年终总结、分析持续改进记录(模板)

医疗质量与安全管理小组活动记录

活动日期： 年 月 日 活动地点：主 持 人：记 录 人：参加人员：

科主任 一、科室主要业务指标分析与改进措施 （一） 年各月科室主要业务指标

完成 月 指标 份 一月 监测指标项目 二月 180 101 48 35 105 15 13.0 三月 250 110 55 60 110 15 12.5 四月 195 98 70 65 98 14 12.8 五月 180 101 48 35 105 13 12.6 六月 230 110 60 55 110 16 12.5 七月 八月 九月 十月 十一月 十二月 门诊人次 出院人数（人） 门诊手术人数（人） 住院手术人数（人） 病床使用率（%） 床位周转次数 平均住院日（天） 200 67 65 60 96 10 14.0 门诊患者人均费用（百元） 200 住院患者人均费用（千元） 9.5 240 8.6 235 8.5 230 8.2 220 7.9 235 8.5 全年各月科室主要业务指标情况表1260240220200180160140120100806040200门诊人次240250235230195220235230出院例数200180180病床使用率(%)9667656010510112011098706510510111048356058356055门诊患者人均费用（百元）门诊手术例数一月二月三月四月五月六月七月八月九月十月十一月十二月住院手术例数20181615141210820一月二月三月四月109.58.68.514.013.012.515全年各月科室主要业务指标情况表2床位周转次数161412.81312.612.5平均住院日8.27.98.5住院患者人均费用(千元)五月六月七月八月九月十月十一月十二月（二）对以上指标进行评价：

（三）评估（分析）原因：

（四）改进措施：

二、医疗质量管理分析与改进

（一）全年各月医疗质量主要完成情况

监测 月 指标 份 一月 监测指标项目 住院患者死亡率（%） 2周内再住院率（%） 1月内再住院率（%） 非预期再次手术率（%） 手术死亡率（%） 临床路径完成率（%） 单病种平均住院日 抢救成功率（%） （%）主要诊断与病理诊断符合率 二月 4.0% 3.0% 3.5% 2.0% 4.2% 85.0% 17 98.0% 100.0% 三月 3.5% 1.5% 2.5% 1.0% 3.0% 90.0% 16.5 98.5% 100.0% 四月 2.5% 1.0% 2.0% 3.0% 2.0% 95.0% 17.5 98.5% 100.0% 五月 2.0% 0.5% 2.3% 0.0% 1.0% 96.0% 17 97.0% 98.0% 六月 1.0% 0.0% 0.0% 0.0% 1% 七月 八月 九月 十月 5.0% 2.0% 3.0% 2.5% 5.0% 4.0% 3.0% 3.5% 2.0% 4.2% 3.5% 1.5% 2.5% 1.0% 3.0% 2.5% 1.0% 2.0% 3.0% 2.0% 十一月 2.0% 0.5% 2.3% 0.0% 1.0% 十二月 1.0% 0.0% 0.0% 0.0% 1% 5.0% 2.0% 3.0% 2.5% 住院超过30天患者人数（人） 5.0% 80.0% 18 96.0% 100.0% 97.0% 80.0% 85.0% 90.0% 16 18 17 16.5 95.0% 96.0% 97.0% 17.5 17 16 97.0% 96.0% 98.0% 98.5% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 98.5% 97.0% 97.0% 100.0% 98.0% 100.0% 输血人数输血总人次（200ml/次） 一次输血≥2000ml（例数） 门诊处方合格率 甲级病案合格率 95.0% 98.0% 96.5% 97.0% 94.0% 95.0% 97.0% 96.0% 94.0% 96.0% 96.0% 94.0% 95.0% 96.5% 96.5% 96.0% 98.0% 97.0% 94.0% 97.0% 96.0% 95.0% 96.0% 96.5% 5.0%全年各月科室医疗质量主要监测指标表12周内再住院率4.0%3.5%3.0%3.5%3.0%2.5%2.3%3.0%2.5%2.0%1.5%2.0%2.0%1.5%1.0%0.5%1.0%1.0%0.5%0.0%0.0%0.0%非预期再次手术率3.0%2.5%3.0%3.0%2.5%3.0%1月内再住院率2.3%2.0%2.0%2.0%2.0%1.0%1.0%0.0%0.0%一月二月三月四月五月六月七月八月九月十月十一月十二月5.0%5.0%4.5%全年各月科室医疗质量主要监测指标表25.0%4.5%4.2%4.0%3.5%4.2%4.0%3.5%3.0%2.5%2.5%2.0%2.0%2.0%手术死亡率住院患者死亡率4.0%3.0%3.0%2.0%2.0%1.0%1.0%1.0%1.0%1.0%0.0%一月二月三月四月五月六月七月八月九月十月十一月十二月110.0%105.0%100.0%95.0%90.0%85.0%80.0%75.0%一月二月全年各月科室医疗质量主要监测指标表398.5%98.50%98.5%98.50%完成98.0%98.0%率97.00%97.00%97.00%97.00%96.0%96.00%96.0%96.00%95.00%95.00%90.0%85.0%80.0%90.0%85.0%80.0%临床路径抢救成功率三月四月五月六月七月八月九月十月十一月十二月 全年各月科室医疗质量主要监测指标表4104.0%102.0%100.0%98.0%96.0%94.0%92.0%90.0%一月二月三月四月五月六月七月八月九月十月十一月十二月100.0%100.0%100.0%100.00%100.00%100.0%100.0%100.0%100.00%100.00%98.00%98.00%主要诊断与病理诊断符合率 100%98%97.0%98.0%97.0%全年各月科室医疗质量主要监测指标表5门诊处方合格率98.0%97.0%96.5%97.0%97.00%97.0%97.0%97.0%96.50%96.00%96.00%96.0%95%95%95%94%97.0%97.0%96.5%97.0%97.00%97.0%97.0%96.50%96.00%96.00%95%95%96%94%92%90%96.0%95%94%95.0%95%95%95%94%95.0%95%95%95%94%门诊处方合格率指标甲级病案率甲级病案指标一月二月三月四月五月六月七月八月九月十月十一月十二月30全年各月单病种平均住院日趋势分析252018.017.01516.517.518.017.016.017.016.517.517.016.0各月单病种平均住院日105一月二月三月四月五月六月七月八月九月十月十一月十二月（二）对以上指标进行评价：

