敏感性不同。此外，疾病、药物对人体的紫外线敏感性也有影响如：甲状腺机能亢进、高血压、糖尿病、光敏等疾病时以及应用磺胺、四环素、冬眠灵、光敏剂时机体对紫外线的敏感性升高；甲状腺机能低下、营养不良、严重感染等疾病时以及应用麻醉剂、溴制剂、胰岛素时机体对紫外线敏感性降低。在确定紫外线治疗剂量时应充分考虑这些变异的因素，适当减小或加大照射剂量。

全身紫外线照射按照患者本人的MED计算照射剂量，采用亚红斑量照射。不同情况的成人与小儿的照射治疗有基本、缓慢、加速三种进度，全身分区照射，隔日1次，15 ～ 20次为一疗程。

局部紫外线照射时一般根据首次照射后皮肤红斑反应及治疗需要以不同幅度逐步递增每次照射的剂量。治疗严重感染的病灶或伤口时可采用病灶中心加大剂量的“中心重叠照射法”。治疗伤口时应根据创面情况增减剂量。局部紫外线照射每日或隔日1次，中红斑量与强红斑量照射3 ～ 5次为一疗程，弱红斑量照射5 ～ 10次为一疗程。

2

2

2

（4）体腔内照射通常采用低压冷光紫外线灯，接以合适的石英导子，将石英导子插入体腔内进行照射，照射剂量的掌握原则与体表照射相同，但粘膜部位照射的剂量可加大1倍。

（5）紫外线照射时操作者应戴防护眼镜，患者应戴防护眼镜或以布巾盖眼，以免紫外线损伤眼部，造成结膜角膜电光性眼炎、晶体白内障或视网膜损伤。

（6）紫外线照射时应注意保护皮肤，操作者穿长袖衣、长裤，患者的非治疗部位均应以布巾盖严。局部照射时要严格掌握照射野和照射剂量，不得任意扩大照射野或超量照射，以免引起皮肤过强红斑，甚至出现水疱、糜烂，或破坏创面肉芽组织。

4．临床应用

（1）适应证：①局部照射适用于疖、痈、蜂窝组织炎、丹毒、甲沟炎、睑腺炎、乳腺炎、淋巴结炎、静脉炎、烧伤、伤口感染、慢性溃疡、压疮、急性坐骨神经痛、急性关节炎、急性支气管炎、肺炎、支气管哮喘等。②体腔照射适用于外耳道、鼻、咽、口腔、阴道、直肠、窦道等腔道感染。③全身照射适用于佝偻病、骨软化症、骨质疏松症、过敏症、疖病、免疫功能低下、玫瑰糠疹、斑秃、银屑病、白癜风等。

（2）禁忌证：恶性肿瘤、心肺肝肾功能衰竭、出血倾向、活动性结核、急性湿疹、红斑性狼疮、日光性皮炎、光敏性疾病、应用光敏药物（光敏诊治时除外）。

紫外线光敏疗法 光作用于含有光敏剂的组织可产生光化学反应，利用光敏作用的光化学反应治疗疾病的方法称为光敏疗法（photosensitization therapy）、光化学疗法（photochemotherapy）或称光动力疗法（photodynamic therapy）。光敏疗法可用于皮肤、粘膜、血液、骨髓，治疗银屑病、白癜风、白血病、恶性肿瘤等。本节介绍用于银屑病、白癜风的皮肤紫外线光敏疗法。 以光敏疗法治疗银屑病、白癜风时采用发生长波紫外线的黑光灯，曾采用煤焦油制剂为光敏剂，现在多采用8-甲氧基补骨脂素（（8-MOP），故本疗法有PUVA疗法之称。PUVA治疗银屑病的作用机理是：紫外线可使病灶区表皮细胞的DNA双螺旋结构的两个相邻胸腺嘧啶碱基其价键结合形成二聚体；不敏剂与胸腺嘧啶碱结合形成C4-环丁型补骨脂素；以上两个作用共同抑制病灶区表皮细胞内DNA的复制，从而抑制上皮细胞的生长。目前认为PUVA治疗白癜风的作用机理是：激活休止期黑色素细胞，促进皮肤细胞合成黑色素。 治疗全身性银屑病时先口服8-MOP 20 ～ 30mg，2h后进行全身长波紫外线照射。治疗局限性银屑性、白癜风时将0.15% ～ 0.5% 8-MOP酊剂涂于患部皮肤，40min后进行局部长波紫外线照射。药物及紫外线照射的剂量均应严格掌握。紫外线照射隔日1次，20 ～ 30次为一疗程。PUVA光敏治疗比单纯紫外线照射更容易产生白内障，故从治疗开始至疗程结束后1周均应注意避光，不进行其他光疗，不用其他光敏剂，不晒日光，戴防护眼镜，以防发生白内障。本疗法禁用于白内障、妊娠。其他禁忌证与紫外线疗法相同。

血液紫外线照射充氧疗法 血液在体外经紫外线照射、充氧后再输入患者体内进行治疗的方法称为血液紫外线照射充氧疗法（ultraviolet blood irradiation and oxygenation, UBIO），或称紫外线照射血液疗法、光量子血液疗法（photo-quantum blood therapy）。 紫外线的光量子能量大，照射血液时可引起较明显的化学效应：刺激血液细胞生成；增强吞噬细胞的吞噬能力，提高血清抗体含量，增强T细胞的免疫功能；改变红细胞膜的结构，降低脆性，增强变形能力，改善血液流变学；组织微循环改善，增强红细胞的氧合作用，提高血红蛋白含量，增强组织的氧供；降低血脂；促进机体解毒，加速组织增生；并可直接杀灭血液中的细菌、病毒。 治疗前抽取患者静脉血200 ～ 250ml或采用异体同型血液，放入加有抗凝剂的灭菌血袋中震荡，使之充分抗凝，再将血袋装入石英罐中进行紫外线照射10 ～ 15min，同时充氧，再将血液输回患者。隔日治疗1次，5 ～ 10次为一疗程。 本疗法适用于软组织或内脏器官感染性疾病、缺血性心脑血管病、肢体缺血性疾病、贫血、CO中毒、2型糖尿病、溃疡病等。禁用于对紫外线过敏、红斑狼疮、着色性干皮病、凝血机制障碍、严重心肺功能不全。

（四）激光疗法

1．概述 激光是受激辐射放大的光，又称莱塞（laser）。激光既具有一般光的物理特性，又具有亮度高、单色性好、定向性强、相干性好等特点。应用激光治疗疾病的方法称为激光疗法（laser therapy）。

2．低强度激光疗法

（1）治疗作用：激光穿透组织的深度因其波长而异，红外激光的穿透深度大于可见光激光和紫外激光。低强度激光对组织产生刺激、激活、光化作用，可改善组织血液循环，加快代谢产物和致痛物质的排除，抑制痛觉，有镇痛效应；提高白细胞吞噬能力，增强免疫功能；增强组织代谢与生物合成，加速组织修复。照射穴位时有刺激穴位、经络的作用，因而有“光针”之称。作用于反射区时能调节相应节段的生理功能。

（2）治疗技术：采用氦-氖（He-Ne）激光器，输出波长632.8nm的红光激光，功率5 ～ 30mW不等。近年还采用砷化镓（AsGa）半导体激光器，输出波

长904nm的红外激光；或镓铝砷(GaAlAs)半导体激光器，输出波长820nm、830nm的红外激光，功率5 ～ 50mW不等。可直接进行体表照射或通过光导纤维进行体表或体腔内照射。二氧化碳激光器等高强度激光器在低功率散焦照射时可用于局部温热治疗。低强度激光局部照射每次10 ～ 20min，穴位或伤口照射每部位3 ～ 5min，每日或隔日1次，5 ～ 10次为一疗程。

（3）临床应用：①适应证：皮肤皮下组织炎症、伤口愈合不良、慢性溃疡、窦道、口腔溃疡、脱发、面肌痉挛、过敏性鼻炎、耳郭软骨膜炎、带状疱疹、肌纤维织炎、关节炎、支气管炎、支气管哮喘、神经炎、神经痛、外阴白色病变、女阴瘙痒等。②禁忌证：恶性肿瘤、皮肤结核、活动性出血。

3．高强度激光疗法

⑴ 治疗作用：高强度激光对组织有高热、压强、高电磁场作用，可使蛋白质变性凝固，甚至炭化、汽化、使组织止血、粘着、焊接或切割、分离。

⑵ 治疗技术：常用二氧化碳（CO2）激光器，输出波长10.6μm的红外激光；或掺钕钇铝石榴石（Nd-YAG）激光器，输出波长1.06μm的红外激光，功率100 ～ 200W，用于激光外科治疗。此外还有氩离子（Ar+）激光器，输出波长514nm和485nm的绿光、蓝紫光激光，功率5 ～ 50W，用于皮肤科、眼科治疗。治疗时将聚焦光束对准病患部位进行瞬间的凝固、汽化、切割治疗。较小病灶可一次消除，较大病灶可分次治疗，也可以通过内镜进行体腔内治疗。

⑶ 临床应用：适用于皮肤赘生物、宫颈糜烂以及胃、直肠、支气管、膀胱内肿物的切割或止血。治疗时应特别注意对操作者与患者眼睛的防护，戴防护眼镜，避免激光直接辐射或由金属器械反射至眼部。

血管内低强度激光照射疗法 采用低强度激光在血管内照射循环中的血液的方法称为血管内低强度激光照射疗法（intravascular low level laser irradiation therapy, ILLI），又称血管内激光照射疗法。以低强度激光直接照射血液可以改变多种酶的活性，纠正代谢性酸中毒和电解质紊乱，提高组织对氧的利用度，改善缺氧状况；纠正脂代谢异常和抗脂质过氧化，加速自由基的清除；改善血液流变学和微循环，恢复红细胞变形能力，降低血小板和红细胞的聚集性，激活纤溶系统，使血浆纤维蛋白水平下降；对免疫功能有刺激和调控作用。 治疗时在肘静脉内插入激光光纤针，照射功率2 ～ 3mW，每次60min，每日或隔日1次，5 ～ 10次为一疗程。 本疗法多用于高脂血症、动脉粥样硬化、高血压、冠心病、心绞痛、心肌梗死、脑梗死、颅脑损伤、糖尿病等，禁用于脑出血。 近年国内外又发展了在血管外体表（如：肘部、锁骨上）或口鼻粘膜、鼓膜等部位进行非侵入性血管外低强度激光照射血液疗法，也有较好的疗效。

激光光敏诊治肿瘤 由于肿瘤组织对光敏剂血卟啉衍生物（hematoporphyrin derivative, HPD）有特殊的亲和力，按5mg/kg体重静脉注射后12 ～ 24 ～ 48h肿瘤内HPD的浓度高于其他正常组织。如用蓝紫光激光或紫外激光照射，恶性肿瘤组织即发生桔红色荧光，因而可以进行肿瘤的诊断和定位。3d后再以630nm 红光激光局部照射20 ～ 30min，肿瘤内的HPD即产生光化学反应，肿瘤内的血管被破坏，血流淤滞，血流量减少或停止；肿瘤细胞的细胞膜损伤后，HPD进入胞浆内，由于单态氧细胞毒和自由基的作用使细胞器破坏，肿瘤细胞死亡。一般在治疗后24h肿瘤变黑坏死，1周后形成黑痂，2 ～ 3周后脱落。 光敏诊治多用于皮肤癌、恶性黑色素瘤等表浅肿瘤，以及支气管、胃肠、女性内生殖器、脑等部位的肿瘤。光敏诊治期间需避光1个月，使用防护眼镜，穿长袖衣和长裤。疗后需密切注意由于肿瘤坏死所引起的出血、穿孔的发生，及时给予处理。 光敏诊治禁用于对HPD过敏者。

四、超声波疗法

1．概述 人耳能听到的声音是频率为16Hz ～ 20kHz的声波。频率高于20kHz的声波超过人耳的听阈，称为超声波。应用超声波治疗疾病的方法称为超声疗法（ultrasound therapy）。超声波是一种机械振动波，在媒质中传播时在不同介质的分界面上发生反射与折射，在固体、液体介质与空气的分界面上会发生全反射。超声在介质中传播的过程中能量被逐渐吸收而衰减；被吸收越强，衰减越快，在空气中衰减最快。

2．治疗作用 超声波的机械振动作用于人体时引起微细按摩效应、温热效应、空化效应以及多种理化效应，连续式超声的温热作用较明显，脉冲式超声的非热效应、激活作用较明显。据研究，<100kHz的低频超声穿透人体组织的深度较大，为传统的800kHz超声的数倍。

（1）神经兴奋性降低，神经传导速度减慢，有较好的镇痛、解痉作用。 （2）加强组织的血液循环，提高细胞通透性，改善组织营养，促进水肿吸收。

（3）提高结缔组织的弹性，使胶元纤维分解，松解粘连、挛缩，瘢痕组织变细而松软。

（4）低强度或脉冲式超声可刺激组织的生物合成和再生修复，加速骨痂的生长愈合。

（5）低强度超声作用于神经节段可以调节其支配区神经血管和内脏器官的功能。

（6）许多实验研究发现超声有很好的溶栓效应，可使血栓形成的血管再通而恢复血流。

3．治疗技术 传统的超声疗法多采用800kHz的连续超声波，近年展开了1 ～ 3MHz较高频超声、30 ～ 50kHz较低频超声以及脉冲超声的应用。治疗仪有不同直径的声头（换能器）和声头耦合剂（接触剂）。耦合剂的成分主要为石蜡油、甘油、凡士林、水等。常用的治疗操作方法有：

（1）接触法：在治疗部位上均匀涂布耦合剂后，将声头紧压其上，开机后即开始治疗，声头固定不动（固定法）或作螺旋形、直线形缓慢移动（移动法），适用于表面较平坦部位的治疗。

（2）药物透入法：在耦合剂中加入药物，藉超声振动的作用使药物分子无创地透入人体，以治疗相应的疾病，这就是超声药物透入疗法，又称声泳（phonophoresis）。可用于透入的药物有：氢化可的松与地塞米松等激素类药、烟酸与硝酸盐等血管扩张药、布洛芬与利多卡因等镇痛药、溶栓药、抗癌药等。可以将药物以水剂、霜剂、乳剂、油膏等剂型混入耦合剂中。治疗操作多采用接触法。

（3）水囊法：治疗部位皮肤上涂布耦合剂后将不含气的水袋置于其上，再在水袋面上涂以耦合剂，将声头紧压固定于水袋上进行治疗，适用于面积较小、表面不平部位的治疗。

（4）水下法：在水盆内盛入不含气泡的温水，患部浸入水中，声头放在水下，距离皮肤表面1 ～ 2cm，固定或移动，适用于表面凹凸不平的手、足的治疗。

以上各种操作时不得使声头与皮肤之间有任何空气间隙，以免超声全反射而不能进入人体。固定法治疗时连续波超声强度0.1 ～ 0.5W/cm2 ，治疗3 ～ 5min；移动法治疗时连续波超声强度0.6 ～ 1.5 W/cm2，治疗5 ～ 8 ～ 10min；脉冲式超声强度可达1.0 ～ 2.0 W/cm2，治疗3 ～ 5min。骨表面治疗时因超声引

起骨膜振动易致疼痛或热损伤，超声强度不宜超过0.5 W/cm2。超声治疗每日或隔日1次，10 ～ 15次为一疗程。

4．临床应用

（1）适应证：软组织损伤、皮肤皮下粘连、关节纤维性挛缩、注射后硬结、血肿机化、狭窄性腱鞘炎、瘢痕增生、骨关节炎、肩关节周围炎、肱骨外上髁炎、骨折后连接不良、慢性溃疡、压疮、坐骨神经痛等。超声药物透入适用于皮肤癌、乳癌等表浅肿瘤，类风湿性关节炎，冠心病等。

（2）禁忌证：恶性肿瘤（超声抗癌药物透入时例外）、急性炎症、出血倾向、孕妇腰腹部、小儿骨骺部。眼与睾丸部慎用超声疗法。 高强度聚焦超声疗法 高强度聚焦超声（high intensity focused ultrasound, HIFU）是20世纪90年代兴起的聚焦超声外科疗法，我国近几年已开始用于临床治疗肿瘤。治疗装置由多个1 ～ 5MHz的高能超声换能器组成，换能器可以进行三维方向的移动，可以调节聚焦点的深度和范围，聚焦点的深度可达10 ～ 20cm，聚焦点的直径为0.5 ～ 1cm。超声功率可调，可在瞬间使聚焦点的功率强度达10000W/cm2，组织温度达70 ～ 100℃。这种体外无创治疗对肿瘤所产生的瞬间高温效应、空化效应和机械效应可使肿瘤组织蛋白凝固坏死、滋养血管破坏，肿瘤缺血坏死，周围正常组织无损伤。小肿瘤可一次治疗成功，较大肿瘤往往需分数次治疗。目前本疗法主要用于腹腔、盆腔肿瘤如：肝癌、肾癌、膀胱癌、前列腺癌、胰腺癌、软组织肉瘤等肿瘤的治疗，也有报告可用于溶栓或治疗其他疾病，但不用于胸腔、头颈与脊柱部，也不用于大血管、空腔脏器紧密邻近或粘连的病变。

超声雾化吸入疗法 超声作用于液体时液体在正负相声压作用下发生空化效应，使液体及溶解于其中的固态物被粉碎成直径1 ～ 8μm的颗粒，即雾化，因而可以通过吸入进入呼吸道深处，直到细支气管、肺泡，直接作用于病灶。治疗采用超声雾化器，根据病情需要选用湿润剂、化痰剂、平喘剂、抗感染药、激素、中药等。适用于急性呼吸道感染、慢性阻塞性肺病等。

五、磁疗法 ㈠ 概述

将磁场作用于人体以治疗疾病的方法称为磁疗法（magnetotherapy）,简称磁疗。

⒈ 磁场的分类

⑴ 恒定磁场 磁场的大小和方向不随时间而变化，如磁铁、电磁铁通直流电所产生的磁场。 ⑵ 交变磁场 磁场的大小和方向随时间发生变化，如异名极旋转磁疗器所产生的磁场。

⑶ 脉动磁场 磁场的强度随时间而变化，而方向不随时间发生变化。如同名极旋转磁疗器所产生的磁场。

⑷ 脉冲磁场 用间隙脉冲电流通入电磁铁线圈所产生各种形状的脉冲磁场，如各种磁疗机所产生的磁场，其频率、波形和峰值可根据需要进行调节。 2 作用机理

（谭维溢）

⑴ 磁场对神经和经络穴位的刺激 磁场可以通过对神经的刺激反射作用于全身，或作用于人体一定的穴位出现类似针刺穴位样的感传效应。

⑵ 产生感生微电流 磁场作用于人体时可以改变人体生物电流的大小和方向，并可感应产生微弱的涡电流，影响体内电子运动的方向和细胞内外离子的分布、浓度和运动速度，改变细胞膜电位，影响神经的兴奋性。

⑶ 对体液的影响 磁场可以改善血流状态，促进致痛物质的迅速清除，激活内分泌素、微量元素的作用。磁场的方向还可以影响体内类脂质、肌浆球蛋白、线粒体等大分子的取向而影响酶的活性和生物化学反应。磁场还具有清除体内自由基的作用。

⑷ 对生物膜的影响 磁场改变细胞膜的通透性、细胞内外的物质交换和生物化学过程，影响膜受体和膜蛋白分子的取向。 （二）治疗作用

1． 镇痛作用 磁场可抑制神经的生物电活动，降低末梢神经的兴奋性，阻滞感觉神经的传导，提高痛阈，并可加强血液循环，缓解因缺氧、缺血、水肿和致癌物质积聚所引起的疼痛，还可提高某些致痛物质水解酶的活性，使致癌物质分解转化而镇痛。

2． 消肿作用 磁场可改善血液循环，加速红细胞在血管中的运动，解除毛细血管静脉端的瘀滞，促进出血和渗出的吸收，使组织的胶体渗透压正常化，因而消除水肿。

3． 消炎作用 磁场可改善组织的血液循环，使血管通透性增高，促进炎性产物的排除，并能提高机体免疫功能，增强白细胞吞噬功能，改变组织的理化过程，提高组织的PH值，对致病菌有抑制作用，有利于浅层组织炎症的消散。 4． 镇静作用 磁场可加强大脑皮层的抑制过程，改善睡眠，调整植物神经功能，缓解肌肉痉挛。 5． 降压作用 磁场影响大脑皮层的兴奋与抑制过程，加强其对皮质下中枢的调控，并调节血管舒缩功能，使血管扩张，微循环改善，降低血管平滑肌的紧张度，减少外周阻力，从而使血压下降。

6． 软化疤痕与松解粘连的作用 磁场可使疤痕由硬变软，颜色变浅，并可使粘连松解。 7． 促进骨痂生长 磁场作用于骨折部位可引起机体生物电变化，促进成软骨细胞、软骨细胞与骨细胞释放大量的钙，从而加快了骨折区的钙沉淀，有利于骨痴的生长。 8． 对良性肿瘤的作用 磁场疗法对良性肿瘤也有一定的治疗作用，某些良性肿瘤在磁场作用下逐渐缩小或消失。 （三） 治疗技术

1． 治疗剂量 按磁场强度分为三级：

小剂量：磁场强度为0.1T以下，适用于头、颈、胸部及年老、年幼、体弱者。

中剂量：磁场强度为0.1-0.3T,适用于四肢、背、腰、腹部。 大剂量：＞0.3T，适用于肌肉丰满部位及良性肿瘤患者。 2． 治疗方法

（1）静磁场法 属于恒定磁场。多采用磁片法。可直接将磁片敷贴于体表病变部位或穴位，一般采用持续贴敷3～5天。磁场强度为0.05-0.3T。治疗时可采用单磁片、双磁片、或多磁片。磁片放置可采用并置法或对置法。

