・９６・生堡筮匡堂皇佥王暨堡盘查垫！ｉ生！旦筮！！鲞筮！塑ｇ！垫』盟！！！丛鲤丛！！丛幽驾，△Ｐ！：！Ｑ！！：坠！：！！：盟！：！・指南与共识・甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南中华医学会内分泌学分会中华医学会外科学分会内分泌学组中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会中华医学会核医学分会编撰委员会主编滕卫平刘永锋高明黄钢副主编吴毅赵家军蒋宁一单忠艳编写委员会（按姓氏拼音排序）陈建超樊友本高燕明郭朱明黄韬李林林岩松陆汉魁施秉银孙辉谭建王坚王肖海鹏徐震纲张浩审阅委员会（按姓氏拼音排序）白耀陈璐璐高鑫葛家璞葛明华郭晓蕙匡安仁李彩萍李方李光伟李亚明廖二元刘志民母义明宁光邱明才屈婉莹田嘉禾王深明王卫庆邢家骝邢小平严励张德恒曾正陪朱精强秘书关海霞２０１２年８月ＤＯＩ：１０．３７６０／ｅｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．２０９５－２８４８．２０１３．０２．００３本文首次发表在《中华内分泌代谢杂志》，２０１２，２８（１０）：７７９－７９７万方数据曙超李晓曦洪天配刘童南伟张永学史堡筮匡堂皇坌王整堡盘查！！！！生垒旦笠！！鲞箜！翅垦！也』堕！！！丛盟丛！！！巴型篮：垒Ｐ！：垫！！，！！！：！！：塑！：兰。９７。缩写注释万方数据・９８・主堡篮医堂皇筮至星堡盘查！！！！生垒旦筮！！鲞筮！塑￡垡！』盟！！！丛塑丛塑！婴嘲骘：垒Ｐ！：２Ｑ！！：！！！：！！：塑！：！前和认可的《指南》。本指南包括甲状腺结节和分化型甲状腺癌（ＤＴＣ）两个章节，采取问题条款和推荐条款并进的模式，共计５４项问题条款，７２项推荐条款。推荐条款标示推荐强度。内容包括甲状腺结节的良恶性鉴别、细针穿刺抽吸活组织检查（ＦＮＡＢ）结果判定、甲状腺结节手术治疗的适应证；ＤＴＣ甲状腺手术术式的选择和颈部淋巴结的处理、ＴＮＭ分期和复发风险评估、”１Ｉ清甲治疗的适应证和具体方法、ＤＴＣ转移的”１Ｉ清灶疗法、ＤＴＣ的ＴＳＨ抑制疗法、ＤＴＣ复发的血清甲状腺球蛋白（Ｔｇ）浓度的监测等。编写委员会以２００９年美国甲状腺学会（ＡＴＡ）的《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》为蓝本，参考了２０１０年欧洲肿瘤内科学会（ＥＳＭＯ）《甲状腺癌诊治和随访指南》和２０１０年美国临床内分泌医师协会（ＡＡＣＥ）／意大利临床内分泌医师协会（ＡＭＥ）／欧洲甲状腺学会（ＥＴＡ）《甲状腺结节诊治指南》等权威文献，采用了这些指南提供的丰富的循证医学证据，使得本《指南》能够反映本领域的最新进展和普遍共识。根据甲状腺结节和分化型甲状腺癌基础和临床领域的进展情况，我们将适时修订本指南。《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》编撰委员会２０１２年８月８日言甲状腺结节是内分泌系统的多发病和常见病。触诊获得的甲状腺结节患病率为３％～７％，高分辨率Ｂ超检查获得的甲状腺结节的患病率为２０％～７６％。甲状腺结节中的甲状腺癌的患病率为５％～１５％。近年来我国甲状腺癌的发病率呈现增高的趋势，非必要的甲状腺结节的手术率也显著升高。甲状腺癌的术式、放射性碘治疗、促甲状腺激素（ＴＳＨ）抑制疗法和甲状腺癌复发的监测等方面都缺乏共识和规范。甲状腺结节和甲状腺癌的诊断和治疗涉及内分泌学、头颈外科学、普通外科学、核医学等多个临床学科，是一个典型的跨学科疾病。为了规范我国甲状腺结节和甲状腺癌的诊断和治疗，提高临床治愈率，２０１１年４月，中华医学会内分泌学分会、中华医学会外科学分会内分泌学组、中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会、中华医学会核医学分会决定联合编撰我国首部《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》。编撰工作历时一年，四个学会共５６位专家参加了编写和审阅工作。编写委员会本着“立足国情、循证为本、求新求实、趋同存异”的原则，认真总结了我国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊断治疗的实践经验，充分汲取国际多个指南和国内各个学科现有指南的精华，编撰了这部目前四个学科都能够接受推荐分级一、甲状腺结节ｌ一１甲状腺结节的评估要点是良恶性鉴别ＡＡ１－２所有甲状腺结节患者均应检测血清促甲状腺激素（ＴＳＨ）水平１－３不建议用血清甲状腺球蛋白（Ｔｇ）来评估甲状腺结节的良恶性１４不建议也不反对在甲状腺结节的良恶性评估中使用血清降钙素（ｃｔ）检测１－５１．６所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶性，鉴别能力与超声医师的临床经验相关Ｆ●ＡＣＡＥＡＢＣ１．７直径＞１ｃｍ且伴有血清ＴＳＨ降低的甲状腺结节，应行甲状腺１３１Ｉ或”Ｔｃ”核素显像，判断结节是否有自主摄取功能１－８不建议将ＣＴ、ＭＲＩ和”Ｆ—ＦＤＧＰＥＴ作为评估甲状腺结节的常规检查１－９术前评估甲状腺结节良恶性时，细针穿刺抽吸活组织检查（ＦＮＡＢ）是灵敏度和特异性最高的方法１—１０超声引导下ＦＮＡＢ可以提高取材成功率和诊断准确率ｌ—１１经ＦＮＡＢ仍不能确定良恶性的甲状腺结节，可对穿刺标本进行甲状腺癌分子标记物［如ＢＲＡＦ突变、Ｒａｓ突变、ＲＥＴ／甲状腺乳头状癌（ＰＴＣ）重排等］检测多数甲状腺良性结节的随访间隔为６～１２个月；暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结节，可以缩短随访间隔符合手术适应证的良性甲状腺结节患者可选择手术治疗良性甲状腺结节术后，不建议用鸭Ｈ抑制治疗来预防结节再发１．１２ＣＢＢＡＥＥｌ一１３体积增大超过５０％的甲状腺结节，是ＦＮＡＢ的适应证１—１４１．１５手术治疗良性甲状腺结节后如发生甲状腺功能减退（甲减），应及时给予左甲状腺素（￡』ｒ４）替代治疗１—１６ｌ—１７不建议常规使用非手术方法治疗良性甲状腺结节，包括ＴＳＨ抑制治疗、”１Ｉ治疗、超声引导下经皮无水酒精注射（ＰＥＩ）、经皮激光消融术（ＰＬＡ）和射频消融（ＲＦＡ）万方数据主堡堕匿堂皇坌王髭僮銎查！！！！生堡旦筮！！鲞筮！翅堡堕！』盟！！！丛型丛！！！坐堑驾：△Ｐ！：垫！！：∑！！：！！：堕！：！・９９（续表）序号ｌ－１８推荐内容川Ｉ主要用于治疗具有自主摄取功能并伴有甲状腺功能亢进症（甲亢）的良性甲状腺结节。妊娠和哺乳期禁忌”１Ｉ治疗推荐级别ＡＢ１．１９如１３１Ｉ治疗４—６个月后甲亢仍未缓解、结节无缩小，应结合患者的临床表现、相关实验室检查结果和甲状腺核素显像复查情况，考虑再次给予”，Ｉ治疗或采取其他治疗方法ｌ－２０”１Ｉ治疗良性甲状腺结节后如发生甲减，应及时给予己－Ｔ４替代治疗１－２１ＡＡＢＡ对儿童甲状腺结节患者的评估和治疗，与成年患者基本一致甲状腺结节患儿如有甲状腺髓样癌（ＭＴＣ）或多发性内分泌腺瘤病（ＭＥＮ）２型的家族史，建议进行ＲＥＴ基因突变检测１．２２儿童甲状腺结节中的“热结节”也要进一步评估Ｉ－２３二、分化型甲状腺癌（ＤＴＣ）２—１２－２ＤＴＣ手术中，选择性应用全／近全甲状腺切除术或甲状腺腺叶＋峡部切除术ＤＴＣ术中在有效保留甲状旁腺和喉返神经情况下，行病灶同侧区淋巴结清扫术ＣＢＢＣＡ２－３对临床颈部非区淋巴结转移（ｃＮｌｂ）的ＤＴＣ患者，行侧颈区淋巴结清扫术２４对部分临床颈部区淋巴结转移（ｃＮｌａ）的ＤＴＣ患者，行择区性颈淋巴结清扫术２－５对所有ＤＴＣ患者均应进行术后美国癌症联合委员会（ＡＪＣＣ）ＴＮＭ分期和复发危险度低、中、高危分层，以助于预测患者预后、指导个体化的术后治疗和随访方案、交流患者医疗信息２－６按照良性甲状腺疾病手术、但术后病理诊断为ＤＴＣ者，应根据肿瘤的ＴＮＭ分期和复发危险度分层、再次手术的风险、随访的便利性、患者的意愿和依从性等因素，进行综合分析，确定是否再次手术２－７ＣＤＴＣ手术后，选择性应用”１Ｉ清甲治疗ＡＦＡ２－８妊娠期、哺乳期、计划短期（６个月）内妊娠者和无法依从辐射防护指导者，禁忌进行”。Ｉ清甲治疗２－９”１Ｉ清甲治疗前评估发现有再次手术指征者，应先行手术治疗；仅在患者有再次手术的禁忌证或拒绝再次手术时，可考虑直接进行清甲治疗２—１０２一ｌｌ２一１２２—１３２．１４２—１５２．１６２一１７２—１８２．１９２－２０２－２１２．２２清甲治疗前，停用Ｌ—Ｔ４至少２～３周或使用重组人ＴＳＨ（ｒｈＴＳＨ），使血清ＴＳＨ升高至＞３０ｍＵ／Ｌ不建议也不反对进行清甲治疗前的诊断性全身核素显像（Ｄｘ－ＷＢＳ）”。Ｉ清甲治疗前低碘饮食（＜５０斗ｇ／ｄ）至少ｌ～２周，避免应用含碘造影剂和药物（如胺碘酮等）…Ｉ清甲治疗前对患者进行辐射安全防护指导非高危ＤＴＣ患者清甲治疗的”１Ｉ剂量为１．１ｌ～３．７ＧＢｑ（３０～１００ｍＣｉ）中、高危ＤＴＣ患者兼顾清灶目的时，清甲治疗的”１ｌ剂量为３．７～７．４ＧＢｑ（１００～２００ｍＣｉ）”１Ｉ清甲治疗后出现的短期不良反应多可自行缓解，无需特殊处置”。Ｉ清甲治疗后２～１０ｄ之间应进行治疗后ＷＢＳ（Ｒｘ—ＷＢＳ）检查ＤＴＣ患者”１Ｉ清甲治疗后２４～７２ｈ内开始（或继续）Ｌ—Ｔ４治疗对无法手术切除的摄碘性ＤＴＣ转移灶，可选择性应用”１ｌ清灶治疗首次ⅢＩ清灶治疗应在”１Ｉ清甲后至少３个月后进行。重复清灶治疗宜间隔４～８个月单次”１Ｉ清灶治疗的经验剂量为３．７～７．４ＧＢｑ（１００～２００ｍＣｉ）尚无”１Ｉ治疗剂量（包括单次剂量和累积剂量）的明确上限，但随”１Ｉ治疗次数增多和”１Ｉ累积剂量加大，辐射不良反应的风险增高女性ＤＴＣ患者在”１Ｉ治疗后６～１２个月内避免妊娠ＤＴＣ患者术后应及时给予ＴＳＨ抑制治疗ＤＴＣ术后ＴＳＨ抑制治疗首选Ｌ—Ｔ４口服制剂基于ＤＴＣ患者的肿瘤复发危险度和ＴＳＨ抑制治疗的不良反应风险，设立ＤＴＣ患者术后ＴＳＨ抑制治疗的个体化目标ＴＳＨ抑制治疗的Ｌ－Ｔ４剂量需根据ＴＳＨ抑制目标调整，存在个体差异￡一Ｔ４的起始剂量因患者年龄和伴发疾病情况而异。￡一Ｔ４应当清晨空腹顿服Ｌ—Ｔ４剂量调整期间，每４周左右测定血清ＴＳＨ对需要将ＴＳＨ抑制到低于ＴＳＨ正常参考范围下限的ＤＴＣ患者，评估治疗前基础骨矿化状态并定期监测绝经后女性ＤＴＣ者在ＴＳＨ抑制治疗期间应接受骨质疏松症（ＯＰ）初级预防；达到ＯＰ诊断标准者，启动正规抗ＯＰ治疗对需要将ＴＳＨ抑制到低于ＴＳＨ正常参考范围下限的ＤＴＣ患者，评估治疗前基础心脏情况并定期监测ＴＳＨ抑制治疗期间，可选择性应用Ｂ受体阻滞剂预防心血管系统不良反应不建议在ＤＴＣ治疗中常规使用外照射治疗或化学治疗在常规治疗无效且处于进展状态的晚期ＤＴＣ患者中，可以考虑使用新型靶向药物治疗对ＤＴＣ患者应当进行长期随访对已清除全部甲状腺的ＤＴＣ患者，随访血清ｋ变化是判别患者是否存在肿瘤残留或复发的重要手段随访血清Ｔｇ应采用同种检测试剂，每次测定血清Ｔｇ时均应同时检测甲状腺球蛋白抗体（ＴｇＡｂ）随访期间可根据ＤＴＣ患者的复发危险度，选择性应用血清基础Ｔｇ（ＴＳＨ抑制状态下）或ＴＳＨ刺激后（ＴＳＨ＞３０ｍＵ／Ｌ）的Ｔｇ检测对已清除全部甲状腺的ＤＴＣ患者，提示其无病生存的Ｔｇ切点值可设定为：基础Ｔｇ（ＴＳＨ抑制状态下）１“ｇ／Ｌ；ＴＳＨ刺激后（ＴＳＨ＞３０ｍＵ／Ｌ）的Ｔ９２斗ｇ／ＬＡＩＢＢＢＣＢＢＢＢＣＣＣ２－２３２．