（三）评估（分析）原因：

（四）改进措施：

三、抗菌素应用管理与改进 （一）抗菌素应用指标监测

实际值 月 份 一月 监测指标项目 住院部抗菌药物使用率 60% 门诊抗菌药物使用率 抗菌药物使用强度（DDD） 预防应用抗菌药使用率 抗菌药物应用前细菌培养送检率 使用级抗菌药物的患者病原微生物送检率（%） 使用特殊级抗菌药物的患者病原微生物送检率（%） 二月 70% 56% 48 25% 90% 三月 65% 60% 30 35% 98% 四月 63% 50% 27 24% 96% 五月 68% 57% 26 22% 94% 六月 50% 63% 33 26% 98% 七月 八月 九月 十月 60% 45% 34 30% 100% 70% 56% 48 25% 90% 65% 60% 30 35% 98% 63% 50% 27 24% 96% 十一月 68% 57% 26 22% 94% 十二月 50% 63% 33 26% 98% 45% 34 30% 100% 100%95%90%85%80%100%全年抗菌药物应用前细菌培养送检趋势100%98.0%96%95%98%98.0%96%95%98%95%95%95%95%94%95%95%95%95%95%94%95%抗菌药物应用前细菌培养送检率（%）90.0%90.0%指标一月二月三月四月五月六月七月八月九月十月十一月十二月100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%全年住院部抗菌药物使用趋势65%60%70.0%65%65.0%65%65%63%68%65%65%65%60%70.0%65%65.0%65%65%63%68%65%65%住院部抗菌药物使用率50%50%指标一月二月三月四月五月六月七月八月九月十月十一月十二月100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%全年门诊抗菌药物使用趋势门诊抗菌药物使用率57%45%57%56.0%60.0%57%57%50%57%63%57%57%45%57%56.0%60.0%57%57%50%57%63%57%指标一月二月三月四月五月六月七月八月九月十月十一月十二月 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 全年抗菌药物使用强度趋势3534一月4835二月3530三月3527四月3526五月3533六月3534七月4835八月3530九月3527十月3526十一月3533十二月抗菌药物使用强度（DDD/100/天）指标全年预防应用抗菌药使用趋势50%40%30%20%10%一月二月三月四月五月六月七月八月九月十月十一月十二月30%30%25.0%30%27.0%30%24%30%30%26%22%30%30%25.0%30%27.0%30%24%30%30%26%22%指标预防应用抗菌药使用率（二）对以上指标进行评价：