（2）动磁场法 方法有：①旋磁疗法：用微电机带动机头固定板上的2-6块磁片旋转产生旋磁场，对局部进行治疗。包括脉动磁场法和交变磁场法。由于微电机旋转时有震动，对局部有按摩和磁场的双重作用。②电磁疗法：用电流通过感应线圈使铁心产生磁场进行治疗的方法。常用的有低频交变磁场治疗机、脉动电磁治疗机等。动磁场疗法常用的磁场强度为0.2～0.3T，局部治疗时间20～30分钟，每日1次，10～20次为1疗程。 （四）临床应用

1 适应证 软组织扭挫伤、血肿、注射后硬结、浅表性毛细血管瘤、乳腺小叶增生、耳廓浆液性软骨膜炎、关节炎、肋软骨炎、颞颔关节功能紊乱、单纯性腹泻、婴儿腹泻、胃肠功能紊乱、高血压病、神经衰弱等。

2 禁忌证 高热、出血倾向、孕妇、心力衰竭、极度虚弱、皮肤溃疡、恶性肿瘤晚期、带有心脏起搏器者。

3 不良反应 少数患者进行磁疗后可出现恶心、头昏、无力、失眠、心悸、血压波动等反应，停止治疗后即可消失。 六、水疗法

1．概述 应用水治疗疾病、功能康复的方法称为水疗法（hydrotherapy）。水疗是古老的物理疗法，近年人们进一步研究发展了水疗在康复治疗中的作用。

2．治疗作用 液态的水可与身体各部分密切接触、传递理化刺激而产生治疗作用。

（1）温度作用 水的比热大、热容量大、导热性强。静止的水通过传导传递热，流动的水通过对流传递热，因此水疗的温热作用强。温水浴与热水浴可使血管扩张充血，促进血液循环和新陈代谢，使神经兴奋性降低，肌张力下降，疼痛减轻。热水浴还有发汗作用。不感温水浴有镇静作用。冷水浴与凉水浴可使血管收缩，神经兴奋性升高，肌张力提高，精神充沛。

（2）机械作用：静水压可增强呼吸运动和气体代谢，可压迫体表静脉和淋巴管，促使血液和淋巴液回流，有利于减轻水肿。水的浮力可使浸入水中的身体、肢体受到向上的力的支托而飘浮起来，还可减轻负重关节的负荷，便于活动和进行运动功能的训练。缓慢的水流对皮肤有温和的按摩作用。水射流对人体有较强的机械冲击作用，可引起血管扩张，张力提高，神经兴奋性增高。

（3）化学作用：水是良好的水溶剂，可以溶解许多物质。水中加入某种药物或气体时，对皮肤、呼吸道具有化学刺激作用，可使机体产生相应的反应。

3．治疗技术与临床应用 水疗法的种类很多如：冲浴、擦浴、浸浴、淋浴、湿包裹、蒸汽浴、漩涡浴、蝶形槽浴、步行浴、水中运动、水下洗肠等。因所应用的水温、水的成分以及作用方式、作用压力与作用部位的不同，其治疗作用及适应范围也不相同。

（1）浸浴：患者的全身或一部分浸入水中进行治疗的方法称为浸浴(immersion bath)。

全身淡水浴时浴盆内注入２／３水量（约２００～２５０Ｌ）的淡水，患者半卧于浴盆中，头、颈、胸部在水面之上。

不同个体对温度的感受与耐受略有差异。不同温度浸浴的治疗作用与适应证不同。①温水浴（３７～３８℃）与不感温水浴（３４～３6℃）：有镇静作用，适用于兴奋过程占优势的神经症、痉挛性瘫痪等。每次１０～１５～２０min，每日１次，１０～１５次为一疗程。②热水浴（３９℃以上）：有发汗、镇痛作用，适用于多发性关节炎、肌炎等。每次５～１０min，治疗时需用冷毛巾冷敷

头部，以防过热。每日或隔日１次，１０次为一疗程。③凉水浴（２６～３３℃）与冷水浴（２６℃以下）：有提高神经兴奋性的作用，适用于抑制过程占优势的神经症。每次３～５min，隔日１次，１０次为一疗程。

不同成分的浸浴的治疗作用与适应证不同。

药物浴：在淡水中加入适量的药物进行浸浴的治疗方法为药物浴（medicated bath）。药物浴时药物通过皮肤产生治疗作用，有的药物蒸汽通过呼吸道吸入也产生治疗作用。①盐水浴（brine bath）：将１～２kg海盐溶解过滤后加入温热浴水中，有促进血液循环、镇痛、发汗作用，适用于多发性关节炎、肌炎、神经炎等。②松脂浴(pine resin bath)：在温浴水或不感温浴水中加入５０～１００g松脂粉或松脂流浸膏，浴水有清淡芳香味，有镇静作用，适用于兴奋过程占优势的神经症、高血压病Ⅰ期等。③苏打浴（soda bath）：在温浴水中加入75 ～ 100g碳酸氢钠，有软化角质层作用，适用于银屑病等皮肤病。④中药浴：在浴水中加入一定成分的中药，用以治疗皮肤病、关节炎等。药物浴一般每次治疗10 ～ 15min，每日或隔日1次，15 ～ 20次为一疗程。

气泡浴：在浴水中通入适量的气泡进行浸浴的治疗方法为气泡浴（buble bath）。多采用温热浴水，以空气压缩机由浴盆底面或四壁向浴水中压入气泡，使浴水中含有直径在0.2mm以上大小不等的气泡。浸浴时气泡附着于人体体表，因其导热性小于水而形成温差，加强了温热浴水的改善血液循环作用，气泡破裂时所产生的机械力对体表起微细按摩作用。适用于肢体瘫痪、周围血液循环障碍等。每次治疗10 ～ 15 ～ 20min ,每日或隔日1次，15 ～ 20次为一疗程。

各种浸浴多为全身浴，也可用于下半身（半身浴），肢体（肢体浴）、会阴部（坐浴）等。

⑵漩涡浴：患者全身或肢体在漩涡水中进行治疗的方法称为漩涡浴

（whirlpool bath ），又称涡流浴。漩涡浴槽中装有漩涡（涡流）发生器，可使槽中浴水发生漩涡。多采用温热浴水。水流和气泡有机械刺激作用和按摩作用，大大加强了温热水的改善血液循环作用。适用于肢体瘫痪、周围血液循环障碍、雷诺病、关节炎、肌炎、神经痛等。每次治疗10 ～ 15 ～ 20min，每日或隔日1次，15 ～ 20次为一疗程。

⑶蝶形槽浴：应用蝶形槽进行全身水浴的治疗方法称为蝶形槽浴（butterfly shaped tank bath）或8字槽浴，又称哈伯特槽浴（Habbard tank bath）。蝶形槽的横截面呈蝶形或8字形，可供患者全身浸浴时伸展上下肢进行活动。浴槽附有涡流发生器、气泡发生器、局部喷射装置、水循环过滤装置，有的还有运送患者入浴、出浴的升降装置。治疗时槽内注入2/3水量的温热水，烧伤患者治疗时浴水中可加入适量氯化钠或抗感染药物。患者半卧于水中，露出头、颈、胸部，并加用涡流、气泡、水流喷射。治疗师站在槽外为患者作水中按摩，协助患者作水中运动或进行创面换药等操作。肢体瘫痪、周围血液循环障碍、关节活动障碍患者进行蝶形槽浴可改善外周血液循环、促进运动功能恢复。大面积烧伤、压疮患者进行蝶形槽浴有特殊的治疗作用：水能软化皮肤创面的痂皮，水流有助于清除创面的渗出物、坏死组织和粘着的敷料，并能促进血液循环，有利于创面的清洁和愈合。蝶形槽浴治疗每次10 ～ 15～20min，每日或隔日1次，15 ～ 20次为一疗程。

⑷水中运动：在水池中进行运动训练的方法称为水中运动（under water exercises）。水中运动池的一端较浅，一端较深，池中可设治疗床（椅）、肋木、双杠等设备及充气橡皮圈、软木、泡沫塑料块等。采用温热水，患者在水中躺（或坐）在治疗床（椅）上，或抓住栏杆进行顺浮力方向或水平面的运动，肢

体作屈伸、外展内收训练，或借助漂浮物作逆浮力方向的抗阻运动，进行肢体肌力训练，或借助双杠、栏杆作步行训练、平衡训练、协调训练等。治疗师可在池边或水中指导患者进行运动。由于浮力作用，水中运动比地面运动更轻便，效果会更好，适用于脑卒中偏瘫、颅脑损伤、脊髓损伤、脑瘫、周围神经损伤等神经系统伤病所致肢体运动功能障碍，类风湿性关节炎、骨关节炎、强直性脊柱炎等骨关节伤病，或术后不能进行关节负荷运动的关节活动障碍，心脏病对地面运动耐受不良等。每次治疗5 ～ 20 ～ 30min不等，每日或隔日1次，15 ～ 20次为一疗程。

4．禁忌证：精神意识紊乱或失定向力、恐水症、传染病、呼吸道感染、心肺肝肾功能不全、严重动脉硬化、癫痫、恶性肿瘤、出血性疾病、发热、炎症感染、皮肤破溃、妊娠、月经期、大小便失禁、过度疲劳。

水疗注意事项：

⑴水疗室应光线充足、通风良好、无烟尘、地面防滑，室温22 ～ 25℃，相对湿度在75%以下，浴水的供应和温度应有保障。

⑵水源清洁，无污染。浴器尤其是烧伤患者所用的浴器及浴衣、浴巾等用品使用后应及时消毒。定时对浴水、浴器及各种用品作细菌学检查。

⑶水疗不宜在饥饿或饱餐后1h内进行。水疗前患者应排空大小便。

⑷治疗师应在患者每次水疗前了解患者当天健康状况，在患者水疗过程中应注意对患者尤其是体弱、活动不便、年老、年幼患者进行保护，防止摔倒或淹溺。水疗室应有救护人员和必要的救护设备。

⑸进行水流喷射时，严禁喷射头面部、心前区、脊柱和生殖器部位。

⑹患者水疗结束后应注意保暖穿衣，休息20 ～ 30min，适当喝水。如患者水疗后感觉精神爽朗轻快、皮肤微红热，为良性反应。如患者感觉精神不振、烦躁、发抖、头晕、心悸、无力、皮肤苍白呈鸡皮样，为不良反应，应立即平卧休息，测量心率、血压，注意观察，无不适后方能离去。

七、石蜡疗法

1．概述 以加热后的石蜡治疗疾病的方法称为石蜡疗法（paraffin therapy）。石蜡疗法是一种良好的传导热疗法。

热能传递的三种方式：

热传导：两种温度不同的物质接触时，热能由温度较高的物质传递至温度较低的物质的方式称为热传导。两种物质的温差越大，热的传递越快。两种物质的接触面积越大，所传递的热能的总量越大。导热性强的物质传递热的速度快于导热性低的物质。热传导至人体组织时，组织温度上升的速度和程度随组织厚度的增加而减少。石蜡疗法属于传导热疗法。

热对流：一种循环的物质与另一种不同温度的物质直接接触而传递热能的方式称为热对流。对流时热因子是运动的。在同样的时间内热对流所传递的热能多于热传导。热空气疗法属于对流热疗法。

热辐射：温度较高物质的热能未经直接接触而传递至温度较低物质的方式称为热辐射。热辐射时受辐射物质温度升高的速度取决于辐射源的大小和强度、受辐射物质的面积以及受辐射物质与辐射源之间的距离和角度。红外线疗法属于辐射热疗法。

2．治疗作用

（1）温热作用：石蜡的热容量大，导热性低，加热后吸收大量热，保温时间长，冷却凝固时缓慢放出大量热，能维持较长时间的温热作用。温热作用是石蜡疗法的主要治疗作用，可以减轻疼痛，缓解痉挛，加强血液循环，改善组织营养，促进炎症浸润吸收，加速组织修复，降低纤维组织的张力，使其弹性增加。

（2）机械作用：石蜡具有良好的可塑性、柔韧性、粘滞性和伸展性，因此热蜡敷贴于人体时可以紧贴皮肤，冷却时石蜡的体积缩小10% ～ 20%，对组织产生机械压迫作用，有利于水肿的消散。

（3）润滑作用：石蜡具有油性，可增加敷蜡部位皮肤的润滑性，护理皮肤，软化瘢痕。

3．治疗技术

（1）蜡饼法：将加热后完全熔化的蜡液倒入木盘、搪瓷盘或铝盘内，蜡液厚约2cm，冷却至初步凝结成块时敷贴于患部，外部保温，适用于躯干或肢体较平整部位的治疗。

（2）浸蜡法：石蜡完全熔化后冷却至60℃左右时，患者将手足浸入蜡液后立即提出，反复浸提数次。蜡在手足表面凝成手套样或袜套样膜，再持续浸于蜡液中，适用于手、足的治疗。

（3）刷蜡法：石蜡完全熔化后冷却至60℃左右时，用排笔蘸蜡液在病患部位反复均匀涂刷，使蜡在皮肤表面冷凝成膜，外面再包蜡饼保温，适用于躯干凹凸不平部位或面部的治疗。

以上各种蜡疗法在瘢痕或血液循环障碍、感觉障碍部位施用时蜡温应稍低。每次治疗20 ～ 30min，每日1次，15 ～ 20次为一疗程。

石蜡加热方法：必须采用间接加热法，以套锅隔水加热或以专用的电热熔蜡槽加热，不得直接加热，以免导致石蜡变质或引起燃烧。

清洁石蜡方法：①石蜡使用后必须立即除去蜡块表面所附汗水、毛发、皮屑等杂物，方可反复使用。②石蜡使用一段时间后应定时加入10% ～ 20%石蜡，并定时用沉淀法清除混入蜡液的杂质，以保证石蜡清洁质纯。

4．临床应用

（1）适应证：软组织扭挫伤恢复期、肌纤维织炎、坐骨神经痛、慢性关节炎、肩关节周围炎、腱鞘炎、术后或外伤后浸润、骨折或骨关节术后关节纤维性挛缩、术后粘连、瘢痕增生、皮肤角质层增厚、皮肤护理等。

（2）禁忌证：恶性肿瘤、高热、急性炎症、急性损伤、皮肤感染、结核、出血倾向、开放性伤口等。

热裹疗法 热裹疗法（hot pack therapy）又称热罨包疗法，是一种湿热敷法，属于传导热疗法。治疗时采用特制的亚麻布袋，袋内装有含许多微孔的硅胶颗粒，布袋在恒温水箱内加热至70 ～ 80℃，浸2h，可吸收大量水和热。治疗前将热布袋中多余的水分拧出后敷于患部，热袋的湿热和热蒸汽作用于人体，温热作用较深、较持久。每次治疗20 ～ 30min，每日1 ～ 2次，10 ～ 15次为一疗程。本疗法适用于病患范围较大的软组织扭挫伤恢复期、肌纤维织炎、慢性关节炎、关节纤维挛缩、坐骨神经痛等，慎用于老人、感觉障碍或血液循环障碍者，禁忌证与石蜡疗法相同。

八、冷疗法

1．概述 利用低温治疗疾病的方法称为低温疗法（hypothermia）。低温疗法可分为两类：利用低于体温与周围空气温度、但在0℃以上的低温治疗疾病的方法称为冷疗法（cold therapy）；0℃以下的低温治疗方法称为冷冻疗法

（cryotherapy），其中-100℃以下的治疗为深度冷冻疗法。本节着重介绍冷疗法。冷疗法在国外应用较多，近年我国应用也日渐增多。

冷疗时热能传递的两种方式：

传导：不同温度的两种物质相接触而发生热能的交换，如：冰敷。 汽化：物质由液体变为气体时吸收热能而发生能的变化，如：冷气雾治疗。

2．治疗作用

（1）冷作用于皮肤时刺激冷感受器，通过轴索反射立即引起小血管收缩，血液粘滞度增加，血流速度降低，组织温度下降，施冷超过15min时可反射地引起继发性血管扩张反应，但过长时间冷作用则使血流淤滞，皮肤发绀。

（2）冷可降低感觉神经尤其是传导痛觉的细纤维的传导速度，痛阈提高，并通过闸门控制机制阻断痛觉冲动的传导而减轻疼痛。

（3）瞬时的冷刺激可易化α运动神经元的活性，使松弛的肌肉立即发生收缩；延长冷刺激时γ运动神经元活性降低，运动神经传导速度下降，肌张力与肌力下降，肌痉挛缓解。

（4）冷可引起皮肤、皮下、肌肉、关节等组织温度下降，组织代谢率下降，氧耗减少，有利于控制急性炎症，减轻水肿。

3．治疗技术

（1）冷敷：①冰水冷敷：以含有碎冰的冷水浸透毛巾后拧出多余的水分，敷于患部，每2 ～ 3min更换1次，持续15 ～ 20min。②冰袋冷敷：将碎冰块放入袋中，或使用化学冰袋，敷于患部或缓慢移动摩擦，持续15 ～ 20min。③冰块按摩，将冰块直接放于患部，反复移动按摩，每次5 ～ 7min。④冷疗机治疗：冷疗机有不同大小的冷疗头，温度可调。治疗时将冷疗头置于患部，缓慢移动，每次10 ～ 15min。

（2）冰水浴：病患的手、肘或足部浸入含有碎冰的4 ～ 10℃冷水中，数秒钟后提出、擦干，作被动运动或主动运动，复温后再浸入，如此反复浸提，0.5h内浸入3 ～ 5次，以后逐渐延长浸入时间达20 ～ 30s，共持续3 ～ 4min。

（3）冷吹风：应用冷空气治疗仪，治疗仪内液氮气化后产生冷气，通过吹风机或喷射器吹向患部，持续5 ～ 10min，适用于肢体的治疗。

（4）冷气雾喷射：将装有易气化冷冻剂（一般多用氯乙烷）的喷雾器，在距患部体表约2cm处向患部喷射5 ～ 20s，间歇0.5 ～ 1min后再喷，反复数次，共3 ～ 5min，直至皮肤苍白为止，多用于肢体急性损伤疼痛处，禁用于头面部，以免造成眼、鼻、呼吸道的损伤。

（5）冷疗与其他疗法联合应用：一般先冷疗15 ～ 20min，以后再反复冷疗5min数次，在各次冷疗的间期进行主动运动或牵张数分钟，冷疗后肌肉痉挛减轻，可提高主动运动和牵张的效果。冷疗也可与按摩相结合，先冷疗后按摩。

（6）注意事项：①冷疗时要注意保护冷疗区周围非治疗区的正常皮肤，防止受冻。②严格掌握冷疗的温度和时间，患者出现明显冷痛、寒战、皮肤水肿苍白时应立即中止治疗，防止因过冷而发生冰灼伤、冷冻伤致使皮肤出现水疱、渗出、皮肤皮下组织坏死。③接受冷刺激后皮肤出现瘙痒、潮红、水肿、荨麻疹等对冷过敏现象时应立即中止治疗。重者出现心动过速、血压下降、虚脱，应立即中止治疗，平卧休息，保暖，喝热饮料。

4．临床应用

（1）适应证：高热、中暑、软组织急性扭挫伤早期、肌肉痉挛、关节炎急性期、骨关节术后肿痛、软组织急性感染早期、皮下出血、鼻出血、上消化道出血等。

（2）禁忌证：动脉硬化、血管栓塞、雷诺病、红斑狼疮、高血压、心肺肝

肾功能不全、致冷血红蛋白尿、对冷过敏、恶病质。

冷疗法慎用于局部血液循环障碍、感觉障碍、认知障碍、言语障碍者。 冷冻疗法 冷冻疗法属于冷冻外科治疗。0℃以下的低温冷冻可使组织细胞内外形成冰晶，发生功能紊乱，细胞脱水皱缩，电解质浓度与pH值改变，细胞膜脂蛋白变性，血流淤滞，微血栓形成，从而破坏组织。通常使用的冷冻剂为二氧化碳彐（-78℃）、液氮（-195℃）等。治疗时多将冷冻头直接接触患部，反复冷冻2 ～ 3次。病变范围大时可将冷冻剂倾注于预先圈定的病变部位，持续2 ～ 3min，冷冻后24 ～ 48h组织完全坏死，数天后脱落。冷冻疗法多用于皮肤科、五官科、外科、妇科的表浅皮肤粘膜恶性肿瘤、良性赘生物、良性病变。禁忌证与冷疗法相同。

九、生物反馈疗法

1．概述 反馈技术是指将控制系统的输出信号以某种方式返输回控制系统，以调节控制系统的方法。反馈控制技术常用于工程、电子技术，用于生物、医学的反馈技术称为生物反馈。应用电子技术和训练使人能对自己体内异常的不随意生理活动进行自我调节控制以治疗疾病的方法称为生物反馈疗法（biofeedback therapy，BFT），又称电子生物反馈疗法。

2．治疗作用 在一般情况下，人对自己体内的生理活动是感觉不到、不能随意控制的，是通过神经体液途径进行自我调节以适应外环境的变化，保持体内环境的相对平衡。生物反馈治疗技术是采用电子仪器将人体内肌电、血管紧张度、汗腺分泌、心率、脑电等不随意活动的信息转变为可直接感知的视听信号，再通过患者的学习和训练对这些不随意活动进行自我调节控制，改变异常的活动，使之正常化。