２４２－２５２—２６２－２７２．２８２－２９２－３０２．３ｌ２．３２２．３３２－３４２．３５２．３６２．３７２．３８２＿３９ＣＢＡＣＡＢＡＣＢＣＣＦＣＡＡＡＣ２４０Ｃ２－４Ｉ未完全切除甲状腺的ＤＴＣ患者，术后每６个月检测血清Ｔｇ（同时检测ＴｇＡｂ）。对他有持续升高趋势者，应考虑甲状腺组织或肿瘤生长，需结合颈部超声等其他检查进一步评估ＤＴＣ随访期间应定期（间隔３～１２个月）进行颈部超声检查Ｃ２－４２Ｂ万方数据・１００‘虫垡蕉匡堂皇坌±受堡苤查；Ｑ！ｉ堡垒旦筮ｉ！鲞箜！塑垦！也！堕！！！丛旦丛！！！里坐强：垒匹：！！！！：！！！：！！：盟！：！（续表）一、甲状腺结节问题１：甲状腺结节的定义甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病变…。虽能触及、但在超声检查中未能证实的“结节”，不能诊断为甲状腺结节。体检未能触及、而在影像学检查偶然发现的结节称作“甲状腺意外结节”心Ｊ。问题２：甲状腺结节的患病率甲状腺结节很常见。一般人群中通过触诊的检出率为３％一７％，借助高分辨率超声的检出率可高达２０％～７６％【３］。胞分泌。多种甲状腺疾病均可引起血清Ｔｇ水平升高一Ｊ，包括ＤＴＣ、甲状腺肿、甲状腺组织炎症或损伤、甲状腺功能亢进症（甲亢）等，因此血清Ｔｇ不能鉴别甲状腺结节的良恶性。降钙素（ｃｔ）由甲状腺滤泡旁细胞（Ｃ细胞）分泌。血清Ｃｔ＞１００ｎｇ／Ｌ提示ＭＴＣ悼１。但是，ＭＴＣ的发病率低，血清ｃｔ升高但不足１００ｎｇ／Ｌ时，诊断ＭＴＣ的特异性较低一１，因此不建议也不反对应用血清Ｃｔ指标筛查ＭＴＣ。推荐１－２：所有甲状腺结节患者均应检测血清ＴＳＨ水平（推荐级别Ａ）。推荐１－３：不建议用血清取来评估甲状腺结节的良恶性（推荐级别Ｆ）。推荐１．４：不建议也不反对在甲状腺结节的良恶性评估中使用血清ｃｔ检测（推荐级别Ｉ）。问题６：超声检查在甲状腺结节评估中的作用高分辨率超声检查是评估甲状腺结节的首选方法¨…。对触诊怀疑，或是在Ｘ线、ＣＴ、ＭＲＩ或”Ｆ—ＦＤＧＰＥＴ检查中提示的“甲状腺结节”，均应行颈部超声检查。颈部超声可证实“甲状腺结节”是否真正存在，确定甲状腺结节的大小、数量、位置、质地（实性或囊性）、形状、边界、包膜、钙化、血供和与周围组织的关系等情况，同时评估颈部区域有无淋巴结和淋巴结的大小、形态和结构特点。某些超声征象有助于甲状腺结节的良恶性鉴别。下述两种超声改变的甲状腺结节几乎全部为良性¨“：①纯囊性结节；②由多个小囊泡占据５０％以上结节体积、呈海绵状改变的结节，９９．７％为良性。而以下超声征象提示甲状腺癌的可能性大Ｌ１２’１“：①实性低回声结节；②结节内血供丰富（ＴＳＨ正常情况下）；③结节形态和边缘不规则、晕圈缺如；④微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化；⑤同时伴有颈部淋巴结超声影像异常，如淋巴结呈圆形、边界不规则或模糊、内部回声不均、内部出现钙化、皮髓质分界不清、淋巴门消失或囊性变等。通过超声检查鉴别甲状腺结节良恶性的能力与超声医师的临床经验相关。近年来，弹性超声和甲状腺超声造影技术在评估甲状腺结节中的应用日益增多，其临床价值有待进一步研究¨“。推荐１－５：所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查问题３：甲状腺结节的评估要点５％一１５％的甲状腺结节为恶性，即甲状腺癌∽１。良恶性甲状腺结节的临床处理不同，对患者生存质量（ＱＯＬ）的影响和涉及的医疗花费也有显著差异。因此，甲状腺结节评估的要点是良恶性鉴别。推荐１—１：甲状腺结节的评估要点是良恶性鉴别（推荐级别Ａ）。问题４：甲状腺结节的临床表现大多数甲状腺结节患者没有临床症状。合并甲状腺功能异常时，可出现相应的临床表现。部分患者由于结节压迫周围组织，出现声音嘶哑、压气感、呼吸／吞咽困难等压迫症状。下述病史和体格检查结果是甲状腺癌的危险因素ＨＪ：①童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史；②全身放射治疗史；③有ＤＴＣ、甲状腺髓样癌（ＭＴＣ）或多发性内分泌腺瘤病２型（ＭＥＮ２型）、家族性多发性息肉病、某些甲状腺癌综合征（如Ｃｏｗｄｅｎ综合征、Ｃａｒｎｅｙ综合征、Ｗｅｒｎｅｒ综合征和Ｇａｒｄｎｅｒ综合征等）的既往史或家族史；④男性；⑤结节生长迅速；⑥伴持续性声音嘶哑、发音困难，并可排除声带病变（炎症、息肉等）；⑦伴吞咽困难或呼吸困难；⑧结节形状不规则、与周围组织粘连固定；⑨伴颈部淋巴结病理性肿大。问题５：甲状腺结节的实验室检查所有甲状腺结节患者均应检测血清ＴＳＨ水平。研究显示，甲状腺结节患者如伴有ＴＳＨ水平低于正常，其结节为恶性的比例低于伴有ＴＳＨ水平正常或升高者＂“。Ｔｇ是甲状腺产生的特异性蛋白，由甲状腺滤泡上皮细万方数据虫堡筮医堂皇坌王整堡盘查２１１１生堡旦箜！！鲞筮三塑—旦些』盟丝』鱼』丛堕型也＆尘匹』盟玉』丛』必・１０１・（推荐级别Ａ）。推荐１－６：超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶性・鉴别能力与超声医师的临床经验相关（推荐级别Ｃ）。问题７：甲状腺核素显像在甲状腺结节评估中的作用受显像仪分辨率所限，甲状腺核素显像适用于评估直径＞１。ｍ的甲状腺结节。在单个（或多个）结节伴有血清ＴＳＨ降低时，甲状腺“１Ｉ或９９Ｔｃ“核素显像可判断某个（或某些）结节是否有自主摄取功能（“热结节”）。“热结节”绝大部分为良性，一般不需ＦＮＡＢ¨。”１。推荐１－７：直径＞１ｃｍ且伴有血清ＴＳＨ降低的甲状腺结节。应行甲状腺１３１Ｉ或９９Ｔｃ“核素显像。判断结节是否有自主摄取功能（推荐级别Ａ）。问题８：其他影像学手段在甲状腺结节评估中的作用在评估甲状腺结节良恶性方面，ＣＴ和ＭＲＩ检查不优于超声¨刮。拟行手术治疗的甲状腺结节，术前可行颈部ｃＴ或ＭＲＩ检查，显示结节与周围解剖结构的关系，寻找可疑淋巴结，协助制定手术方案。为了不影响术后可能进行的…Ｉ显像检查和”１Ｉ治疗，ＣＴ检查中应尽量避免使用含碘造影剂。”Ｆ・ＦＤＧＰＥＴ显像能够反映甲状腺结节摄取和葡萄糖代谢的状态。并非所有的甲状腺恶性结节都能在１８Ｆ．ＦＤＧＰＥＴ中表现为阳性，而某些良性结节也会摄取”Ｆ．ＦＤＧ¨“．因此单纯依靠”Ｆ—ＦＤＧＰＥＴ显像不能准确鉴别甲状腺结节的良恶性。推荐１—８：不建议将ＣＴ、ＭＲＩ和”Ｆ．ＦＤＧＰＥＴ作为评估甲状腺结节的常规检查（推荐级别Ｅ）。问题９：ＦＮＡＢ在甲状腺结节评估中的作用术前通过ＦＮＡＢ诊断甲状腺癌的灵敏度为８３％（６５％一９８％），特异性为９２％（７２％～１００％），阳性预测值为７５％（５０％一９６％），假阴性率为５％（１％一１１％），假阳性率为５％（Ｏ％一７％）¨…。ＦＮＡＢ不能区分甲状腺滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤。术前ＦＮＡＢ检查有助于减少不必要的甲状腺结节手术，并帮助确定恰当的手术方案。凡直径＞１ｃｍ的甲状腺结节，均可考虑ＦＮＡＢ检查。但在下述情况下，ＦＮＡＢ不作为常规：①经甲状腺核素显像证实为有自主摄取功能的“热结节”¨刨；②超声提示为纯囊性的结节；③根据超声影像已高度怀疑为恶性的结节。直径＜１ｃｍ的甲状腺结节，不推荐常规行ＦＮＡＢ。但如存在下述情况，可考虑超声引导下ＦＮＡＢＬ加Ｊ：①超声提示结节有恶性征象；②伴颈部淋巴结超声影像异常；③童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史；④有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史；⑤”Ｆ—ＦＤＧＰＥＴ显像阳性；⑥伴血清ｃｔ水平异常升高。与触诊下ＦＮＡＢ相比，超声引导下ＦＮＡＢ的取材成功率和诊断准确率更高¨。２引。为提高ＦＮＡＢ的准确性，可采取下列方法：在同一结节的多个部位重复穿刺取材；在超声提示可疑征象的部位取材：在囊实性结节的实性部位取材，同时进行囊液细胞学检查。此外，经验丰富的操作者和细胞病理诊断医师也是保证ＦＮＡＢ成功率和诊断准确性的重要环节。万方数据根据国际相关标准㈣１和国内相关报道，本指南建议在判定ＦＮＡＢ结果方面采用以下分类（表１）。表１ＦＮＡＢ结果判定＝＝！！！竺兰薹蔓叠篷！垦竺堂竺鲞竺取材无法诊断ｌ％～４％细胞成分太少或仅为炎性成分或不满意良性Ｏ％～３％胶质结节、桥本甲状腺炎、亚急性甲状腺炎或囊性病变等不确定５％～３０％细胞增生较活跃或滤泡性病变可疑恶性６０％～７５％可疑乳头状癌、髓样癌、转移癌或淋巴瘤恶性９７％～９９％乳头状宣、壁登壅！簦整壅堕鲞里堕推荐１．９：术前评估甲状腺结节良恶性时，ＦＮＡＢ是灵敏度和特异性最高的方法（推荐级别Ａ）。推荐１．１０：超声引导下ＦＮＡＢ可以提高取材成功率和诊断准确率（推荐级别Ｂ）。问题１０：协助评估甲状腺结节良恶性的其他方法前瞻性研究证实：经ＦＮＡＢ仍不能确定良恶性的甲状腺结节，对穿刺标本进行某些甲状腺癌的分子标记物检测，例如ＢＲＡＦ突变、Ｒａｓ突变、ＲＥＴ／甲状腺乳头状癌（ＰＴＣ）重排等，能够提高确诊率Ⅲｏ。检测术前穿刺标本的ＢＲＡＦ突变状况，还有助于ＰＴＣ的诊断和临床预后预测，便于制定个体化的诊治方案∞．２６Ｊ。推荐ｌ－１１：经ＦＮＡＢ仍不能确定良恶性的甲状腺结节。可对穿刺标本进行甲状腺癌分子标记物（如ＢＲＡＦ突变、Ｒａｓ突变、ＲＥＴ／ＰＴＣ重排等）检测（推荐级别ｃ）。问题１１：甲状腺结节的随访对甲状腺结节的最佳随访频度缺乏有力证据。对多数甲状腺良性结节，可每隔６～１２个月进行随访。对暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结节，随访间隔可缩短。每次随访必须进行病史采集和体格检查，并复查颈部超声。部分患者（初次评估中发现甲状腺功能异常者，接受手术、ＴＳＨ抑制治疗或…Ｉ治疗者）还需随访甲状腺功能。如随访中发现结节明显生长，要特别注意是否伴有提示结节恶变的症状、体征（如声音嘶哑、呼吸／吞咽困难、结节固定、颈部淋巴结肿大等）和超声征象。“明显生长”指结节体积增大５０％以上，或至少有２条径线增加超过２０％（并且超过２ｍｍ），这时有ＦＮＡＢ的适应证心“；对囊实性结节来说，根据实性部分的生长情况决定是否进行ＦＮＡＢ。推荐１－１２：多数甲状腺良性结节的随访间隔为６～１２个月；暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结节。可以缩短随访间隔（推荐级别Ｃｌ。推荐１—１３：体积增大超过５０％的甲状腺结节。是ＦＮＡＢ的适应证（推荐级别Ｂ）。问题１２：良性甲状腺结节的治疗方法多数良性甲状腺结节仅需定期随访，无需特殊治疗。