动火安全作业证
申请单位动火作业级别动火方式动火时间动火作业负责人动火分析时间分析点名称分析数据分析人
涉及的其他特殊作业
危害辨识序号1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
生产单位负责人实施安全教育人申请单位意见
签字：
年
月
日
时
分
监火人
安全措施
动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（
）块
确认人
年
月
日
时
年
自
年
月
日
时
分始至动火人月
日
时
年
月
日
时
年
月
日
时
分止
申请人
作业证编号
动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离
罐区内动火点同一围堰和防火间距内的油罐不同时进行脱水作业高处作业已采取防火花飞溅措施动火点周围易燃物已清除
电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其他设备搭接乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于现场配备消防蒸汽带（其他安全措施：
编制人：
动火初审人
）根，灭火器（
10m
）把，石棉布（
）块
）台，铁锹（
安全管理部门意见签字：年月日时分
动火审批人意见签字：年月日时分
动火前，岗位当班班长验票签字：年月日时分
构思新颖，质量一流，适合各个领域，望君采纳，谢谢！完工验收
签字：
年
月
日
时
分
受限空间安全作业证
申请单位受限空间所属单位
作业内容作业时间作业单位负责人
监护人作业人
涉及的其他特殊作业
危害辨识
分析项目分析标准
分析
分析数据
有毒有害介质
可燃气
氧含量
时间
部位
分析人
自
年
月
申请人
受限空间名称受限空间内原有介质名称日
时
分始至
年
月
日
时
分止
作业证编号
序号1 2 3 4
对进入受限空间危险性进行分析
安全措施确认人
所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人设备经过置换、吹扫、蒸煮
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧
相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护
检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物
分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等作业监护措施：消防器材（其他安全措施：
编制人：
）、救生绳（
）、气防装备（
）
/已采用）防爆工具
5 6 7 8 9 10 11
实施安全教育人申请单位意见
签字：
年
月
日
时
分
审批单位意见签字：年月日时分
构思新颖，质量一流，适合各个领域，望君采纳，谢谢！
吊装安全作业证
吊装地点
吊装人员及特殊工种作业证号吊装指挥及特殊工种作业证号
作业时间吊装内容危害辨识
序号1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
安全措施
吊装质量大于等于40t的重物和土建工程主体结构；吊装物体虽不足40t，但形状复杂、刚度小、长径比大、精密贵重，作业条件特殊，已编制吊装作业方案，且经作业主管部门和安全管理部门审查，报主管（副总经理/总工程师批准）
指派专人监护，并监守岗位，非作业人员禁止入内作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用品已与分厂（车间）负责人取得联系，建立联系信号
已在吊装现场设置安全警戒标志，无关人员不许进入作业现场夜间作业采用足够的照明室外作业遇到（大雪
/暴雨/大雾/六级以上大风），已停止作业
确认人
自
年
月
日
时
吊装工具名称
监护人起吊重物质量（t）分始至
年
月
日
时
分止
作业证编号
检查起重吊装设备、钢丝绳、缆风绳、链条、吊钩等各种机具，保证安全可靠明确分工、坚守岗位，并按规定的联络信号，统一指挥将建筑物、构筑物作为锚点，需经工程处审查核算并批准
吊装绳索、缆风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，并保持安全距离
人员随同吊装重物或吊装机械升降，应采取可靠的安全措施，并经过现场指挥人员批准利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点，不准吊装悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装超负荷或重物质量不明，不准吊装
斜拉重物、重物埋在地下或重物坚固不牢，绳打结、绳不齐，不准吊装棱角重物没有衬垫措施，不准吊装安全装置失灵，不准吊装用定型起重吊装机械（履带吊车
/轮胎吊车/矫式吊车等）进行吊装作业，遵守该定型机械的操作规程
作业过程中应先用低高度、短行程试吊
作业现场出现危险品泄漏，立即停止作业，撤离人员作业完成后现场杂物已清理吊装作业人员持有法定的有效的证件
地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量已确认，保护措施已落实起吊物的质量（
）t，经确认，在吊装机械的承重范围
在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施
作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置作业高度和转臂范围内，无架空线路人员出入口和撤离安全措施已落实：
A.指示牌；B.指示灯
在爆炸危险生产区域内作业，机动车排气管已装火星熄灭器现场夜间有充足照明：作业人员已佩戴防护器具其他安全措施：
编制人：
36V、24V、12V防水型灯；36V、24V、12V防爆型灯
实施安全教育人
生产单位安全部门负责人（签字）
：
