化疗告知书

化 疗 告 知 书

科室： 姓名: 性别： 年龄： 床号: 病例介绍和治疗建议：

该患者临床诊断为 ,拟行化疗治疗，以达到延长生命、改善生活质量的目的，该疾病的治疗有多种化疗方案，如:

根据该患者病情等多种因素，医生建议应用 方案。 根据患者病情需实施化学治疗（化疗），化疗是治疗恶性肿瘤的一种重要方法,其中细胞毒药物在杀灭肿瘤细胞的同时也在使正常细胞损伤，引起局部或全身的毒副作用，甚至导致严重并发症，特别需要强调的是化疗疗效是与患者个人体质、所患病种以及类型、对化疗药物的敏感度，是否有淋巴结或远处转移、既往接受化疗药物和持续时间、是否合并其他疾病等多种因素相关,而且部分患者在化疗期间仍会出现复发、转移、病情进展以及各种突发事件，因此难以保障所有患者均能从化疗中获益，为此特别郑重向患者或委托代理人交代化疗中和化疗后可能发生的意外情况并发症，包括但不限于：

1、 任何治疗都存在风险。

2、 所用任何药物都可能产生副作用，包括从轻度的恶、皮疹等症状到严重的过敏性休克、甚至危

及生命。

3、 全身反应如头晕、疲乏、骨骼或肌肉酸痛等;

4、 消化道症状如食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、便秘等；

5、 骨髓抑制引起的血细胞减少，可能导致严重感染、出血、贫血等； 6、 肝、肾损害; 7、 心脏损害； 8、 神经毒性； 9、 不孕不育

10、皮肤损害、毛发脱落； 11、药物对血管和组织刺激；

12、药物渗漏引起的局部组织的坏死； 13、药物过敏反应； 14、治疗无效。

15、原有合并疾病加重、潜在的疾病的诱发及其他不可能预料的并发症； 16、其他难以预料的意外情况。

针对该患者可能出现的特殊风险或主要高危因素：

对于上述并发症的发生，医生将会按照医学治疗原则进行常规预防，但可能难以完全避免，若发生上述风险及意外情况，医生会采取积极的救治措施.

患者知情选择

★ 我的医生已经告知我将要进行的化疗方案、此次化疗后可能发生的并发症和风险、 可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次化疗的相关问题。

患者或授权(法定）代理人签字: 年 月 日