少数情况下，可选择手术治疗、ＴＳＨ抑制治疗、放射性碘（ＲＡＩ）‘１。２’ｇ！！基ｌ墓ｌｉ！塞！ｉ兰±ｉＥｌ基ｌ塞童！型ｉ三旦！三—９：兰。￡Ｌ蔓￡！ｉ—茎￡ａ§耻！ｉ！』塑！！！丛！ｉ丛！！！望！碰！ｇ：垒Ｐ！：；！！！：！！！：！≥：盟！：！即”１Ｉ治疗，或者其他治疗手段。问题１３：良性甲状腺结节的手术治疗下述情况下，可考虑手术治疗甲状腺结节…：①出现与结节明显相关的局部压迫症状；②合并甲状腺功能亢进，内科治疗无效者；③肿物位于胸骨后或纵隔内；④结节进行性生长，临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素。因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手术者，可作为手术的相对适应证。良性甲状腺结节的手术原则为：在彻底切除甲状腺结节的同时，尽量保留正常甲状腺组织。建议慎重使用全／近全甲状腺切除术式。后者的适应证为：结节弥漫性分布于双侧甲状腺，导致术中难以保留较多正常甲状腺组织。术中应注意保护甲状旁腺和喉返神经。内镜甲状腺手术因其良好的术后外观效果，可作为良性甲状腺结节的手术手段之一。手术径路包括胸骨切迹上径路、锁骨下径路、前胸壁径路、腋窝径路和其他径路。建议选择手术径路时，应尽量减少创伤，并且避免非１类切口人路。手术治疗后，应观察手术并发症（如出血、感染、喉返神经损伤、甲状旁腺损伤等）的发生情况。如果术者有丰富的甲状腺手术经验（年甲状腺手术量超过１００例），并发症的发生率会明显降低。由于切除了部分或全部甲状腺组织，患者术后有可能发生不同程度的甲状腺功能减退（甲减），伴有高滴度甲状腺过氧化物酶抗体（ＴＰＯＡｂ）和（或）甲状腺球蛋白抗体（ＴｇＡｂ）者更易发生甲减。接受甲状腺全切术者，术后即应开始左甲状腺素（Ｌ－ｒｒ，）替代治疗，此后定期监测甲状腺功能，保持ＴＳＨ水平在正常范围；保留部分甲状腺者，术后也应定期监测甲状腺功能（首次检测时间为术后１个月），如监测中发现甲减，要及时给予Ｌ—Ｔ４替代治疗。良性甲状腺结节术后，不建议采用ＴＳＨ抑制治疗来预防结节再发Ⅲ１。推荐Ｉ．１４：符合手术适应证的良性甲状腺结节患者可选择手术治疗（推荐级别Ｂ）。推荐１．１５：手术治疗良性甲状腺结节后如发生甲减。应及时给予Ｌ—Ｔｄ替代治疗（推荐级别Ａ）。推荐１—１６：良性甲状腺结节术后，不建议用ＴＳＨ抑制治疗来预防结节再发（推荐级别Ｅ）。问题１４：良性甲状腺结节的非手术治疗ＴＳＨ抑制治疗的原理是：应用Ｌ—Ｔ４将血清ＴＳＨ水平抑制到正常低限甚至低限以下，以求通过抑制ＴＳＨ对甲状腺细胞的促生长作用，达到缩小甲状腺结节的目的。疗效方面：在碘缺乏地区，ＴＳＨ抑制治疗可能有助于缩小结节、预防新结节出现、缩小结节性甲状腺肿的体积；在非缺碘地区，ＴＳＨ抑制治疗虽也可能缩小结节，但其长期疗效不确切，停药后可能出现结节再生长；ＴＳＨ部分抑制方案（ＴＳＨ控制于正常范围下限，即ｏ．４～０．６ｍＵ／Ｌ）与ＴＳＨ完全抑制方案（ＴＳＨ控制于＜０．１ｍＵ／Ｌ）相比，减小结节体积的效能相似‘２９“Ｊ。不良反应方面：长期抑制ＴＳＨ可导致亚临床甲亢（ＴＳｒｔ降低，ＦＴｒ，和吼正常），引发不适症状和一些不良反应（如心率增快、心房颤动、左心室增大、心肌收缩性增加、舒张功能受损等），造成绝经后万方数据妇女的骨密度（ＳｔＵＤ）降低陋１。权衡利弊，不建议常规使用ＴＳＨ抑制疗法治疗良性甲状腺结节；可在小结节性甲状腺肿的年轻患者中考虑采用；如要使用，目标为ＴＳＨ部分抑制。”１Ｉ主要用于治疗有自主摄取功能并伴有甲亢的良性甲状腺结节。对虽有自主摄取功能但不伴甲亢的结节，，，，Ｉ可作为治疗选择之一。出现压迫症状或位于胸骨后的甲状腺结节，不推荐”１Ｉ治疗。处于妊娠期或哺乳期是”１Ｉ治疗的绝对禁忌证。疗效方面：”１Ｉ治疗后２—３个月，有自主功能的结节可逐渐缩小，甲状腺体积平均减少４０％；伴有甲亢者在结节缩小的同时，甲亢症状、体征和相关并发症可逐渐改善，甲状腺功能指标可逐渐恢复正常［３３【。如¨‘Ｉ治疗４—６个月后甲亢仍未缓解、结节无缩小，应结合患者的临床表现、相关实验室检查和甲状腺核素显像复查结果，考虑再次予”１Ｉ治疗或采取其他治疗方法惮ｊ。”１Ｉ治疗后，约１０％的患者于５年内发生甲减，随时间延长甲减发生率逐渐增加。因此，建议治疗后每年至少检测一次甲状腺功能，如监测中发现甲减，要及时给予Ｌ—Ｔ。替代治疗。其他治疗良性甲状腺结节的非手术方法包括＂１：超声引导下经皮无水酒精注射（ＰＥＩ）、经皮激光消融术（ＰＬＡ）和射频消融（ＲＦＡ）等。其中，ＰＥＩ对甲状腺良性囊肿和含有大量液体的甲状腺结节有效，不适用于单发实质性结节或多结节性甲状腺肿。采用这些方法治疗前，必须先排除恶性结节的可能性。推荐１．１７：不建议常规使用非手术方法治疗良性甲状腺结节，包括ＴＳＨ抑制治疗、”１Ｉ治疗、ＰＥＩ、ＰＬＡ和ＲＦＡ（推荐级别Ｅ）。推荐１—１８：”１Ｉ主要用于治疗具有自主摄取功能并伴有甲亢的良性甲状腺结节。妊娠和晡乳期禁忌”１Ｉ治疗（推荐级别Ａ）。推荐１—１９：如”１Ｉ治疗４—６个月后甲亢仍未缓解、结节无缩小，应结合患者的临床表现、相关实验室检查结果和甲状腺核素显像复查情况，考虑再次给予”１Ｉ治疗或采取其他治疗方法【推荐级别Ｂ）。推荐１－２０：１３１Ｉ治疗良性甲状腺结节后如发生甲减，应及时给予Ｌ。Ｔ。替代治疗（推荐级别Ａ）。问题１５：儿童甲状腺结节的处理儿童甲状腺结节的患病率低于成人。美国儿童（触诊诊断）甲状腺结节的患病率约为２％，年发病率约７％０口“。国内报道儿童（超声诊断）甲状腺结节的患病率为７．０４％，多发结节占６６．７％，男女比为１：１．４【３“。儿童的甲状腺恶性结节多为ＤＴＣ，另有约５％为ＭＴＣ。１０岁以上的患儿中，女性甲状腺癌的发病率高于男性∞“。对儿童甲状腺结节的评估，包括病史采集、体格检查、实验室指标检测、影像学检查和ＦＮＡＢ，均与成年患者基本相同。ＦＮＡＢ诊断儿童甲状腺癌的灵敏度为８６％～１００％，特异性为６５％～９０％。对儿童甲状腺结节的治疗，也与成年患者基本相同。手术是儿童甲状腺恶性／可疑恶性结节的主要治疗手段¨…。主堡篮匿堂皇佥王堂丝苤查！！！！至！旦笠！！鲞箜！塑堡！也』盟！！！丛塑丛！！！翌驾ｉ竖：垒Ｐ！：！！！！：ｙ！！：！！：盟！：！・１０３・对儿童甲状腺结节的诊治处理，在下述几个方面与成年患者有所不同：①慎行颈部ｃＴ检查，因为大剂量的放射线暴露可能增加儿童甲状腺结节的恶变概率。②儿童甲状腺结节中，恶性结节的比例高于成人，可高达２０％左右‘３…，经甲状腺核素显像证实的“热结节”也存在恶性风险。因此，对儿童的“热结节”要进一步评估。③儿童的恶性结节通常为多病灶，且伴有淋巴结转移、甚至远处转移的概率更高旧…１。因此，较大比例的ＤＴＣ患儿治疗上宜选择全或近全甲状腺切除术，术后进行”１Ｉ治疗。④甲状腺结节患儿如有ＭＴＣ或ＭＥＮ２型的家族史，建议进行ＰＥＴ基因突变检测。４“。突变阳性者，ＭＴＣ发病率显著增高。此类患者应行预防性全甲状腺切除，切除的年龄视ＭＴＣ发病风险的高低（根据ＲＥＴ基因突变位点评估）而定。⑤儿童恶性甲状腺结节即便伴有转移，仍有较好的预后口…Ｊ。ＤＴＣ的长期生存率超过９０％；ＭＴＣ的５年和１５年生存率均超过８５％，但３０年生存率较低（约１５％）。儿童甲状腺癌的复发率约为１０％～３５％。推荐１．２１：对儿童甲状腺结节患者的评估和治疗，与成年患者基本一致（推荐级别Ａ）。推荐１．２２：儿童甲状腺结节中的“热结节”也要进一步评估（推荐级别Ｂ）。推荐１—２３：甲状腺结节患儿如有ＭＴＣ或ＭＥＮ２型的家族史，建议进行ＲＥＴ基因突变检测（推荐级别Ａ）。问题１６：妊娠妇女甲状腺结节的处理参见《妊娠与产后甲状腺疾病诊治指南》。问题１７：甲状腺结节的临床评估和处理流程见图１。图１成人甲状腺结节的临床评估和处理流程二、ＤＴＣ问题１８：ＤＴＣ概述超过９０％的甲状腺癌为ＤＴＣ。ＤＴＣ起源于甲状腺滤泡万方数据上皮细胞，主要包括ＰＴＣ和甲状腺滤泡状癌（ＦＦＣ），少数为Ｈｉｉｒｔｈｌｅ细胞或嗜酸性细胞肿瘤。大部分ＤＴＣ进展缓慢，近似良性病程，１０年生存率很高，但某些组织学亚型（ＰＴＣ的高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、实体亚型和ＦＩ＇Ｃ的广泛浸润型等）的ＤＴＣ容易发生甲状腺外侵犯、血管侵袭和远处转移，复发率高，预后相对较差。低分化型甲状腺癌（ｐｏｏｒｌｙｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｅｄｔｈｙｒｏｉｄｃａｎｃｅｒ）也属于ＤＴＣ范畴。此类肿瘤相对少见，有岛状、梁状或实性结构１４２Ｉ，但不具备典型ＰＴＣ的细胞核特点，且至少有下列三个形态学特征之一：核扭曲、核象≥３／１０个高倍镜视野、坏死。该类型肿瘤的临床生物学特点为高侵袭性、易转移、预后差，是目前ＤＴＣ治疗的难点之一。ＤＴＣ的治疗方法主要包括：手术治疗、术后…Ｉ治疗和ＴＳＨ抑制治疗。其中，手术治疗最为重要，直接影响本病的后续治疗和随访，并与预后密切相关Ｈ…１。ＤＴＣ治疗的总体发展趋势是个体化的综合治疗。问题１９：如何确定ＤＴＣ手术的甲状腺切除术式确定ＤＴＣ手术的甲状腺切除范围时，需要考虑以下因素：肿瘤大小；有无侵犯周围组织；有无淋巴结和远处转移；单灶或多灶；童年期有无放射线接触史；有无甲状腺癌或甲状腺癌综合征家族史；性别、病理亚型等其他危险因素。应根据临床ＴＮＭ（ｃＴＮＭ）分期、肿瘤死亡／复发的危险度、各种术式的利弊和患者意愿，细化外科处理原则，不可一概而论。ＤＴＣ的甲状腺切除术式主要包括全／近全甲状腺切除术和甲状腺腺叶＋峡部切除术。全甲状腺切除术即切除所有甲状腺组织，元肉眼可见的甲状腺组织残存；近全甲状腺切除术即切除几乎所有肉眼可见的甲状腺组织（保留＜１ｇ的非肿瘤性甲状腺组织，如喉返神经入喉处或甲状旁腺处的非肿瘤性甲状腺组织）。全／近全甲状腺切除术可为ＤＴＣ患者带来下述益处：①一次性治疗多灶性病变；②利于术后监控肿瘤的复发和转移；③利于术后”１Ｉ治疗；④减少肿瘤复发和再次手术的概率（特别是对中、高危ＤＴＣ患者），从而避免再次手术导致的严重并发症发生率增加；⑤准确评估患者的术后分期和危险度分层。另一方面，全／近全甲状腺切除术后，将不可避免地发生永久性甲减；并且，这种术式对外科医生专业技能的要求较高，术后甲状旁腺功能受损和（或）喉返神经损伤的概率增大‘４“。建议ＤＴＣ的全／近全甲状腺切除术适应证包括：①童年期有头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史；②原发灶最大直径＞４ｃｍ；③多癌灶，尤其是双侧癌灶；④不良的病理亚型，如：ＰＴＣ的高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、实体亚型，ＦＴＣ的广泛浸润型，低分化型甲状腺癌；⑤已有远处转移，需行术后”１Ｉ治疗；⑥伴有双侧颈部淋巴结转移；⑦伴有腺外侵犯（如气管、食管、颈动脉或纵隔侵犯等）。全／近全甲状腺切除术的相对适应证是：肿瘤最大直径介于１～４ｃｍ之间，伴有甲状腺癌高危因素或合并对侧甲状腺结节。