3．治疗技术与临床应用 ⑴肌电生物反馈疗法：通过肌电信号反馈，进行治疗的方法称为肌电生物反馈疗法（electromyographic biofeedback therapy, EMGBFT），在临床上应用最早最多。治疗采用肌电生物反馈治疗仪，该治疗仪有3个附有传感器的表面电极，其中2个是记录电极，1个是地极，电极可采集肌电信号。放置电极的部位因病情而异，治疗头痛时电极放在额部，治疗肢体瘫痪时放在患肢上，治疗肺气肿时放在腹部辅呼吸肌上。电极所取得的肌电信号经治疗仪放大、处理，取得积分电压，治疗仪能描记出肌电电压的数值曲线，并显示出不同颜色的灯光和声音信号，反映所测肌肉的紧张度。引导患者学会根据不同的肌电数值和视听信号，仔细体会肌肉紧张和放松的感觉，通过反复学习和训练，达到能按治疗需要自我调节肌电电压从而使肌肉放松或紧张。一般每次训练5min，休息5min后再训练，反复训练4回，每次总共训练10 ～ 15min，肌肉收缩75 ～ 100下，每日可训练1 ～ 3次。患者初步掌握自我感觉和自我控制的方法后可以逐步不用治疗仪进行自我训练，以加强认识和记忆，最后达到能完全脱离治疗仪进行自我控制，有意识地使肌肉放松或紧张，以治疗疾病、改善功能。本疗法适用于头痛、脑卒中后偏瘫、脊髓损伤后截瘫、脑瘫、周围神经损伤、痉挛性斜颈、姿势性腰背肌痛、肺气肿等；也可用于焦虑症、神经症、失眠症、疼痛综合征，进行放松性心理治疗。

⑵手指皮肤温度生物反馈疗法：通过手指皮肤温度信号反馈进行治疗的方法称为手指皮肤温度生物反馈疗法(finger skin temperature biofeedback therapy, FSTBFT)，目前临床应用较多。治疗采用手指皮肤温度生物反馈治疗仪，

该治疗仪有一个温度传感器。治疗时将温度传感器固定于患者食指或中指末节指腹上，治疗仪可显示该处皮肤温度的读数曲线和不同颜色的灯光和声音信号。引导患者学会根据皮肤温度数值和视听信号按治疗需要通过自我调节皮肤温度上升或下降，而控制指端的血管紧张度，每次训练15 ～ 20min，每日1 ～ 3次。患者初步掌握自我感觉和自我控制的方法后，可以回家藉助一般皮肤温度计进行训练，以后再过渡到完全不用仪器进行训练。本疗法适用于雷诺病、闭塞性动脉内膜炎、高血压、神经性头痛、自主神经功能紊乱、过敏性疾病等；也可用于焦虑症、神经症、失眠症、更年期综合征、疼痛综合征，进行放松性心理治疗。

⑶皮肤电阻生物反馈疗法：通过皮肤电阻信号反馈进行治疗的方法称为皮肤电阻生物反馈疗法（galvanic skin response biofeedback therapy ,GSRBFT）。采用皮肤电阻生物反馈治疗仪，将两个皮肤电极固定于患者的食指或中指末节的指腹或手掌表面，治疗仪可显示该处的皮肤电阻数值和不同颜色的灯光和声音信号。通过学习和训练使患者能按治疗需要调节皮肤电阻而随意控制外周血管的舒缩和汗腺的分泌。其余方法和适应证与手指皮肤温度生物反馈疗法相同。

⑷血压生物反馈疗法：通过血压信号反馈进行治疗的方法称为血压生物反馈疗法（blood pressure biofeedback therapy, BPBFT）。采用血压生物反馈治疗仪，将可连续测血压的装置在患者上臂测血压，治疗仪可显示血压数值和不同颜色的灯光和声音信号。通过学习和训练使患者能按治疗需要随意控制外周血管紧张度，使血管扩张、降低血压，或使血管收缩、升高血压。每次训练10 ～ 15min，每日1 ～ 3次，适用于高血压、直立性低血压。

此外，心率生物反馈疗法适用于心动过速、心动过缓、窦性心律不齐、神经症等。脑电生物反馈疗法适用于精神忧郁症、神经症、失眠、癫痫等。生物反馈训练还可用于产前精神紧张症、胃肠运动功能障碍、排尿功能障碍、颞颌关节功能障碍等。

5

※<第二节>

第二节 作业治疗

作业治疗是一门指导患者参与选择性活动的科学和艺术。目的是消除病

态，保持健康，增强患者参与社会、适应环境、创造生活的能力。有效的作业治疗需要患者主动地参与选择性活动，以达到有目的地利用时间、精力进时日常生活活动、工作和娱乐。在患者进行选择性活动的过程中，达到身体功能、心理社会功能和生活能力的康复。选择性活动不仅包括那些可以达到治疗目标的活动，而且包括那些对患者适应环境和适应工作有帮助的活动。作业治疗的最终目标是提高生存质量，训练患者成为生活中的主动角色，积极地进行必需的生活活动，而不是被动地成为他人的负担。作业治疗的基本成分是“教”与“学”，“教”是治疗师的任务，为患者的学习提供环境，用科学的方法设计学习的内容，并给予细致、有步骤、有计划的指导；“学”是源于患者自身内部的过程，通过学习，患者改变以往看问题的眼光和对事物的领悟，

把新的理念和知识变为习惯。 一、有关评定

患者参与作业活动和治疗前要进行作业评定。作业评定是为了评定患者的功能状态，寻找出患者的问题所在，即进行或完成作业活动能力和技能的过程存在哪些功能障碍，明确和设定治疗目标，选择出适合患者功能状态和促进其恢复的作业活动和治疗，之后对患者进展和恢复的不同阶段再行评定，制定适应不同阶段的康复目的和目标，最终达到康复（见表4-2-1）。

表4-2-1 作业评定的过程 收集 患者 康复 资料

1.感觉运动功能：维持躯体运动和活动的基本要素。包括感觉、感知、肌力、肌张力、耐力、关节活动度、关节稳定性、姿势控制、原始反射、腱反射、正常软组织结构、粗大运动、精细运动、越过中线运动、手的活动、单侧肢体运动、双侧肢体运动、对剌激的接收和处理等等。

2.认知综合功能：运用脑的高级功能的能力。包括觉醒水平、定向力、注意力、认识力、记忆力、顺序、定义、关联、概念、归类、解决问题、安全保护、学习概括等等。

3．日常生活能力：是指日常生活中的功能性活动能力。日常生活活动可分为两个层次:①基本日常生活活动（ADL）:最基本的生存活动技能。包括：活动（如：床上的活动、转移）、自我照顾（如：穿衣、吃饭、上厕所、饰、洗澡）、交流（写字、打电话）、环境设施的使用（钥匙、水龙头）。②工具性日常生活活动（Instrumental－ADL）：需要更多的解决问题的能力、社会能力和有更复杂的环境因素介入。包括：家务（做饭、洗衣、打扫卫生）、社会生活技巧（如：购物、使用公共交通工具）、个人健康保健（就医、服药）、安全意识（对环境中危险因素的意识、打报警电话）、环境设施及工具的使用（如：冰箱、微波炉）。另外，性生活也是日常生活活动以及生活质量的一个重要方面。

4．社会心理功能：是指进入社会和处理情感的能力。包括自我概念、价值、兴趣、介入社会、人际关系、自我表达、应对能力、时间安排、自我控制等等。

5．环境：指患者在其生活、工作、社会活动中周围环境条件是否对他造成一定的障碍，如对于坐轮椅的患者，在其经常出入的道路中有无轮椅通道，因此对其所在的环境设施进行评估，找出不利与患者活动的设施障碍，提出改造的可能。

二、功能训练

功能训练重点是对患者进行感觉运动功能、认知综合功能、日常生活活动、娱乐活动、以及就业前训练，从而达到身体功能、心理社会功能和生活能力的康复，重返社会。

（一）感觉运动功能

1.生物机械方法：运用运动的生物力学原理进行作业活动的方法是生物机械方法。将这些原理用于作业活动中，以改善活动范围、增加肌力及耐力、减少变形。生物机械方法主要适用于不是由于中枢神经疾病导致的运动障碍者，例如类风湿性关节炎、骨关节炎、骨折、截肢、手外伤、烧伤、外周神经损伤、格林—巴利综合征、脊髓损伤、肌营养不良等。这些患者能够控制分离动作和特殊的运动模式，但肌力、耐力和关节活动度受限。生物机械方法分为以下两种：

第一为实用性活动，它是作业治疗最主要的内容和最基本的治疗方式，同时也只有作业治疗这门学科将实用性活动作为重点。实用性活动是患者在日常生活及工作中可应用的、有目的、有功能性的活动，是患者主动参与的活动。其目的性表现在两方面：活动本身的目的及治疗目的。以锯木为例，它本身的目的可能是制作一个书架，而治疗性目的是加强肩、肘部的肌肉功能。当患者专心进行这种活动时，他的注意力将集中在这个动作的最终目标上，而不是这个动作过程本身，这就使患者能够自然地努力完成这个动作。实用性活动旨在使患者患病肢体得到有目的的锻炼和运动，使患者在非实用性活动中获得的运动、力量及耐力、协调性等能够运用到具体的日常活动中。实用性活动包括绘画、书法、演奏、舞蹈、编织、剪纸、泥塑、金工、木工、游戏、体育项目、娱乐活动、自我照顾活动、家务料理等。上述活动的特点为使病变部位肌肉能够交替收缩及放松，关节活动可达到其最大范围；对患者有益的动作模式可重复进行；活动的难度可调整。实用性活动可以从以下几个方面调整作业活动的难度。首先是力量的调整：可以①从减重运动到抗重力运动，直至负重运动；②增加物体重量；③改变材料的质地，通过增加摩擦力来提高阻力；④变换另一种阻力大的作业活动。其次是关节活动度的改变，例如：用毛巾卷在用具的手柄上，以增加手柄尺寸，利于患者抓握。第三，可以通过逐渐提高工作强度、延长时间来锻练耐力。第四，协调性与肌肉控制能力可通过减少粗大抗阻运动，增加精细控制运动来改善。最后可通过增加活动的复杂程度来达到感知、认知、社会技能。实用性活动能够加强患者主动参与的动机，因此，通过实用性活动，可以锻炼患者的自主随意运动，加强患者的社会意识，同时，也可发现患者的潜能，进行再就业方面的训练。

另外一种为非实用性活动。非实用性活动是强调使用患者的运动功能来完成的活动，活动本身无实用性。患者的注意力集中于活动的过程，而不是最终的成果。此类活动又分为可能性活动与附加活动。

（１）可能性活动：是由治疗师设计的模仿现实生活中具体工作活动，目的是通过某种特殊运动模式的反复练习，来提高患者在真实生活中的运动、认知等功能。这种活动可作为实用性活动的中介在作业治疗中使用。可能性活动包括以下常用几种：①斜面砂板磨：在一倾斜平面内模仿打磨木板的动作。主要训练肩、肘部关节、肌肉。②在桌面上堆积木：可训练协调性、抓握、伸指及消除共同运动的组合运动模式。③桌面训练板：用于训练视觉、认知、记忆、解决问题的能力。如拼图、拼板、匹配、游戏板等。④生活、工作中各种精细运动的物品的应用：如拉链、钮扣、门把手、水龙头、电源插座、电灯按钮等。这些练习主要是为患者回归家庭及社会做准备。⑤高级技能训练活动，如计算机操作等。

可能性活动为患者进行实用性活动提供了可能性。当患者开始学习某一

动作时，比较适于此种活动。这种活动需每天练习，并要纠正其错误，以便患者掌握正确的运动模式。

（２）附加活动：附加活动是为作业活动作准备的。包括治疗性练习、站立训练、感觉刺激及物理方法等，其中最主要的是治疗性练习。治疗性练习是作业活动的准备阶段，是通过身体的运动或肌肉收缩来提高神经肌肉系统的功能的一种方法。治疗性练习对于骨科疾病及外周神经损伤造成的力弱、驰缓性瘫等比较适用。不适用于炎症早期、体质差或术后早期患者，对痉挛和运动控制不好的患者，效果也不好。

2．治疗性练习

（1） 增加肌力的练习：主动助力运动，主动运动、抗阻运动，应用的肌肉收缩形式有等长收缩与等张收缩，可达到增加肌力的作用。治疗性练习的主要类型有：①抗阻等张运动：例如抗阻的斜面磨砂板；②主动等张练习：如使用锤子，训练上肢肌力，使用橡皮泥训练手的力量；③主动助力练习：例如上肢借悬吊带进行一些活动，此种活动主要是等张收缩形式；④被动牵拉：可增加关节活动度；⑤主动牵拉：利用主动肌的力量牵拉拮抗肌；⑥无抗阻的等张练习；⑦抗阻等长练习：用于肌力II+或III+的肌肉，任何需要保持姿势的动作均作为此种练习，如抬高上肢绘画；⑧神经肌肉控制练习；

（2） 增加耐力的练习：低负荷、重复多次的练习，可增加肌肉的耐力。训练不同姿势下的耐力。 （3） 增加心肺功能的练习：主要是有氧练习，要达到最大耗氧量的50%85%。 （4） 增加关节活动度和灵活性的练习：主动运动和被动运动均可增加关节活动度与灵活性。被动运动可借助于治疗师或一些装置的外力来完成。在这种练习中，稍加阻力的持续牵拉的效果比大阻力的反复快速振动要好。

（5） 增加协调性的练习：协调性是由本体感觉反馈所控制的自动反应。因此通过多次的练习，患者的神经系统可以自发地控制肌肉的运动，动作就越发地圆滑自如，不需集中更多的注意力。如利用洗碗等增加双侧上肢协调能力。 （6） 站立训练、感觉刺激及物理治疗等方法可在作业活动之前作为准备，或在进行作业活动中，来增加作业活动的效果。

3．神经生理学方法

应用神经生理学理论，使肌张力正常化，引出正常的运动的方法。这种方法的目的是提高患者的运动功能，而不注重患者的动机、主动性、注意力等对动作的影响。可用来为患者进行作业活动提供准备。神经生理学方法中，假设特定的可控的感觉输入，可影响到运动的输出。异常的运动模式可以得到抑制，正常的运动模式可以重新学习。常用的感觉输入方法有本体感觉刺激（如牵拉、抗阻）和皮肤的刺激（刷、擦、冷、热等）。这两种刺激可结合使用，以影响感觉感受器的活性，促进特定肌群的自主运动，抑制异常运动。另外，还可利用反射机制，如紧张性颈反射、腰反射、翻正反应，保护性反应和联合反应等。常用的Rood方法、Brunnstrom方法、PNF法、Bobath方法等，参见运动治疗部分。

4．计算机辅助训练（见表4-2-2）

表4-2-2 运动感觉障碍计算机辅助训练

训练目的 硬件操作 软件应用 单指活动 键盘 多键游戏 拇指间关节活动 键盘 游戏

指掌间、指间关节活动 手控转盘操纵器 适于此种操纵器游戏

手抓握 手灵巧性 残指断脱敏 手指增敏 腕关节活动 前臂旋前、旋后 踝关节活动 患肢负重 抬头 坐位、站位平衡 被动运动 增加协调性 生活技巧

抓握开关 游戏 键盘 打字程序 触摸荧光屏 游戏画画 触摸板上包一层织物 有声音的游戏 旋腕开关 游戏 旋前臂开关 游戏 踏板开关 专用程序 踏板开关 专用程序 抬高监视器 游戏 双手互握、触摸屏幕 游戏 双手互握、触及屏幕 游戏 键盘 打字 家庭财产管理软件、购物上网

（二）认知综合功能

可对觉醒水平、定向力、注意力、认识力、记忆力、顺序、定义、关联、概念、归类、解决问题、安全保护、学习概括分别进行训练。如提高觉醒水平，可用简单的问题提问、或反复声音刺激等；每天进行空间、时间的问答刺激提高患者的定向能力；对患者熟悉的事、物可帮助患者提高记忆力；阅读等逐步使患者理解定义、概念等。

计算机辅助训练是最直观、省力，又能提供反馈的治疗方法。由计算机输出的声音信号帮助患者促进听觉记忆，输出的文字、图画等促进文字、图像记忆，并有力于定义、概念、解决问题和对策，计算机中的各种游戏对患者的注意力、认知能力、计划、学习等有促进作用。

（三）日常生活活动（Activity of Daily Living, ADL）

1.基本日常生活活动（ADL）：基本日常生活活动是按一定的训练顺序：吃饭→洗漱→转移→上厕所→脱衣服→穿衣服。这是儿童学习ADL的顺序,训练患者时可作为参考。但要根据患者的特殊残疾和局限性、家庭条件等制订训练程序。根据患者的具体情况，教给他一些技巧并作指导，必要时为患者配置辅助具。主要包括穿、脱衣服、吃饭、洗漱、上厕所、洗澡等活动的技巧和方法。

2.工具性日常生活活动（Instrumental－ADL）：应当教会患者如何安排并进行家务活动（做饭、洗衣、打扫卫生）以节省能量消耗。让患者学会社会生活技巧（如：购物、使用公共交通工具）、个人健康保健（就医、服药）、安全意识（对环境中危险因素的意识、打报警电话）、环境设施及工具的使用（如：冰箱、微波炉）。

性生活也是日常生活活动以及生活质量的一个重要方面，有躯体障碍的患者都面临着是否可有性生活的问题。若一个人生病后与任何人都不能亲近，包括自己最亲密得人，这种情况会造成患者自尊、自信下降，甚至绝望。作业治疗师可以针对患者在性生活中的问题给予指导。如患者在性生活中存在低耐力、疼痛、和运动障碍时应如何处理等等。 （四）娱乐活动（Leisure Activity）

娱乐活动是另一类作业疗法中重要的训练内容之一，主要适用于大关节、大肌群或内脏功能障碍者，国外有专门受训的娱乐治疗师来指导训练。娱乐活

动可增加患者内在的价值感和自尊感，可增进与家人、朋友的关系。娱乐活动可以是适合患者年龄的各种娱乐活动,如球类、游戏、下棋、文艺等等。作业治疗师可对患者的娱乐功能进行评定，提供指导和教育，并可配置一些辅助具。使患者在娱乐活动中达到治疗疾病，提高生活质量的目的。 （五）工作训练（Work Hardening）

工作训练为最大程度使患者重返工作而专门设计的有目标的个体化治疗程序。以真实的或模拟的工作活动作为手段。工作活动包括能够为社会创造物质或提供服务的活动。可有报酬或无报酬。作业治疗师可以对工作活动进行分析，评定患者的身体功能状况，为患者设计工作活动，如可以是与原工作相近的技能训练，可以是针对性的对有明显手的精细协调功能活动障碍进行技能训练，也可以根据个人爱好选择相应的技能训练，训练中教给患者减轻工作中不适的技巧和自我保护的技巧。

（六）矫形器、自助具的制作与使用：矫形器与自助具是作业治疗的方法之一，常常在临床中应用。矫形器：矫形器应具备以下特点：有良好的治疗作用，重量轻，坚固耐用，便于调整、维修，使用安全，患者愿意接受。自助具（生活辅助用具）：见康复工程一节。

三、处方

康复医生根据患者性别、年龄、职业、生活环境、个人爱好、身体状况，残疾程度的评定结果，拟定作业治疗计划或阶段性实施方案，如：增加手的抓握功能，增加上肢的协调性，增强下肢的肌力，改善和调整心理状态等，称作业治疗处方。作业治疗处方包括作业治疗的项目、目的、方法、强度、持续时间、频率及注意事项等内容。各种作业的强度（见表4-2-3）与作业时体力，姿势，作业的材料、用具，作业的不同活动内容而不同，作业治疗一般是循序渐进，从轻到重，从简到繁，而且根据患者的不同情况，对作业活动进行调整，以适应患者需要。疗程中要定期评定，根据功能状态及时调整修订治疗处方。

表4-2-3 作业活动的相近代谢当量（MET）值

MET值 作业活动项目

1．52 桌上工作、电动打字、操作计算机、缝纫、玩扑克 23 手动打字、修理收音机、电视机、轻的木工作业、推盘游戏等

34 装配机械、推独轮车、焊接、清洁玻璃窗等 45 油漆、石工、木工、打乒乓球、跳舞等 56 园艺、铲土、溜冰等 67 劈木、打网球等 78 锯硬木、打篮球等 89 击剑 9以上 滑雪

四、临床应用 （一）适应症

1.神经科：脑卒中、颅脑损伤、脊髓损伤、神经肌肉病、老年性痴呆等。 2.骨科：截肢,腰腿疼，股骨头置换术后，骨折后关节活动度受限等。 3.儿科：脑瘫,发育迟缓等。

4.内科：类风湿性关节炎，冠心病，糖尿病，高血压、慢性阻塞肺气肿等。 5.精神科疾病：抑郁症、精神分裂症等。 （二）禁忌症

意识不清、病情危重、心肺肝肾严重功能不全、活动性出血者等。 （王宁华）

5

※<第三节>

第三节 言语治疗

一、概述

言语治疗 ( speech therapy ) ，又称为言语训练或言语再学习，是指通过各种手段对有言语障碍的患者进行针对性治疗。言语治疗的目的主要是改善言语功能，手段是言语训练，或借助于交流替代设备如交流板 ( communication board ) 、交流手册 ( communication book ) 、手势语等等。 (一)适应证

理论上，凡是有言语障碍的患者都可以接受言语治疗，但由于言语训练需要训练者（言语治疗师）与被训练者之间的双向交流，因此，对伴有严重意识障碍、情感障碍、行为障碍、智力障碍或有精神疾病的患者，以及无训练动机或拒绝接受治疗者，言语训练难以进行或难以达到预期的效果。此外，对于经过一段时间的系统言语治疗，言语功能持续停留在某一水平的患者，要进一步改善言语功能的效果甚微。 (二)治疗原则

