卫生监督协管巡查记录(餐饮、饮用水、医疗、公共、学校)

一、单位基本情况

1．单位名称 地址 法定代表人（负责人） 电话 2．企业存在的职业病危害类别

石棉尘 □ 石英砂 □ 其他粉尘 □； 有机溶剂 □ 有机毒物 □; 噪声 □ 其他物理因素 □；放射性物质 □； 其他有害物质 □ 3．企业现有职工人数 人，接触职业病危害因素总人数 人。

二、职业卫生管理

1．是否设立职业卫生管理机构？ 是□ 否□

2．是否配备职业卫生专业人员？ 是□ 否□ （专职 人/兼职 人） 3．是否制定相应的职业病防治计划或方案？是□ 否□

三、健康监护

1．职业健康监护档案：有□ 无□ （应建 份，实建 份） 2．职业健康检查

上岗前：应查 人，实查 人；

在岗期：应查 人，实查 人，检出职业禁忌 人，调离原岗位 人； 离岗时：应查 人，实查 人；

四、职业卫生审查

本年度有无新、改、扩建项目？ 有□ 无□

是否经过卫生行政部门的职业卫生审查？ 是□ 否□

被检查人（签名）： 日期： 年 月 日 协管人员（签名）： 日期： 年 月 日

备注：检查情况符合内容的在□内打“√”，不符合的在□内打“╳”。

4．是否给工人配备有效的个人防护用品？是□ 否□

生活饮用水卫生监督协管巡查记录

被监督人 法定代表人／负责人 地 址 水源类型：□地表水 □地下水 联系电话 供水人口（万人）：

卫生监督协管员 出示执法证件、说明来意后，在该单位 陪同下，对其进行日常现场巡查中发现如下问题：

□1、没有建立生活饮用水卫生管理制度。

□2、没有水质污染事件报告制度和突发事件应急处理预案。

□3、没有索取与生活饮用水接触的输、配水设备、水处理材料和防护材料

等产品卫生许可批件、产品检验合格证明等相关资料。 □4、没有在水源防护地带设置固定的告示牌。 □5、没有配备水净化设施、设备。 □6、没有配备消毒设备、设施。

□7、直接从事供、管水人员没有取得有效的健康证明和卫生知识培训合格

证明。

□8、没有本年度水质检测报告书。 □9、没有取得《生活饮用水卫生许可证》。 □ □

□ 未发现以上问题

以上情况属实

被监督人： 卫生监督协管员：

年 月 日 年 月 日

备注：检查情况符合内容的在□内打“√”，不符合的在□内打“╳”。

公共场所卫生监督协管巡查记录

被检查人： 地址： 邮编： 法定代表人、负责人： 职务： 电话： 检查时间： 年 月 日 时 分 检查地点：

卫生监督协管员 出示执法证件、说明来意后，在该单位 陪同下，对其进行现场检查发现：

1、持有效卫生许可证（有效期至 年 月 日） □ 2、共有从业人员 名，其中未出示有效健康证和培训证上岗证的 名，（ ）。

3、有健全的卫生管理制度及专（兼）职卫生管理人员 □ 4、公共场所使用的消毒产品符合卫生标准和要求 □ 5、有专用清洗消毒间 □ 6、有清洗消毒设施 □ 7、消毒方法正确 □ 8、清洗、消毒程序正确 □ 9、有布草间、公共用品用具保洁设施 □ 10、公共用品用具数量配备符合要求 □ 11、公共用品用具一客一换一消毒，有清洗、消毒、更换登记 □ 12、供顾客使用化妆品符合国家卫生标准和要求 □

以上记录我看过，情况属实

被检查人（陪同人）签名： 卫生监督协管员：

年 月 日

备注：检查情况符合内容的在□内打“√”，不符合的在□内打“╳”。

双塔社区卫生服务中心

学校/幼儿园卫生监督协管巡查记录表

被检查人： 地址： 法定代表人/负责人： 性别： 职务： 电话： 检查机关：

学校人数：学生数： 教职工数： 住宿生人数： 检查时间： 年 月 日 检查地点：

卫生监督协管员 在该单位 陪同下，对其进行现场检查发现：

1、有传染病防控管理组织和应急预案 □ 2、有传染病防控工作纳入学校年度工作计划 □ 3、有传染病疫情报告制度、新生入学接种卡查验制度 □ 4、有晨午检制度、晨午检登记 □ 5、有因病缺课登记制度、因病缺课登记 □ 6、已经开设健康教育课有传染病防控知识 □ 7、有自备水源防护设施，水源地25米内无污染源 □ 8、饮用水定期消毒，消毒记录完整 □ 9、有供水卫生许可证，供管水人员有健康合格证明， □ 10、学校食堂有许可证，从业人员有健康合格证明 □ 以上记录我看过，情况属实

陪同检查人签名： 卫生监督协管员：

年 月 日

备注：检查情况符合内容的在□内打“√”，不符合内容的在□内打“×”

双塔社区卫生服务中心

医疗卫生（非法行医）协管巡查记录

被监督单位 法定代表人／负责人

地 址 联系电话

巡查中发现如下问题：

□1. 未取得有效的《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动。 □1.1 无《医疗机构执业许可证》。

□1.2 《医疗机构执业许可证》超过有效期。 □1.3 实际执业地点与许可的执业地点不一致。

□2. 未取得《医师执业证书》从事诊疗活动。 □3. 未取得《护士执业证书》从事护理活动。

□4. 超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展妇科诊疗活动。 □5. 超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展口腔科诊疗活动。 □6. 未取得《母婴保健技术服务执业许可证》擅自开展人工终止妊娠等母婴保

健技术诊疗服务。

□7. 从事器官移植或为器官移植提供场所。

□ 未发现以上问题。

被监督人： 卫生监督协管员：

年 月 日 年 月 日

备注：检查情况符合内容的在□内打“√”，不符合的在□内打“╳”

餐饮业卫生监督协管服务现场巡查记录

被检查单位： 联系电话： 巡查单位： 巡查时间： 巡查地点： 发现的主要问题：

1、食品安全信息公示牌： 有□ 无□ 不全□

2、餐饮服务卫生许可证： 有□ 无□ 过期□ 申办□

3、健康体检证、卫生知识培训合格证：有□ 人 无□ 人 过期□ 人 4、厨房设计：合理□ 基本合理□ 不合理□；洗菜池、洗肉池、清洗池：有□ 无□ 数量不够□ ；独立加工间：有□ 无□；隔出操作区：有□ 无□；瓷砖墙裙：有□ 无□；是否临街灶台：是□ 否□；使用燃煤□；使用液化气□；燃煤液化气共同使用□

5、消毒柜：有□ 无□；是否消毒：是□ 否□；消毒方式是否正确：是□ 否□；

6、三防设施：有□ 无□ 不全□ 7、上岗时是否衣帽整齐: 是□ 否□

8、食品经营进货索票证登记台帐：有□ 无□； 是否及时登记：是□ 否□；

记录是否完整：是□ 否□； 是否进货索票索证：是□ 否□ 9、厨房废弃物签订收购、处置协议：有□ 无□； 厨房废弃物收购人身份证复印件：有□ 无□ ； 其它：

被检查单位(人)签名: 卫生监督协管员签名：

年 月 日 年 月 日

备注：检查情况符合内容的在□内打“√”，不符合的在□内打“╳”。