单 位： ______________________________________
地 址： ______________________________________
法定代表人： _________________________________
分管负责人： _________________________________
电 话： ______________________________________
建档时间： ___________ 年 ____ 月 _____ 日
建档说明
一、基本内容
1 、职业健康检查委托书；
2、接触职业病危害因素作业人员登记表； 3、相应作业场所职业病危害因素检测结果一览表；
4 、接触职业病危害因素作业人员职业健康检查情况一览表；
5、职业禁忌（包括疑似职业病）处理和安置记录； 6、职业病患者名单及诊疗安置记录； 7、职业健康监护情况汇总表；
8 、职业健康检查结果报告、评价报告书； 9、职业健康监护情况报告书。
二、档案格式 职业健康监护管理档案在总封面和总年度目录后按年建立， 每年 的档案内容都包括封页、 目录及以上基本内容， 并采取活页夹形式 装订。
三、法律责任
1 、《中华人民共和国职业病防治法（ 2011 年修订）》第七十二条 第 ㈣ 款之规定：用人单位未按照规定组织职业健康检查、建立职业
健康监护档
案或者未将检查结果书面告知劳动者的，由安全生产监 督管理部门责令限期 改正，给予警告，可以并处五万元以上十万元 以下的罚款。
2、《工作场所职业卫生监督管理规定》（国家安全生产监督管 理总局令第 47 号）第四十九条第 ㈣ 款之规定：用人单位未按照规定 建立、 健全职业卫生档案和劳动者健康监护档案的，给予警告，责 令限期改正；逾 期未改正的，处 10 万元以下的罚款；第五十条第 ㈣ 款之规定：用人单位未 按照规定组织劳动者进行职业健康检查、建 立职业健康监护档案或者未将检 查结果书面告知劳动者的，责令限 期改正，给予警告，可以并处 5 万元以上 10 万元以下的罚款。
3 、《用人单位职业健康监护监督管理办法》 （国家安全生产监督 管理总局令第49号）第二十七条第㈠款之规定：用人单位未按照规 定组织 职业健康检查、 建立职业健康监护档案或者未将检查结果如 实告知劳动者的， 责令限期改正，给予警告，可以并处 5 万元以上 10 万元以下的罚款。
总年度目录
年度 内 容 页码 ____ 年度职业健康监护管理档案
单 位： _______________________________________
建档时间： _________ 年_ ______ 月_ _____ 日
档案负责人： __________________________________
_______ 年度职业健康监护管理档案目录
1 年度职业健康检查委托书；
统计员:
分管领导:
统计时间:
年月曰
（注：包括职业健康检查机构资质证书复印件） 2 、 年度接触职业病危害因素作业人员登记表（表 1）； 3 、 年度相应作业场所职业病危害因素检测结果一览表（表 4 、 年度接触职业病危害因素作业人员职业健康检查情况一览表5 、 年度职业禁忌（包括疑似职业病）处理和安置记录（表 6 、 年度职业病患者名单及诊疗安置记录（表 5）； 7 、 年度职业健康监护情况汇总表（表 6）； 8 职业健康检查结果报告、评价报告书； 9、年度职业健康监护情况报告书。
2）； （表
3）；
序号 车间 工作岗位 姓名 性别 出生年月 籍贯 职业病危害因素名称 每日接触 本岗位从事年 时间 限 个人档案号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
统计员:
分管领导:
统计时间:
年月曰
14
15
统计员:
序号 分管领导:
检测日期 统计时间:
检测结果 年月曰 评价结论 检测地点（岗位） 检测项目 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
统计员:
分管领导:
姓名 统计时间:
检查日期 年月曰
职业健康检查机构 个人档案号 序号 职业健康检查类型 （2） I_Lt 、岗中 离冈 应急 八 冈前 检查结果 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
统计员:
分管领导:
姓名 统计时间: 处理情况 年月曰 调离/安置情况 序号 1 车间 工作岗位 职业禁忌/疑似职业病 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
统计员:
序号 分管领导：
姓名 统计时间：
职业病（名称及程度） 年月曰 诊疗单位 车间 工作岗位 诊疗情况 调离/安置情况 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
员:
分管领导: 检患健查病病职疑在离应 人业似岗岗岗急 统计时间: 年月曰
接疑7^ 7^ 疑疑禁 禁 触 应应应应实实实实职忌忌似似似触业 序车工 病 检检检检检检检检号 间 种 危症症职职职人 害 因人人人人人人人人素 人人业业业数 数 数 数 数 数 数 数 数 数 数 病病病 新现 发患 病病 例例 累调 积离 患原 病岗 告 知 按规 疋报
本告 人 卫生 人位、 数 数 数 部 1 2 3 4 5
______ 年度职业健康监护情况报告书
苏州市安监局：
我单位于 ___ 年 ___ 月 ___ 日组织从事接触职业病危害因素作 业的员工在 ____________________________ （_职__业健康检查机构，具有
相应资质）进行了职业健康检查，检查结果发现疑似职业病病人 —人, 经 ____________________________________ （_职__业_ 病诊断机构，具有相应资 质）诊断后确诊职业病病人 —人，现将具体情况上报。
对发现的疑似、确诊职业病病人，我单位已按照处理意见妥善处 理。 附：1、年度接触职业病危害因素作业人员登记表（表 1 ）
2 、 年度相应作业场所职业病危害因素检测结果一览表（表 3、年度接触职业病危害因素作业人员职业健康检查情况一览表
2）
（表 3 ）
4 、 年度职业禁忌（包括疑似职业病）处理和安置记录（表 4） 5 、年度职业病患者名单及诊疗安置记录（表 5 ） 6 、年度职业健康监护情况汇总表（表 6 ）
单位（加盖公章）
年月日
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