与全／近全甲状腺切除术相比，甲状腺腺叶＋峡部切除．１０４・圭堡蕉匡堂皇坌王墅丝苤查！！！！生垒旦筮！！鲞箜！塑ｇ！垫』堕！！！丛盟丛！！！坐巫强：△Ｐ！：垫！！ｚ！尘：！！：塑！：！问题２１：ＤＴＣ手术中如何处理颈部非区淋巴结ＤＴＣ患者的颈部淋巴结转移也可累及侧颈部淋巴结（Ⅱ～Ｖ区）和Ⅶ区（前纵隔），罕见情况下还可出现于Ｉ区＂“。手术切除这些转移的淋巴结可降低肿瘤的复发率和死亡率；按分区切除优于仅切除受累淋巴结口”…。建议对临床颈部非区淋巴结转移（ｃＮｌｂ）的ＤＴＣ患者，行侧颈区淋巴结清扫术。建议根据Ⅵ区转移淋巴结的数量和比例、ＤＴＣ原发灶的位置、大小、病理分型和术中对非Ⅵ区淋巴结的探查情况等，进行综合评估，对部分临床颈部区淋巴结转移（ｃＮｌａ）患者行择区性颈部淋巴结清扫术‘“。侧颈区淋巴结清扫术的范围上至二腹肌，下至锁骨上，内侧界为颈动脉鞘内侧缘，外界至斜方肌前缘，包括Ⅱ～Ｖ区的淋巴结和软组织ⅢＪ。推荐２－３：对ｃＮｌｂ的ＤＴＣ患者。行侧颈区淋巴结清扫术（推荐级别Ｂ）。推荐２．４：对部分ｃＮｌａ的ＤＴＣ患者。行择区性颈淋巴结清扫术（推荐级别Ｃ）。问题２２：ＤＴＣ手术的并发症ＤＴＣ手术的并发症包括”“：出血、切口感染、呼吸道梗阻、甲状旁腺损伤（一过性或永久性低钙血症）、喉返神经损伤、喉上神经损伤和麻醉相关的并发症等。国外数据显示全甲状腺切除术后，喉返神经损伤率为４．３％，双侧喉返神经损伤率为０．６％（其中半数患者行气管切开），有症状的低钙血症发生率为１４．０％（永久性低钙血症为２．２％），术后出血发生率为８．０％，切口感染率为０．４％。手术并发症的发生率与术者经验有关。为尽量避免发生手术并发症，建议：术前做好充分的手术风险评估（如呼吸功能如何、是否存在呼吸道感染、声带是否正常、气管是否受压、是否伴发其他基础疾病等）。术中做到切口良好暴露、注意甲状旁腺和喉返神经保护，对气管受压软化者应将软化气管被膜悬吊于胸锁乳突肌或颈前肌群上，严重者应及时行气管切开；如不小心将甲状旁腺切除，确认后将切除甲状旁腺组织切成薄片或颗粒，种植于术区范术更有利于保护甲状旁腺功能、减少对侧喉返神经损伤，也利于保留部分甲状腺功能；但这种术式可能遗漏对侧甲状腺内的微小病灶ⅢＪ，不利于术后通过血清Ｔｇ和…Ｉ全身显像监控病情，如果术后经评估还需要”１Ｉ治疗，则要进行再次手术切除残留的甲状腺。因此，建议甲状腺腺叶＋峡部切除术的适应证为：局限于一侧腺叶内的单发ＤＴＣ，并且肿瘤原发灶≤１ｃｍ、复发危险度低、无童年期头颈部放射线接触史、无颈部淋巴结转移和远处转移、对侧腺叶内无结节。甲状腺腺叶＋峡部切除术的相对适应证为：局限于一侧腺叶内的单发ＤＴＣ，并且肿瘤原发灶≤４ｃｍ、复发危险度低、对侧腺叶内无结节；微小浸润型ＦＴＣ。推荐２－１：ＤＴＣ手术中。选择性应用全／近全甲状腺切除术或甲状腺腺叶＋峡部切除术（推荐级别Ｃ）。问题２０：ＤＩＥ手术中如何处理颈部区（Ⅵ区）淋巴结颈部淋巴结转移是ＤＴＣ患者（尤其是≥４５岁者）复发率增高和生存率降低的危险因素¨““。２０％～９０％的ＤＴＣ患者在确诊时即存在颈部淋巴结转移，多发生于颈部区（Ⅵ区，图２）。２８％一３３％的颈部淋巴结转移在术前影像学和术中检查时未被发现，而是在预防性区淋巴结清扫后得到诊断，并因此改变了ＤＴＣ的分期和术后处理方案㈣１。因此，建议ＤＴＣ术中在有效保留甲状旁腺和喉返神经情况下，行病灶同侧区淋巴结清扫术。兮｜图２围内的胸锁乳突肌或带状肌内。问题２３：ＤＴＣ的术后分期和复发危险度分层ＤＴＣ的术后分期和复发危险度分层有助于：①预测患者的预后；②指导个体化的术后治疗方案，包括１３‘Ｉ治疗和ＴＳＨ抑制治疗等，以减少复发率和死亡率；③指导个体化的随访方案；④交流患者医疗信息。目前最常使用的肿瘤术后分期系统是美国癌症联合委国际颈部六区分区法员会（ＡＪＣＣ）的ＴＮＭ分期，这是基于病理学参数（ｐＴＮＭ）和年龄的分期系统，适用于包括ＤＴＣ在内的所有类型肿瘤（见表２和３）。但是，ＡＪＣＣＴＮＭ分期系统预测的仅是死亡危险度而非复发危险度。对于ＤＴＣ这种长期生存率很高的恶性肿瘤，更应对患者进行复发危险度分层。目前尚无公认的“最佳”分层系统。本指南建议采用下述的３级分层（表４）。区淋巴结清扫术的范围上界至甲状软骨，下界达胸腺，外侧界为颈动脉鞘内侧缘，包括气管前、气管旁、喉前（Ｄｅｌｐｈｉａｎ）淋巴结等‘５…。推荐２－２：ＤＴＣ术中在有效保留甲状旁腺和喉返神经情况下，行病灶同侧区淋巴结清扫术（推荐级别Ｂ）。万方数据主堡篮匿堂皇佥王墅堡盘查！！！！堡垒旦筮！！鲞筮！塑￡丛！』塑！！！丛型丛！！！里翊驾：垒匹：！！！！：∑！！：！ｊ：型！：！・１０５・表２ＡＪＣＣ第七版（２０１０）甲状腺癌ＴＮＭ定义㈣Ｔ原发灶注：所有的分类可再分为ｓ（单个病灶），ｍ（多发病灶，以最大的病灶确定分期）＇ＩＸ不能评价原发肿瘤１Ｕ无原发肿瘤的证据Ｔｌ局限于甲状腺内的肿瘤，最大直径≤２ｅｍＴ１ａ肿瘤局限于甲状腺内，最大直径≤ｌｃｍＴ１ｂ肿瘤局限于甲状腺内，最大直径＞ｌｃｍ，≤２ｃｍ他肿瘤局限于甲状腺内，最大直径＞２ｃｍ，≤４ｃｍ，１３肿瘤局限于甲状腺内，最大直径＞４ｃｍ；或有任何大小的肿瘤伴有最小程度的腺外浸润（如侵犯胸骨甲状肌或甲状腺周围软组织）Ｔ４ａ较晚期的疾病。任何大小的肿瘤浸润超出甲状腺包膜至皮下软组织、喉、气管、食管或喉返神经Ｔ４ｂ很晚期的疾病。肿瘤侵犯椎前筋膜、或包绕颈动脉或纵隔血管Ｎ区域淋巴结转移区域淋巴结包括颈正中部淋巴结、颈侧淋巴结、上纵隔淋巴结ＮＸ不能评价区域淋巴结Ｎ０无区域淋巴结转移Ｎ１区域淋巴结转移Ｎ１ａ转移至Ⅵ区淋巴结［包括气管前、气管旁、喉前（Ｄｅｌｐｈｉａｎ）淋巴结Ｎ１ｂ转移至单侧、双侧或对侧颈部（Ｉ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ｖ区）、咽后或上纵隔淋巴结Ｍ远处转移Ｍ０无远处转移Ｍ１有远处转移表３ＡＪＣＣ第ｄＪｄｉ（２０ｌＯ）ＤＴＣ的ＴＮＭ分期惭但上述ＤＴＣ的分期和危险度分层方案的制定，还没有充分结合病理学所详细描述的预后因素（如癌细胞频发性核有丝、肿瘤坏死区域等），也没有考虑原发病灶的分子特征及其去分化状态。因此，还应该进一步完善形成更加合理的分期和复发危险度分层系统，并对患者进行动态评估㈨。万方数据表４ＤＴＣ的复发危险度分层罨娄磊譬度组别符合条件…。５…低危组符合以下全部条件者一无局部或远处转移一所有肉眼可见的肿瘤均被彻底清除一肿瘤没有侵犯周围组织一肿瘤不是侵袭型的组织学亚型，并且没有血管侵犯一如果该患者清甲后行全身”１Ｉ显像，甲状腺床以外没有发现碘摄取中危组符合以下任一条件者一初次手术后病理检查可在镜下发现肿瘤有甲状腺周围软组织侵犯一有颈淋巴结转移或清甲后行全身”１Ｉ显像发现有异常放射性摄取一肿瘤为侵袭型的组织学类型，或有血管侵犯高危组符合以下任一条件者一肉眼下可见肿瘤侵犯周围组织或器官一肿瘤未能完整切除，术中有残留一伴有远处转移一全甲状腺切除后，血清Ｔｇ水平仍较高一有甲状腺癌家族史推荐２—５：对所有ＤＴＣ患者均应进行术后ＡＪＣＣＴＮＭ分期和复发危险度低、中、高危分层。以助于预测患者预后、指导个体问题２４：按照良性甲状腺疾病手术、但术后病理诊断为ＤＴＣ者。是否进行再次手术根据已有的临床资料评估ＤＴＣ的ＴＮＭ分期和复发危险度分层，确定手术应切除的甲状腺和颈部淋巴结范围。然后结合再次手术的风险、随访的便利性、患者的意愿和依从性等因素，在与患者充分沟通的基础上，决定后续处理方案：①需要进行再次手术者，建议在患者自身条件允许的情况下及早或待术区水肿消退后（３个月后）施行。鉴于再次手术的严重手术并发症风险较首次手术增高，因此再次手术时应特别注意保护甲状旁腺和喉返神经。②复发危险度低的患者，若首次手术已行患侧腺叶切除，可予以随访。③复发危险度低的患者，首次手术方式为患侧腺叶部分切除（仅保留少量非肿瘤腺体组织），如随访方便、患者依从性好，也可暂不手术，在ＴＳＨ抑制治疗下密切随访，一旦发现异常，再次外科处理。推荐２－６：按照良性甲状腺疾病手术、但术后病理诊断为ＤＴＣ者。应根据肿瘤的ＴＮＭ分期和复发危险度分层、再次手术的风险、随访的便利性、患者的意愿和依从性等因素，进行综合分析，确定是否再次手术（推荐级别Ｃ）。问题２５：ＤＴＣ术后”１Ｉ治疗的含义”１Ｉ是ＤＴＣ术后治疗的重要手段之一。”１Ｉ治疗包含两个层次：一是采用”１Ｉ清除ＤＴＣ术后残留的甲状腺组织，简称１３１Ｉ清甲；二是采用”１Ｉ清除手术不能切除的ＤＴＣ转移灶，简称”１Ｉ清灶。问题２６：”１Ｉ清甲治疗的适应证ＤＴＣ术后”１Ｉ清甲的意义包括心’５“：①利于通过血清Ｔｇ和”１Ｉ全身显像（ＷＢＳ）监测疾病进展。②是”１Ｉ清灶治疗的基础。③清甲后的ＷＢＳ、单光子发射计算机断层成像化的术后治疗和随访方案、交流患者医疗信息（推荐级别Ａ）。１０６・史堡堇匡堂皇坌±整堡盘查！Ｑ！！生！旦筮！！鲞箜！塑ｇ！堕』盟！！！丛旦丛！！！里型驾：垒匹！Ｑ！！：！！！：！！：塑！：！（ＳＰＥＣＴ）／ＣＴ融合显像口训等有助于对ＤＴＣ进行再分期。④可能治疗潜在的ＤＴＣ病灶。目前对术后１３１Ｉ清甲治疗的适应证尚存争议，主要问题集中于低危患者是否从中获益。结合ＡＴＡ的推荐旧。、国内的实际情况和临床经验，建议对ＤＴＣ术后患者进行实时评估，根据ＴＮＭ分期，选择性实施嵋‘Ｉ清甲治疗（表５）。总体来说，除所有癌灶均＜１ｃｍ且无腺外浸润、无淋巴结和远处转移的ＤＴＣ外，均可考虑嵋‘Ｉ清甲治疗。妊娠期、哺乳期、计划短期（６个月）内妊娠者和无法依从辐射防护指导者，禁忌进行”１Ｉ清甲治疗。表５根据ＴＮＭ分期对ＤＴＣ患者是否”１Ｉ清甲治疗的推荐ＴＮＭ分期蒜蒜鼗临床解读推荐２－７：ＤＴＣ手术后，选择性应用”１ｌ清甲治疗（推荐级别Ａ）。推荐２－８：妊娠期、哺乳期、计刘短期（６个月）内妊娠者和无法依从辐射防护指导者，禁忌进行…Ｉ清甲治疗（推荐级别Ｆｊ。问题２７：１３１Ｉ清甲治疗前准备如患者有清甲治疗的适应证，但在治疗前的评估中发现残留甲状腺组织过多，应建议患者先接受再次尽量切除残余甲状腺组织，否则清甲的效果较难保证㈣Ｊ。清甲治疗虽有可能清除残余甲状腺腺时，但不推荐以此替代手术Ｍ“。如在清甲治疗前的评估中发现可采用手术方法切除的ＤＴＣ转移灶，也应先行再次手术。仅在患者有再次手术的禁忌证或拒绝再次手术时，可考虑直接进行清甲治疗∞“。一般状态差、伴随有其他严重疾病或其他高危恶性肿瘤者，优先纠正一般状态、治疗伴随疾病，之后再考虑清甲治疗。正常甲状腺滤泡上皮细胞和ＤＴＣ细胞的胞膜上表达钠碘协同转运体（ＮＩＳ），在ＴＳＨ刺激下可充分摄取”１Ｉ。因此，清甲治疗前需要升高血清ＴＳＨ水平。血清ＴＳＨ＞３０ｍＵ／Ｌ后可显著增加ＤＴＣ肿瘤组织对”１Ｉ的摄取¨“。升高ＴＳＨ水平可通过两种方式实现：①升高内源性ＴＳＨ水平：全／近全甲状腺切除术后４—６周内暂不服用Ｌ—Ｔ４，或（已开始ＴＳＨ抑制治万方数据疗者）停用￡．Ｔ４至少２—３周，使血清ＴＳＨ水平升至３０ｍＵ／Ｌ以上旧］。②使用重组人ＴＳＨ（ｒｈＴＳＨ）：在清甲治疗前，每日肌肉注射ｒｈＴｓＨ０．９ｍｇ，连续两日，同时无需停用￡一Ｔ４。