1.早期开始 言语治疗开始得愈早，效果愈好，因此，早期发现有言语障碍的患者是治疗的关键。只有早期发现才能早期开始治疗。

2.及时评定 言语治疗前应进行全面的言语功能评定，了解言语障碍的类型及其程度，制定针对性的治疗方案。治疗过程中要定期评定，了解治疗效果，或根据评定结果调整治疗方案。

3.循序渐进 言语训练过程应该遵循循序渐进的原则，由简单到复杂。如果听、说、读、写等功能均有障碍，治疗应从提供听理解力开始，重点应放在口语的训练上。治疗内容及时间的安排要适当，避免患者疲劳及出现过多的错误。

4.及时给予反馈 根据患者对治疗的反应，及时给予反馈，强化正确的反应，纠正错误的反应。

5.患者主动参与 言语治疗的本身是一种交流过程，需要患者的主动参与，治疗师和患者之间、患者和家属之间的双向交流是治疗的重要内容。 (三)治疗形式

1.“一对一”训练 即一名治疗师对一名患者的训练方式。其优点是患者容易集中注意力，保持情绪稳定，刺激条件容易控制，训练课题针对性强，并可及时调整。

2.自主训练 患者经过一对一训练之后，充分理解了语言训练的方法和要求，具备了独立练习的基础，这时治疗师可将部分需要反复练习的内容让患者进行自主训练。教材、内容由治疗师设计决定，治疗师定期检查。自主训练可

选择图片或字卡来进行呼名练习或书写练习，也可用录音机进行复述、听理解和听写练习。还可用电脑进行自主训练，选择可进行自我判断、自我纠正及自我控制的程序训练。

3.小组训练 又称集体训练。目的是逐步接近日常交流的真实情景，通过相互接触，减少孤独感，学会将个人训练成果，在实际中有效地应用。治疗师可根据患者的不同情况，编成小组，开展多项活动。

4.家庭训练 应将评价及制定的治疗计划介绍和示范给家属，并可通过观摩、阅读指导手册等方法教会家属训练技术，再逐步过渡到回家进行训练。应定期检查和评估并调整训练课题及告知注意事项。 (四)治疗环境

1.环境要求 尽可能安静，避免噪音，以免干扰患者的情绪，分散注意力，加重自我紧张；安排舒适稳定的座椅及高度适当的桌子；室内照明、温度、通风等要适宜。

2.器材和仪器 包括录音机、录音带，呼吸训练器；镜子、秒表，压舌板和喉镜；单词卡、图卡、短语和短文卡；动作画卡和情景画卡；各种评估表和评估用盒；常用物品（与文字配套的实物）。

3.训练前准备 开始训练前应有充分时间安排训练计划和整理训练用具（如 纸、笔、卡片等），应尽量减少患者视野范围的不必要物品。

二、失语症的言语治疗 (一)治疗目标及时机

1.治疗目标 ①轻度失语：包括命名性失语、传导性失语和部分Broca失语和经皮质运动性失语，其治疗目标是改善语言和心理障碍，适应职业需要。这类患者大部分都能恢复工作，生活自理。②中度失语：包括Broca失语、Wernicke失语以及经皮质感觉和运动性失语，其治疗目标是发挥残存能力及改善功能，适应日常交流需要。这类患者一般可以达到日常生活自理的交流水平。③重度失语：包括混合性失语和完全性失语，治疗目标是尽可能发挥残存能力以减轻家庭帮助。这类患者一般都不能达到日常生活自由交流的水平。 2.治疗时机 语言训练开始时间应是患者意识清楚，病情稳定，能够耐受集中训练 30分钟左右。训练前应做语言评估，根据患者的不同失语类型及其程度给予针对性的训练。如果患者出现以下情况，应暂时停止训练：①全身状态不佳；②意识障碍；③重度痴呆；④拒绝或无训练动机及要求者；⑤接受一段时间的系统语言训练，已达持续静止阶段。尽管失语症患者发病3 ~ 6个月是言语功能恢复的高峰期，但临床发现对发病2 ~ 3年后的失语症患者，主要坚持系统的和强化的言语训练，仍然会有不同程度甚至明显的改善。

（二 ）治疗方法

1.语音训练 患者①通过照镜子检查自己的口腔动作是不是与言语治疗师做的口腔动作一样。②模仿治疗师发音，包括汉语拼音的声母、韵母和四声。③言语治疗师画出口形图，告诉患者舌、唇、齿的位置以及气流的方向和大小。 2.听理解训练 包括①单词的认知和辨别：每次出示3个常用物品的图片，说出一个物品名称后令患者指出相应的物品图片。②语句理解：治疗师每次出示3个常用物品图片说出其中一个物品的功能或所属范畴，让患者听后将其指出，或者用情景画进行对话。

3.口语表达训练 包括单词、句子和短文练习。

(1)单词练习：从最简单的数字、诗词、儿歌或歌曲开始让患者自动的、机 械地从咀里发出，如一张有一个书包的图片，治疗师说：“这是一个书……，”患者回答：“书包”。以自动语为线索，进行提问，例如“星期五的后一天是星期几？”，“今天是几月几日？”等等反复训练。可以使用反义词、关联词、惯用语的方法鼓励患者进行口头表达，如治疗师说“男”让患者接着说“女”，还有“上”与“下”，“冷”与“热”，“跑”与“跳”，等等。

(2)复述单词：先进行听觉训练，画片先与对应文字卡片相配，然后给患者出示一组卡片，并说：“我说几遍图中物品的名称，请一边看图与字一边注意听。”每个反复听10次，其间隔应为患者能够接受并试着复述的长度。如果患者能自然正确的复述可变换刺激方法用不同速度和强度，每次刺激让其复述2次。也可刺激后不马上复述，而让其等数秒后再试着复述。进一步不给听觉刺激，只让看字卡或图卡然后提问：“这是什么？”以外相互关联的单词集中练习，可增加效果，例如：烟、火柴、烟灰缸；桌子、椅子、书架等。

(3)复述句子、短文：用以上复习练习中所用的单词，同其它语词组合成简单的句子或短文反复练习。

(4)实用化练习：将练习的单词、句子应用于实际生活。如提问：“杯子里装着什么东西？”“你渴的时候怎么办？”让其回答。

(5)自发口语练习：看动作画，让其用口语说明。看情景画，鼓励患者自由叙述。 叙述某日某事或身边发生的事物等。

4.阅读理解及朗读训练 侧重于单词的认识训练，包括视觉认知和听觉认知训练。

(1)视觉认知：同时摆出3张画片，将相对应文字卡片让患者看过后进行组合练习。可以逐渐增加卡片的张数。 (2)听觉认知：将单词的文字卡片每3张一组摆出，患者听治疗师读一个词后指出相应的字卡。

(3)朗读单词：出示每张单词卡，反复读给患者听，然后鼓励患者一起朗读，最后让其自己朗读。

(4)句子、短文的理解和朗读：①理解：用句子或短文的卡片，让患者指出情景画与相应事物。用“是”、“不是”回答的提问句卡，如“糖是甜的吗？”“煤是白的吗？”等等；反复让患者看和回答。②朗读：利用句篇卡，按单词朗读的要领练习。由慢速逐渐接近正常。

(5)朗读篇章：从报刊的记事、小说、故事中选出患者感兴趣的内容，同声朗读，开始就以接近普通速度进行，即使跟不上也不等，不纠正，数次后鼓励其自己读。尽量选择有趣的读物反复练习，每日坚持，以提高朗读的流畅性。

5.书写训练 从抄写和听写单词、简单的短句到复杂的长句、短文，以及让患者看物品图片，写出单词；看动作图片，写叙述短句；看情景图片，写叙述文；最后记日记和给朋友写信。

不同类型失语及其程度的言语训练内容见表4-3-1。

表4-3-1 不同类型失语及其程度的言语训练内容

失语形式 程度 训练内容

重度 单词（画、文字）匹配

听理解 中度 听简单句作是/否反应;执行简单指令

轻度 复杂句、短文、长文章

重度 画字匹配（日常物品，简单动作）

阅读 中度 读短句执行指令

轻度 复杂句、短文、长文章

重度 复述（单音节、单词、系列语、问候语）称呼常用词

说 中度 简单句表达

轻度 描述情景画

重度 姓名，听写日常用词

写 中度 简单句书写

轻度 复杂句、短文书写，描述性书写，日记

其他 计算，查字典

（三）实用交流能力的训练

1.训练依据 对大多数的失语症患者来说，虽然其言语功能与非言语功能（如手势语、绘画等）在许多时候同时受到损害，但与言语功能受损的程度相比，非言语功能的损害可能较轻，即非言语交流能力完全或部分保留。据统计，正常人交谈时只有35％的信息是由言语传递的，其它65％是由非言语交流方式传递。因此，对失语症患者需要同时进行非言语交流的训练。特别是如果经过系统的言语治疗，患者的言语功能仍然没有明显的改善，则更应该考虑进行实用交流能力的训练，以便患者能掌握日常生活中最有效的交流方法。 2.训练原则 在实用交流能力的训练中要掌握以下原则。

（1）实用为主：采用日常生活中交流活动中需要经常应有的内容，选用接近现实生活的训练材料，如实物、照片、新闻报道等。根据患者不同的交流水平，采取适当对应的方式，调动患者的兴趣及训练动机，井同时在日常生活中复习和体会训练的成绩，使其逐渐参与到日常交流活动中

（2）多种手段：除了口语之外，要充分利用书面语、手势语、图画等代偿手段来传递信息，提高综合交流能力。

（3）随时调整交流策略；治疗计划中应包括促进运用交流策略的训练，使患者学会选择适合不同场合及自身水平的交流方法，丰富交流策略的类型和内容。让患者体验在你来我往的交流过程中运用不同策略的成功和失败，使其最终能找出适合自己的非言语交流手段。

（4）重视双向交流；设定更接近于实际生活的语境变化，引出患者的自发交流反应，并在交流过程中得到自然的反馈。

2.训练方法 目前应用较多的是由Davis 和Wilcox创立的PACE技术 ( promoting aphasics communication effectiveness )。传统的言语治疗中，一般要求患者对训练教材(刺激物)作出固定的反应，当有正确的言语表达时进行反复强化。从日常生活中的交流情况来看，这种治疗方式显然不符合实际。PACE是在训练中利用接近实用交流的对话结构，信息在语言治疗师与患者之间双向交互传递，使患者尽量调动自己的残存能力，以获得实用化的交流技能。是目前国际上公认的训练实用交流能力的有效方法之一。

PACE技术适合于各种类型及程度的语言障碍者，亦可应用在小组训练中，比如有一定言语功能，但实用性差者。还可以教会患者的家属进行家庭训练。基本的训练方法是在训练时，先将一叠图片正面向下扣在桌子上，治疗师与患者交替摸取，不能让对方看见自己手中图片的内容。然后，双方运用各种

表达方式（包括呼名、迂回语、手势语、指物、绘画等）将信息传递给对方，接受者通过重复确认、猜测、反复质问等方式进行适当反馈，以到达训练目的。治疗师可根据患者的能力提供适当的示范。

训练时选材应适合于患者的水平，对重度患者应限制图片的数量。对于需要示范代偿方法者，可同时进行手语、绘图等代偿手段的训练。评价效果可采用PACE评分法（表4-3-2）。

表4-3-2 PACE评分法

评价分 内 容 5 首次尝试即将信息传递成功

4 首次传递信息未能让患者理解，再次传递即获得成功

3 经治疗师的多方质问或借助手势、书写等代偿手段将信息传递成功

2 经治疗师的多方质问等方法，可将不完整的信息传递出来 1 虽经多方努力，但信息传递仍完全错误 0 不能传递信息 U 不能评价

（四）非言语交流方式的利用和训练 非言语交流除了具有传递信息外，对失语症患者来说也是一种重要的交流方式，特别是那些经过系统的言语训练，疗效甚微的严重失语症患者更为必要。非言语交流方式的训练包括以下几个方面。

1.手势语 在交流活动中，手势语不单是指手的动作，还包括头及四肢的动作。手势语在交流活动中，具有标志、说明和调节答功能。训练可以从常用的手势开始，例如，用点头、摇头表示是或不是。训练时，治疗师先示范，然后让患者模仿，再进行实际的情景练习，以强化手势语的应用。

2.画图 对严重言语障碍但具有一定绘画能力的患者，可以利用画图来进行交流。训练前可进行画人的身体及漫画理解等检查。与手势语训练相比较，画图训练的优点在于画的图不会瞬间消失，可让他人有充足时间推敲领悟，并可保留以供参照，用画图表达时还可随时添加和变更。训练中应鼓励并用其它的传递手段，如画图加手势，加单字词的口语，加文字等。

3.交流板或交流手册 适应于口语及书写交流都很困难，但有一定的认识文字和图画能力的患者。交流板或交流手册是将日常生活中的活动通过常用的字、图片或照片表示出来，患者通过指出交流板上或交流手册中的字或图片来表明自己的意图。二者的区别在于交流板内容简单，携带不方便，而交流手册不仅内容多，更可以随身携带。如果交流手册的内容很丰富，患者也可以与人“交谈”。

4.电脑交流装置 包括按发音器，电脑说话器、环境控制系统等。 (五)训练注意事项

1.时间安排 每日的训练时间应根据患者的具体情况决定，情况差时应提前结束，较好时可适当延长。最初的训练时间应限制在30min以内。超过30min可安排为上下午各1次。短时间、多频率训练比长时间、少频率的训练效果要好。

2.注意疲劳 要密切观察患者的行为变化，一旦有疲倦迹象应及时调整时间和变换训练项目或缩短训练。

3.训练目标要适当 每次训练开始时从对患者容易的课题入手，并每天训练结束前让患者完成若干估计能正确反应的内容，令其获得成功感而激励进一步坚持训练。一般来说训练中选择的课题应设计在成功率为70 ~ 90%的水平上。对于情绪不稳定，处于抑郁状态的患者应调整到较容易的课题上。对那些过分自信的患者可提供稍难一些的课题进行偿试，以加深其对障碍的认识。

三、构音障碍治疗

在制定构音障碍的治疗程序之前要了解患者的病史，明确临床诊断，尤其是构音障碍的严重程度、损伤部位、范围和性质，并为预后作出大致判断。 (一)发音训练

痉挛型构音障碍的喉运动异常主要是内收增强，而弛缓型则相反，内收减弱。根据患者具体情况选择下例训练。

1.发音启动训练 呼气时嘴张圆发“h”音的口形，然后发“a”，或做发摩擦音口形，然后做发元音口形如“s……u”。当喉紧张出沙哑时，可做局部按摩和放松动作，在颏舌骨肌和下颌舌骨肌处进行按摩或振动按摩。也可让患者做打哈欠动作，因为打哈欠时可以完全打开声门，停止声带的内收。

2.持续发音训练 当患者能够正确启动发音后可进行持续发音训练。一口气尽可能长时间地发元音，用秒表记录持续发音时间，最好能够达到15 ~ 20秒。由一口气发单元音逐步过渡到发两个或三个元音。

3.音量控制训练 指导患者持续发“m”音，“m”音与元音“a,i, u”等一起发，逐渐缩短“m”音，延长元音；如果患者持续发双唇音“m”有困难，可发鼻音“n”；朗读声母为“m”的字、词、词组、语句。

4.音高控制训练 许多构音障碍患者表现为语音单调或者高音异常，如过高、过低或过短。因此，有必要扩大音高范围，帮助患者找到最适音高，在该水平稳固发音。

5.鼻音控制训练 鼻音过重是指发音时鼻腔共鸣的量过多，这些常见特征通常由于软腭、腭咽肌无力或不协调造成。 (二)口面与发音器官训练

肌肉收缩的力量、时间、运动范围、运动速度和准确性与方向对产生正常言语是至关重要的。任何神经肌肉的损害，都可影响运动性言语的各方面。运动性言语的各方面包括呼吸、发音、共鸣、发音动作和语调。最常见的损害是发音动作和发音肌群的损害，而且往往是构音障碍治疗的重要方面。发音动作要求颌、唇、舌、腭的功能正常。这些发音器官的任何功能异常，都可破坏言语信号。例如，面肌无力可影响发“p，b，m”音，舌肌无力或运动受限则可直接影响发“l、s、t”等音。发音动作的练习和发音动作的改善是发音准确的前提，从而提高言语的可理解度。

分析评价结果，可发现发音器官的运动力量、范围、运动的准确性是否正常。首先集中训练运动力量、范围和运动的准确性，随后再进行速度、重复和交替运动练习，这些运动产生准确的、清晰的发音是非常重要的。口面与发音器官训练包括以下几个方面

1.唇闭合、唇角外展 ①双唇尽量向前噘起（发u音位置），然后尽量向后收拢（发i音位置）。②一侧咀角收拢，维持该动作3秒，然后休息。健侧

与患侧交替运动。③双唇闭紧，夹住压舌板，增加唇闭合力量。治疗师可向外拉压舌板，患者闭唇防止压舌板被拉出。④鼓腮数秒，然后突然（排气）用咀呼气。有助于发爆破音，患者也可在鼓腮时用手指挤压双颊。

2.舌的运动 包括①舌先尽量向外伸出，然后缩回并向上向后卷起，治疗师可将压舌板置于患者唇前，由患者伸舌触压舌板或用压舌板抵抗舌的伸出，以加强舌的伸出力量。②舌尖向外伸出并上抬，重复5次后休息。练习时可用手扶住下颌以防止下颌抬高。当舌的运动力量增强时可用压舌板协助和抵抗舌尖的上抬运动。③舌面抬高至硬腭，舌尖紧贴下齿，舌面抬起。④舌尖伸出由一侧口角向另一侧口角移动。可用压舌板协助和抵抗舌的一侧运动或增加两侧移动的速度。⑤舌尖沿上下齿龈做环形“清扫”动作。

3.软腭抬高 构音障碍常由于软腭运动无力或软腭的运动不协调造成共鸣异常和鼻音过重。为了提高软腭的运动能力，可以采取以下方法。①用力叹气可促进软腭抬高。②发“a”音，每次发音之后休息3 ~ 5秒。③重复发爆破音与开元音“pa、da ”；重复发摩擦音与闭元音“si、shu”；重复发鼻音与元音“ma、ni”。④用细毛刷等物直接刺激软腭。⑤用冰块快速擦软腭，数秒后休息，可增加肌张力。刺激后立即发元音，同时想象软腭抬高，然后鼻音与唇音交替发声，作为对照。⑥发元音时将镜子，手指或纸巾放在鼻孔下观察是否有漏气。

4.交替运动 主要是唇舌的运动，是早期发音训练的主要部分。开始时不发音，只做发音动作，以后再练习发音。方法如下：①颌的交替运动做张闭咀动作。②唇的交替运动需唇前噘，然后缩回。③舌的交替运动如伸出缩回，舌尖于口腔内抬高降低，舌由一侧咀角向另一侧移动。④尽快重复动作，随后发音练习。

(三)语音训练

大部分构音障碍患者表现发音不清，在评价时有些患者能够正确读字、词，但在对话时单辅音不正确，应把重点放在发单音训练上，然后再逐渐过渡到练习字、词、词组、语句朗读。对前一类患者要求他们在朗读和对话时减慢说话速度，使他们有足够时间完成每个音的发音动作。可让患者朗读散文、诗歌等，有助于控制言语速度。

为了控制对话时言语速度，可与患者进行简短问答练习。所问的问题应能使患者做出简短的，可控制速度的回答，同时注意发音的准确。当患者发单音困难时，治疗师首先应明确患者是否已进行足够的发音器官训练和交替运动训练，只有当舌、唇、颌以及软腭的运动范围、运动力量、运动速度、协调性和准确性的训练已完成，才能进行发音训练。 (四)语言节奏训练

语言的节奏是由音色、音量、音高、音长四个要素构成的，其中任何一个要素在一定时间内有规律地交替出现就可形成节奏。由音色造成的节奏主要表现在押韵上，由音量造成的节奏，主要表现在重音上，由音高造成的节奏主要表现在平仄和语调上，由音长造成的节奏，主要表现在速度和停顿上。在构音障碍中，共济失调型和运动减退型均存在重音、语调和停顿不当与不协调。 1.重音与节奏训练 在连续读两个以上的音节时有轻重之分，而节奏与重音很难分开，因它们是相互依存的，因此在治疗时两者使用共同的方法。 (1)呼吸控制：可使重音和轻音显示出差异，从而产生语言的节奏特征。因此，进行呼吸训练不但有助于发音，而且为节奏和重音控制奠定了基础。

(2)诗歌朗读：为了促进节奏的控制可让患者朗读诗歌。诗歌有很强的节奏，治疗师用手或笔敲打节奏点，可帮助患者控制节奏。 (3)利用生物反馈技术：把声音信号变为视觉信号可加强患者对自己语言的调节。

2.语调训练 语调不仅是声带振动的神经生理变化，而且也是说话者转达情绪和感情的方式。疑问句、短促的命令句，或者表示愤怒、紧张、警告、号召的语句使用高升调。表示惊讶、厌恶、迟疑情绪使用曲折调，一般陈述句使用平稳、没有显著变化的平直调。练习简单陈述句、命令句的语调，这些语句要求在句尾用降调。练习疑问句，要求句尾用升调。 (五)非言语交流方法的训练

重度构音障碍的患者由于言语机能的严重损害，即使经过言语治疗其言语交流也是难以进行的，为使这部分患者能进行社会交流，语言治疗师可根据每个患者的具体情况和未来交流的实际需要，选择设制替代言语交流的一些方法并予以训练，目前国内常用且简单易行的有图画板、词板、句子板等。图画板上画有多幅日常生活活动的画面，对于文化水平较低和失去阅读能力的患者会有所帮助。词板和句子板上有常用词和句子，有些句子板还可以在适当的位置上留有空间，由患者书写一些信息。词板、句子板适用于有一定文化水平和运动能力的患者。

