报名点： 报名序号： 档案号： 姓 名 民族 最高学历 参加工作时间 现有职称 联系地址 报考专业 报考科目 我已仔细阅读《专业技术人员资格考试违纪违规行为处理规定》及考试报名条件等文件，清楚并理解相关内容。在此我郑重承诺： 一、自觉遵守专业技术人员资格考试等有关文件规定， 二、真实、准确地提供本人信息、证明资料、证件等相关材料； 三、如资格审查发现虚假情况或不符合报考条件报考的，愿承担全部责任，并按规定接受相关处分。 报考人（本人）签名： 联系电话： 年 月 日 身份证号码 性别 所学专业 政治面貌 毕业时间 联系电话 报考级别 考生照片 从事本专业工作年限 现有职称取得时间 卫生单位 意见 经办人员签名： （章） 职改部门资格审查意见 经办人员签名： （章） 人社职改部门资格审查意见 经办人员签名： （章） 省资格考试部门意见 经审查，卫生专业技术资格考试成绩合格 经办人签名： （章） 颁发 证书 经办人员签名： 部门 （章） 意见 资书 考日 试期 年 月 日 格编 证号 注：1、除报名序列号、准考证号为报名点工作人员填写外，其他有关事项均由报考人员填写；
2、本表存入本人人事档案
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