ｒｈＴＳＨ尤其适用于老年ＤＴＣ患者、不能耐受甲减者和停用￡一Ｔ４后ＴＳＨ升高无法达标者。目前，欧、美、亚多国及中国的和鲍区等均已批准ｒｈＴＳＨ用于辅助清甲治疗，但此药尚未在地区注册上市㈨１。清甲治疗前可进行诊断性ＷＢＳ（Ｄｘ—ＷＢＳ），其作用包括：①协助了解是否存在摄碘性转移灶；②协助计算”１Ｉ治疗剂量；③预估体内碘负荷对清甲治疗的影响。然而，也有观点认为无需在清甲治疗前进行Ｄｘ—ＷＢＳ，因为Ｄｘ—ＷＢＳ所用的低剂量”１Ｉ几乎全部被残留甲状腺组织摄取惭。，不能有效显示摄碘性转移灶，并且可能造成“顿抑”现象∞“。“顿抑”是指诊断用途的低剂量”１Ｉ使正常甲状腺组织和摄碘性转移灶减低了对随后用于治疗的高剂量”１Ｉ的摄取。减少“顿抑”现象的方法包括：使用低剂量”１Ｉ（＜１８５ＭＢｑ），且在诊断用药后７２ｈ内实施清甲治疗；以”３Ｉ替代”１Ｉ作为Ｄｘ．ＷＢＳ的诊断用药，但ｍＩ来源困难且价格昂贵汹删。１”Ｉ的疗效有赖于进入残留甲状腺组织和ＤＴＣ病灶内的１３‘Ｉ剂量。人体内的稳定碘离子与”‘Ｉ竞争进入甲状腺组织和ＤＴＣ病灶，所以”１Ｉ清甲治疗前要求患者低碘饮食（＜５０斗∥ｄ）至少１～２周【７“。治疗等待期内须避免应用含碘造影剂和药物（如胺碘酮等）。如清甲治疗前曾使用含碘造影剂或摄人含大剂量碘的食物或药物，治疗宜暂缓。有条件可监测尿碘含量¨１。实施清甲治疗前，育龄妇女需进行妊娠测试。此外，还应向患者介绍治疗目的、实施过程、治疗后可能出现的不良反应等，并进行辐射安全防护指导＂“。推荐２－９：…Ｉ清甲治疗前评估发现有再次手术指征者。应先行手术治疗；仅在患者有再次手术的禁忌证或拒绝再次手术时，可考虑直接进行清甲治疗（推荐级别Ａ）。推荐２。１０：清甲治疗前，停用￡一Ｔ４至少２—３周或使用ｒｈＴＳＨ，使血清ＴＳＨ升高至＞３０ｍＵ／Ｌ（推荐级别Ａ）。推荐２－１ｌ：不建议也不反对进行清甲治疗前的Ｄｘ—ＷＢＳ（推荐级别Ｉ）。推荐２—１２：”１Ｉ清甲治疗前低碘饮食（＜５０峙／ｄ）至少１—２周。避免应用含碘造影剂和药物｛如胺磺酮等）ｌ推荐级别Ｂ）。推荐２一１３：”１Ｉ清甲治疗前对患者进行辐射安全防护指导（推荐级别Ｂ）。问题２８：”１Ｉ清甲治疗的”１Ｉ剂量目前首次清甲治疗多采用固定剂量，即３．７ＧＢｑ（１００ｍＣｉ）的ｂ１Ｉ。在部分患者中（尤其是低、中危患者），较低剂量（如３０—７５ｍＣｉ）也能有效完成清甲治疗，但单次治疗成功率可能偏低¨３。”Ｊ。残留甲状腺组织多、合并肾功能异常者，首次清甲治疗剂量要酌减。儿童ＤＴＣ患者需根据体重或体表面积来调整清甲治疗剂量¨…。下述情况可直接应用３．７～７．４ＧＢｑ（１００—２００ｍＣｉ）”１Ｉ：残留较多手术不能切除的ＤＴＣ病灶；伴发颈部淋巴结或生堡夔匡堂皇坌王暨堡盘查！Ｑ！！生！旦箜！！鲞筮！塑ｇ！也』塑！！！丛鲤丛！！！坐坐竖：垒Ｐ！：！！！！：ｙ！！：翌：塑！：！・１０７・远处转移，但无法手术或患者拒绝手术；不明原因的血清Ｔｇ水平明显升高。此时，清甲治疗同时兼顾清灶目的。推荐２．１４：非高危ＤＴＣ患者清甲治疗的”１Ｉ剂量为１．１１～３．７ＧＢｑ（３０—１００ｍＣｉ）（推荐级别Ｂ）。推荐２－１５：中、高危ＤＴＣ患者兼顾清灶目的时，清甲治疗的”１Ｉ剂量为３．７～７．４ＧＢｑ（１００—２００ｍＣｉ）”１Ｉ（推荐级别Ｃ）。问题２９：”１Ｉ清甲治疗的短期不良反应治疗剂量的”１Ｉ对ＤＴＣ病灶、残留甲状腺组织、邻近组织和其他可摄碘的正常组织器官形成直接辐射损伤，导致不同程度的放射性炎症反应。清甲治疗后短期（１—１５ｄ）内常见的不良反应包括：乏力、颈部肿胀和咽部不适、口干甚至唾液腺肿痛、味觉改变、鼻泪管阻塞、上腹部不适甚至恶心、泌尿道损伤等。上述症状多出现于清甲治疗１～５ｄ内，常自行缓解，无需特殊处置。有研究显示在”１Ｉ治疗期采用服用酸陛糖果、嚼无糖口香糖、按摩唾液腺或补液等措施，可减轻唾液腺的辐射损伤＂７圳。但近期一项前瞻性、随机、双盲、对照研究报道：使用”１Ｉ后不同时间含服维生素Ｃ未明显改变唾液腺的辐射吸收剂量、７…。大量饮水、多排尿和服用缓泻剂等措施可有助于减轻腹腔和盆腔的辐射损伤，但需注意引发电解质紊乱的可能性。合并其他慢性疾病和（或）高龄ＤＴＣ患者，持续甲减加上清甲后”‘Ｉ的损伤，基础疾病病情可能在短期内加重，需密切观察、及时处理。另外，清甲治疗后短期内患者可能出现一些心理方面的改变，如无聊感、焦虑、失眠、恐惧等，这并非”１Ｉ的直接损伤，而是源于治疗实施过程的一些因素（如辐射防护隔离、甲减逐渐加重和其他疾病影响等）。推荐２—１６：”１Ｉ清甲治疗后出现的短期不良反应多可自行缓解。无需特殊处置（推荐级别Ｂ）。问题３０：”１Ｉ清甲治疗后ＷＢＳ（Ｒｘ—ＷＢＳ｝的意义一般在”１Ｉ清甲治疗后２～１０ｄ之间进行Ｒｘ—ＷＢＳ。因为清甲所用的”１Ｉ剂量远高于Ｄｘ．ＷＢＳ中应用的”１Ｉ剂量，所以在Ｄｘ—ＷＢＳ时未见ＤＴＣ转移病灶的患者中，１０％～２６％可通过Ｒｘ—ＷＢＳ发现ＤＴＣ转移病灶，１０％会因为发现新病灶而改变清甲治疗前的肿瘤分期，９％一１５％会根据Ｒｘ．ＷＢＳ结果调整后续的治疗方案旧”“。因此，Ｒｘ—ＷＢＳ是对ＤＴＣ进行再分期和确定后续”１Ｉ治疗适应证的基础。采用”１ＩＳＰＥＣＴ并组合ＣＴ检查可能进一步提高Ｒｘ—ＷＢＳ诊断的准确性【５…。推荐２—１７：”１Ｉ清甲治疗后２～１０ｄ之间应进行Ｒｘ．ＷＢＳ检查（推荐级别Ｂ）。问题３１：”１Ｉ清甲治疗后的甲状腺激素治疗通常清甲治疗后２４—７２ｈ开始（或继续）口服甲状腺激素，常规用药为Ｌ—Ｔ４。清甲前残留较多甲状腺组织者，因清甲所用的”１Ｉ破坏甲状腺组织使甲状腺激素不同程度释放人血，故Ｌ—Ｔ４治疗的起始时间可适当推迟，补充Ｌ—Ｔ４的剂量也宜逐步增加。推荐２—１８：ＤＴＣ患者”１Ｉ清甲治疗后２４～７２ｈ内开始（或继续）￡一Ｔ４治疗（推荐级别Ｂ）。问题３２：再次”１Ｉ清甲治疗的指征万方数据部分患者单次清甲治疗不能将残留甲状腺完全清除。５…。多见于清甲治疗前残留甲状腺组织较多，或残留甲状腺组织和ＤＴＣ病灶摄取”１Ｉ不充分（多因体内存在较大量的稳定碘），或清甲所用”１Ｉ剂量不足，或对”１ｌ辐射敏感性低等。清甲治疗４～６个月以后，可进行清甲是否完全的评估。如ＴＳＨ刺激后的Ｄｘ—ＷＢＳ图像中无甲状腺组织显影，甲状腺摄”１Ｉ率＜１％，提示”１Ｉ清甲完全。血清Ｔｇ检测和甲状腺超声检查也可协助判别清甲是否完全。首次清甲后仍有残留甲状腺组织者，为达到完全清甲的治疗目标，可进行再次清甲治疗。再次清甲的”１Ｉ剂量确定原则与首次治疗相同。但也有研究者认为：若此类患者首次清甲后Ｒｘ—ＷＢＳ未见甲状腺外异常”１Ｉ摄取，动态监测血清Ｔｇ持续＜１斗ｇ／Ｌ，并且颈部超声无明显异常，则无需进行再次清甲。问题３３：”１Ｉ清灶治疗的适应证”１Ｉ清灶治疗适用于无法手术切除、但具备摄碘功能的ＤＴＣ转移灶（包括局部淋巴结转移和远处转移）［２．１５．６ｚ］。治疗目的为清除病灶或部分缓解病情。清灶治疗的疗效与转移灶摄取”１Ｉ的程度和”１Ｉ在病灶中的滞留时间直接相关，还受到患者年龄、转移灶的大小和部位，以及病灶对”１Ｉ的辐射敏感性等因素的影响。年轻患者获得治愈的可能性较大，软组织和肺部的微小转移灶易被清除；已形成实质性肿块的转移灶或合并骨质破坏的骨转移，即使病灶明显摄取”１Ｉ，清灶治疗的效果也往往欠佳旧“。高龄、伴随其他严重疾病或无法耐受治疗前甲减者，不宜采用”１Ｉ清灶治疗。位于关键部位的转移灶（如颅内或脊髓旁、气道内、性腺旁转移等），如果无法手术，即使病灶显著摄取”１Ｉ，也不适合”１Ｉ清灶治疗，而应采用其他方法处理。推荐２—１９：对无法手术切除的摄碘性ＤＴＣ转移灶，可选择性应用”１Ｉ清灶治疗（推荐级别Ｂ）。问题３４：”１Ｉ清灶治疗的实施和随访首次”１Ｉ清灶治疗应在”１Ｉ清甲至少３个月后进行。对单次清灶治疗的”１Ｉ剂量尚有争议。经验剂量为３．７～７．４ＧＢｑ（１００～２００ｍＣｉ）。治疗剂量还有另外两种确定方法：根据血液和全身的辐射耐受上限计算剂量，根据肿瘤病灶所需的辐射量计算剂量”“。无前瞻性研究说明上述三种方法中，哪一种为最佳。围清灶治疗期的处理基本与清甲治疗相同。”１Ｉ清灶治疗后２～１０ｄ进行Ｒｘ—ＷＢＳ，预估治疗效果和后续清灶治疗的必要性。清灶治疗６个月后，可进行疗效评估。如治疗有效（血清Ｔｇ持续下降，影像学检查显示转移灶缩小、减少），可重复清灶治疗，两次清灶治疗间宜相隔４～８个月。若清灶治疗后血清Ｔｇ仍持续升高，或影像学检查显示转移灶增大、增多，或“Ｆ・ＦＤＧＰＥＴ发现新增的高代谢病灶，则提示治疗无明显效果，应考虑终止”１Ｉ治疗。推荐２－２０：首次”１Ｉ清灶治疗应在”１Ｉ清甲后至少３个月后进行。重复清灶治疗宜间隔４～８个月（推荐级别Ｃ）。推荐２—２１：单次”１Ｉ清灶治疗的经验剂量为３．７～７．４ＧＢｑ主堡堕匿堂兰坌王墅堡盘查！！！！堡！旦箜！！鲞筮！塑鱼！ｉ！』盟！！！丛堕丛！！！墅！垂篮：垒Ｐ！：！Ｑ！！：！尘：！！，№：！（１００～２００ｍＣｉ；推荐级别Ｃ）。问题３５：重复”１Ｉ治疗的最大剂量和安全性”１Ｊ治疗属于相对安全的治疗方法＂“。迄今为止，尚无法通过前瞻性临床研究确定”１Ｉ治疗剂量的上限（包括单次剂量和累积剂量）。但回顾性统计分析提示，随”１Ｉ治疗次数增多和”１Ｉ累积剂量加大，辐射不良反应的风险也会增高。较常见的不良反应包括慢性唾液腺损伤、龋齿、鼻泪管阻塞或胃肠道反应等［ｓ５勘】。”１Ｉ治疗罕见引起骨髓抑制、肾功能异常，可通过治疗前后监测血常规和肾功能及时发现。…Ｉ治疗与继发性肿瘤的关系无一致结论聃７９Ｊ。没有足够证据表明ｂ１Ｉ治疗影响生殖系统∽“，但建议女性在”１Ｉ治疗后６一１２个月内避免妊娠。推荐２—２２：尚无”１Ｉ治疗剂量（包括单次剂量和累积剂量）的明确上限。但随”１Ｉ治疗次数增多和”１Ｉ累积剂量加大，辐射不良反应的风险增高（推荐级别Ｃ）。推荐２－２３：女性ＤＴＣ患者在“１Ｉ治疗后６～１２个月内避免妊娠ｌ推荐级别Ｃ）。问题３６：手术后行”１Ｉ治疗的ＤＴＣ患者。如何评估肿瘤是否临床治愈手术后行”‘Ｉ治疗的ＤＴＣ患者，如满足下列标准，可被认定为“肿瘤临床治愈”：①没有肿瘤存在的临床证据。②没有肿瘤存在的影像学证据。③清甲治疗后的Ｒｘ—ＷＢＳ没有发现甲状腺床和床外组织摄取”１Ｉ。④ＴＳＨ抑制状态下和ＴＳＨ刺激后，在无ＴｇＡｂ干扰时，测不到血清Ｔｇ（一般为Ｔｇ＜１肛ｇ／Ｌ）。问题３７：ＤＴＣ术后ＴＳＨ抑制治疗的作用和不良反应ＤＴＣ术后ＴＳＨ抑制治疗是指手术后应用甲状腺激素将ＴＳＨ抑制在正常低限或低限以下、甚至检测不到的程度，一方面补充ＤＴＣ患者所缺乏的甲状腺激素，另一方面抑制ＤＴＣ细胞生长一…。ＴＳＨ抑制治疗用药首选￡一Ｔ４口服制剂。干甲状腺片中甲状腺激素的剂量和Ｂ／Ｔ。的比例不稳定，可能带来ＴＳＨ波动，因此不建议在长期抑制治疗中作为首选。ＴＳＨ抑制水平与ＤＴＣ的复发、转移和癌症相关死亡的关系密切，特别对高危ＤＴＣ者，这种关联性更加明确。ＴＳＨ＞２ｍＵ／Ｌ时癌症相关死亡和复发增加旧“。高危ＤＴＣ患者术后ＴＳＨ抑制至＜０．１ｍＵ／Ｌ时，肿瘤复发、转移显著降低。低危ＤＴＣ患者术后ＴＳＨ抑制于０．１—０．５ｍＵ／Ｌ即可使总体预后显著改善，而将ＴＳＨ进一步抑制到＜０．１ｍＵ／Ｌ时，并无额外收益协Ｊ。