医疗论垤 Ｍｅｄｉｃａｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｆｏｒｕｍ 中国民族民Ｊ６７ＩＥ，药 Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｅｔｈｎｏｍｅｄｉｃｉｎｅ ａｎｄ Ｅｔｈｎｏｐｈａｒｍａｃｙ ・１ １・ 马兜铃酸肾病２２例临床分析 韩颖 海拉尔０２１０００ 内蒙古海拉尔铁路医院，内蒙古【摘要】含有马兜铃酸的中草药引起肾损害多为不可逆，分析２００３年至２００７年收治的２２例马兜铃酸肾病患者发病原 因、临床表现、实验室检查和部分病例肾脏病理检查结果。结果发现本病临床症状轻微，起病缓慢，病理间质纤维化及肾小管萎 缩，炎症细胞浸润不明显。肾小球病变轻微，说明慢性马兜铃酸肾病是以肾小管间质损伤为主。 【关键词】马兜铃酸肾病【中图分类号】Ｐ０４９．７４２ 中药副作用 【文章编号】１００７—８５１７（２００８）ｌ２（Ｂ）一００１１—０２ 【文献标示码】Ｂ １９６４年，由我国吴松寒首次报告了２例患者因服 用大剂量木通导致急性肾功能衰竭（ＡＲＦ），此后又陆 续有相关的个例报道，但未引起相应重视。１９９３年，比 利时等国家也先后报道了不少类似病例 。由于这 些病例均与中草药有关，国外将此类肾疾病称为“中草 药肾病（Ｃｈｉｎｅｓｅ ｈｅｒｂ ｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙ，ＣＨＮ）”，引起轩然大 波。之后国内外等研究证实了马兜铃酸为该种类型肾 损害的主要成分 ，“马兜铃酸肾病（ＡＡＮ）”的命名也 越来越被国内外学者所接受 ～ 。马兜铃酸中药及其 制剂引起的肾脏损害，根据临床及病理表现主要分为 急性ＡＡＮ、慢性ＡＡＮ和肾小管功能障碍型ＡＡＮ三种 类型。本病起病隐匿，进展较快，目前对其发生机制尚 不十分清楚，治疗无成熟手段 。随着人们对中草药 等。 １．４化验与特殊检查 ４．１ 化验与特殊检查２４ｈ尿蛋白定量，尿常规，尿 渗透压，尿ＮＡＧ酶；血液检查：血常规，血肌酐，尿素氮， 尿酸。心电图，超声心动图，肾脏Ｂ超 ４．２ 肾脏组织病理检查１．５ 分析方法２ 结果 ４例病人进行肾活检 对患者的临床发病原因、临床表现和 辅助检查结果进行分析，总结其共性和特点。 ２．１ 发病原因所有２２例患者均有长期服用含马兜 铃酸的中草药或中成药史。患者所服药物种类：１２例 服用龙胆泻肝丸服药时间０．５～ｌ０年，其中因口苦、口 干而行“泻肝火”治疗者５例，减肥和治疗脂肪肝者２ 例，治疗胆囊炎者５例，。服用排石冲剂者２例，服药时 间３５年，均用于治疗肾结石。服用含关木通的中草药 肾损害的警惕性加强，ＡＡＮ的检出率也明显升高。为 探讨ＡＡＮ的发生与服用含马兜铃酸中药的关系，我们 对近４年收治的２２例ＡＡＮ患者进行分析，现报告如 下。 汤剂者３例，关木通剂量１５１８ｇ，连续服药时间２６个月， 用于治疗慢性尿路感染、乙型肝炎。５例为间断服用冠 １ 对象与方法 心苏合丸１３年余。