有限空间安全作业证 (1)

有限空间安全作业证 申请单位 申请人 有限空间名称 有限空间原 有介质名称 作业级别 作业证编号 第 一 联 审 批 单 位 留 存

取样分析人 注：本票证的归口管理部门为各

确认人 厂（中心）。

有限空间所在单位 作业内容 作业时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分止 作业负责人 作业人 监护人 有限空间作业负责人： 涉及其他特殊作业 危害辨识 分析项目 分析标准 实施安全教育人 作业所在单位安全员： 有毒有害介质 可燃气 氧含量 安全措施 取样时间 取样部位 选项 分析 分析数据 序号 1 2 3 4 对进入有限空间危险性进行分析 所有与有限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人 设备经过置换、吹扫、蒸煮 设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧 相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护 《有限

5 6 7 8 检查有限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具 检查有限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物 分析盛装过可燃有毒液体、气体的有限空间内的可燃、有毒有害气体含量 作业人员清除有限空间内存在的其他危险有害因素，如内部附件、集渣坑等 作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防装备（ ） 其他安全措施： 编制人： 空间安全

9 10 11 作业单位审核 作业单位管理部门审核 作业证》

作业所在单位审核（批） 作业所在厂（中心）审批 作业所在厂（中心）安环师审核 作业前，岗位当班班长验票 签字： 年 月 日 时 分 完工验收 完工时间： 年 月 日 时 分 所在单位签字 作业单位签字 使用说明

1 定义

有限空间：指封闭或部分封闭，未被设计为常规作业场所，自然通风或照明不良，易造成有毒有害、易燃易爆物质积聚或含氧量不足的空间。分为密闭半密闭设备、地下有限空间、地上有限空间三类。

其中密闭半密闭设备指贮罐、车载槽罐、反应塔（釜）、压力容器、管道、烟道、锅炉等。地下有限空间指地下管道、地下仓库、地下油罐、地下工程、暗沟、地坑、废井、污水池（井）、化粪池、下水道等。地上有限空间指储藏室、料仓等。 有限空间作业：指作业人员进入或探入有限空间进行的作业。 2 有限空间作业分级

有限空间作业一般分为特殊有限空间作业和一级有限空间作业。 凡属下列情况之一者，为特殊有限空间作业。 进入闪速炉、阳极炉、余热锅炉等炉内进行的作业。

进入硫酸转化器、烟道等有有害气体的装置或塔内进行的作业。 进入有酸、碱等危险化学品储槽或储罐内进行的作业。 进入与污水排放系统相连的下水井、下水道等部位的作业。 经主管部门确认，要求按特殊有限空间作业控制的。 除特殊有限空间作业以外的，为一级有限空间作业。 3 《有限空间安全作业证》的办理和使用要求 《作业证》由作业单位指定经培训合格人员办理。 分析栏由所在单位培训合格员工检测、填写。

申请人由作业单位作业负责人及以上管理人员填写，危害识别由有限空间作业负责人和作业所在单位安全员共同编制，实施安全教育人由作业负责人填写。

安全措施确认：需在与本次作业有关的主要安全措施对应选项内划“√”，1-5项由作业所在单位设备管理人员确认签字；6-10项由作业单位现场负责人确认签字；11项由有限空间所在单位、作业单位负责人根据现场实际，分别补充作业安全措施。 作业单位审核由作业单位主要负责人填写。

作业单位管理部门审核由作业单位管理部门负责人填写。 作业所在单位审核（批）由作业所在单位主要负责人填写。

作业所在厂（中心）安环师审核由作业所在厂（中心）安环师填写。 作业所在厂（中心）审批由作业所在厂（中心）主要负责人填写。

完工验收栏：作业单位由作业负责人填写，作业所在单位由班长及以上管理人员填写。 各级签字人员都要现场检查安全措施的落实情况，对作业过程中发现的不符合项提出考核意见。

一处有限空间、同一作业内容办理一张《作业证》，当有限空间工艺条件、作业环境条件改变时，应重新办理《作业证》。 《作业证》一式四联，第一联交审批单位留存；第二联由作业所在单位留存；第三联由作业现场负责人持有，作业时随身携带；第四联由监护人持有，监护时随身携带。《作业证》保存期限至少为1年。 4 《有限空间作业安全许可证》的审批及有效期 特殊有限空间作业由作业所在厂（中心）审批。 一级有限空间作业由作业所在单位审批。