某些低分化ＤＴＣ的生长、增殖并非依赖于ＴＳＨ的作用，对此类患者，即便将ＴＳＨ抑制到很低的水平，仍难以减缓病情进展１９５Ｊ。长期使用超生理剂量甲状腺激素，会造成亚临床甲亢。特别是ＴＳＨ需长期维持在很低水平（＜０．１ｍＵ／Ｌ）时，可能影响ＤＴＣ患者的ＱＯＬ，加重心脏负荷和心肌缺血（老年者尤甚），引发或加重心律紊乱（特别是心房颤动），引起静息心动过速、心肌重量增加、平均动脉压增大、舒张和（或）收缩功能失调等，甚至导致患者心血管病相关事件住院和死亡风险增高。减少甲状腺素剂量后则上述诸多受损情况可逆转。万方数据ＴＳＨ长期抑制带来的另一不良反应是增加绝经后妇女骨质疏松症（０Ｐ）的发生率，并可能导致其骨折风险增加ｍ删。推荐２－２４：ＤＴＣ患者术后应及时给予ＴＳＨ抑制治疗ｆ推荐级别Ｂ）。推荐２－２５：ＤＴＣ术后ＴＳＨ抑制治疗首选Ｌ—Ｔ４口服制剂（推荐级别Ａ】。问题３８：ＴＳＨ抑制治疗的目标ＴＳＨ抑制治疗最佳目标值应满足：既能降低ＤＴＣ的复发、转移率和相关死亡率，又能减少外源性亚临床甲亢导致的不良反应，提高ＱＯＬ。迄今为止，对这一最佳目标值尚无一致意见。近年来，ＴＳＨ抑制治疗的理念发生了转变，提倡兼顾ＤＴＣ患者的肿瘤复发危险度和ＴＳＨ抑制治疗的不良反应风险，制定个体化治疗目标，摒弃单一标准。％］。本指南借鉴这一理念，根据双风险评估结果，建议在ＤＴＣ患者的初治期（术后１年内）和随访期中，设立相应ＴＳＨ抑制治疗目标（表６和７）。表６ＴＳＨ抑制治疗的不良反应风险分层Ｔｓ≮型烈麓耍！蓼良反应风险分层适应人群“““”低危符合下述所有情况：（１）中青年；（２）无症状者；（３）无心血管疾病；（４）无心律失常；（５）无肾上腺素能受体激动的症状或体征；（６）无心血管疾病危险因素；（７）无合并疾病；（８）绝经前妇女；（９）骨密度正常；（１０）无ＯＰ的危险因素中危符合下述任一情况：（１）中年；（２）高血压；（３）有肾上腺素能受体激动的症状或体征；（４）吸烟；（５）存在心血管疾病危险因素或糖尿病；（６）围绝经期妇女；（７）骨量减少；（８）存在ＯＰ的危险因素高危符合下述任一情况：（１）临床心脏病；（２）老年；（３）绝经后妇女；（４）伴发其他严重疾病ＴＳＨ抑制治ＤＴＣ的复发危险度疗的不良初治期（术后１年）随访期反应风险高中危低危高中危低危注：３ＴＳＨ抑制治疗的不良反应风险为高中危层次者，应个体化抑制ＴＳＨ至接近达标的最大可耐受程度，予以动态评估，同时预防和治疗心血管和骨骼系统相应病变；６对ＤＴＣ的复发危险度为高中危层次、同时ＴＳＨ抑制治疗不良反应危险度为低危层次的ＤＴＣ患者，应定期评价心血管和骨骼系统情况；。表格中的０．５ｍＵ／Ｌ因各实验室的ＴＳＨ正常参考范围下限不同而异；“５一１０年后如无病生存，可仅进行甲状腺激素替代治疗推荐２－２６：基于ＤＴＣ患者的肿瘤复发危险度和ＴＳＨ抑制治疗的不良反应风险。设立ＤＴＣ患者术后ＴＳＨ抑制治疗的个体化目标（推荐级别Ｃ）。虫堡蕉匡堂皇坌王堂傻盘盍；！！！生！旦笠！！鲞箜；塑坠也』堕！！！丛型坠！！！坐生驾：垒巴：！Ｑ！！：∑！！：！！：塑！：！‘１０９・问题３９：ＴＳＨ抑制治疗的Ｌ．Ｔ。剂量和调整对患者个体而言，抑制治疗的Ｌ—Ｔ４剂量就是达到其ＴＳＨ抑制目标所需的剂量。对已清除全部甲状腺的ＤＴＣ患者，抑制治疗的Ｌ—Ｔ４剂量通常高于单纯替代剂量，平均约为１．５～２．５雌・ｋｇ～・ｄ～；老年（尤其８０岁以上）患者中，达到ＴＳＨ抑制的Ｌ．Ｔ４剂量较年轻人低２０％～３０％，原因在于老年人甲状腺激素外周降解率的降低大于Ｅｌ服吸收率的下降一“。￡一Ｔ４的起始剂量因患者年龄和伴发疾病情况而异。以甲状腺已完全清除者为例：年轻患者直接启用目标剂量；５０岁以上的患者，如无心脏病及其倾向，初始剂量５０¨ｇ／ｄ；如患者有冠心病或其他高危因素，初始剂量为１２．５—２５¨ｇ／ｄ，甚至更少，增量更缓、调整问期更长，并严密监测心脏状况。￡一Ｔ４最终剂量的确定有赖于血清ＴＳＨ的监测。Ｌ—Ｔ。剂量调整阶段，每４周左右测定ＴＳＨ，达标后１年内每２～３个月、２年内每３～６个月、５年内每６—１２个月复查甲状腺功能，以确定ＴＳＨ维持于目标范围。早餐前空腹顿服￡一Ｌ最利于维持稳定的ＴＳＨ水平㈣１。如有漏服，应服用双倍剂量，直至补足全部漏服剂量。部分患者需要根据冬夏季节ＴＳＨ水平的变化调整Ｌ—Ｔ４用量（冬增夏减）。应在间隔足够时问后服用某些特殊药物或食物：与维生素、滋补品间隔１ｈ；与含铁、钙食物或药物间隔２ｈ；与奶、豆类食品间隔４ｈ；与消胆胺或降脂树脂间隔１２ｈ。每次调整￡一Ｔ４剂量后４周左右（年长者较久），ＴＳＨ可渐达稳态。妊娠期间切不可盲目停药（参见《妊娠与产后甲状腺疾病诊治指南》）。推荐２—２７：ＴＳＨ抑制治疗的￡一Ｔ４剂量需根据ＴＳＨ抑制目标调整，存在个体差异（推荐级别Ａ）。推荐２－２８：Ｌ—Ｔ。的起始剂量因患者年龄和伴发疾病情况而异。Ｌ．Ｔ４应当清晨空腹顿服（推荐级别Ｂ）。推荐２－２９：Ｌ—Ｔ。剂量调整期间，每４周左右测定血清ＴＳＨ（推荐级别Ａ）。问题４０：ＴＳＨ抑制治疗期间ＯＰ的防治对需要将，Ｉ’ｓＨ抑制到低于ＴＳＨ正常参考范围下限的ＤＴＣ患者（特别是绝经后妇女），评估治疗前基础骨矿化状态并定期监测：根据医疗条件酌情选用血清钙／磷、２４ｈ尿钙／磷、骨转换生化标志物和ＢＭＤ测定。由于长期亚临床甲亢是绝经后女性ＯＰ的危险因素，因此绝经后ＤＴＣ患者在ＴＳＨ抑制治疗期间，应接受ＯＰ初级预防：确保钙摄入１０００ｍｇ／ｄ，补充维生素Ｄ４００～８００Ｕ（１０—２０斗ｇ）／ｄ。对未使用雌激素或双膦酸盐治疗的绝经后妇女、ＴＳＨ抑制治疗前或治疗期间达到ＯＰ诊断标准者，维生素Ｄ应增至８００～１２００Ｕ（２０～３０¨ｇ）／ｄ，并酌情联合其他干预治疗药物（如双膦酸盐类、降钙素类、雌激素类、甲状旁腺激素、选择性雌激素受体调节剂类等）［９９１。推荐２—３０：对需要将ＴＳＨ抑制到低于ＴＳＨ正常参考范围下限的ＤＴＣ患者。评估治疗前基础骨矿化状态并定期监测（推荐级别Ｃ）。推荐２—３ｌ：绝经后女性ＤＴＣ者在ＴＳＨ抑制治疗期间应万方数据接受ＯＰ初级预防；达到ＯＰ诊断标准者，启动正规抗ＯＰ治疗（推荐级别Ｂ）。问题４１：ＴＳＨ抑制治疗期间心血管系统不良反应的防治对需要将ＴＳＨ抑制到低于ＴＳＨ正常参考范围下限的ＤＴＣ患者，评估治疗前基础心脏情况；定期监测心电图，必要时行动态心电图和超声心动图检查；定期进行血压、血糖和血脂水平监测，必要时可测定颈动脉内膜中层厚度以协助评估动脉粥样硬化的危险性。使用肾上腺素受体阻滞剂（Ｂ受体阻滞剂）３～４个月后，外源性亚临床甲亢带来的心脏舒张功能和运动耐力受损可以得到显著改善，并能控制心血管事件（尤其是心房颤动）的相关死亡率¨…。因此，ＴＳＨ抑制治疗期间，对表８中列出的ＤＴＣ患者，如无Ｂ受体阻滞剂禁忌证，应考虑给予该类药物预防心血管系统毒性及不良反应。ＴＳＨ抑制前或治疗期间发生心房颤动者，应给予规范化治疗。有心脏基础疾病或心血管事件高危因素者，应针对性地给予地高辛、血管紧张素转换酶抑制剂或其他心血管药物治疗，并适当放宽ＴＳＨ抑制治疗的目标Ⅲｏ。表８ＤＴＣ患者ＴＳＨ抑制治疗期间１３受体阻滞剂的治疗指征！坚！竺旦［兰！＜０．１０．１～Ｏ．５８注：３０．５ｍＵ／Ｌ因各实验室的ＴＳＨ正常参考范围下限不同而异推荐２—３２：对需要将ＴＳＨ抑制到低于ＴＳＨ正常参考范围下限的ＤＴＣ患者。评估治疗前基础心脏情况并定期监测（推荐级别Ｃ）。推荐２—３３：ＴＳＨ抑制治疗期间。可选择性应用１３受体阻滞剂预防心血管系统不良反应（推荐级别Ｃ）。问题４２：ＤＴＣ的辅助性外照射治疗或化学治疗侵袭性ＤＴＣ经过手术和”１Ｉ治疗后，外照射治疗降低复发率的作用尚不明确¨０１１，不建议常规使用。下述情况下，可考虑外照射治疗：①以局部姑息治疗为目的；②有肉眼可见的残留肿瘤，无法手术或”１Ｉ治疗；③疼痛性骨转移；④位于关键部位、无法手术或”１Ｉ治疗（如脊椎转移、中枢神经系统转移、某些纵隔或隆突下淋巴结转移、骨盆转移等）。ＤＴＣ对化学治疗药物不敏感¨”ｏ。化学治疗仅作为姑息治疗或其他手段无效后的尝试治疗。多柔比星（Ｄｏｘｏｒｕｂｉ—ｃｉｎ，阿霉素）是唯一经美国食品与药品监督管理局（ＦＤＡ）批准用于转移性甲状腺癌的药物，其对肺转移的疗效优于骨转移或淋巴结转移¨”Ｊ。推荐２—３４：不建议在ＤＴＣ治疗中常规使用外照射治疗或化学治疗（推荐级别Ｆ）。问题４３：ＤＴＣ的靶向药物治疗肿瘤的靶向治疗药物包括细胞生长因子及其受体抑制剂、多靶点激酶抑制剂、抗血管内皮生长因子药物、表皮生长因子受体抑制剂、ＤＮＡ甲基化抑制剂、环氧化酶－２抑制剂、・１１０・史堡蕉医堂皇佥王墅堡鍪查！Ｑ！！生！旦筮！！鲞箜！塑垡坐！』盟！！！丛塑丛！！！坐纽竖：垒Ｐ！：；！！！：！！！：！！：丛！：！ＮＦ—ＫＢ路径靶向药物和细胞周期药物等多种类药物。随着对甲状腺癌分子机制研究的不断深入，越来越多的靶向药物开展了针对甲状腺癌的临床试验。酪氨酸激酶抑制剂（ＴＫＩ）是目前在甲状腺癌中研究最多的靶向治疗药物¨…。对”１Ｉ难治性ＤＴＣ，包括索拉非尼、舒尼替尼、凡得替尼、阿昔替尼、莫替沙尼和吉非替尼等在内的多个ＴＫＩｓ已开展了临床试验，证实ＴＫＩｓ在一定程度上可以缓解疾病进展。但是，至今尚无一例患者出现完全治愈，部分缓解率最高也不到５０％，而且这种缓解率难以长期维持；有相当一部分患者因为并不少见的不良反应或者肿瘤进展而终止用药。因此，目前仅在常规治疗无效且处于进展状态的晚期ＤＴＣ患者中，可以考虑使用这类药物。推荐２—３５：在常规治疗无效且处于进展状态的晚期ＤＴＣ患者中，可以考虑使用新型靶向药物治疗（推荐级别Ｃ）。问题４４：为什么需要对ＤＴＣ患者进行长期随访尽管大多数ＤＴＣ患者预后良好、死亡率较低，但是约３０％的ＤＴＣ患者会出现复发或转移，其中２／３发生于手术后的１０年内，有术后复发并有远处转移者预后较差‘１”ｏ。对ＤＴＣ患者进行长期随访的目的在于：①对临床治愈者进行监控，以便早期发现复发肿瘤和转移；②对ＤＴＣ复发或带瘤生存者，动态观察病情的进展和治疗效果，调整治疗方案；③监控ＴＳＨ抑制治疗的效果；④对ＤＴＣ患者的某些伴发疾病（如心脏疾病、其他恶性肿瘤等）病情进行动态观察。推荐２—３６：对ＤＴＣ患者应当进行长期随访（推荐级别Ａ）。问题４５：对已清除全部甲状腺的ＤＴＣ患者，血清Ｔｇ在长期随访中的应用对已清除全部甲状腺（手术和”’Ｉ清甲后）的ＤＴＣ患者而言，体内应当不再有Ｔｇ的来源；如果在血清中检测到Ｔｇ，往往提示ＤＴＣ病灶残留或复发。基于这个原理，对已清除全部甲状腺的ＤＴＣ患者，应定期检测血清Ｔｇ水平。这是判别患者是否存在肿瘤残留或复发的重要手段。ＤＴＣ随访中的血清Ｔｇ测定包括基础Ｔｇ测定（ＴＳＨ抑制状态下）和ＴＳＨ刺激后（ＴＳＨ＞３０ｍＵ／Ｌ）的Ｔｇ测定。ＴＳＨ是正常甲状腺细胞或ＤＴＣ细胞产生和释放Ｔｇ的最重要的刺激因子。ＴＳＨ抑制状态下，肿瘤细胞分泌Ｔｇ的能力也会受到抑制。为更准确地反映病情，可通过停用Ｌ—Ｔ４或应用ｒｈＴＳＨ的方法，使血清ＴＳＨ水平升高至＞３０ｍＵ／Ｌ，之后再行Ｔｇ检测，即ＴＳＨ刺激后的Ｔｇ测定¨…。停用￡一Ｔ。和使用ｒｈ聪Ｈ后测得的ｋ水平具有高度的一致性ｍ１。ＴｇＡｂ存在时，会降低血清Ｔｇ的化学发光免疫分析方法检测值，影响通过Ｔｇ监测病情的准确性‘１”１。