患者均否认有慢性肾病史，但在服 从２００３年至２００７年收治的ＡＡＮ２２ 用马兜铃酸中药之前肾功能情况不明。 ２．２ 临床表现ＡＡＮ临床表现多样，首先出现夜尿增 多，而后逐渐出现各种症状，如：疲乏无力、纳差、恶心、 呕吐、严重贫血、高血压、浮肿，个别患者还有肝功能异 １．１ 一般资料例，其中男性１３例，女性９例，年龄３９７６岁，平均（５２．３ ±１５．２）岁，其中行肾活检病理证实者４例。 １．２ 病例选择病例纳入标准①有明确的长时间服 用含马兜铃酸中药史（包括煎剂或成药）；②有夜尿增 多，以及其他原因不能解释的肾功能损害，或肾穿刺证 常、血小板减少、听力障碍等。就诊时慢性肾功能衰竭 者１８例，终末期肾功能衰竭（ＣＫＤ５期）者４例，并发高 实为寡细胞性间质纤维化；③可伴有尿常规异常，如低 血压１３例，所有患者均存在不同程度贫血。 ２．３实验室检查 ２．３．１ 尿液检查尿比重１．００５～１．０１５，禁水１２ｈ尿 比重尿、糖尿、无菌性白细胞尿；④排除因肾小球疾病 与肾外系统疾病、感染及其他肾毒性药物等所导致的 慢性肾功能衰竭。 １．３ 临床观察详细了解和记录患者的基础疾病，马 渗透压２８６～４５３Ｍｏｓｍ／ｋｇ，均明显降低；尿糖发生率 ７６．２％；尿蛋白＋～卅，２４ｈ尿蛋白定量４８５．３６～１０７３． 兜铃酸中药使用的种类、剂量，服药疗程和发病时间 （服药至首发症状的时间），ＡＡＮ首发症状、肾功能情 ２４ｍｇ／２４ｈ，尿蛋白电泳均提示为肾小管性蛋白尿；尿 ＮＡＧ酶增高（２６．６～４４．８ｍｇ／Ｌ）。 ２．３．２ 生化检查患者肾功能不同程度异常，血肌酐 况、肾脏Ｂ超，有无肿瘤、肝脏、心脏或血液系统损害 中国民族民间医药 ・医疗论怯 Ｍｅｄｉｃａｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔｆ０￣１１１１ １２・ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｊ０ｕｍａｌ ｏｆ Ｅｔｈｎｏｍｅｄｉｅｉｎｅ ａｎｄ Ｅｔｈｎｏｐｈａｒｍａｃｙ 水平均明显增高（１４３．２～６２０．８Ｉｘｍｏｌ／Ｌ），ＢＵＮ８．３～ ３６．３ｍｏｌ／Ｌ，尿酸２４６～５０５ｍｍｏｌ／Ｌ；血红蛋白水平均明 显下降，Ｈｂ６３～１０６ｇ／Ｌ，ＨＣＴ２１．７％～３０．３％，贫血发生 较早，且症状更加明显、突出，往往与肾功能损害的程 度不平行。 ． 酸中药或中成药史、实验室检查有肾功能异常并排除 其他肾脏疾病因素而加以诊断，所以可能会有一定的 漏诊或误诊。应加强对本病的认识。中药在我国用于 治疗疾病已有２０００多年的历史，在许多疑难病证的治 疗中取得了良好的效果，又因长期以来对中药的药理 研究尤其是毒理研究相对于西药要明显滞后，于是在 患者和一些中医药从业人员中形成“中药安全，没有副 ２．３．３ Ｂ超检查左右二侧不对称。 双肾均明显缩小（长径＜９．０ｃｍ）， 共有４例患者行肾脏病理活检， ２．４ 肾脏病理检查作用”的误区。