训练患者应用替代言语交流的方法只能解决重度构音障碍患者的基本交流需要。近年来国外采用计算机辅助交流系统来帮助重度构音障碍的患者改善言语交流障碍，取得了良好的疗效。

（燕铁斌）

5

※<第四节>

第四节 心理治疗

康复不仅需加强残疾者躯体功能，还应重视心理及行为方面的康复。心

理变化明显影响康复过程及结果,心理变化也常改变残疾的结果。脑损伤后的心理障碍常常是原始的残疾。康复应是直接改变记忆功能障碍或意识状态。

一、概念

心理治疗 ( psychotherapy ) 又称精神治疗，是应用心理学的原则和方法,通过治疗者与被治疗者的相互作用关系，医治患者的心理、情绪、认知行为等问题。

心理治疗作用是通过语言、表情动作、行为来向患者施加心理上的影响，解决心理上的矛盾问题达到治疗疾病的目的。从广义的角度看心理治疗就是通过使用各种方法、语言的和非语言的交流方式，通过解释、说服、支持、同情相互之间的理解来改变对方的认知、信念、情感、态度、行为等。达到排忧解难、降低痛苦。从这个意义上来说，人类的亲密关系就构成了“治疗作用”，理解、同情、支持就是“治疗药物”，所以非正式的心理治疗可以表现在父母

与子女之间、牧师与信徒之间、夫妻之间、邻里之间、同事之间的心理影响。但正规的心理治疗与非正式的心理帮助不同，一是医师接受专门训练并且得到社会认可，其次医师的活动有相应的理论系统作为指导。 二、残疾人的心理适应理论

(一) 残疾适应理论

残疾的适应理论是按照从内在到外在的连续过程进行划分，强调内在认知事件的理论，称为心理理论 ( mentalistic theories ) ；强调个体外在事件的理论，称为社会理论 ( social theories ) 或行为理论 ( behavioral theories ) ；二者合一的整合理论 ( intergrative theories ) ，把内在的（即心理）方面与外在的（即社会和环境）方面的决定因素融合到一起。 在形成正式的残疾适应理论之前，大多数人认为与残疾相关的痛苦主要是残疾引起的，因此去除或改善残疾有可能减轻痛苦，但实践表明在去除残疾后，一些人仍然能力丧失。以后人们逐步认识到身体的和社会的障碍（患者的外在障碍）是适应问题的主要根源，结果就产生了强调社会学概念的理论如“疾病角色”和“疾病行为”，这些理论增加了在社会水平上对残疾适应的理解。 (二)残疾适应模式

1.分阶段模式 ( stage model ) 分阶段模式认为人们经历生活剧变后按照可预言的、有顺序的情感反应过程发展。大多数分阶段理论有3 ~ 5个步骤：始于震惊，终于某种形式的接受。通常指心理休克期、冲突期及重新适应三个被普遍接受的假设。残疾后的心理反应及适应过程具有下述特点：①存在个体差异：如初期反应除了震惊和麻木外，也有的表现出表面上的冷静而镇定自若，或恐惧焦虑及歇斯底里的哭喊；②情感反应多变性：残疾发生后情感反应并不是遵循相同的或一种方式，在接受残疾过程中也并不是一次定位再无改变，不是通过固定的阶段而最终接受。人们情感反应顺序表现出多变性，人们解决危机处理机制也有多变性；③并不是所有残疾人均能进入最后的接受和重新适应阶段。因此分阶段理论尚有不足，但该理论已广为人们接受。

2.行为模式 残疾适应的行为模式 ( behavioral model ) 强调外在的因素的重要作用，这种模式对患者认知功能强调不多，主要注重行为。残疾者面临四项任务：必须留在康复环境中，消除残疾不适应行为，获得残疾适应行为，取得残疾适应行为的结果。

(1)由于发生残疾和进入康复环境对大多数人意味着惩罚，常出现逃避或躲避及攻击行为，因此要尽可能减少康复环境中的不利方面，共同商定出能显示康复进步的指示剂，有选择地、系统地绘成图表，有助于患者注重实质性进步。患者的敌对反应是普遍地，应当在一定限度内忍受，应毫无敌意对待这些反应，否则只会使环境（包括治疗人员）成为条件性有害刺激。系统地忽略不需要的行为，建立治疗上的亲切关系，会增加患者继续留在康复环境中的可能性。 (2)减少残疾不适应行为和获得适应行为在残疾适应上是同义的。大多数残疾适应行为最初都是低频、低强度、低价值，改变这种状况的措施包括：加强同治疗人员的联系，增加残疾人适应行为的强化因子和引进偶然性干预，以获得残疾适应行为。

(3)取得残疾适应行为的结果是残疾适应的最后的最重要的一步。如果在康复机构学到的行为不能应用到患者家庭环境中，就应采用两种方法取得残疾适应行为。第一种方法是干预患者在他们被解雇后重新从事有意义的职业或业余的活动。因此职业咨询和有治疗意义的娱乐活动作为住院患者康复的内容是

很重要的。在返回家庭环境中逐渐的和系统的练习新学会的技能。第二个方法是通过家庭来发挥作用，确定一名家庭监督和强化家庭计划。

3.心理应付技术模式 心理应付技术模式 ( coping skill model ) 即强调认知因素也强调行为因素，它是在建立在危机理论 ( crisis theory ) 基础上。危机理论认为人们需要社会和心理相平衡的感觉。在外伤事件后就产生了危机和无组织状态，在危机过程中，一个人的特征性行为模式对建立平衡无效，这种失平衡状态通常是短暂的，新的平衡在几天几周内即可建立。

心理应付技术模式包括七个主要的适应任务和七种主要的处理技巧；①否定或最小化危机的严重

性，把负性情感减少到可控制水平；②寻找相关知识调节情感痛苦；③需要再保证和情感支持，社会支持通过减少影响效果的感情状态而增强处理能力，建立自信，提高对新知识的接受能力；④学会特殊的疾病相关的过程；⑤设定具体的有限目标，可减少被击倒的感觉以及增加获得某种有意义的东西的可能性；⑥练习有可能的结果，患者从事一些能减轻焦虑、紧张、恐惧和正确的感觉活动；⑦在整个事件过程中寻找到有意义的总目标或方法。

三、慢性疾病及残疾的心理治疗

无论患何种疾病，当一个人察觉到自己失去健康时，就产生某种痛苦或不适的信息，而对疾病，尤其是严重损害功能或威胁生命的疾病，任何人都不可能无动于衷，都会产生不同程度的心理反应或精神症状。 (一)急性期或新近残疾的心理治疗

针对此期患者心理反应特征应做到以下两点。

1．要认识到只要使用合理的医疗技术和措施，患者的情况能够改善，急性期患者较容易接受暗示。环境（自然环境与心理环境）的稳定和平静与否，对患者影响很大。处理时应以平静、理解、审慎和合作的态度开展工作，还要帮助亲属也认识到这一点；

2．行为治疗的基本原则是重建新的替代行为，目的是帮助病残者在重建的新的病房环境中的生活，从而提高患者的适应能力和技巧，进而追求新的康复目标。例如病残者由自理变为事事求助于人，常常不适应。许多人求助的方式不同，所以效果也不好。特别是新近损伤所致四肢瘫痪而致机体功能失常的患者为了要水或其他服务而召唤护士时，所用的方法欠佳，而不能使护士给予帮助。但是，如果心理治疗师教给患者交往技巧，以不同的表示方法请求帮助，效果就会好些。这可以同时达到两个目标：其一是改善、增进医患关系，使病残者得到良好的躯体帮助和心理安慰。其二是使患者建立起控制感，并帮助他们学习各种变通行为，以代替沉思、幻想、任性和思想不集中行为。 (二)残疾认同过程中的心理治疗

在病残者的下意识中，康复治疗如同惩罚。惩罚是良性强化刺激的丧失或恶性刺激的开始。残疾突然发生后，患者不但马上失去了过去维持他工作和闲暇时行为的良性强化条件，同时也开始接受恶性刺激，如随之发生疼痛，感觉缺失，躯体不适应某些功能丧失，为此患者感到非常懊丧。另外患者周围的人们很可能会将各种对他消极的评价以不同的方式影响患者。不论是恶性刺激还是以失去良性强化刺激形式出现的惩罚，都可能会增加从惩罚中逃脱和回避行为。而且接近于恶性刺激的刺激，都具有令人厌恶的特征，即都会成为条件性恶性刺激。此后患者很可能会把残疾和与他有关的康复治疗看成是导致惩罚的刺激．患者可能表现出不参与康复过程的行为，以回避他认为是惩罚的各种活动。

对于退缩或攻击性行为的心理治疗，重点应该放在减少康复治疗中不易为

患者接受的方面，减少逃避行为所造成的直接后果。在这个过程中，关键是应首先建立良好的医患关系。

1．在康复治疗的开始阶段，医师应强调有效行为，要与治疗师一起，用积极、双向临时性强化代替自然强化。当患者获得较多的功能行为，并重新参加家庭和工作活动时，有效行为就容易为患者所采用。如果康复治疗人员起不到有效的强化作用，则康复治疗就显得被动，只包括对症处理．如止痛，缓解感觉缺失，中止关于残疾的幻想及一般性的勉励。强化因素发挥作用的程度，要视每个患者的具体情况而定，取决于患者既往的经验，只有在预期要影响的行为出现后立即进行这类强化刺激，这种强化作用才会更有效。 (2)康复训练开始时，治疗师应将注意力放在康复训练过程中每次训练任务的强度方面，当增加训练内容时要识别和找出什么是积极的强化刺激，并在初始阶段按1 : 1的比例连续的实施。然后，在维持或减少强化刺激的同时，通过增加训练任务的内容，来增加预期要完成的训练量。尽可能强化刺激，而不致于成为恶性刺激。如果收到成效，患者在治疗中即可体会到成功的经验，又可以减少孤立感和由感觉缺失造成的不良心理状态，从而进一步强化效果。以上步骤可以减少康复治疗中患者的负性情绪，提高其积极性。 (3)当遇到患者出现退缩或攻击行为，应设法减弱这种强化刺激，一方面康复人员能留意患者的日常活动，并将它与康复内容结合起来，即可达到更好的康复效果。另一方面还应帮助病残者家属认识配合完成康复计划的重要性，当然这种配合不是一味地强化家庭的温情，因为过于密切的交往可强化患者的逃避行为，相反过于冷淡也不利于重建自信心。要让他们懂得他们在康复计划中对进展能起的作用，并能观察到治疗成效。 (三)抑郁状态的心理治疗

后天性肢体残疾最常见的心理问题就是抑郁。脑卒中以及严重脑损伤后至少有50%的患者出现抑郁。在多发性硬化、运动神经元疾病等进行性神经疾病的患者中几乎都伴有不同程度的抑郁。那些患先天性残疾或在儿童期继发残疾的患者也有一些时期，如青春期前后、试图离开父母家乡寻求独立时特别容易产生抑郁。重大的生活变动如严重脑外伤是抑郁产生的重要原因。

抑郁可能被看作是一种丧失强化刺激的状态，由于残疾发生带来生活方式的突然改变，失去了过去生活中的鼓励因素，其结果是萌生忧伤和抑郁，这在新近残疾中尤其常见，长期住院也可能出现这种情况。抑郁可以只表现为暂时的情绪低落，也可以表现为有自杀倾向的严重状态。

心理治疗主要依赖于心理治疗师与患者之间建立的相互理解和同情关系。信息和交谈很重要，详细的解释能使患者了解自己的疾病、诊断，以及给家庭、社会、工作带来的影响，能挖掘出患者深层的压力，解决患者的问题。 心理治疗的重点应放在帮助患者迅速得到鼓励的因素，应该对患者过去从事的在住院条件下易于做到的活动进行分析，还要努力向患者早日提供与治疗有关的操作任务，以诱发患者对强刺激的反应。一般不予药物治疗，只帮助患者做他可以做的事，以此治疗忧伤和抑郁。然后，让患者完成他确定能胜任的最大难度的训练任务，规定活动周期并弄清发生频率，识别强化刺激因素，开始时可将强化刺激安排较紧凑些，并在执行这些计划中进行认真的监督。有些抑郁状态十分严重，以至于不能指望患者对强化刺激有反应，可选用抗抑郁药物治疗。在使用药物治疗时，可以逐步的给予与治疗有关的作业，并给一些能起强化作用的临时任务。

(四)焦虑状态的心理治疗

严重疾病或损伤能使患者处于焦虑症的状态，偏瘫、截肢或其他影响身体稳定性者能产生明显害怕摔倒，慢性阻塞性肺部疾病、一些心脏功能损害状况下能产生与未来生存有关的焦虑，这些反应会进一步加重功能损害。有关截肢、造瘘或其它身体外表改变，能导致一系列社会回避行为。社会和相关的回避行为能伴发认识的改变。包括继发于脑损伤后内在反应和交流技巧。同样，影响到肠道或膀胱控制，引起失禁的恐惧。

焦虑几乎总是导致回避。永久的情感基础和信念持续加重焦虑。如一些心理性认知偏见使得抑郁、焦虑持续存在。在康复期间除了技巧的发展，几种心理治疗方法能使患者在恐惧环境中更放松。认知疗法能纠正这些信念促进恢复。焦虑也产生特殊生理反应，典型特点是过度交感唤醒，调节这种唤醒的程度可作为脱敏策略的基础，广泛的放松技术是可利用的。认知疗法与特殊技巧的建立，使焦虑状态得到控制和自我控制。

运用药物，特别是应用镇静剂时相对安全而且有效的，但是应尽可能短期应用。停药有一定的危险性，有可能引起症状反弹。抗抑郁药一般也有一定的抗焦虑作用，即使患者没有抑郁，我们也可以应用，有时小剂量的抗抑郁药，在不产生明显副作用的情况下可以产生较好的抗焦虑作用。

必须强调，无论患者还是护理者、患者的家庭的焦虑，常常是由于医护人员对患者新的或令人担心的症状或疾病的自然过程和诊断未予详细的询问和解释引起。对这种情况，深刻而富于同情心的交谈可能是最好的方法。

四、临床神经心理康复

临床神经心理学是研究大脑损伤所引起的高级神经功能紊乱，主要涉及获得性行为的障碍。包括言语障碍、运用认知障碍（技能的障碍），半球间分离引起的障碍（左半球与右半球的功能分离）；由额叶病变引起的适应性行为障碍（选择及预见的障碍）；记忆性障碍等。认知康复训练对增强患者的定向能力、视觉空间分辨力、掌握特定的技巧与技术、发挥代偿记忆、加强分析处理问题能力、促进功能活动有明显的作用

自80年初期脑损伤康复的神经心理治疗文献不断有报导，许多治疗方法被建立，一般认知残疾的神经心理治疗或采用临床理论或采用心理测量方法。临床理论治疗方法利用大脑功能原理及每个患者在认知功能脑损害的效应。而心理测量方法是以认知功能检测结果为基础的治疗方法。

神经心理治疗的分为2个基本水平的治疗。 （一）改善特殊认知缺陷的治疗

该治疗是把继发于脑损伤后特殊认知缺陷作为治疗目标（如记忆缺损、半侧空间忽略等）。分为矫正疗法 ( remediation ) 和补偿策略。

1．矫正策略

认知矫正策略是以丧失能力的恢复或丧失能力通过结合未受损或残余功能重组丧失的功能，主要寻找恢复人的能力；鼓励患者更加有效地使用他们残存的认知功能，通过认知的代偿机制建立认知活动的新模式，仍可获得功能的进步。

记忆领域这方面的技术发展很快。包括意象法（即通过相关的特定图像记忆信息的方法）在内的记忆策略已被应用。PQRST就是其中之一。这项技术要求患者先预习信息(preview)，关于此信息对自己提出问题(questions)，再读信息(read) ，陈述信息(state)，检查结果(test)。这实际上是重复策略的扩大，目的

是希望信息编码被加深。PQRST法比单纯死记硬背方法要好得多。其它的技术如语义细加工、联想法、视意象、首词或关键词记忆法、编故事等方法均可强化学习水平，提高记忆能力。这些方法彼此存在联系，对同一个患者可以同时应用不同的方法。 2．补偿策略

补偿策略涉及到一套动作整合后的表现。它利用功能重组或功能替代方法。

（1）功能重组涉及到增加或改变功能输入、储存或输出。例如， 使用路标、在房门上贴标签、把容易遗忘的物品放在显眼位置或必经之地，让患者避免使用受损的认知功能，利用其未受损的能力换一种方式来完成活动，目的是让患者能够以不正常的方式来进行正常的活动。

（2）功能替代涉及到代替残损功能的全部新技巧的训练。教会患者使用外部辅助具，通过外在的代偿机制以建立功能活动的新模式，从而获得功能的改善。例如，失去阅读能力的脑损伤患者，可以通过听“有声书本”来享受读书的乐趣，严重记忆障碍的患者可以通过外部记忆辅助具如日志、列表、闹钟、定时器、录音磁带、手机、微型多功能电子提示物等来帮助记得或提醒他们的日常安排。因为患者仍需要动用残余记忆来记忆他们让外部记忆记住的问题，所以这种方法不能总是见效。此外，有一种无线电控制的商业系统可以运用，它有中心交换台可将信息转换到无线电呼唤机屏幕上提醒患者。

（二） “机能整体”方法，

脑损伤患者的机能整体康复方法采用强调意识、情感上承认残留缺陷、补偿或矫正认知残损的系统治疗。一般在急性期后采用这种方法，要求家庭完全参与。这些计划都强调逐渐、整体的、再进入一个脱离环境的目标如职业安置。治疗的时间有时是固定的，即所有患者在同一时间进入和离开。或是通过对治疗安排时间逐个确定患者进入和离开是连续。这些计划提供每日一次，每周4 ~ 5天的工作框架。根据计划及患者的情况治疗的平均时间3 ~ 6个月。给脑损伤的患者提供机能整体性神经心理康复时，患者在社会心理、独立生活、雇用状况、减少卫生保健的利用及费用，节省费用方面均获得显著性效果。

五、康复心理治疗常用方法

心理治疗的形式有个别心理治疗/集体心理治疗，认知改变 / 行为改变的治疗，直接治疗/非直接治疗，短程治疗 / 长程治疗等。 (一)支持性心理治疗

通过治疗者对患者的指导、劝解、鼓励、安慰和疏导的方法来支持和协助患者处理问题。适应所面对的现实环境，渡过心理危机称为支持性心理治疗。当残疾发生后患者处于焦虑、易怒、恐惧、郁闷和悲观之中，治疗者给予保证对改善患者情绪和康复是十分有益的。治疗者应倾听患者陈述，协助分析患者发病及症状迁延的主客观因素，应把患者康复的结局实事求是地告诉患者，并告诉患者从那些方面努力才能实现其愿望。要调动患者的主观能动性，鼓励患者通过自己的努力改善功能。有时患者会对治疗者产生依赖，这将影响患者的康复。

(二)行为疗法和操作条件技术

行为疗法 ( behaviour therapy ) 是基于实验心理学的研究成果帮助患者消除或建立某种行为，从而达到治疗目的。理论基础是行为主义理论中的学习学

说，巴甫洛夫的经典条件反射学说和斯金纳的操作条件反射学说。

1.行为主义理论 认为人的心理病态和各种躯体症状都是一种适应不良的或异常的行为，是在以往的生活经历中，通过“学习”过程而固定下来，同样可以通过“学习”来消除或纠正。常用的治疗技术有系统脱敏疗法、冲击疗法、预防法、厌恶疗法、阳性疗法、消极疗法、自我控制法、模仿法、认知行为疗法等。

2。操作性条件技术 是根据斯金纳的操作条件反射原理用奖励—强化法和处罚—消除法，可广泛应用以矫正残疾儿童的不良行为，及矫正脑损伤及其它一些残疾人的一些偏属行为和不适应行为。

行为问题的治疗（插入框）

行为问题，尤其是脑创伤或其他脑部疾病后的行为问题是相当常见的，它可分为两类：不适当的行为过多；不适当的行为过少。

1．不适当的行为过多：包括冲动性、自我中心主义、进攻言语或进攻行为、脾气暴躁、不适当的性行为等。

2．不适当的行为过少：表现为淡漠，缺乏动力，在督促和哄骗下才能完成日常生活活动。这些患者常常轻易的、错误的被认为是懒惰、无动力。

治疗方法： 1． 强化良好行为

最常用的是阳性强化。①阳性强化刺激在某些行为发生后给予，它会增加这种行为被重复的可能性：这种刺激可以是直接的、实际的物质，如患者喜爱的食物或饮料；也可以精神鼓励，如表扬；患者认为有价值的纪念品、钱币，并且应该在良性行为后应立即以明确而肯定的方式给予，这一点十分关键。②我们还可以运用其它的一些相关技术，加强对良性行为的刺激：例如，对一位早晨不愿穿衣的患者，开始在患者注视他的衣服时给予奖励，以后可能是患者去触摸衣服或将衣服放置在床上适当的位置时获得奖励，这样逐渐的，经过一段时间，对患者的每一点进步都予以肯定。③应该对大的进步再给予奖励：例如，患者穿上上衣整个动作全部完成后再给予奖励。有时开始需要提示，一段时间之后应该逐渐减少提示。有时治疗师对良性行为的模仿也是很必要的。④在一些康复中心可以采用代币法，代币作为奖励物，并且可以用来换取额外的食物、饮料、参加集体活动。

