江苏省泗阳桃州中学学生返校复学
家长承诺书
学生姓名 身份证号
年级班级 是否住校 家长姓名 与孩子关系 联系电话
家庭详细住址
家长承诺：
在新型冠状病毒感染的肺炎疫情发生期间，孩子和家庭成员未接触过湖北等重点疫区人员，未与已确诊或疑似人员接触过，复学前居家监测体温，身体健康无异常，无发热、咳嗽等症状。现自愿复学，返校后按要求自觉做好自我防护，若学生及家庭成员发生发热、咳嗽等症状，立即向学校汇报。如果因为本人及孩子隐瞒实际情况造成新冠肺炎在班级、学校传染，本人及孩子愿意承担相应行政及法律责任。
特殊情况学生需提供解除隔离证明、复学证明等材料。
承诺人（家长）
（学生） 1
2020年 月 日
2
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