通过对马兜铃属植物引起肾脏损害的 光镜均显示肾间质呈多灶或大片状寡细胞性纤维化， 肾小管萎缩或消失，肾小球呈缺血性基底膜皱缩；免疫 病理检查：无免疫复合物沉积，部分可见少量补体ｃ３ 在系膜区、肾小管基底膜和间质毛细血管壁沉积。电 镜见肾间质大量胶原纤维束，部分毛细血管壁塌陷。 肾纤维化程度与肌酐水平有一定相关性，临床肾功能 损害严重者，病理表现也较严重，而炎细胞浸润少见。 ２．５ 结论分析上述患者的临床表现及辅助检查结 果，总结其共性表现是：①有超规范使用含马兜铃酸中 草药史（包括剂量过大、服法不当、炮制不当）；②临床 表现为肾小管功能的减退，伴逐渐进展的肾功能减退 而很难以其它原因解释；③肾活检提示间质纤维化及 肾小管萎缩，炎症细胞浸润不明显。。肾小球病变轻微， 说明慢性马兜铃酸肾病是以肾小管间质损伤为主的慢 性肾功能衰竭。 ３ 讨论 马兜铃属植物广泛分布在热带和亚热带地区，全 世界有２００多种。我国有４０余种，其中有些是多年来 ｌＩ缶床常用的中草药，如马兜铃、关木通、青木香、广防 己、寻骨风、天仙藤、朱砂莲、汉中防己、马桑果、丢了 棒、牵牛子、苍耳子、罂粟壳、川乌、草乌、天麻、腊梅根、 白花丹、胖大海等¨ ，马兜铃酸引起肾损伤近年来已为 多项研究所证实。国内有报道认为 ，急性马兜铃酸 肾病主要是服用大剂量关木通煎剂引起，而慢性马兜 铃酸肾病及肾小管酸中毒功能障碍型马兜铃酸的发生 则与长期服用含马兜铃酸的中成药有关，但其发病机 制至今尚不清楚。研究结果显示，马兜铃酸具有慢性 肾毒性，动物实验证实长期给予大鼠马兜铃酸（５．０ｍｇ． ｋｇ一１．ｄ一１，×２４ｗ）可出现肾小管萎缩、间质面积增加 和多灶性纤维化。马兜铃酸可直接损害肾小管上皮细 胞，引起细胞坏死或凋亡，刺激肾间质成纤维细胞增生 或活化。同时，由于目前对于马兜铃酸肾病的诊断并 无特异性指标，临床主要是根据有长期服用含马兜铃 研究，将使人们对中药的不良反应有更新的认识目前 对马兜铃酸引起肾损害的研究还刚刚开始，有很多工 作需要开展。对中药的使用既要防患于未然，消除中 药没有毒性反应的世俗观念，又不能因噎废食，片面夸 大中药的毒性反应而忽视其疗效好、副作用少的优点。 总之，我们应该规范使用中药及其制剂，以避免ＡＡＮ类 疾病的发生。 参考文献 ［１］Ｋａｎａｎ Ｎ，Ｃｏｓｙｎｓ ＪＰ，Ｊａｄｏｕｌ Ｍ，ｅｔ ａ１．Ｔｈｅ ｉｍｐｏｒｔａｎｃｅ ｆｏ ａ ｈｉｓｔｏｌｏｇｙ ｂａｓｅｄｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｏｆ ｉｎｔｅｒｓｔｉｔｉａｌ ｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙ ｉｎ ｔｗｏ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｒｅｎａｌ— ｉｎｓｕｆｆｉｃｉｅｎｃｙ［Ｊ］．Ｎｅｐｈｒｏｌ Ｄｉｌａ Ｔｒａｎｓｐｌｎａｔ，２００３，１８（２）：４４０— ４４２． ［２］ Ｎｏｒｔｉｅｒ儿，Ｍａｒｔｉｎｅｚ ＭＣ，Ｓｃｈｍｅｉｓｅｒ ＨＨ，ｅｔ ａ１．