（三）评估（分析）原因：

（四）改进措施：

四、院内感染管理与改进

（一）全年院内感染监测指标 发生率 月 （%）一月 份 监测指标项目 二月 三月 四月 五月 六月 七月 八月 九月 十月 十一月 十二月 院内感染 使用呼吸机相关肺炎 0.2% 0.3% 0% 0.1% 0% 0.1% 0% 0.2% 0.23% 0.25% 0.15% 0.1% 留置导尿管相关泌尿系感染 0.4% 0.2% 0.2% 0.15% 0.12% 0.1% 血管导管相关血流感染 0.1% 0% 0.07% 0% 0.04% 0.02% 0.50%0.40%0.30%0.20%0.10%0.00%科室全年院内感染监测0.30%0.20%0.10%使用呼吸机相关肺炎0.23%0.25%0.15%0.07%0.10%0.04%0.02%血管导管相关血流感染0%0%一月二月三月四月五月六月七月八月九月十月十一月十二月 0.50%0.40%0.30%0.20%0.10%0.00%科室全年院内感染监测0.40%0.20%0.20%0.20%0.1%院内感染0.15%0.12%0.10%0.10%0.0%0%0%一月二月三月四月五月六月七月八月九月十月十一月十二月留置导尿管相关泌尿系感染（二）对以上指标进行评价：

（三）评估（分析）原因：

（四）改进措施：

五、医疗安全管理与分析 （一）全年医疗安全监测

医疗安全主要监测项目 不良事件上报人数（人） 住院患者压疮发生率 医院内跌倒/坠床发生率 输血/输液反应发生率 医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率 医源性气胸发生率 因用药错误导致患者死亡发生率 手术后并发症发生率 手术过程中异物遗留发生率 产伤发生率 一月 二月 三月 四月 五月 六月 七月 八月 九月 十月 十一月 十二月 10 2 3 0 0 0 0 4 0 1 11 1 2 2 0 0 0 3 0 3 9 1 4 1 0 0 0 2 0 1 6 0 3 1 0 0 0 2 0 0 4 0 2 1 0 0 0 1 0 0 2 0 1 0 0 0 0 1 0 0 全年不良事件报告趋势141210820111092不良事件报告例数一月二月三月四月五月六月七月八月九月十月十一月十二月全年医疗安全监测指标表17.0%6.0%5.0%4.0%3.0%2.0%1.0%0.0%一月二月2.0%1.0%4.0%3.0%2.0%2.0%1.0%1.0%3.0%2.0%1.0%1.0%八月九月十月十一月十二月医院内跌倒/坠床发生率输血/输液反应发生率住院患者压疮发生率0.0%0.0%0.0%0.0%三月四月五月六月七月7.0%6.0%5.0%4.0%3.0%2.0%1.0%0.0%全年医疗安全监测指标表2医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率医源性气胸发生率因用药错误导致患者死亡发生率 0.0%0.0%0.0%0.0%0.0%0.0%0.0%0.0%0.0%0.0%0.0%0.0%一月二月三月四月五月六月七月八月九月十月十一月十二月全年科室医疗安全监测指标表37.0%6.0%5.0%4.0%3.0%2.0%1.0%0.0%1.0%4.0%3.0%2.0%1.0%2.0%产伤发生率1.0%1.0%八月九月十月十一月十二月0.0%0.0%0.0%0.0%0.0%0.0%一月二月三月四月五月六月七月手术过程中异物遗留发生率手术后并发症发生率（二）对以上指标进行评价：

（三）评估（分析）原因：

（四）改进措施：

科主任签字：年 日

月

年医疗质量管理与持续改进总结

科主任签字：年 日

月