模板安装工程检验批质量验收记录表

单位(子单位)工程名称 分部(子分部)工程名称 施工单位 施工执行标准名称及编号 模板安装工程检验批质量验收记录表

GB50204-2002

(Ⅰ) 永安金银湖水泥有限公司配套水泥粉磨生产线技改工程-水泥磨房工程 地基与基础 福建省工业设备安装有限公司 验收部位 项目经理 粉煤灰库基础承台 吴新发

《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204-2002 施工单位检查评定记录 第4.2.1条 第4.2.2条 第4.2.3条 第4.2.4条 第4.2.5条 3 3 5 +10，0 2 +10，0 10 +10，0 5 ±5 ±10 +4，-5 6 8 2 5 专业工长(施工员) 2 1 6 4 5 1 2 7 3 1 3 5 4 2 2 4 4 合格 合格 符合要求 符合要求 符合要求 2 3 3 3 1 2 3 2 2 3 4 4 2 2 3 3 2 2 7 3 1 4 8 2 监理(建设) 单位验收记录 施工质量验收规范的规定 主控项目 一般项目 1 2 1 2 3 模板支撑、立柱位置和垫板 避免隔离剂沾污 模板安装的一般要求 用作模板地坪、胎模质量 模板起拱高度 预埋钢板中心线位置(mm) 预埋管、预留孔中心 线位置(mm) 中心线位置(mm) 插筋 外露长度(mm) 中心线位置(mm) 外露长度(mm) 中心线位置(mm) 尺寸(mm) 4 预埋 件、 预留 孔洞 允许 预埋螺栓 偏差 预留洞 轴线位置(mm) 底模上表面标高(mm) 截面内部 模板 尺寸(mm) 安装 允许 垂直度偏差 (mm) 基础 柱、墙、梁 不大于5m 大于5m 4 -3 -3 -4 -3 -4 -3 -3 -2 5 4 5 2 2 1 3 3 3 2 2 3 4 1 3 2 4 2 3 2 -2 -3 2 3 1 2 5 1 3 4 1 2 3 2 3 -5 -4 -5 -4 -5 -5 6 -2 3 2 1 3 3 2 2 5 相邻两板表面高低差(mm) 表面平整度(mm) 施工班组长 施工单位检查评定结果 主控项目全部合格，一般项目满足规范规定的要求 项目专业质量检查员： 年 月 日 专业监理工程师： (建设单位项目专业技术负责人) 年 月 日 监理(建设)单位验收结论

说明：1.主控项目：①安装现浇结构的上层模板及其支架时，下层楼板应具有承受上层荷载的承载能力，或加设支架；上、下层支架的立柱应对准， 并铺设垫板。对照设计观察检查。②涂刷模板隔离剂时，不得沾污钢筋和混凝土接槎处。观察检查。2.一般项目：①模板安装的一般要求。观察检查。 模板的接缝不应漏浆；在浇筑混凝土前，木模板应浇水湿润，模板内无积水模板与混凝土的接触面应清理干净并涂刷隔离剂，但不得采用影响020101 结构性能或妨碍装饰工程施工的隔离剂；浇筑混凝土前，模板内的杂物应清理干净.对清水混凝土工程及装饰混凝土工程，应使用能达到设计效果的模板。②用作模板的地坪、胎膜等应平整光洁，不得产生影响构件质量的下沉、裂缝、起砂或起鼓。观察检查。③对跨度不小于4m的现浇钢筋混凝土梁、板，其模板应按设计要求起拱；当设计无具要求时，起拱高度宜为跨度的1/1000～3/1000。水准仪、拉线和尺量检查。④ 固定在模板上的预埋件、预留孔和预留洞均不得遗漏，且应安装牢固，其偏差符合规定。尺量检查。⑤现浇结构模板安装的偏差符合规定。经纬仪、水准仪、2m靠尺和塞尺、拉线和尺量检查。