2．抑制不良行为

惩罚可以作为阴性强化刺激达到目的。① “暂停技术”：不良行为一出现马上取消阳性强化，是众所周知的一个方法，被广泛的应用。如果表扬是作为一阳性强化刺激给予的，那麽在出现不良行为后的一定时期内就不给予表扬。“当场暂停”要求不要注意不良行为，可以继续与患者谈话以促其忘记这种行为或者离开患者。“情景暂停”要求将出现不良行为的患者从现场转入另一房间、或者单独的房间并持续特定的一段时间。② “反应代价币”：是指在代币情况下，对患者的良性行为给予代币而对患者的不良行为撤销代币。③厌恶刺激：它是指在患者出现不良行为后立即给予不愉快的味道、气味、甚至是电休克，这种治疗似乎有用，但道德、伦理方面的谴责作用是明显的。④ “差异强化”：即患者出现一些恰当的但并非我们要求的行为时也给予适当的表扬。

(三)认知疗法

其理论基础是：心理障碍的产生是由于错误的认知，而错误的认知导致异常的情绪反应（如抑郁、焦虑等）。通过挖掘，发现错误的认知，加以分析、批判，代之以合理的、现实的认知，就可以解除患者的痛苦，使之更好地适应现实环境。

对慢性病患者，要让他接受疾病存在的事实，用“既来之则安之”的态度去对待，既不要自怨自责，更不要怨天尤人。要看到适应能力可通过锻炼而改善，且能使器官功能处于一种新的动态平衡，从而更好地执行各种康复措施。

激发其奋发向上的斗志，积极主动地克服困难，争取各项功能的最佳康复。 (四)社会技能训练

社会技能一般是指一个人有效地应付日常生活中的需求和挑战能力，它使一个人保持良好的精神状态，在他所处的社会文化环境中，在与他人的交往中表现出适当的和健康的行为。它包括①处理问题技能，②思维技能，③人际交往技能，④自我定向技能，控制情感及行为技能。

社会技能训练用于矫正各种行为问题和增进社会适应能力，以训练对象的需求和问题为中心，强调主动性、积极性、参与性和操作性相结合，强调各种心理技能的实用性，强调训练对象对社会技能的掌握程度。 (五) 生物反馈疗法

生物反馈治疗是通过现代生理科学仪器，训练患者学习利用反馈信息调整自身的心理、生理活动，使疾病得到治疗和康复。一般情况下，人不能随意控制自己的内脏活动，当患者出现严重残疾，如瘫痪，心情紧张、焦虑、恐惧时，人也不能随意控制。利用生物反馈治疗仪采集不被患者感知的生理信息（如内脏活动和各种电生理活动），经仪器处理和放大后，输出可为患者感知的视听信号，使患者了解自身生理活动变化，并逐渐学会有意识地在一定程度上调整和控制，达到治疗康复目的。

生物反馈治疗常用的治疗仪器有：肌电、皮温、皮电、脑电脉搏及血压等生物反馈仪。适用于焦虑症、恐怖症、高血压、支气管哮喘、紧张性头痛、书写痉挛、瘫痪（周围神经及中枢神经损伤）、癫痫和慢性精神分裂症等。 （李 玲）

5

※<第五节>

第五节 传统康复疗法

传统康复疗法是指以祖国医学(中医学)的理论为依据，以中医治疗方法为手段，如按摩、针刺、中草药以及各种类型的传统锻炼，来达到维持或改善功能，提高生活自理能力，进而提高生存质量的目的。本节主要介绍按摩疗法和针灸疗法。 一、按摩疗法

按摩，又称推拿、按抚、按跷等，属于手法治疗范畴，是指通过手或器械，以力的形式作用于人体，达到防治疾病的一种治疗方法。中医按摩是传统医学中最古老的医疗手段之一，是传统康复治疗技术中的重要组成部分，我国最早的医学著作《皇帝内经》中就有关于按摩的记载。西方康复治疗技术中也有按摩 ( massage ) 和手法治疗 ( manipulation )，但二者不是同一个概念，西医中的按摩主要治疗皮肤、肌肉等软组织损伤，而推拿通常在关节活动的终末端，实施快速的手法，多用于关节脱位或小关节紊乱的复位，不可将其与传统

医学中的按摩混淆。 （一）按摩种类

按摩可以分为手法按摩、器械按摩、自我按摩三类。

1.手法按摩 治疗者在患者身体上直接实施不同的手法来产生治疗效果，操作时需以中医理论为基础，根据病情和病变部位的情况运用不同手法。 2.器械按摩 借助于器械产生的外力作用于人体的不同部位，达到治疗作用。其形式包括①电动式：如震颤按摩器、按摩椅、滚动式按摩床；②气压式：如体外反博器；③水流冲击式：如漩涡浴槽或漩涡浴池；④手动式：多为震颤及扣击按摩器。

3.自我按摩 是借助于手法或器械在自己身体的不同部位实施按摩，具有保健和治疗的双重作用。不论是保健性自我按摩或治疗性自我按摩，均需要在专业人员的指导下进行才能取得良好的疗效。

本节介绍的按摩疗法是指上述第一类的手法按摩。由于手法按摩不需要仪器或设备，无创伤，操作方便，副作用小，临床应用范围很广，不仅深受患者的欢迎，也受到国内外医学界的重视。

（二）治疗作用

按摩疗法是借助于各种被动性的手法作用于人体，通过对皮肤、肌腱和关节等处各种感受器的直接的力学刺激，间接的神经反射以及体液循环等来对局部及全身产生影响，因此，其治疗作用的产生与手法实施的部位和力度有密切关系，主要有以下几个方面:

1.调节神经功能 实验证明，强而快的按摩可以兴奋神经，轻而缓慢的按摩可以抑制神经的兴奋性，从而通过反射引起机体的各种反应。例如，在头部轻柔、节律性的按摩可以抑制大脑皮层的兴奋性，具有镇静和催眠作用。在肢体穴位上用短促、快捷的强刺激按摩可以使脑电图的波增强。按摩肢体可以降低外周感觉神经的兴奋性，提高痛阈而止痛。按摩腹腔太阳神经丛或下胸段和上腰段的反射区，可以刺激消化腺的分泌，调节肠蠕动而改善消化功能。

2.促进体液循环 按摩时局部毛细血管扩张，加速静脉血及淋巴液的回流，促进局部血液循环，有利于组织水肿及代谢产物的吸收。肢体的向心性按摩可以加速静脉血回流，有助于肢体远端水肿的吸收或消散。研究发现，贫血患者经过按摩后，末梢血中血红蛋白和红细胞增多，推测按摩促进了储存的红细胞进入血液循环。

3.改善关节功能 按摩可以改善关节内部的位置关系，整复脱位的关节，回纳突出的椎间盘，理顺滑脱的肌腱。例如，对桡骨小头半脱位、骶髂关节半脱位等小关节脱位，通过按摩手法可以使其复位；对肱二头肌长头肌腱、腓骨长短肌腱的滑脱，通过按摩可以将其理顺。对损伤的膝关节进行按摩，可以促进关节滑膜的分泌，改善软骨面的营养，并能促使关节腔内渗出物吸收。

4.松解软组织粘连 对粘连的软组织实施按摩，可以松解粘连，解除或减轻挛缩。例如，跟腱手术后实施按摩，可以软化疤痕，松解皮肤粘连，改善踝关节的活动范围。

5.消除疲劳 按摩可以促进肌肉的代谢，消除肌肉疲劳。例如，运动员在训练或比赛前用按摩作为准备活动的一部分，可以增强肌肉和韧带的适应性，减少损伤；在比赛或训练后用按摩可以放松肌肉，有利于

消除肌肉疲劳。

6.增强体质 按摩可以促进新陈代谢，例如，按摩两侧脾俞、胃俞，可以增强胃的蠕动，而按摩足三里则使胃的蠕动减弱。按摩还能提高免疫能力，实验证明，按摩后，血液中的白细胞总数增多，吞噬能力增强，血清补体的效价增高。

7.心理效应 按摩的心理效应主要是通过以上作用而体现出来。例如，可以放松紧张的情绪，减轻或消除疾病或各种症状产生的心理影响，如焦虑、抑郁等。随着症状的缓解或改善，也增强了患者参与治疗的信心。

（三）常用手法

祖国医学中的按摩手法有许多流派，种类繁多。归纳起来其基本手法可以分为推揉、摩擦、拿按、扣击、振动以及摇动六大类。 1.推揉类 包括推法、揉法、滚法等。

(1)推法：用拇指或手掌在一个穴位、一个部位或沿着一条经络施压并做前后、左右或上下直线推动的手法称推法。其中，用拇指接触皮肤的称为指推法，如用拇指指面的称拇指平推，用拇指侧面的称拇指侧推，用拇指指尖的称指尖推(又称为一指禅)。如果用手掌在身体上推动称为掌推法，根据操作时是手掌还是掌根接触皮肤，又分为平推和掌根推二种。推法具有疏通经络、活血化瘀、清头明目、开胸导滞、缓痉镇痛的作用。其中，指推法作用范围小，适用于头面部和单一穴位的按摩，掌推法作用范围大，适用于胸腹部、腰背部和四肢。

(2)揉法：用手掌、掌根、鱼际肌、手指的指腹或前臂等在治疗部位或穴位上，通过腕关节的柔和转动来带动手掌、手指或前臂的环形移动的手法称揉法。其中用手掌的称为掌揉法，用指腹的称为指揉法。操作时应做到“沉肩垂肘”，即肩部放松，肘部下垂，上臂带动前臂及手腕做灵活自如的回旋运动。动作要有连续性，用力由小到大，宜轻宜缓而有节律。揉法用力比较缓和，具有活血化淤，消肿止痛，宽胸理气，消积导滞的作用，因此，适用于全身各个部位，常用于胸闷胁痛，腹部胀痛，便秘泻泄，软组织损伤后的红肿疼痛，肌肉痉挛等。

(3)滚法：半握拳,以小鱼际肌和第4、5掌指关节按压于治疗部位,利用前臂来回旋转带动腕关节作屈伸连续滚动按压。滚动时用力要均匀，好象吸附在按摩的部位，不要跳动。滚法可以单手操作，也可以双手操作。操作时手部要紧贴体表，不能拖动、碾动或跳动。手法压力、频率、摆动幅度要均匀，动作要协调有节律。滚法的作用力比较深，接触面较大。多用在肩背、腰背、臀部及四肢等肌肉较多的部位，具有舒筋活血、温通经络、调和气血、滑利关节、促进血行、消除肌肉疲劳的作用。适用于肢体关节酸痛，肢体瘫痪，运动损伤造成的肌肉痉挛及运动后疲劳的恢复。

2.摩擦类 包括摩法、擦法、抹法等。

(1)摩法：用手指或手掌在皮肤上滑动或回旋的手法称摩法，分为指摩、掌摩和掌根摩。摩法不同于揉法之处在于揉法的作用力向下，摩法的作用力是水平回旋。操作时肘关节微屈，腕关节放松，指掌自然伸直。一般是顺时针方向转动，速度可快可慢。摩法的力量比较小，刺激轻柔缓和，作用力比较表浅，可以单手或双手操作，是胸腹、胁肋、四肢常用手法，具有温筋散寒，消肿止痛，调和气血，消积导滞，放松肌肉的功效，多与揉、

推、按手法一起使用。适用于气滞血淤，脘腹胀满，胸胁并伤，肢体麻木，消化不良等症。

(2)擦法：用手指或手掌在皮肤上快速的来回摩擦的手法称擦法，操作时腕关节伸直，以肩关节为支点，肘关节屈伸带动手掌做前后或上下往返运动。用力要稳，掌下压力不宜太大，一般需要擦到治疗部位的皮肤发红，必要时涂适量润滑油或药膏，以防擦伤皮肤。擦法刺激柔和温热，具有温筋通络，行气活血，消肿止痛，健脾和胃，祛风散寒之功效。又分为指擦法和掌擦法，前者适用于四肢远端小关节，后者适用于胸腹部、腰背部及四肢。

(3)抹法：用拇指或手掌在治疗部位上以一定的压力向一边推动的手法称抹法，分为指抹法和掌抹法。抹法具有醒脑开窍，镇静明目，舒筋通络之功。指抹法常用双手拇指同时操作，适用于头面部和颈部，对头痛、头晕及颈椎疾病常配合此法治疗。掌抹法适用于腹部和腰背部。 3.拿按类 包括拿法、按法、捏法等。

(1)拿法：用手指捏住肌肉或肌腱两侧并稍用力向上提起，然后放松的一种手法称拿法。操作时拇指和其余四指相对用力，手腕放松，有节律性的一松一紧、从轻到重、提拿揉捏，一般以患者感到酸胀舒适为宜。此法刺激强度较大，具有疏经通络、活血止痛、祛风散寒、缓解痉挛、消除疲劳的作用，常用于肌腹或穴位处，适用于头项强痛，肢体关节肌肉酸痛等。 (2)捏法：用拇指与其它手指相对捏住肌肉或肌腱，循其走向边捏边向前推进的手法称为捏法，多用于肩部及四肢。如果是在小儿背部两侧，用双手捏起皮肤，由下而上的向前推进的捏法，又称为捏脊法。

(3)按法：用手指、手掌或肘部按压身体某一部位或穴位处的手法称按法，可以持续按压，也可以间断性按压(一按一松)，分为指按法、掌按法、肘按法。按压时用力要均匀，由轻到重，再由重到轻。由于按法的刺激强度较大，常与刺激强度较小的揉法一起合用为“按揉”复合手法。按法具有通络、活血、止痛、开闭、松肌的作用。其中，指按法适用于按压穴位和痛点，掌按法适用于腹部、背部和四肢，肘按法适用于腰背部和臀部。

4.扣击类 包括拍捶法、击法等。

(1)拍捶法：用手指、手掌或空拳有节奏地拍打或捶击身体的一种按摩手法。手指拍捶的作用力较浅，手拳拍捶的作用力较深。拍捶具有舒经活络、运行气血之效。常用于肩、背、腰、腿酸痛麻木，气血痹阻不通之症。

(2)击法：用手指扣击身体某一部位的手法。其刺激强度较小。具有疏通经络、调和气血、兴奋神经的作用，适用于头部、穴位及表浅的关节部位。

5.振动类 包括振法、搓法等。

(1)振法：用手指或手掌按压穴位或某一部位作快速振动的手法称为振法，分为指振法、掌振法。前者多用于穴位，后者多用于腰背及下肢。振法具有祛淤消积，和中理气，调节肠胃功能的作用，常用于肝郁气滞，胃肠功能紊乱等。由于振法消耗治疗者的体能较多，因此，此手法不宜长时间实施。

(2)搓法：是用双手搓动患者肢体的手法。搓动的速度开始由慢到快，结束时再由快到慢。搓法的作用力可以达到肌肉和骨骼，分为掌搓

和掌侧搓，后者的刺激强度较大，患者常有明显的酸胀感觉，多用于四肢。

6.摇动类 包括摇法、抖法、屈伸法、引伸法等。

(1)摇法：是被动地旋转或环转关节的一种手法。仅用于具有旋转功能的关节，如上肢的肩、前臂、腕、手指，下肢的髋、小腿、踝；脊柱的颈段和腰段。操作时动作应均匀缓和，遇到关节阻力时要稍加牵拉力，使关节间隙加大后在做环转动作。摇法具有舒经活血、滑利关节，解除关节绞锁的作用，适用于关节活动受限，如；肩周炎、颈椎病、髋、膝、踝关节关节炎等。

(2)抖法：用手握住患者肢体的远端并稍加牵引，然后，快速小范围的上下抖动。抖法具有舒筋通络，解除粘连，活动关节的功能。适用于四肢关节，如，肩周炎、髋关节疼痛，关节运动功能障碍等。

(3)屈伸法：被动活动关节的一种按摩手法。适用于四肢关节。 (4)引伸法：是在肢体放松时，突然被动地牵伸关节的一种按摩手法，具有一定的操作技巧和难度，治疗者需要熟悉被引伸肢体的解剖关系，只可以借助于巧力，不可以用暴力。根据作用部位，引伸法又分为上肢引伸法、下肢引伸法以及腰部引伸法。 （四）临床应用

1.适应证 按摩的适应范围很广，分为以下几个系统。

(1)骨科：软组织损伤、四肢骨折后关节功能障碍、截肢、断肢再植术后、颈肩腰腿痛、椎间盘突出、颈椎病、肩周炎等。

(2)外科：烧伤后疤痕、手术后肠粘连、肢体循环障碍、急性乳腺炎(脓肿未形成前)、血拴闭塞性脉管炎等。

(3)神经科：神经衰弱、脑血管意外、外伤性截瘫、周围神经损伤、脊髓炎、多发性神经根炎等。

(4)内科：高血压病、胃肠功能紊乱、胃十二指肠溃疡、风湿及类风湿性关节炎等。

(5)儿科：脑瘫、消化不良、婴儿腹泻、小儿麻痹症、支气管炎、肺炎、新生儿肌性斜颈等。

2.禁忌证 局部皮肤、软组织或关节有感染，开放性伤口，烧伤，神经嵌顿，深静脉血栓或栓塞，骨折。全身性疾病如急性传染病、严重感染、恶性疾患、血液病或正在接受抗凝治疗的患者。此外，妇女怀孕及月经期，其腹部、腰骶部不宜实施按摩。 3.手法实施要领

（1）对按摩者的要求：中医按摩治疗是在中医整体观念和辨证施治的基础上，以经络理论为

指导原则，因此，按摩者需要遵循“循经取穴、局部取穴”的中医治疗原则，结合现代解剖及生物力学原理，了解患者所患疾病或损伤的临床表现及其功能障碍程度，针对不同的部位施用不同的手法。

（2）按摩强度：根据患者的症状、体征、治疗部位以及耐受能力，选择适宜的按摩手法和强度，才能使按摩的力量渗透到需要治疗的部位。通常，按摩开始时的手法轻而柔和，逐渐增强到一定的强度，并维持一段时间后，再逐渐减轻强度。

（3）操作顺序：如果是按摩肢体，一般由远端开始，逐渐向近端移动；如果是按摩躯干部位，由症状部位的外周开始，逐渐移向患处。

（4）按摩时间：应根据病情及治疗部位而定。急性期患者每次的治疗时间 应短，慢性期时间可以稍长。局部或单一关节的治疗，每次10 - 15min；较大面积或多部位的治疗，每

次20 - 30min。住院患者可以每天治疗1 - 2次，门诊患者每天治疗1次，或每周治疗2 - 3次。

（5）综合治疗：由于按摩属于被动运动，因此，必须与其它治疗如物理因子和主动的运动治疗相结合，才能维持疗效，以及避免复发。

4.注意事项

(1)治疗者要注意个人卫生，勤修指甲，以防损伤患者；每次治疗前后应及时洗手,防止

交叉感染。

(2)按摩过程中，应保持与患者的交流，了解患者对按摩的反应，并给予必要的心理支持，使患者能配合治疗。

(3)给异性患者按摩时，最好有第三者在场。

(4)按摩过程中如果出现不适反应，应及时调整治疗体位或改变按摩手法，若仍不见好转则应终止治疗，并及时处理。

二、针灸疗法

针灸是针法和灸法的合称，属于中医的外治法。针法是利用针具，通过一定的手法，刺激人体腧穴；灸法是用艾叶点燃，然后在人体穴位上进行烧灼或熏烤。针法和灸法同属于外治法，是在中医基本理论的指导下，依据中医的脏腑、经络、腧穴、针法和灸法的基本原理，作用于经络、脏腑以调和阴阳、扶正祛邪、疏通经络、行气活血，而达到防病治病的目的。针法和灸法在临床上常互相配合应用。

（一）治疗作用

根据中医的经络理论，针灸的治疗作用主要体现在以下几个方面。 1.调和阴阳 中医认为人体在健康状态下体内外处于一种阴阳平衡的状态，一旦这种状态被破坏，就容易出现疾病。针灸通过经络、脏腑、阴阳五行、腧穴配伍和针灸的手法操作等达到调整阴阳平衡而治疗疾病的目的。

2.扶正祛邪 针刺时不同强度的手法具有不同的功效，根据辨别虚实后采用补或泻的手法，通过扶助人体之正气，增强和提高机体抵抗疾病的能力,从而达到病除正安的目的。

3.疏通经络 经络具有运行气血、沟通机体表里上下、调节脏腑组织功能活动的作用，是针灸疗法的核心。针灸时通过作用于人体相应的腧穴、经络，从而调整气机，疏通淤滞，调和气血，以治疗疾病。 （二）治疗原则

根据中医理论，疾病的变化是阴阳表里、寒热虚实八纲的变化，因此，针灸治疗是根据“四诊八纲”辩证来确立其治疗原则。

1. 辩证施治 “辩证施治”是中医理论的核心体系,是中医治疗疾病的依据。“辩证施治”是指对疾病进行治疗前先辩別其表里、寒热、虚实、阴阳及有关脏腑、经络后，再对证施治。针灸疗法中应用最多的“辩证施治”是“经络辩证”，即根据经络的分布规律与疾病发生的部位来辩别其属于那个脏腑经络的病变并实施针刺。

2.补虚与泻实 虚实表示人体正气与邪气的状况。补虚即扶助正气，对虚正患者因其正气不足而采取补法。泻实是祛除邪气，对邪气亢盛的实证采取泻法。

3.清热与温寒 寒和热表示了疾病性质的两个对立方面，任何疾病都会表现或寒或热的变化，而治疗上要逆其性质而治之。

4.治标与治本 治标即为治疗疾病外在的症状，治本即治疗疾病的病因。一般临床上“急则治其标，缓则治其本”，或“标本兼治”。

5.局部与整体 在病变部位附近取穴为局部治疗，根据辩证取有关脏腑经络的穴位为整体治疗。临床上常两者兼治。 （三）针灸疗法种类

1.针法 包括体针、头针、水针、电针等。

（1）体针：临床应用最广，主要工具是毫针，一般腧穴均可使用毫针进行针刺。临床上根据部位不同而选择长短粗细不同型号的针具。

(2)头针：在头部的特定区域运用针刺防治疾病的一种方法。主要用于脑源性疾病。

(3)水针：又称穴位注射,将药水注入穴位内,通过针刺和药物对穴位的双重刺激作用而达到治疗疾病的作用。

（4）电针：是在针刺产生针感后，接上电针治疗仪，选择所需的波型、频率，调节刺激强度使患者出现痠、胀、麻、重的感觉。治疗范围广泛，常用于各种痛证和麻痹性疾病、脏腑功能失调、神经功能损伤、瘫痪、软组织损伤等疾病。

