动土作业

动土安全作业证 No：

申请单位 作业单位 电源接入点 作业时间 电压 申请人 作业地点 填表人 自 年 月 日 时至 年 月 日 时 动土作业范围、内容、方式（包括深度、面积，并附简图）： 项目负责人： 年 月 日 时 危害辨识： 第一联 动土作业单位留存 动土安全措施（执行背面）： 作业负责人： 年 月 日 时 作业地段负责人意见 负责人： 年 月 日 时 有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见： 总图负责人意见： 年 月 日 时 完工验收检查签字： 年 月 日 时

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动土安全作业证 No：

申请单位 作业单位 电源接入点 作业时间 电压 申请人 作业地点 填表人 自 年 月 日 时至 年 月 日 时 动土作业范围、内容、方式（包括深度、面积，并附简图）： 项目负责人： 年 月 日 时 危害辨识： 第二联 动土申请单位留存 动土安全措施（执行背面）： 作业负责人： 年 月 日 时 作业地段负责人意见 负责人： 年 月 日 时 有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见： 总图负责人意见： 年 月 日 时 完工验收检查签字： 年 月 日 时

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动土安全作业证 No：

申请单位 作业单位 电源接入点 作业时间 电压 申请人 作业地点 填表人 自 年 月 日 时至 年 月 日 时 动土作业范围、内容、方式（包括深度、面积，并附简图）： 项目负责人： 年 月 日 时 危害辨识： 第三联 工程部留存 动土安全措施（执行背面）： 作业负责人： 年 月 日 时 作业地段负责人意见 负责人： 年 月 日 时 有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见： 总图负责人意见： 年 月 日 时 完工验收检查签字： 年 月 日 时

动土作业安全措施

序号 1 2 3 4 安 全 措 施 作业人员进行作业前安全教育 作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时是否办理了动火证 地下电力电缆已确认保护措施已落实 地下通讯电（光）缆，局域网络电（光）缆确认保护措施已落实 地下供排水、消防管线、工艺管线已确认，保护措施已落实 已按作业方案图划线和立桩 审批单位向施工单位交代清楚并派专人监护；作业时要轻挖，禁止使用铁棒、抓斗等机械工具 设置护栏、盖板或警示标志，夜间应设置红灯 进行放坡处理和固壁支撑 落实人员出入口和撤离安全措施：A.梯子；B.修坡道 道路施工作业报：交通、消防、安全监督部门、应急中心 现场夜间要有充足照明：A.36V、24V、12V防水型灯B. 36V、24V、12V防爆型灯 作业人员佩戴安全帽等劳动防护用品 确保动土范围（包括深度、面积、并附简图）无障碍物，已在总图上做标记 打√ 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14