《作业证》有效期为作业证有效期限一般不得超过一个班次；作业期限需要延长的，延长后总的作业期限不能超过24小时。

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有限空间安全作业证 申请单位 申请人 有限空间名称 有限空间原 有介质名称 作业级别 作业证编号 第 二 联 作 业 所 在 单 位

取样分析人 留 存 注：本票证的归口管理

确认人 部门为各厂（中心）。

有限空间所在单位 作业内容 作业时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分止 作业负责人 作业人 监护人 有限空间作业负责人： 涉及其他特殊作业 危害辨识 分析项目 分析标准 实施安全教育人 作业所在单位安全员： 有毒有害介质 可燃气 氧含量 取样时间 取样部位 安全措施 选项 分析 分析数据 序号 1 2 3 4 对进入有限空间危险性进行分析 所有与有限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人 设备经过置换、吹扫、蒸煮 设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧 相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护 《有

5 6 7 8 检查有限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具 检查有限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物 分析盛装过可燃有毒液体、气体的有限空间内的可燃、有毒有害气体含量 作业人员清除有限空间内存在的其他危险有害因素，如内部附件、集渣坑等 作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防装备（ ） 其他安全措施： 编制人： 限空间安

9 10 11 作业单位审核 作业单位管理部门审核 全作业证

作业所在单位审核（批） 作业所在厂（中心）审批 作业所在厂（中心）安环师审核 作业前，岗位当班班长验票 签字： 年 月 日 时 分 完工验收 完工时间： 年 月 日 时 分 所在单位签字 作业单位签字 》使用说明

1 定义

有限空间：指封闭或部分封闭，未被设计为常规作业场所，自然通风或照明不良，易造成有毒有害、易燃易爆物质积聚或含氧量不足的空间。分为密闭半密闭设备、地下有限空间、地上有限空间三类。

其中密闭半密闭设备指贮罐、车载槽罐、反应塔（釜）、压力容器、管道、烟道、锅炉等。地下有限空间指地下管道、地下仓库、地下油罐、地下工程、暗沟、地坑、废井、污水池（井）、化粪池、下水道等。地上有限空间指储藏室、料仓等。 有限空间作业：指作业人员进入或探入有限空间进行的作业。 2 有限空间作业分级

有限空间作业一般分为特殊有限空间作业和一级有限空间作业。 凡属下列情况之一者，为特殊有限空间作业。 进入闪速炉、阳极炉、余热锅炉等炉内进行的作业。

进入硫酸转化器、烟道等有有害气体的装置或塔内进行的作业。 进入有酸、碱等危险化学品储槽或储罐内进行的作业。 进入与污水排放系统相连的下水井、下水道等部位的作业。 经主管部门确认，要求按特殊有限空间作业控制的。 除特殊有限空间作业以外的，为一级有限空间作业。 3 《有限空间安全作业证》的办理和使用要求 《作业证》由作业单位指定经培训合格人员办理。 分析栏由所在单位培训合格员工检测、填写。

申请人由作业单位作业负责人及以上管理人员填写，危害识别由有限空间作业负责人和作业所在单位安全员共同编制，实施安全教育人由作业负责人填写。

安全措施确认：需在与本次作业有关的主要安全措施对应选项内划“√”，1-5项由作业所在单位设备管理人员确认签字；6-10项由作业单位现场负责人确认签字；11项由有限空间所在单位、作业单位负责人根据现场实际，分别补充作业安全措施。 作业单位审核由作业单位主要负责人填写。

作业单位管理部门审核由作业单位管理部门负责人填写。 作业所在单位审核（批）由作业所在单位主要负责人填写。

作业所在厂（中心）安环师审核由作业所在厂（中心）安环师填写。 作业所在厂（中心）审批由作业所在厂（中心）主要负责人填写。

完工验收栏：作业单位由作业负责人填写，作业所在单位由班长及以上管理人员填写。 各级签字人员都要现场检查安全措施的落实情况，对作业过程中发现的不符合项提出考核意见。

一处有限空间、同一作业内容办理一张《作业证》，当有限空间工艺条件、作业环境条件改变时，应重新办理《作业证》。 《作业证》一式四联，第一联交审批单位留存；第二联由作业所在单位留存；第三联由作业现场负责人持有，作业时随身携带；第四联由监护人持有，监护时随身携带。《作业证》保存期限至少为1年。 4 《有限空间作业安全许可证》的审批及有效期 特殊有限空间作业由作业所在厂（中心）审批。 一级有限空间作业由作业所在单位审批。