2.灸法 常用有艾柱灸、艾条灸和温针灸等。

⑴ 艾柱灸；又分直接灸和间接灸两类。临床多用间接灸，即将艾柱通过其他药物与皮肤隔开，如以生姜片间隔称隔姜灸，以食盐间隔称隔盐灸。

⑵艾条灸：分为温和灸和雀啄灸。温和灸是将艾灸一端点燃，对准施灸部位，约距皮肤2-3cm左右，进行熏烤，使患者局部有温热感而无灼痛为宜。雀啄灸是将艾条燃着的一端，与施灸部位并不固定在一定距离，而是象鸟雀啄食一样，一上一下地移动，也可均匀地向左右方向移动或反复旋转施灸。

⑶温针灸：是针刺与艾灸同时使用的一种方法。使用时既留针又施灸，即在针刺得气后将艾绒捏在针柄上点燃，直到艾绒燃完为止，或用一段长为2cm左右的艾条插在针柄上，点燃施灸，使热力通过针身传入体内，达到治疗目的。

（三）基本针刺手法

1.进针法 常用的有以下几种。

⑴指切进针法：左手拇指或食指端切按在腧穴位置的旁边,右手持针紧靠左手指甲缘将针刺入皮肤内,此法适用于短针。

⑵夹持进针法：左手拇、食指持捏消毒棉球夹住针身下端，将针尖固定在所刺腧穴的皮肤表面，右手捻动针柄，将针迅速刺入皮肤，此法适用于长针。

⑶提捏进针法：用左手拇、食指将针刺部位的皮肤捏起，右手持针，从捏起的上端将针刺入，适用于肌肉较薄部位的腧穴。

⑷舒张进针法：用左手拇、食指将针刺部位的皮肤向两侧撑开，使皮肤绷紧，右手持针，使针从左手的拇、食指的中间刺入，此法适用于皮肤松弛的部位。

2.行针法 包括提插法和捻转法。

（1）提插法：针刺达到一定深度后，将针由深层提至浅层，再由浅层插向深层，在皮下至基层如此反复的上提下插反复进行。下插与上提的幅度、速度相同，不分层操作，如此一上一下均匀地提插动作，为单式提插法。另有复式提插法，可结合呼吸或捻转法来进行。提插幅度大频率慢，刺激量就小但不能插提幅度过大，使深部组织受损害，以提插幅度1-1.5cm为宜。施术时可根据患者体质、年龄与腧穴部位，调节提插强度。肌肉少的穴位不宜用提插。

（2）捻转法：针体进入穴位一定深度以后，用拇指和食指夹持针柄，用中指微顶针体，通过拇、食指的来回旋转捻动，反复交替而使针体捻转。捻转时，拇指与食指用力必须平均，其幅度、速度因人而异。捻转是以拇指和食指末节的指腹部来回捻转。捻转角度大而且频率快的，刺激量就大；捻转角度小而且频率慢的刺激量就小。但捻转角度不要超过360度，更不能单向捻转，以防肌纤维缠绕针身而发生疼痛。捻转幅度一般掌握在180°左右，最大限度控制在360°以内。捻转时，忌单向连续转动，否则易造成滞针。手法应轻快自然，有连续交替性，不要在左转与右转间有停顿。重要脏器附近不宜施捻转法。

（四）针刺处方

根据病情进行辩证后选择适当的腧穴和针刺方法并加以配伍而成的处方称为针刺处方。

1.选穴原则 基本原则是“循经取穴”。常用的方法有以下几种。 （1）近部取穴：选取疾病部位或附近的穴位进行治疗，此法应用非常广泛。

（2）远部取穴：选取通过病变部位的经络或与之相关的经络远端穴位进行治疗。经常选取肘膝关节以下的特定穴。如胃痛取足三里，腰痛取委中、昆仑，头痛取太冲等。

（3）随证取穴：有些疾病可表现出全身的症状，此时就必须针对症状选取有特定作用的穴位进行治疗，发热用大椎、曲池、合谷，呃逆用隔俞、内关,失眠用神门、三阴交、安眠等。

2.配穴方法 在上述选穴的基础上，通常不是采取单独的一种方法取穴，而是根据不同的病情选择具有协调作用的一组穴位加以配伍应用，常用的方法有远近配穴法、前后配穴法、上下配穴法、左右配穴法，临床上应用比较灵活。

3.行针与得气：行针是指进针后，为了使患者产生针刺感应而行使的各种针刺手法。得气亦称针感，是指将针刺入腧穴后，针刺部位所产生的经气感应。一般得气时，患者会出现酸、麻、胀、重等感觉，部分患者有不同程度的沿着经脉循行方向或某一特定部位的感应扩散及传导的感觉。施针者会感到针下有沉、紧、涩的感觉。

4.注意事项

（1）适应症：虽然针灸是适应症很广，但对有出血倾向或损伤后出血不止者要慎用；对年老、体弱、脑出血早期的患者不宜强刺激；小儿囟门未闭时局部不宜实施头针，以免刺伤脑组织；怀孕三个月内不宜针刺小腹部腧穴，怀孕三个月以上者，腹部、腰骶部腧穴不宜针刺。

（2）针刺体位：针刺时尽量采取卧位，针刺后不宜改变体位，以免造成弯针、滞针、和断针；对于出现晕针、气胸、断针、血肿等异常情况，必须马上出针并对症处理；对于弯针、滞针，不能强行出针，要消除紧张因素，使肌肉放松后顺着方向缓慢出针。

（3）针刺深度：对于胸、背、腰、胁、腹、头面、颈、脊椎、眼等内部有重要器官的部位，针刺时要严格掌握针刺的角度、深度方向，避免大幅度的提插捻转和长时间的留针以免刺伤内部的脏器；对于尿潴留的患者在针刺小腹部的穴位时，要掌握适当的针刺方向、角度、深度等，以免误伤膀胱等器官出现意外事故。进针时如果患者出现类似触电的感觉，应将针稍微退出一点以免损伤神经。

（五）常见病针刺处方

1.脑血管意外 体针取患侧肩髃、臂臑、曲池、手三里、外关、合谷、环跳、伏兔、风市、足三里、血海、阳陵泉、三阴交、解溪、太冲。头针取对侧的感觉区、运动区、言语二区、言语三区、或病灶对应区域围刺。

2.颅脑外伤 可参考脑血管意外，但对于做了颅脑手术尤其是有颅骨缺如 的，选择针刺头针区域时要避开病灶。

3.小儿脑瘫 双侧运动区、四神聪、用电针。针刺患侧体针（参考脑血管意外）。语言障碍加廉泉。

4.缺氧缺血性脑病 双侧运动区、四神聪、风池、曲池、合谷、肾俞、足三里、三阴交。

5.颈椎病 颈夹脊、风池、天柱、大椎、臂臑、曲池、合谷、列缺、阿是穴。

6.肩周炎 肩三针、臂臑、天宗、阿是穴、曲池等。

7.腰腿痛 肾俞、大肠俞、关元俞、小肠俞、腰椎华佗夹脊、秩边、环跳、承扶、殷门、风市、委中、承山、阳陵泉、昆仑，用电针。可加穴位注射。

8.面神经麻痹 阳白、四白、翳风、风池、攒竹、丝竹空、地仓、颊车、颧髎、迎香、承浆。

9.三叉神经痛 第一支取攒竹、鱼腰、丝竹空、阳白。第二支取四白、颧髎、下关、迎香。第三支取下关、夹承浆、颊车。远端可选合谷、内庭、中渚。

10.截瘫 相应损伤部位的夹脊穴。上肢瘫加肩髃、臂臑、曲池、手三里、外关、合谷。下肢瘫加髀关、伏兔、梁丘、足三里、血海、解溪、三阴交、环跳、风市、阳陵泉、昆仑、殷门、委中、太溪。大小便失禁加肾俞、八髎、长强、膀胱俞、中极、天枢、支沟。 插入框：

5

※<标题六>

第六节 康复工程

康复工程（rehabilitation engineering）是工程学在康复医学临床中的应用，是利用工程学的原理和手段，在对所丧失的功能进行全面的评定后，通过代偿或补偿的方法来矫治畸形、弥补功能缺陷和预防功能进一步退化，使患者能最大限度地实现生活自理和回归社会。随着康复工程的不断发展，其在康复医学

的应用范畴也不断扩大。本节主要介绍矫形器、假肢、自助具、助行器。 一、矫形器 (一)概述

1.定义 矫形器 ( orthosis ) 是装配于人体四肢、躯干等部位的一类体外器具的总称，其目的是为了预防或矫正四肢、躯干的畸形或治疗骨关节及神经肌肉疾病并补偿其功能。其中，用与躯干和下肢的也曾称为支具 ( brace ) ，用于上肢的也曾称为夹板 ( splint ) 。

2.基本功能 矫形器的功能主要包括以下几个方面。

(1)稳定与支持：通过限制肢体或躯干关节的异常运动来保持关节的稳定性，恢复其承重或运动的能力。

(2)固定与矫正：对已经出现畸形的肢体或躯干，通过固定病变部位来矫正畸形或防止畸形加重。

（3）保护与免负荷：通过固定病变的肢体或关节，防止或限制其不合理的活动，减轻疼痛，保持肢体、关节的正常对线关系。对某些承重的关节（如髋关节），可以减轻或免除肢体或躯干的长轴承重，如股骨头无菌性坏死时，采用坐骨承重下肢矫形器，可以减轻躯体对髋关节的负荷。

(3)代偿与助动：通过某些装置如橡皮筋、弹簧等来提供动力或储能，代偿已经失去的肌肉功能，或对肌力较弱的肢体或躯干给予一定的助力来辅助肢体的活动，或使瘫痪的肢体产生运动。 3. 分类及不同部位矫形器特点

（1）分类及命名 矫形器根据安装的部位分为上肢矫形器、下肢矫形器和脊柱矫形器三大类，其命名目前使用美国国家科学院假肢、矫形器教育委员会在1972年提出的命名方案（表 4-6-1）。

表4-6-1 - 矫形器命名中英文对照

中文名称 足矫形器 踝足矫形器 膝踝足矫形器 髋膝踝足矫形器 膝矫形器 手矫形器 腕手矫形器 肘腕手矫形器 肩肘腕手矫形器 颈矫形器 胸腰骶矫形器 腰骶矫形器

英文名称及缩写 Foot Orthosis (FO) Ankle Foot Orthosis (AF) Knee Ankle Foot Orthosis (KAFO) Hip Knee Ankle Foot Orthosis (HKAFO) Knee Orthosis (KO) Hand Orthosis (HO) Wrist Hand Orthosis (WHO) Elbow Wrist Hand Orthosis (EWHO)

Shoulder Elbow Wrist Hand Orthosis (SEWHO) Cervical Orthosis (CO)

Thorax Lumbus Sacrum Orthosis (TLSO) Lumbus Sacrum Orthosis (LSO)

（2）上肢矫形器特点：根据功能上肢矫形器分为固定性（静止性）和功能性（可动性）两大类。前者没有运动装置，用于固定、支持、制动。后者有运动装置，可允许机体活动，或能控制、帮助肢体运动，促进运动功能的恢复。上肢矫形器的使用目的主要是将不稳定的肢体保持于功能位，提供牵引力以防止关节的挛缩，预防或矫正上肢的关节畸形，补偿上肢肌肉失去的力量以及辅助无力的肢体运动或替代手的功能等。因此，在设计时，除了要考虑生物力学和肢体功能的要求，使其具有高效率，还要考虑材料及工艺方面，使其灵活、轻

便，舒适、美观。

（3）下肢矫形器特点：下肢的主要功能是负重和行走，因此下肢矫形器的主要作用是能支撑体重，辅助或替代肢体功能，限制下肢关节不必要的活动，保持下肢的稳定性，改善站立和步行时的姿态，预防和矫正畸形。某些下肢矫形器还有减轻或免除身体重量对下肢骨骼的负荷，促进骨折部位的骨痴形成，加快骨折愈合等作用。在选用下肢矫形器时，必须注意穿戴矫形器后对肢体没有明显的压迫，如用KAFO屈膝90°时不压迫腘窝；对下肢有水肿的患者矫形器不宜紧贴皮肤。常用于神经肌肉疾病的矫形器包括踝足矫形器、膝踝足矫形器、髋膝踝足矫形器、膝关节矫形器、截瘫支具、髋关节矫形器等。其中踝足矫形器是使用最多的品种。

（4）脊柱矫形器 主要用于固定和保护脊柱，矫正脊柱的异常力学关系，减轻躯干的局部疼痛，保护病变部位免受进一步的损伤，支持麻痹的肌肉，预防、矫正畸形，通过对躯干的支持、运动限制和对脊柱对线的再调整达到矫治脊柱疾患的目的。在脊柱矫形器设计上，强调对三点压力系统的合理运用。在设计上应考虑到：①患者佩戴矫形器后必须能够舒适的坐下，不能对髂棘、下腹等处造成过分的压迫；②避免对呼吸、消化、张口、咀嚼、吞咽等生理活动及动作造成影响；③注意不利的生物力学带来的不良影响，如肌肉萎缩、脊柱活动度减少、患者的心理依赖等。根据穿戴部位脊柱矫形器分为颈椎、胸腰椎和脊柱侧凸矫形器。

4.临床应用程序 在定制或使用矫形器前，需要经过包括临床检查、制订矫形器处方、安装前后的训练及调整和维修等过程，才能保证矫形器的正确使用，达到其应有的功能。

(1)检查及诊断：包括患者的一般情况、病史、体格检查，拟制作或穿戴矫形器部位的关节活动范围和肌力情况，是否使用过矫形器及其使用情况。

(2)矫形器处方：根据患者的情况和各种矫形器的结构原理及其适应证开出矫形器处方。处方要求明确，切实可行，要将目的、要求、品种、材料、固定范围、体位、作用力的分布、使用时间等写清楚。

(3)矫形器装配前治疗：根据患者各方面的情况拟定康复治疗方案，主要用以增强肌力，改善关节活动范围和协调功能，消除水肿，为使用矫形器创造较好的条件。

(4)矫形器制作：包括设计、测量、绘图、取模、制造、装配程序。 (5)训练和使用：矫形器正式使用前，要进行试穿（初检），了解矫形器是否达到处方要求、舒适性及对线是否正确、动力装置是否可靠，并进行相应的调整。然后，教会患者如何穿脱矫形器、如何穿上矫形器进行一些功能活动。训练后，再由专业人员负责检查矫形器的装配是否符合生物力学原理，是否达到预期的目的和效果，了解患者使用矫形器后的感觉和反应，这一过程称为终检。终检合格后方可交付患者正式使用。对需长期使用矫形器的患者，应每3个月或半年随访一次，以了解矫形器的使用效果及病情变化，必要时进行修改和调整。

(二)上肢矫形器

1.固定夹板 使用这类矫形器的目的是保持肢体和关节的良好位置（功能位或中立位），支持关节以缓解疼痛，预防畸形。常需整天或整夜佩带，但应每天脱下数次进行轻柔的被动活动。

(1)吊带 ( sling ) ：属于特殊类型的夹板，其目的主要是预防和治疗肩

关节半脱位，分为上臂吊带和肩吊带两种。适用于臂丛损伤、脊髓损伤、脊髓炎、偏瘫等。

(2)腕功能位夹板：固定腕关节于功能位（背伸20°- 30°），允许手指活动。其长度为从远端掌横纹到前臂近2/3处。适用于偏瘫、臂丛神经损伤等。 (3)手休息位夹板：固定腕、手指、拇指于功能位，有掌侧型和背侧型。 此外，还有长/短对掌夹板，手指固定夹板，等等。

2.矫正畸形夹板 当软组织和关节挛缩时，可以应用这种夹板。不管是静止性或动力性夹板，要能产生柔和的、持续的牵拉力。初次戴夹板时可能不适，随着耐受力增加，穿戴时间逐渐延长。最好在晚上戴着睡觉，白天取下活动。常用的有肩外展夹板、肘伸展夹板、腕伸展夹板、掌指关节夹板以及指间关节夹板。

3.动力性夹板 辅助无力的肌肉运动或替代已经丧失的运动，也称为功能性夹板 ( functional splint ) 。根据残余肌力的大小、使用时间的长短，又可分为临时性和永久性功能夹板。

(1)临时性功能夹板：当肌力减弱时，夹板通过橡皮条、弹簧、钢丝线圈等辅助运动，增强力量。肌力恢复、能主动运动后，就不再需要夹板。每日戴的时间也不长，故称为临时性功能夹板。主要有辅助伸腕的长对掌夹板、功能性腕伸夹板、辅助屈指的上翘夹板、辅助掌指关节背伸的功能性腕手夹板、低托架背侧功能夹板等。

(2)永久性功能夹板：用于上肢肌力在1级以下、功能永久性丧失或减弱，如不能伸手取物、不能抓、捏。此类夹板结构复杂，必须进行长时间的使用和操纵训练。用于中枢性瘫痪和周围神经损伤。使用最多的是屈指铰链夹板，它能利用残存肌的功能和外部动力使拇指、食指和中指产生捏合动作。休息时夹板能使拇指处于外展和对掌位（掌指关节和指间关节处于伸展位）、食指和中指处于半屈曲位、腕关节处于背伸15°左右。

4.抗痉挛夹板 能持续地牵伸痉挛的肌肉，可以降低其肌张力，可以用于治疗肌肉痉挛。但是，偏瘫患者使用手夹板能否降低肌张力，目前尚有争议。临床上应根据患者的具体情况判断是否该用夹板，并经常观察使用效果。常用类型包括以下几种。 (1)伸腕夹板：与休息位夹板相似，但腕背伸＞30°，掌指关节屈曲＜45°，指间关节可稍屈曲，可伸直，手指分开，拇指外展伸直。

(2)充气夹板：用高强度的透明塑料制成，套在痉挛的肢体上，拉上拉链，再将夹板充气，使其膨胀。用于偏瘫、脊髓损伤等上肢或下肢痉挛的患者。 (3)其它：手指分开夹板、动力夹板等也有抗痉挛作用。 (三)下肢矫形器

1.踝足矫形器 ( AFO ) 适用于辅助下垂足、马蹄内翻足的行走以及矫正其畸形。根据使用的材料分为以下几种。

(1)热塑材料AFO：可以有或无踝铰链，根据其形状可分为V型、靴型、后方支条型、半螺旋型、全螺旋型等等。其优点是重量轻、美观、塑形好、穿戴和使用方便。但耐用性能和强度较金属AFO差。适宜用于痉挛和畸形不很严重的下垂内翻足。

(2)金属支条、铰链组成的AFO：最适合于偏瘫时的严重痉挛性足内翻下垂畸形和腓总神经麻痹的下垂足。由皮革后箍、支条、铰链和足套组成。 (3)足下垂吊带：适用于偏瘫以及周围神经麻痹所致的轻度内翻足和下垂

足。

2.膝踝足矫形器 ( KAFO ) 金属结构的KAFO是由AFO加上膝关节铰链和大腿部分的支条、皮箍组成，塑料结构的KAFO较为轻便，并能更好地控制压力分布。主要用于中枢性或周围性瘫痪出现的下肢运动障碍，尤其是膝关节的不稳定。

3.髋膝踝足矫形器 ( HKAFO ) 是在金属KAFO的基础上增加髋关节铰链、铰链锁、骨盆带而成，可以控制髋关节的运动。如能限制髋的内外旋和内收外展，防止髋关节屈曲挛缩和不随意运动。适用于辅助截瘫患者（T10以下的低位截瘫）站立和行走，矫治中枢性瘫痪导致的髋关节挛缩畸形。

4.膝关节矫形器 ( KO ) 亦称为膝支具。用于只需控制膝关节运动而不需控制踝关节和足的运动时。常用的有以下几种。

(1)软式膝支具：由强力弹性织物制成。也可用硬支条增加强度。 (2)塑料膝支具：用热塑材料制作，用于防止膝反屈和侧方不稳定。

(3)框架型膝支具：结构很简单，由两边支条、上下皮箍和髌骨垫组成，无铰链。用于股四头肌无力时作临时固定。

(4)传统式膝支具：相当于金属KAFO的之间部分，有铰链。

(5)瑞典式膝反屈支具：专用于膝反屈。腘窝部的皮带可调节，用三点固定法使膝关节保持在伸直或微屈状态。 （四）脊柱矫形器

1.颈椎矫形器 颈托是颈椎矫形器中应用最多的一种。其作用主要是减轻颈椎承重、限制颈部活动、保持颈椎良好的对线、预防椎体的变性和软组织挛缩，减轻疼痛。临床上多用于颈椎病、颈椎脱位、颈椎术后、颈部疼痛等。常用类型有①软式颈托：是最简单的颈椎矫形器，可限制颈椎屈伸运动。②硬式可调式颈托：除对屈伸控制外，对侧屈及旋转运动也有部分限制作用。③费城颈托：固定范围上缘可超过下颌骨，后面达枕骨，下缘达上胸部，可限制屈伸、侧屈和旋转运动。④金属颈椎矫形器：主要控制颈椎的伸和屈曲，限制旋转与侧屈运动，减免负荷及颈部牵引等。⑤模塑式颈椎矫形器：是一种需要用模型制作的颈椎矫形器，其特点是固定作用好，能有效地限制各个方向的颈部运动，也可根据向胸部延伸的长度不同程度地限制胸部的活动。