生产单位负责人（签字）：
构思新颖，质量一流，适合各个领域，望君采纳，谢谢！作业单位安全部门负责人（签字）审批部门意见
签字：
年
月
日
时
分
：
作业单位负责人（签字）：
临时用电安全作业证
申请单位作业时间作业地点电源接入点用电设备及功率
作业人
电工证号工作电压
自
年
月
申请人日
时
分始至
年
作业证编号月
日
时
分止
危害辨识
序号1 2 3 4 5 6 7 8 9
安装临时线路人员持有电工作业操作证
安全措施确认人
在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求临时用电的单项和混用线路采用五线制临时用电线路在装置内不低于
2.5m，道路不低于5m
临时用电线路架空进线未采用裸线，未在树或脚手架上架设暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和“安全标志”现场临时用配电盘、箱有防雨措施
临时用电设施有漏电保护器，移动工具、手持工具“一机一闸一保护”用电设备、线路容量、负荷符合要求其他安全措施：
，电缆埋深大于
0.7m
10
编制人：
实施安全教育人作业单位意见
签字：
配送电单位意见
年月日时分
签字：
审批部门意见
年月日时分
签字：年月日时分
构思新颖，质量一流，适合各个领域，望君采纳，谢谢！完工验收
签字：年月日时分
盲板抽堵安全作业证
申请单位
申请人盲板
设备管道名称
介质
温度
压力
材质
规格
编号
堵
抽
堵
抽
堵
抽
实施时间
作业证编号作业人
监护人
生产单位作业指挥作业单位负责人涉及的其他特殊作业盲板位置图及编号：
编制人：
序号1 2 3 4 5 6 7
安全措施
在有毒介质的管道、设备上作业时，尽可能降低系统压力，作业点应为常压在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员穿戴适合的防护用具
易燃易爆场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋；作业时使用防爆灯具和防爆工具易燃易爆场所，距作业地点
30m内无其他动火作业
年月日确认人
在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱灼伤的措施介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施同一管道上不同时进行两处以上的盲板抽堵作业其他安全措施：
8
编制人：
实施安全教育人生产车间（分厂）意见
签字：
作业单位意见
签字：
年
月
日
年
月
日
构思新颖，质量一流，适合各个领域，望君采纳，谢谢！审批单位意见
签字：
盲板抽堵作业单位确认情况
签字：
生产车间（分厂）确认情况
签字：
年
月
日
年
月
日
年
月
日
动土安全作业证
申请单位监护人作业时间作业地点作业单位涉及的其他特殊作业
作业范围、内容、方式（包括深度、面积、并附件图）
：
自
年
月
日
时
分始至
年
月
日
时
分止
申请人
作业证编号
签字：
危害辨识序号1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
作业人员作业前已进行了安全教育
作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了动火证地下电力电缆已确认保护措施已落实
地下通讯电（光）缆，局域网络电（光）缆已确认保护措施已落实地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实已按作业方案图规划线和立桩
动土地点有电线、管道等地下设施，已向作业单位交待并派人监护；铁镐或抓斗等机械工具
作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置已进行放坡处理和固壁支撑人员出入口和撤离安全措施已落实：
A.梯子；B.修坡道
安全措施
年月日时分
确认人
作业时轻挖，未使用铁棒、
道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪现场夜间有充足照明：作业人员已佩戴防护器具
动土范围内无障碍物，并已在总图上做标记其他安全措施：
编制人：
A.36V、24V、12V防水型灯；B.36V、24V、12V防爆型灯
实施安全教育人申请单位意见
签字：
年
月
日
时
分
构思新颖，质量一流，适合各个领域，望君采纳，谢谢！作业单位意见
签字：
有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见
签字：
审批部门意见
签字：
完工验收
签字：
年
月
日
时
分
年
月
日
时
分
年
月
日
时
分
年
月
日
时
分
断路安全作业证
申请单位作业单位
涉及相关单位（部门）
断路原因断路时间
断路地段示意图及相关说明：
自
年
月
日
时
分始至
年
月
日
时
分止
申请人
作业证编号
签字：年月日时分
危害辨识
序号1 2 3
作业前，制定交通组织方案（附后）
安全措施
，并已通知相关部门或单位
确认人
作业前，在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志，在作业区附近设置路栏、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施夜间作业设置警示灯其他安全措施：
4
编制人：
实施安全教育人申请单位意见
签字：
年
月
日
时
分
构思新颖，质量一流，适合各个领域，望君采纳，谢谢！作业单位意见
签字：
有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见
签字：
审批部门意见
签字：
完工验收
签字：
年
月
日
时
分
年
月
日
时
分
年
月
日
时
分
年
月
日
时
分
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