如果ＤＴＣ细胞的分化程度低，不能合成和分泌Ｔｇ或产生的您有缺陷，则也无法用Ｔｇ进行随访¨“１。Ｔｇ检测结果应采用ＣＲＭ－４５７国际标准来校准。不同种Ｔｇ检测试剂的测定结果可能存在较大差异，随访中应使用同一种Ｔｇ检测试剂¨…。对血清Ｔｇ的长期随访宜从”１ｌ清甲治疗后６个月起始，此时应检测基础ＴＳ（ＴＳＨ抑制状态下）或ＴＳＨ刺激后（ＴＳＨ＞３０ｍＵ／Ｌ）的Ｔｇ。”１Ｉ治疗后１２个月，宜测定ＴＳＨ刺激后的万方数据Ｔｇ¨”Ｊ。随后，每６～１２个月复查基础风。如无肿瘤残留或复发迹象，低危ＤＴＣ患者在随访过程中复查ＴＳＨ刺激后的取的时机和必要性不确定¨“Ｊ，而复发危险度中、高危者可在清甲治疗后３年内复查ＴＳＨ刺激后的取。推荐２－３７：对已清除全部甲状腺的ＤＴＣ患者。随访血清Ｔｇ变化是判别患者是否存在肿瘤残留或复发的重要手段（推荐级别Ａ）。推荐２－３８：随访血清Ｔｇ应采用同种检测试剂，每次测定血清Ｔｇ时均应同时检测ＴｇＡｂ（推荐级别Ａ）。推荐２—３９：随访期间可根据ＤＴＣ患者的复发危险度。选择性应用血清基础Ｔｇ（ＴＳＨ抑制状态下）或ＴＳＨ刺激后（ＴＳＨ＞３０ｍＵ／Ｌ）的Ｔｇ检测（推荐级别Ｃ）。问题４６：对已清除全部甲状腺的ＤＴＣ患者，提示无病生存的Ｔｇ切点值普遍认为，ＤＴＣ患者经手术和”１Ｉ清甲治疗后，ＴＳＨ抑制状态下提示无病生存的Ｔｇ切点值为１斗∥Ｌ。但是，对预测ＤＴＣ肿瘤残留或复发的ＴＳＨ刺激后血清Ｔｇ切点值尚存在较大争议。已有的证据表明，ＴＳＨ刺激后（ＴＳＨ＞３０ｍＵ／Ｌ）的Ｔｇ＞２仙ｇ／Ｌ可能是提示癌细胞存在的高度敏感指标，其阳性预测值几乎为１００％，阴性预测值也较高¨”１。如果把ＴＳＨ刺激后的Ｔｇ切点值降低到ｌ“∥Ｌ时，阳性预测值约为８５％【ｌ”１；降低到０．５斗ｇ／Ｌ时，阳性预测值进一步降低，但阴性预测值可高达９８％¨“’““。推荐２－４０：对已清除全部甲状腺的ＤＴＣ患者。提示其无病生存的Ｔｇ切点值可设定为：基础Ｔｇ（ＴＳＨ抑制状态下）ｌ斗ｇ／Ｌ；ＴＳＨ刺激后（ＴＳＨ＞３０ｍＵ／Ｌ）的Ｔｇ２斗∥Ｌ（推荐级别Ｃ）。问题４７：未完全切除甲状腺的ＤＴＣ患者。能否用血清取进行随访未完全切除甲状腺的ＤＴＣ患者，残留的正常甲状腺组织仍是血清Ｔｇ的来源之一，区分正常甲状腺和甲状腺癌组织的Ｔｇ切点值不详。因此，以血清Ｔｇ测定为随访手段，发现ＤＴＣ残留或复发的灵敏度和特异性均不高。尽管如此，仍然建议术后定期（每６个月）测定血清Ｔｇ，同时检测ＴｇＡｂ。对术后血清Ｔｇ水平呈持续升高趋势者，应考虑甲状腺组织或肿瘤生长，需结合颈部超声等其他检查进一步评估。对此类患者无需进行ＴＳＨ刺激后的Ｔｇ测定。推荐２４ｌ：未完全切除甲状腺的ＤＴＣ患者，术后每６个月检测血清强（同时检测％Ａｂ）。对强有持续升高趋势者，应考虑甲状腺组织或肿瘤生长，需结合颈部超声等其他检查进一步评估（推荐级别Ｃ）。问题４８：ＤＴＣ随访中颈部超声的应用随访期间进行超声检查的目的是：评估甲状腺床和颈部区、侧颈部的淋巴结状态。超声对早期发现ＤＴＣ患者的颈部转移具有高度的敏感性，是随访中的重要内容¨”’１１５‘１１６】。建议ＤＴＣ随访期间，颈部超声检查的频率为：手术或‘３１Ｉ治疗后第１年内每３—６个月一次；此后，无病生存者每６～１２个月一次；如发现可疑病灶，检查问隔应酌情缩短。生生筮医堂皇坌王堂堡盘查！！！！生！旦筮！！鲞筮！翅堡！垫』盟！！！丛堕丛！！！坐巫驾：垒Ｐ！：！Ｑ！！：ｙ！！：！！：丛！：！・１１１・对超声发现的可疑颈部淋巴结，可进行穿刺活组织检查。研究显示：在对可疑淋巴结进行穿刺后，测定穿刺针冲洗液的Ｔｇ水平，可提高发现ＤＴＣ转移的灵敏度¨＂。…。推荐２－４２：ＤＴＣ随访期间应定期（间隔３—１２个月）进行颈部超声检查（推荐级别Ｂ）。推荐２＿４３：对可疑淋巴结可行穿刺活组织检查和（或）穿刺针冲洗液的Ｔｇ检测（推荐级别Ｂ）。问题４９：Ｄｘ—ＷＢＳ在ＤＴＣ随访中的应用ＤＴＣ患者在手术和”１Ｉ清甲治疗后，可根据复发危险度，在随访中选择性应用Ｄｘ—ＷＢＳ【５…。低危复发风险度的ＤＴＣ患者如Ｒｘ—ＷＢＳ未提示甲状腺床以外的”１Ｉ摄取，并且随访中颈部超声无异常、基础血清Ｔｇ水平（ＴＳＨ抑制状态下）不高，无需进行Ｄｘ—ＷＢＳ¨”。…。对中、高危复发危险度的ＤＴＣ患者，长期随访中应用Ｄｘ—ＷＢＳ对发现肿瘤病灶可能有价值，但最佳的检查间隔不确定。如果患者在随访中发现Ｔｇ水平逐渐升高，或者疑有ＤＴＣ复发，可行Ｄｘ—ＷＢＳ检查，但有研究显示其诊断效率有限。检查时最好采用低剂量（不超过１８５ＭＢｑ）”１Ｉ，以免对可能施行的后续”１Ｉ治疗造成“顿抑”。对”１Ｉ治疗反应欠佳者，提示病灶摄取”１Ｉ的能力受损和（或）对”１Ｉ的辐射治疗作用不敏感，因此长期随访中使用Ｄｘ—ＷＢＳ的价值有限。推荐２１４４：对已清除全部甲状腺的ＤＴＣ患者，可在随访中根据复发危险度，选择性应用Ｄｘ—ＷＢＳ（推荐级别Ｃ）。问题５０：”Ｆ—ＦＤＧＰＥＴ、ＣＴ和ＭＲＩ在ＤＴＣ长期随访中的应用恶性病灶在”Ｆ—ＦＤＧＰＥＴ中可呈阳性显像。ＰＥＴ图像可以与ｃＴ图像融合，即”Ｆ—ＦＤＧＰＥＴ／ＣＴ显像，更好地显示组织结构与代谢之间的关系。目前不推荐在ＤＴＣ随访中常规使用”Ｆ—ＦＤＧＰＥＴ显像，但在下述情况下可考虑使用¨２“…：①血清Ｔｇ水平增高（＞１０斗ｇ／Ｌ）而”１Ｉ－ＷＢＳ阴性时，协助寻找和定位病灶；②对病灶不摄碘者，评估和监测病情；③对侵袭性或转移性ＤＴＣ者，评估和监测病情。由于炎性淋巴结、切口肉芽肿、肌肉活动度增加等因素可能导致１８Ｆ－ＦＤＧＰＥＴ假阳性结果，因此，对”Ｆ．ＦＤＧＰＥＴ阳性显像部位，宜通过细胞学、组织学等其他检查手段进一步确认是否为ＤＴＣ病灶。ＣＴ和ＭＲＩ也不是ＤＴＣ随访中的常规检查项目。当疑有ＤＴＣ复发或转移时，可考虑施行。如可能进行后续”１Ｉ治疗，检查时应避免使用含碘造影剂。推荐２－４５：不建议在ＤＴＣ随访中常规使用”Ｆ．ＦＤＧＰＥＴ、ＣＴ或ＭＲＩ检查（推荐级别Ｅ）。问题５１：ＤＴＣ的长期随访中包括的其他内容”１Ｉ治疗的长期安全性：包括对继发性肿瘤、生殖系统的影响。但应避免过度筛查和检查。ＴＳＨ抑制治疗的效果：包括ＴＳＨ抑制治疗是否达标、治疗的不良反应等。ＤＴＣ患者的伴发疾病：由于某些伴发疾病（如心脏疾病、其他恶性肿瘤等）的临床紧要性可能高于ＤＴＣ本身，所以长期随访中也要对上述伴发疾病的病情进行动态观察。万方数据推荐２－４６：ＤＴＣ的长期随访内容中，应纳入”１Ｉ治疗的长期安全性、ＴＳＨ抑制治疗效果和某些伴发疾病（如心脏疾病、其他恶性肿瘤等）的病情变化（推荐级别Ｃ）。问题５２：发现ＤＴＣ复发或转移后的处理随访期间发现的复发或转移，可能是原先治疗后仍然残留的ＤＴＣ病灶，也可能是曾治愈的ＤＴＣ再次出现了病情的进展。局部复发或转移可发生于甲状腺残留组织、颈部软组织和淋巴结，远处转移可发生于肺、骨、脑和骨髓等。针对复发或转移病灶，可选择的治疗方案依次为‘２Ｊ：手术切除（可能通过手术治愈者）、”１Ｉ治疗（病灶可以摄碘者）、外放射治疗、ＴＳＨ抑制治疗情况下观察（肿瘤无进展或进展较慢，并且无症状、无重要区域如中枢神经系统等受累者）、化学治疗和新型靶向药物治疗（疾病迅速进展的难治性ＤＴＣ患者）。特殊情况下，新型靶向药物治疗可在外放射治疗之前。最终采取的治疗方案必须考虑患者的一般状态、合并疾病和既往对治疗的反应。部分甲状腺已完全清除的ＤＴＣ患者，在随访中血清Ｔｇ水平持续增高（＞１０斗ｇ／Ｌ），但影像学检查未发现病灶。对这类患者，可经验性给予３．７～７．４ＧＢｑ（１００～２００ｍＣｉ）”１Ｉ治疗¨”１；如治疗后Ｒｘ—ＷＢＳ发现ＤＴＣ病灶或血清Ｔｇ水平减低，可重复”１Ｉ治疗，否则应停止１３１Ｉ治疗，以ＴＳＨ抑制治疗为主。出现远处转移的ＤＴＣ患者，其总体生存率降低，但个体的预后依赖于原发灶的组织学特征、转移灶的数目、大小和分布（如脑部、骨髓、肺）、诊断转移时的年龄、转移灶对“Ｆ—ＦＤＧ和”１Ｉ的亲和力，以及对治疗的反应等多重因素。即使无法提高生存率，某些疗法仍可能明显缓解症状或延缓病情进展‘１…２５Ｉ。推荐２－４７：针对ＤＴＣ复发或转移病灶，可选择的治疗方案依次为：手术切除（可能通过手术治愈者）、”１Ｉ治疗（病灶可以摄碘者）、外放射治疗、ＴＳＨ抑制治疗情况下观察（肿瘤无进展或进展较慢。并且无症状、无重要区域如中枢神经系统等受累者）、化学治疗和新型靶向药物治疗（疾病迅速进展的难治性ＤＴＣ患者）（推荐级别Ｂ）。推荐２＿４８：甲状腺已完全清除的ＤＴＣ患者，如在随访中血清吒水平持续增高（＞１０扯ｇ／Ｌ）、但影像学检查未发现病灶，可经验性给予３．７～７．４ＧＢｑ（１００～２００ｍＣｉ）”１Ｉ治疗；如治疗后Ｒｘ．ＷＢＳ发现ＤＴＣ病灶或血清Ｔｇ水平减低，可重复”１Ｉ治疗。否则应停止…Ｉ治疗，以ＴＳＨ抑制治疗为主（推荐级别Ｃ）。问题５３：ＤＴＣ的动态危险度评估以往对ＤＴＣ死亡和复发危险度的评估，多为初始治疗结束时的单时点静态评估。近年来美国学者将患者对治疗的反应划分为“很好”、“可接受”和“不完全”三类，并提出根据患者对治疗的反应，进行“连续危险度评估”，以决定后续的随访和治疗方案¨２６。引。本指南也推荐建立动态危险度评估模式，根据随访过程获得的新数据，适时调整ＤＴＣ的分期和复发危险度分层，修订后续的随访和治疗方案。鉴于目・１１２・生堡篮匡堂皇佥王墅堡盘查！！！！生！旦筮ｊ！鲞筮！翅ｇ！垫』堕！！！丛鲤丛！！！里捌强：垒Ｐ！：！！！！：！！！：ｊｉ：塑！：！前尚无如何进行ＤＴＣ动态危险度评估的共识，也缺乏对这种评估模式利弊的长期研究，未来需积极探讨动态危险度评估应纳入的参数、评估间隔时间和后续的处理方案。推荐２－４９：应根据随访过程中获得的新数据，建立ＤＴＣ的动态危险度评估模式。并积极探索评估时需纳入的参数、评估间隔时间和后续的处理方案（推荐级别Ｃ）。问题５４：ＤＴＣ的临床处理流程见图３。根据动态评估结果图３ＤＴＣ的临床处理流程参考文献［１］ＳｃｈｌｕｍｂｅｒｇｅｒＭ，Ｎｏｎｔｏｘｉｃｇｏｉｔｅｒａｎｄｔｈｙｒｏｉｄｎｅｏｐｌａｓｉａ／／ＬａｒｓｅｎＰＲ，ＷｉｌｌｉａｍｓＲＨ，ＫｒｏｎｅｎｂｅｒｇＨＭ，ｅｔａ１．Ｗｉｌｌｉａｍｓ’ＴｅｘｔｂｏｏｋｏｆＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌｏｇｙ．１０ｔｈｅｄ．Ｐｈｉｌａｄｅｌｐｈｉａ：ＷＢＳａｎｎｄｅｒｓ，２００３：４５７－４９０．［２］ＡｍｅｒｉｃａｎＴｈｙｒｏｉｄＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ（ＡＴＡ）ＧｕｉｄｅｌｉｎｅｓＴａｓｌｄ－ｏｒｃｅｏｎＴｈｙｒｏｉｄＮｏｄｕｌｅｓａｎｄＤｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｅｄＴｈｙｒｏｉｄＣａｎｃｅｒ，ＣｏｏｐｅｒＤＳ，ＤｏｈｅｒｔｙＧＭ，ｅｔａ／．