2.胸腰骶椎矫形器 包括①软性腰骶椎矫形器（即腰围）：用布料或软皮制成，内加铝合金条以增加强度，围在腰骶部，给骨和软组织施加压力，提高腹腔内压，从而减轻脊椎及其周围肌肉的承重负担，限制脊柱运动，稳定病变关节，消除疼痛。适用于腰腿痛、腰肌劳损、腰椎肥大、腰椎间盘突出症、腰部肌无力的患者。②胸腰骶椎矫形器：用金属支条和软性或半软性材料制成，也可采用聚乙烯或聚丙烯热塑板制作，经加温后在石膏模上塑形，通过加工打磨而成，特点是轻便、无味、与身体服贴、穿着感好，易清洗。治疗目的是限制或矫正脊柱的伸展、屈曲、侧屈和旋转运动。常用于腰椎间盘突出症、脊椎滑脱、脊椎失稳、腰部椎间关节病等。

1. 脊柱侧凸矫形器 用于矫正脊柱额状面的弯曲变形。一般在Cobb角

20°～45°以内，特别是对青少年发育期的特发性侧弯有较好的治疗效果。适用于胸椎以下的脊柱侧凸特别是对特发性脊柱侧凸效果明显。 二、假肢

（一）概述 1.定义 假肢（prosthesis）是用于弥补截肢者肢体缺损和代偿其失去的肢

体功能而制造、装配的人工肢体。

2.分类 假肢按结构分为内骨骼式假肢和外骨骼式截肢；按用途分为装饰性假肢、功能性假肢、作业性假肢和运动假肢；按安装时间分为临时性假肢和正式假肢。

内骨骼式假肢：假肢的中间为类似骨骼的网状结构，外面包裹海绵，在用肤色袜套或人造皮从外面套上，。其特点是外观比较好，穿戴不易损伤衣裤，缺陷是结构比较复杂，也比较重。

外骨骼式截肢：又称为壳式假肢，是由制成人体肢体形状的壳体来承担假肢外力。其特点是结构简单、重量轻，缺陷是表面为硬壳，容易损伤衣裤。

装饰性假肢：又称为装饰性假手。设计时完全从外观考虑，不具有任何功能性。因此，装饰性假肢是上肢假肢中重量最轻、最为经济的一种。假肢的外部皮肤由高分子材料制成，其手形、皮肤和表面纹理等各个细节均仿照真手设计、制作。

功能性假肢：假肢即保留了肢体的外形，又代偿了肢体的部分功能。 作业性假肢：主要代偿肢体的功能而不具备肢体的外形，多用于辅助截肢者完成某些特定工作的需要。

运动假肢：专门为截肢者参加各种运动而设计和制作的假肢。

临时性假肢：为了装配正式假肢而制作的一种简易假肢，一般用于截肢的早期康复训练，促进残肢的定型，为装配正式假肢做准备。

正式假肢：需要长期使用的完整的假肢。

3.选用假肢原则 虽然每个截肢者都希望能恢复截去的肢体，尽可能保持正常的肢体外观，但在装配假肢时，要充分考虑到穿戴假肢后对基本功能的影响，以功能代偿为主。例如，有些截肢者装配了装饰假手反而失去残手感觉，妨碍残手残余功能的发挥，此时，则不一定要勉强装配。同时，还是注意实效和价格效益比，我国当前假肢装配机构虽然大多可以装配各种假肢，包括各种国外进口的假肢，但价格差度很大。例如，小腿假肢价格低的数百元，高的可达上万元。截肢者选择时要了解和比较相关假肢的性能、特点和价格。有的高价假肢是为某些特殊人群而设计，如某些运动假肢，对一般截肢者则不适合。

（二）上肢假肢

对上肢假肢的基本要求是能基本达到上肢的功能，外观逼真，操纵比较方便，假肢轻便和耐用，穿脱比较方便。

1.骨骼式上肢假肢 是由各种上肢标准零部件组装而成的一类上肢假肢，它具有重量轻、美观大方的特点。根据不同患者的需要提供装饰性、自助功能型两种假肢。分为骨骼式前臂假肢、骨骼式上臂假肢和骨骼式肩部假肢。

2.肌电控制上肢假肢 能为上肢截肢患者提供具有良好工作、生活的自理能力。可以根据患者的意识实现手指的自动张开、闭合和旋腕功能。

（三）下肢假肢

对下肢假肢的基本要求除了外观逼真，操纵方便，轻便和耐用，穿脱方便外，还要与健侧肢体长度相等，具有良好的承重功能，残肢与假肢接触紧密，行走时残肢在假肢内移动小，步态接近于正常。

1.骨骼式下肢假肢 是由下肢假肢标准零部件组装而成，能够为下肢截肢患者提供具有优良功能、行走步态良好的假肢。根据患者截肢部位不同和骨骼式下肢假肢的适用范围又分为踝部假肢、小腿假肢、膝关节离断假肢、大腿假肢、髋大腿假肢、半足假肢。

2.传统下肢假肢 由铰链、皮质接受腔、假脚组装而成，具有透气性好、结实耐用的特点。主要包括小腿假肢、大腿假肢和髋大腿假肢。

三、自助具

帮助患者能够省力、省时地完成一些原来无法完成的日常生活活动，增加生活独立性的辅助装置，称为自助具。根据使用目的，分为以下几类。 (一)生活自助具

1.穿衣 包括①穿衣棍：用木棒制成，一端装上倒钩，另一端装上胶塞。使外衣、T恤衫易于脱离肩部，适于关节活动受限者使用。②魔术扣：可以代替T恤、外衣的纽扣，方便手指不灵活者穿衣。③系扣钩：适合于手指功能障碍者使用。

2.穿鞋袜 ①穿袜用具：用一张硬壳纸或软胶及两条绳带制成，也可购买。适合大腿关节不灵活或不能举臂者使用。②穿鞋用具:鞋拔适用于弯腰不方便者使用。③弹性鞋带：穿鞋时能松开和收紧，不必经常松紧鞋带。 (二)个人卫生用具

1.长柄发梳，长柄海绵或牙刷 将梳子或牙刷上绑上木条作手柄即可。适合上肢关节活动受限者使用。

2.指甲刷底部粘两个吸盘，便能固定在台上，适合单手活动者使用。 3.轮椅式便池坐位铺有软垫，其下方有便盆，需入厕时可移开坐位上的木板，坐位下的便盆，即可使用。

4.加高坐厕板 使大腿关节屈伸有困难者易于坐下和起立。坐板可直接安放在厕所上，易于清洁。 (三)洗澡用具

1.双环毛巾 将毛巾两端加上双环，适合双手抓握功能较差的患者使用。

2.长臂洗澡刷 适合上肢关节活动受限者。 3.肥皂手套 适于手抓握功能较差的患者使用。 4.防滑地胶 置于湿滑的地方可防止摔倒。

5.洗澡椅 垫了海绵的椅，提供舒适的坐位，并可疏水，高度可调整。 (四)饮食用具

1.餐具 包括①防漏碟边：防漏的碟边放于碟上，食物不会漏出。适合单手操作者使用。②免握餐具：套在手掌中使用，适合手指不能握物者使用。③加大手柄餐具：可捆上海绵或套上加粗手柄，适合手抓握力量不够者使用。 2.杯及吸管固定器 ①双耳杯:适合单手稳定和协调性较差患者使用。②吸管固定器:将固定器置于杯沿，角度可随意调整，适合协调能力较差的患者使用。

3.轮椅夹杯及台面 轮椅夹杯是指夹在轮椅扶手上的杯，方便需要推动轮椅的人士使用。轮椅台面是固定在轮椅扶手上，便于瘫痪患者在轮椅上进食、书写等活动。

(五)转移助具

1.扶手 可安在厕所、走廊、楼梯旁，便于行动不便者扶持。 2.绳梯 可安在床头便于瘫痪患者起床使用。

3.帆布扶手装置 可安在床上，瘫痪患者起床抓握使用。

4.转移滑板 可放在轮椅与床间、浴缸内协助瘫痪患者转移。

5.轮椅 现代轮椅重量轻，容易折叠和打开，便于交通和旅行；手控能力好；电动轮椅除可用手控外，还可通过轻微的头部运动、声音、吸吮及吸气作

用来控制；某些手动和电动轮椅可直立。 (六)家居用品

1.稳定板 用木板和针钉制成，加置防滑胶垫于底部，可协助单手活动者在瓜果削皮时使用。

2.单手托盘 表面附有防滑胶垫，使盛载的东西不会倾倒。 3.水龙头开关器 帮助手部有缺陷者开关水龙头。

4.长臂拾物器 使用者往地上拾物时，勿需弯腰，坐在轮椅上的患者，勿需站起来拾高物。 (七)书写辅助用具

1.加粗笔 可用橡皮圈绑上笔竿;或卷上泡沫胶；或在笔杆上穿上一块乳胶；或穿上练习用的高尔夫球；或穿上小横杆；或用弹性布条固定；或用粘土成型固定柄，即可加粗。可方便握持有困难患者使用。

2.免握笔 将笔套在附于自动粘贴带上的小带中，再绑于手掌上，可帮助手指软弱者使用。

3.电子交流辅助设备 例如，指取式屏幕，即随便指一下可被传感器翻译，身体很小的移动就可在屏幕上选择一个字或一个字母。小型手提式计算机还有内在的印字机和声音输出，键盘也可根据患者的需要进行调节。

四、助行器

辅助人体支撑体重、保持平衡和行走的工具称为助行器 ( walking aids ) 。根据其结构和功能，可将其分为三类：无动力式助行器、功能性电刺激助行器和动力式助行器。无动力式助行器结构简单，价格低廉，使用方便，是最常见的助行器。

(一)杖 ( crutch )

1.种类 根据杖的结构和使用方法，可将其分为手杖、前臂杖、腋杖和平台杖四大类。每一类又包括若干种类（图4-6-1）。

(1)手杖 ( stick ) ：手杖为一只手扶持以助行走的工具。有以下几种。①单足手杖：用木材或铝合金制成。适用于握力好、上肢支撑力强的患者，如偏瘫患者的健侧、老年人等。②多足手杖：由于有三足或四足，支撑面广且稳定，因此，多用于平稳能力欠佳、用单足手杖不够安全的患者。

(2)前臂杖 ( forearm crutch ) 亦称为洛氏拐 ( Lofstrand crutch ) 。把手的位置和支柱的长度可以调节，夹住前臂的臂套为折叶式，有前开口和侧开口两种。此拐可单用也可双用，适用于握力差、前臂力较弱但又不必用腋杖者。优点为轻便、美观，而且用拐手仍可自由活动：例如需用该手开门时，手可脱离手柄去转动门把，而不用担心腋杖脱手，其原因是臂套仍把拐保持在前臂上，此拐缺点是稳定性不如腋杖。 (3)腋杖 ( axillary crutch ) ：腋杖可靠稳定，用于截瘫或外伤较严重的患者。包括固定式（不能调整长度）和可调式（长度可以调节）。

(1) 平台杖 ( platform crutch ) ：又称类风湿拐。有固定带，可将前臂固定在

平台式前臂托上，前臂托前方有一把手。用于手关节损害严重的类风湿患者或手部有严重外伤、病变不宜负重者，改由前臂负重，把手起掌握方向作用。

图4-6-1 - 各种杖

2.长度选择 选择适合长度的杖是保证患者安全，最大限度发挥杖的功能的关键。

(1)腋杖长度：确定腋杖长度的最简单方法是：身长减去41cm的长度即为腋杖的长度。站立时大转子的高度即为把手的位置，也是手杖的长度及把手的位置（图 ）。测定时患者应着常穿的鞋站立。若患者下肢或上肢有短缩畸形，可让患者穿上鞋或下肢支具仰卧，将腋杖轻轻贴近腋窝。在小趾前外侧15cm处与足底平齐处即为腋杖最适当的长度，肘关节屈曲150°，腕关节背伸时的掌面即为把手部位（图4-6-2）。

(2)手杖长度：让患者穿上鞋或下肢支具站立。肘关节屈曲150°，腕关节背伸，小趾前外侧15cm处至背伸手掌面的距离即为手杖的长度（图4-6-3）。

图4-6-2 一般情况下腋杖和手杖 图4-6-3 有肢体畸形时腋杖和手杖的长度确定法

的长度确定法

(二)步行器

步行器 ( walker ) 也称助行架 ( walking frame ) ，是一种三边形（前面和左右两侧）的金属框架，一般用铝合金材料制成，自身很轻，可将患者保护在其中。有些带有脚轮。步行器可支持体重便于站立或步行，其支撑面积大，故稳定性好。主要的类型有以下几种。

1.固定型 常用来减轻一侧下肢的负荷，如下肢损伤或骨折不允许负重时等，此时双手提起两侧扶手同时向前放于地面代替一足，然后健腿迈上。 2.交互型 体积较小，无脚轮，可调节高度。使用时先向前移动一侧，然后再移动余下的一侧向前，如此来回交替移动前进。适用于立位平衡差，下肢肌力差的患者或老年人，其优点是上厕所也很方便。

3.前方有轮型 用于上肢肌力差，单侧或整个提起步行器有困难者，此时前轮着地，提起步行器后脚向前推即可。

4.老年人用步行车 此车与以上三种不同，有四个轮，移动容易；不用手握操纵，而是将前臂平放于垫圈上前进。此车使用于步行不稳的老年人，但使用时要注意身体保持与地面垂直，否则易滑倒。

5.腋窝支持型步行器 有两腋窝支持体重而步行，有四个脚轮，体积最大。用于上肢肌力差者。

6.单侧步行器 很稳定，使用于偏瘫患者或用四脚手杖仍不满足的患者，缺点是比四脚手杖重。

(三)助行器的作用及应用范围

1.保持平衡 如老年人、非中枢性失调的下肢无力、下肢痉挛前伸不佳、重心移动不能的平衡障碍，但对高龄脑卒中、多发性脑梗塞患者的平衡障碍作用不大。

2.支持体重 偏瘫、截瘫后，患侧下肢肌力减弱或双下肢无力不能支撑体重或因关节疼痛不能负重时，助行器可以起到替代作用。

3.增强肌力 经常使用手杖、腋杖，由于要支撑身体，因此，对上肢伸肌具有增强肌力作用。 (四)临床应用

1.适应证 一般说来，手杖适用于偏瘫患者或单侧下肢瘫痪患者，前臂杖和腋杖适用于截瘫患者。步行器的支撑面积的大，较腋杖的稳定性高，多在室内使用。

(1)手杖：上肢和肩的肌力正常才能使用手杖，如偏瘫患者的健侧、下肢肌力较好的不完全性截瘫患者。握力好、上肢支撑力强的患者可选用单足手杖，如果平衡能力和协调能力较差，应选用三足或四足手杖。 (2)前臂杖和腋杖：①双下肢完全瘫痪（T10以下截瘫，必须穿长下肢支具），可使用两支腋杖步行；单侧下肢完全瘫痪，使用一侧腋杖步行。②下肢不完全瘫痪时，根据下肢残存肌力情况，选用腋杖、前臂杖。③一般先用标准型腋杖训练，如患者将腋杖立起，以手扶住把手亦能步行，则可选前臂杖。④上肢肌力减弱时：肱三头肌肌力减弱时，肘的支持力降低，选用肱三头肌支持片型腋杖；肘关节的稳定性较差时，选有前臂支持片的腋杖或前臂杖；腕关节伸肌肌力差、腕稳定性较差时，选有腕关节固定带的前臂杖或腋杖。⑤肘关节屈曲挛缩，不能伸直时，可选用平台杖。

(3)步行器：两上肢肌力差、不能充分支撑体重时，应选用腋窝支持型步行器。上肢肌力较差、提起步行器有困难者，可选有前方有轮型步行器。上肢肌力正常，平衡能力差的截瘫患者可选用交互型步行器。

2.使用方法 以截瘫和偏瘫为例，介绍杖的使用方法。截瘫患者常需使用两支腋杖才能行走，偏瘫患者一般只用单个手 杖，二者的使用方法不同。 (1)截瘫患者的腋杖步行：根据腋杖和脚移动的顺序不同，分为以下几种。①交替拖地步行：方法是伸出左腋杖 → 伸出右腋杖 → 两足同时拖地向前，到达腋杖附近。②同时拖地步行：又称为摆至步，即同时伸出两支腋杖 → 两足同时拖地向前，到达腋杖附近。③四点步行，方法为伸出左腋杖 → 迈出右脚 → 伸出右腋杖 → 迈出左脚。④三点步行，方法是先将肌力较差的一侧脚和两侧腋杖同时伸出 → 再将对侧足（肌力较好的一侧脚或健足）伸出。⑤两点步行，方法是一侧腋杖和对侧足同时伸出→余下的腋杖和足再同时伸出。⑥摆过步：方法与摆至步相似，但双足不拖地，而是在空中摆向前，故步幅较大、速度快，患者的躯干和上肢控制力必须较好，否则容易跌倒。

(2)偏瘫患者的手杖步行：①三点步行，绝大部分偏瘫患者的步行顺序为伸出手杖 → 迈出患足 → 迈出健足，少数患者为伸出手杖 → 迈出健足 → 迈出患足方式步行。②两点步行，即先同时伸出手杖和患足，再迈出健足。该方式步行速度快，适合于瘫痪程度较轻、平衡功能好的患者。 五、轮椅

(一)轮椅结构与选择

1.轮椅的种类 轮椅分为普通轮椅、电动轮椅和特形轮椅两类。特形轮椅是根据乘坐轮椅患者残存的肢体功能及使用目的从普通轮椅中派生出来的，常用的有站立式轮椅、躺式轮椅、单侧驱动式轮椅、电动式轮椅、竞技用轮椅等。

2.普通轮椅结构 普通轮椅一般由轮椅架、轮（大车轮、小脚轮）、刹车装置、椅坐、靠背四部分组成。乘坐轮椅者承受压力的主要部位是坐骨结节、大腿及国窝部、肩胛区。因此，在选择轮椅时要注意这些部位的尺寸是否合适，避免皮肤磨损、檫伤及褥疮。

3.轮椅的选择 选用轮椅时应注意以下几个方面。

(1)座位宽度：测量坐下时两臀间或两股之间的距离，再加5cm，即坐下后两边各有2.5cm的空隙。座位太窄，上下轮椅比较困难，臀部及大腿组织受到压迫；座位太宽不易坐稳，操纵轮椅不方便，双肢易疲劳，进出大门也有困难。

(2)座位长度：测量坐下时后臀部至小腿腓肠肌之间的水平距离，将测量结果减6.5cm。座位太短，体重主要落在坐骨上，局部易受压过多；座位太长会压迫国窝部，影响局部血液循环，并易刺激该部皮肤，对大腿特短或髋膝屈曲挛缩的患者，则使用短座位较好。

(3)座位高度：测量坐下时足跟（或鞋跟）至腘窝的距离，再加4cm，在放置脚踏板时，板面至少离地5cm。坐位太高，轮椅不能入桌旁；坐位太低，坐骨承受重量过大。

(4)座垫：为了舒适和防止褥疮，座上应放座垫，可用泡沫橡胶（5 ~ 10cm厚）或凝胶垫子。为防止座位下陷可在座垫下放一张0.6cm厚的胶合板。 (5)靠背高度：靠背越高，越稳定，靠背越低，上身及上肢的活动就越大。低靠背：测量坐面至腋窝的距离（一臂或两臂向前平伸），将此结果减10cm。高靠背：测量座面至肩部或后枕部的实际高度。

(6)扶手高度：坐下时，上臂垂直，前臂平放于扶手上，测量椅面至前臂下缘的高度，加2.5cm。适当的扶手高度有助于保持正确的身体姿势和平衡，并可使上肢放置在舒适的位置上。扶手太高，上臂被迫上抬，易感疲劳。扶手太低，则需要上身前倾才能维持平衡，不仅容易疲劳，也可能影响呼吸。 (8)轮椅其他辅助件：为了满足特殊的患者需要而设计，如增加手柄摩擦面，车闸延伸，防震装置，防滑装置，扶手安装臂托，轮椅桌方便患者吃饭、写字等。

(二)轮椅的使用

普通轮椅适合于下列疾病：脊髓损伤，下肢伤残，颅脑疾患，年老、体弱、多病者。在选择轮椅时要考虑到患者的认知功能以及至少有一侧上肢功能正常，能比较熟练地操纵轮椅。

1.打开与收起 打开轮椅时，双手掌分别放在坐位两边的横杆上（扶手下方），同时向下用力即可打开。收起时先将脚踏板翻起，然后，双手握住坐垫中央两端，同时向上提拉。

2.自己操纵轮椅 向前推时，操纵前先将刹车松开，身体向后坐下，眼看前方，双上肢后伸，稍屈肘，双手紧握轮环的后半部分。推动时，上身前倾，双上肢同时向前推并伸直肘关节，当肘完全伸直后，放开轮环，如此重复进行。对一侧肢体功能正常，另一侧功能障碍的患者（如偏瘫），一侧上下肢骨折等，可以利用健侧上下肢同时操纵轮椅。方法如下：先将健侧脚踏板翻起，健足放在地上，健手握住手轮。推动时，健足在地上向前踏步，与健手配合，将轮椅向前移动。

上斜坡时，保持上身前倾，重心前移，其他方法同平地推轮椅。如果上坡时轮椅后倾，很容易发生轮椅后翻