《作业证》有效期为作业证有效期限一般不得超过一个班次；作业期限需要延长的，延长后总的作业期限不能超过24小时。

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有限空间安全作业证 申请单位 申请人 作业级别 作业证编号 有限空间所在单位 作业内容 有限空间名称 有限空间原 有介质名称 第 三 联 作 业 现 场 负

取样分析人 责 人 持 有 注：本票证的

确认人 归口管理部门为各厂（中心）。

作业时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分止 作业负责人 作业人 监护人 有限空间作业负责人： 涉及其他特殊作业 危害辨识 分析项目 分析标准 实施安全教育人 作业所在单位安全员： 有毒有害介质 可燃气 氧含量 安全措施 取样时间 取样部位 选项 分析 分析数据 序号 1 2 3 4 对进入有限空间危险性进行分析 所有与有限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人 设备经过置换、吹扫、蒸煮 设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧 相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护 5 6 7 8 《

检查有限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具 检查有限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物 分析盛装过可燃有毒液体、气体的有限空间内的可燃、有毒有害气体含量 作业人员清除有限空间内存在的其他危险有害因素，如内部附件、集渣坑等 作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防装备（ ） 其他安全措施： 编制人： 有限空间

9 10 11 作业单位审核 作业单位管理部门审核 安全作业

作业所在单位审核（批） 作业所在厂（中心）审批 作业所在厂（中心）安环师审核 作业前，岗位当班班长验票 签字： 年 月 日 时 分 完工验收 完工时间： 年 月 日 时 分 所在单位签字 作业单位签字 证》使用说明

1 定义

有限空间：指封闭或部分封闭，未被设计为常规作业场所，自然通风或照明不良，易造成有毒有害、易燃易爆物质积聚或含氧量不足的空间。分为密闭半密闭设备、地下有限空间、地上有限空间三类。

其中密闭半密闭设备指贮罐、车载槽罐、反应塔（釜）、压力容器、管道、烟道、锅炉等。地下有限空间指地下管道、地下仓库、地下油罐、地下工程、暗沟、地坑、废井、污水池（井）、化粪池、下水道等。地上有限空间指储藏室、料仓等。 有限空间作业：指作业人员进入或探入有限空间进行的作业。 2 有限空间作业分级

有限空间作业一般分为特殊有限空间作业和一级有限空间作业。 凡属下列情况之一者，为特殊有限空间作业。 进入闪速炉、阳极炉、余热锅炉等炉内进行的作业。

进入硫酸转化器、烟道等有有害气体的装置或塔内进行的作业。 进入有酸、碱等危险化学品储槽或储罐内进行的作业。 进入与污水排放系统相连的下水井、下水道等部位的作业。 经主管部门确认，要求按特殊有限空间作业控制的。 除特殊有限空间作业以外的，为一级有限空间作业。 3 《有限空间安全作业证》的办理和使用要求 《作业证》由作业单位指定经培训合格人员办理。 分析栏由所在单位培训合格员工检测、填写。

申请人由作业单位作业负责人及以上管理人员填写，危害识别由有限空间作业负责人和作业所在单位安全员共同编制，实施安全教育人由作业负责人填写。

安全措施确认：需在与本次作业有关的主要安全措施对应选项内划“√”，1-5项由作业所在单位设备管理人员确认签字；6-10项由作业单位现场负责人确认签字；11项由有限空间所在单位、作业单位负责人根据现场实际，分别补充作业安全措施。 作业单位审核由作业单位主要负责人填写。

作业单位管理部门审核由作业单位管理部门负责人填写。 作业所在单位审核（批）由作业所在单位主要负责人填写。

作业所在厂（中心）安环师审核由作业所在厂（中心）安环师填写。 作业所在厂（中心）审批由作业所在厂（中心）主要负责人填写。

完工验收栏：作业单位由作业负责人填写，作业所在单位由班长及以上管理人员填写。 各级签字人员都要现场检查安全措施的落实情况，对作业过程中发现的不符合项提出考核意见。

一处有限空间、同一作业内容办理一张《作业证》，当有限空间工艺条件、作业环境条件改变时，应重新办理《作业证》。 《作业证》一式四联，第一联交审批单位留存；第二联由作业所在单位留存；第三联由作业现场负责人持有，作业时随身携带；第四联由监护人持有，监护时随身携带。《作业证》保存期限至少为1年。 4 《有限空间作业安全许可证》的审批及有效期 特殊有限空间作业由作业所在厂（中心）审批。 一级有限空间作业由作业所在单位审批。