Ｕｒｏｔｈｅｌｉｌａｅａｒｃｉｎｏ－ ｍａ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｔｈｅ ｕｓｅ ｏｆ ａ Ｃｈｉｎｅｓｅ ｈｅｒｂ（Ａｒｉｓｔｏｌｏｃｈｉａｆａｎｅｈｉ） ［Ｊ］．Ｎ Ｅｎｇｌ Ｊ Ｍｅｄ，２０００，３４２（２３）：１６８６—１６９２． ［３］ Ｎｏｔｒｉｅｒ Ｊ．Ｒｅｎａｌ ｉｎｔｅｒｓｉｔｉａｌ ｉｆｂｒｏｓｉｓ ａｎｄ ｕｒｏｔｄｉｌａ ｅａｒｃｉｎｏｍａｓａｆｔｅｒ ｉｎ— ｇｅ￣ｉｏｎ ｏｆ ａ Ｃｈｉｎｅｓｅ ｈｅｒｂ（Ａｒｉｓｔｏｌｏｃｈｉａ ｆａｎｇｃｈｉ）［Ｊ］．Ｎｅｐｈｒｏｌｏｇｉｅ， ２００２，２３（１）：３７—３８． ［４］ Ｃｏｓｙｎｓ ＪＰ，Ｄｅｈｏｕｘ ＪＰ，Ｇｕｉｏｔ Ｙ，ｅｔ ａ１．Ｃｈｒｏｎｉｃ ａｒｉｓｔｏｌｏｃｈｉｃ ａｃｉｄｔｏｘｉｅ— ｉｔｙ ｉｎ ｒａｂｂｉｔｓ：ａ ｍｏｄｅｌ ｏｆ Ｃｈｉｎｅｓｅ ｈｅｒｂｓ ｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙ？［Ｊ］．Ｋｉｄｎｅｙ Ｉｎｔ，２００１，５９（６）：２１６４—２１７３． ［５］ Ｎｏｒｔｉｅｒ儿，Ｓｃｈｍｅｉｓｅｒ ＨＨ，Ｍｕｎｉｚ Ｍａｒｔｉｎｅｚ ＭＣ，ｅｔ ａ１．Ｉｎｖａｓｉｖｅｕ— ｒｏｔｈｅｌｉａｌ ｃａｒｃｉｎｏｍａ ａｆｔｅｒ ｅｘｐｏｓｕｒｅ ｔｏ Ｃｈｉｎｅｓｅ ｈｅｒｂａｌ ｍｅｄｉｅｉｎｅｃｏｎ— ｔａｉｎｉｎｇ ａｒｉｓｔｏｌｏｃｈｉｃ ａｃｉｄ ｍａｙ ＯＣＣＵｒ ｗｉｔｈｏｕｔ ｓｅｖｅｒｅ ｒｅｎａｌｆａｉｌｕｒｅ［Ｊ］． Ｎｅｐｈｒｏｌ Ｄａｉｌ Ｔｒａｎｓｐｌａｎｔ，２００３，１８（２）：４２６—４２８， ［６］ Ｃｏｓｙｎｓ Ｊｐ．Ａｒｉｓｔｏｌｏｃｈｉｃ ａｃｉｄ ａｎｄ“Ｃｈｉｎｅｓｅ ｈｅｒｂｓ ｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙ”：ａｙｅ－ ｖｉｅｗ ｏｆ ｔｈｅ ｅ￣ｄｅｎｅｅ ｔｏ ｄａｔｅ［Ｊ］．Ｄｒｕｇ Ｓａｆ，２００３，２６（１）：３３－４８． ［７］Ａｒｌｔ ＶＭ，Ｆｅｒｌｕｇａ Ｄ，Ｓｔｉｂｏｒｏｖａ Ｍ，ｅｔ ａ１．Ｉｓ ａｒｉｓｔｏｌｏｃｈｉｃ ａｃｉｄ ａｒｉｓｋ ｆａｃ— ｔｏｒ ｆｏｒ Ｂａｌｋａｎ ｅｎｄｅ ｍｉｅｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄｕｒｏｔｈｅｌｉｌａ ｃａｎｃｅｒ［Ｊ］． Ｉｎｔ Ｊ Ｃａｎｃｅｒ，２００２，１０１（５）：５００—５０２． ［８］陈文，谌贻璞．马兜铃酸肾病［Ｊ］．临床。爵脏病杂志，２００１， （１）：３３—３４ ［９］郭兆安．中草药肾损害［Ｊ］．中国中西医结合杂志，１９９８，１８（１）： ５４—５ ［１Ｏ］ 黄枝优，赵秀川．含马兜铃酸植物的肾毒性［Ｊ］．时珍国医药， ２００３，１４（４）：２４８—２４９