《作业证》有效期为作业证有效期限一般不得超过一个班次；作业期限需要延长的，延长后总的作业期限不能超过24小时。

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有限空间安全作业证 申请单位 申请人 有限空间名称 作业级别 作业证编号 有限空间所在单位 作业内容 有限空间原 有介质名称 第 四 联 监 护 人 持

取样分析人 有 注：本票证的归口管理部门

确认人 为各厂（中心）。

作业时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分止 作业负责人 作业人 监护人 有限空间作业负责人： 涉及其他特殊作业 危害辨识 分析项目 分析标准 实施安全教育人 作业所在单位安全员： 有毒有害介质 可燃气 氧含量 安全措施 取样时间 取样部位 选项 分析 分析数据 序号 1 2 3 4 对进入有限空间危险性进行分析 所有与有限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人 设备经过置换、吹扫、蒸煮 设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧 相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护 《有

5 6 7 8 检查有限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具 检查有限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物 分析盛装过可燃有毒液体、气体的有限空间内的可燃、有毒有害气体含量 作业人员清除有限空间内存在的其他危险有害因素，如内部附件、集渣坑等 作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防装备（ ） 其他安全措施： 编制人： 限空间安全作业证》

9 10 11 作业单位审核 作业单位管理部门审核 作业所在单位审核（批） 作业所在厂（中心）审批 作业所在厂（中心）安环师审核 作业前，岗位当班班长验票 签字： 年 月 日 时 分 完工验收 完工时间： 年 月 日 时 分 所在单位签字 作业单位签字 使用说明

1 定义

有限空间：指封闭或部分封闭，未被设计为常规作业场所，自然通风或照明不良，易造成有毒有害、易燃易爆物质积聚或含氧量不足的空间。分为密闭半密闭设备、地下有限空间、地上有限空间三类。

其中密闭半密闭设备指贮罐、车载槽罐、反应塔（釜）、压力容器、管道、烟道、锅炉等。地下有限空间指地下管道、地下仓库、地下油罐、地下工程、暗沟、地坑、废井、污水池（井）、化粪池、下水道等。地上有限空间指储藏室、料仓等。 有限空间作业：指作业人员进入或探入有限空间进行的作业。 2 有限空间作业分级

有限空间作业一般分为特殊有限空间作业和一级有限空间作业。 凡属下列情况之一者，为特殊有限空间作业。 进入闪速炉、阳极炉、余热锅炉等炉内进行的作业。

进入硫酸转化器、烟道等有有害气体的装置或塔内进行的作业。 进入有酸、碱等危险化学品储槽或储罐内进行的作业。 进入与污水排放系统相连的下水井、下水道等部位的作业。 经主管部门确认，要求按特殊有限空间作业控制的。 除特殊有限空间作业以外的，为一级有限空间作业。 3 《有限空间安全作业证》的办理和使用要求 《作业证》由作业单位指定经培训合格人员办理。 分析栏由所在单位培训合格员工检测、填写。

申请人由作业单位作业负责人及以上管理人员填写，危害识别由有限空间作业负责人和作业所在单位安全员共同编制，实施安全教育人由作业负责人填写。

安全措施确认：需在与本次作业有关的主要安全措施对应选项内划“√”，1-5项由作业所在单位设备管理人员确认签字；6-10项由作业单位现场负责人确认签字；11项由有限空间所在单位、作业单位负责人根据现场实际，分别补充作业安全措施。 作业单位审核由作业单位主要负责人填写。

作业单位管理部门审核由作业单位管理部门负责人填写。 作业所在单位审核（批）由作业所在单位主要负责人填写。

作业所在厂（中心）安环师审核由作业所在厂（中心）安环师填写。 作业所在厂（中心）审批由作业所在厂（中心）主要负责人填写。

完工验收栏：作业单位由作业负责人填写，作业所在单位由班长及以上管理人员填写。 各级签字人员都要现场检查安全措施的落实情况，对作业过程中发现的不符合项提出考核意见。

一处有限空间、同一作业内容办理一张《作业证》，当有限空间工艺条件、作业环境条件改变时，应重新办理《作业证》。 《作业证》一式四联，第一联交审批单位留存；第二联由作业所在单位留存；第三联由作业现场负责人持有，作业时随身携带；第四联由监护人持有，监护时随身携带。《作业证》保存期限至少为1年。 4 《有限空间作业安全许可证》的审批及有效期 特殊有限空间作业由作业所在厂（中心）审批。 一级有限空间作业由作业所在单位审批。

《作业证》有效期为作业证有效期限一般不得超过一个班次；作业期限需要延长的，延长后总的作业期限不能超过24小时。