ＲｅｖｉｓｅｄＡｍｅｒｉｃａｎＴｈｙｒｏｉｄＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎｍａｎａｇｅｍｅｎｔｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｔｈｙｒｏｉｄｎｏｄｕｌｅｓａｎｄｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｅｄｔｈｙｒｏｉｄⅨｔ／ｉｃｅｒ．Ｔｈｙｒｏｉｄ，２００９．１９：１１６７—１２１４．［３］ＧｈａｒｉｂＨ，ＰａｐｉｎｉＥ，ＰａｓｃｈｋｅＲ，ｅｔａ１．ＡｍｅｒｉｃａｎＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎｏｆＣｌｉｎｉｃａｌＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌｏｇｉｓｔｓ，ＡｓｓｏｃｉａｚｉｏｎｅＭｅｄｉｃｉＥｎｄｏｅｒｉｎｏｌｏｇｉ，ａｎｄＥｕｒｏｐｅａｎＴｈｙｒｏｉｄＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎＭｅｄｉｃａｌＧｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒＣｌｉｎｉｃａｌＰｒａｃ—ｔｉｃｅｆｏｒｔｈｅＤｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄＭａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆＴｈｙｒｏｉｄＮｏｄｕｌｅｓ，ＥｎｄｏｃｒＰｒａｃｔ．２０１０，１６Ｓｕｐｐｌ１：１４３．［４］ＨｅｇｅｄａｓＬ．Ｃｌｉｎｉｃａｌｐｒａｃｔｉｃｅ．Ｔｈｅｔｈｙｒｏｉｄｎｏｄｕｌｅ．ＮＥｎｇｌＪＭｅｄ，２００４．３５１：１７６４—１７７１．［５］ＦｉｏｒｅＥ，ＶｉｔｔｉＰ．ＳｅｒｕｍＴＳＨａｎｄｒｉｓｋｏｆｐａｐｉｌｌａｒｙｔｈｙｒｏｉｄｃａｎｃｅｒｉｎｎｏｄｕｌａｒｔｈｙｒｏｉｄｄｉｓｅａｓｅ．ＪＣｌｉｎＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌＭｅｔａｂ。２０１２．９７：１１３４一１１４５．［６］ＭｃＬｅｏｄＤＳ，ＷａｔｔｅｒｓＫＦ，ＣａｒｐｅｎｔｅｒＡＤ，ｅｔａ１．Ｔｈｙｒｏｔｒｏｐｉｎａｎｄｔｈｙ—ｒｏｉｄｃａｎｃｅｒｄｉａｇｎｏｓｉｓ：ａｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗａｎｄｄｏｓｅ－ｒｅｓｐｏｎｓｅｍｅｔａ—ａ—万方数据ｎａｌｙｓｉｓ．ＪＣｔｉｎＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌＭｅｔａｂ，２０１２，９７：２６８２－２６９２．［７］ＰａｃｉｎｉＦ，ＰｉｎｃｈｅｒａＡ，ＧｉａｎｉＣ，ｅｔａ１．Ｓｅｒｕｍｔｈｙｒｏｇｌｏｂｕｌｉｎｉｎｔｈｙｒｏｉｄｃａｒｃｉｎｏｍａａｎｄｏｔｈｅｒｔｈｙｒｏｉｄｄｉｓｏｒｄｅｌ＇ｓ，ＪＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌＩｎｖｅｓｔ，１９８０，３：２８３－２９２．［８］ＧａｇｅｌＲＦ，ＨｏｆｆＡＯ，ＣｏｔｅＧＪ．Ｍｅｄｕｌｌａｒｙｔｈｙｒｏｉｄｃａｒｃｉｎｏｍａ／／ＢｒａｖｅｒｍａｎＬＥ，ＵｔｉｇｅｒＲＤ．ＷｅｒｎｅｒａｎｄＩｎｇｂａｒ’ｓＴｈｅＴｈｙｒｏｉｄ：ＡＦｕｎｄａｍｅｎｔａｌａｎｄＣｌｉｎｉｃａｌＴｅｘｔ．９ｔｈｅｄ．Ｐｈｉｌａｄｅｌｐｈｉａ：ＬｉｐｐｉｎｃｏｔｔＷｉｌｌｉａｍｓａｎｄＷｉｌｋｉｎｓ，２００５：９６７－９８８．［９］ＣｏｓｔａｎｔｅＧ，ＭｅｒｉｎｇｏｌｏＤ，ＤｕｒａｎｔｅＣ，ｅｔａ１．Ｐｒｅｄｉｃｔｉｖｅｖａｌｕｅｏｆｓｅｒ—Ｕｍｃａｌｃｉｔｏｎｉｎｌｅｖｅｌｓｆｏｒｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅｄｉａｇｎｏｓｉｓｏｆｍｅｄｕｌｌａｒｙｔｈｙｒｏｉｄｃａｒｃｉｎｏｍａｉｎａｃｏｈｏｒｌｏｆ５８１７ｃｏｎｓｅｃｕｔｉｖｅｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｔｈｙｒｏｉｄｎｏｄ—ｕｌｅｓ。ＪＣｌｉｎＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌＭｅｔａｂ，２００７，９２：４５０硝５．ＨＪ．Ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄｏｆｔｈｙｒｏｉｄｎｏｄｕｌｅｓ／／ＢａｓｋｉｎＨＪ．ＴｈｙｒｏｉｄＵＩ。ｔｒａｓｏｕｎｄａｎｄＵｌｔｒａｓｏｕｎｄ—ＧｕｉｄｅｄＦＮＡＢｉｏｐｓｙ．Ｂｏｓｔｏｎ，ＭＡ：ＫｌｕｗｅｒＡｃａｄｅｍｉｃＰｕｂｌｉｓｈｅｒｓ，２０００：７ｌ－８６．ＷＪ，Ｋｗａｇ｝玎，ＮａＤＧ．Ａｒｅｔｈｅｒｅａｎｙｓｐｅｃｉｆｉｃｕｌｔｒａｓｏｕｎｄｆｉｎｄ—ｉｎｇｓｏｆｎｏｄｕｌａｒｈｙｐｅｒｐｌａｓｉａ（”ｌｅａｖｅｍｅａｌｏｎｅ”ｌｅｓｉｏｎ）ｔｏｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉ—ａｔｅｉｔｆｒｏｍｆｏｌｌｉｃｕｌａｒａｄｅｎｏｍａ？ＡｃｔａＲａｄｉｏｌ，２００９，５０：３８３．３８８．ＷＪ，ＪｕｎｇＳＬ，ＬｅｅＪＨ，ｅｔａ１．Ｂｅｎｉｇｎａｎｄｍａｌｉｇｎａｎｔｔｈｙｒｏｉｄｎｏｄｕｌｅｓ：ＵＳｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｉｏｎ－－ｍｕｈｉｃｅｎｔｅｒｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｓｔｕｄｙ．Ｒａｄｉ—ｏＩｏｇｙ，２００８，２４７：７６２—７７０．Ｃ，ＣａｓｔｅｌｌａｎｏＭ，ＰｉｒｏｌａＩ，ｅｔａｌ．Ｔｈｅｐｒｅｄｉｃｔｉｖｅｖａｌｕｅｏｆｕｌ—ｔｒａｓｏｕｎｄｆｉｎｄｉｎｇｓｉｎｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｔｈｙｒｏｉｄｎｏｄｕｌｅｓ．ＱＪＭ，２００７，１００：２９－３５．Ｔ，ＳａｎｔｉｎｉＦ，ＳｃｕｔａｒｉＭ，ｅｔａ１．Ｅｌａｓｔｏｇｒａｐｈｙ：ｎｅｗｄｅｖｅｌｏｐ—ｍｅｎｔｓｉｎｕｌｔｒａｓｏｕｎｄｆｏｒｐｒｅｄｉｃｔｉｎｇｍａｌｉｇｎａｎｃｙｉｎｔｈｙｒｏｉｄｎｏｄｕｌｅｓ．ＪＣｌｉｎＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌＭｅｔａｂ，２００７，９２：２９１７－２９２２．Ｆ，ＣａｓｔａｇｎａＭＧ，ＢｒｉｌｌｉＬ，ｅｔａ１．Ｔｈｙｒｏｉｄｃａｎｃｅｒ：ＥＳＭＯＣｌｉｎｉｃａｌＰｒａｃｔｉｃｅＧｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒｄｉａｇｎｏｓｉｓ，ｔｒｅａｔｍｅｎｔａｎｄｆｏｌｌｏｗ—ｕｐ．ＡｎｎＯｎｃｏｌ，２０１０，２１Ｓｕｐｐｌ５：ｖ２１４一ｖ２１９．ＳＫ，ＭａｈｅｒＭＭ，ＨａｈｎＰＦ，ｅｔａ１．ＳｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅｏｆｉｎｃｉｄｅｎｔａｌｔｈｙｒｏｉｄｌｅｓｉｏｎｓｄｅｔｅｃｔｅｄｏｎＣＴ：ｃｏｒｒｅｌａｔｉｏｎａｍｏｎｇＣＴ，ｓｏａｏｇｒａｐｈｙ，ａｎｄｐａｔｈｏｌｏｇｙ．ＡＪＲＡｍＪＲｏｅｎｔｇｅｎｏｌ，２００６，１８７：１３４９—１３５６．ＰＥＴ／ＣＴ意外发现甲状腺高代谢结节的回顾侄分析．中华核医学与分子影像杂志，２０１２，３２：３２－３５．Ｃ，ＪｅｆｆｒｅｙＲＢ，ＭｃＤｏｕｇａｌｌＩＲ，ｅｔａ１．Ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ—ｇｕｉｄｅｄｆｉｎｅ－ｎｅｅｄｌｅａｓｐｉｒａｔｉｏｎｂｉｏｐｓｙｏｆｔｈｙｒｏｉｄｍａｓｓｅｓ．Ｔｈｙｒｏｉｄ，１９９８，８：２８３－２８９．Ｋ，ＨｏｒａｃｅｋＪ，ＨｏｌｄｅｒＲＬ，ｅｔａ１．Ｓｅｒｕｍｔｈｙｒｏｔｒｏｐｉｎｃｏｎ．ｃｅｎｔｒａｔｉｏｎａｓａｎｏｖｅｌｐｒｅｄｉｃｔｏｒｏｆｍａｌｉｇｎａｎｃｙｉｎｔｈｙｒｏｉｄｎｏｄｕｌｅｓｉｎ—ｖｅｓｔｉｇａｔｅｄｂｙｆｉｎｅ—ｎｅｅｄｌｅａｓｐｉｒａｔｉｏｎ．ＪＣｌｉｎＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌＭｅｔａｂ，２００６，９１：４２９５－４３０１．Ｓ，ＹａｍａｓｈｉｔａＨ，ＵｃｈｉｎｏＳ，ｅｔａ１．Ｐａｐｉｌｌａｒｙｍｉｃｒｏｃａｒｃｉ—ｎｏｍａ．ＷｏｒｌｄＪＳｕｒｇ。２００８。３２：７４７－７５３．ＡＳ，ＰｅｋｅｒＫ．Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆｐａｌｐａｔｉｏｎ—ｖｅｒｓｕｓｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ—ｇｕｉｄｅｄｆｉｎｅ・ｎｅｅｄｌｅａｓｐｉｒａｔｉｏｎｂｉｏｐｓｉｅｓｉｎｔｈｅｅｖａｌｕａｔｉｏｎｏｆｔｈｙｒｏｉｄｎｏｄｕｌｅｓ．ＢＭＣＲｅｓＮｏｔｅｓ，２００８，ｌ：１２．Ｄ，ＳｃｉａｃｃｈｉｔａｎｏＳ，ＦａｒｓｅｔｔｉＡ，ｅｔａ１．Ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃａｃｃｕｒａｃｙｏｆｃｏｎｖｅｎｔｉｏｎａｌｖｅｒｓｕｓｓｏｎｏｇｒａｐｈｙ・－ｇｕｉｄｅｄｆｉｎｅ・－ｎｅｅｄｌｅａｓｐｉｒａｔｉｏｎｂｉｏｐｓｙｏｆｔｈｙｒｏｉｄｎｏｄｕｌｅｓ．Ｔｈｙｒｏｉｄ，１９９８，８：１５－２１．ＺＷ，ＬｉＶｏｌｓｉＶＡ，ＡｓａＳＬ，ｅｔａｉ．Ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃｔｅｒｍｉｎｏｌｏｇｙａｎｄｍｏｒｐｈｏｌｏｇｉｅｃｒｉｔｅｒｉａｆｏｒｃｙｔｏｌｏｇｉｃｄｉａｇｎｏｓｉｓｏｆｔｈｙｒｏｉｄｌｅｓｉｏｎｓ：ａｓｙｎ—ｏｐｓｉｓｏｆｔｈｅＮａｔｉｏｎａｌＣａｎｃｅｒＩｎｓｔｉｔｕｔｅＴｈｙｒｏｉｄＦｉｎｅ—ＮｅｅｄｌｅＡｓｐｉｒａｔｉｏｎＳｔａｔｅｏｆｔｈｅＳｃｉｅｎｃｅＣｏｎｆｅｒｅｎｃｅ．ＤｉａｇｎＣｙｔｏｐａｔｈｏｌ，２００８，３６：４２５—４３７．ＹＥ，ＳｔｅｗａｒｄＤＬ，Ｒｏｂｉｎｓｏｎ－ＳｍｉｔｈＴＭ，ｅｔａｌ，Ｍｏｌｅｃｕｌａｒ『１０］Ｂａｓｋｉｎ［１１］Ｍｏｏｎ［１２］Ｍｏｏｎ［１３］Ｃａｐｐｅｌｌｉ［１４］Ｒａｇｏ［１５］Ｐａｃｉｎｉ［１６］Ｓｈｅｔｔｙ［１７］关志伟，徐白萱，陈英茂，等．大规模人群ＦＤＧ［１８］Ｃａｒｍｅｃｉ［１９］Ｂｏｅｌａｅｒｔ［２０］Ｎｏｇｎｃｈｉ［２１］Ｃａｎ［２２］Ｄａｎｅｓｅ［２３］Ｂａｌｏｃｈ［２４］Ｎｉｋｉｆｏｒｏｖ史堡堕医堂皇坌王墅堡盘查！Ｑ！！生兰旦箜！！鲞箜！塑垦！也』盟！丛丛鲴丛！！！坐塑篮：垒Ｐ！：垫！！：Ｙ！！：！！：塑！：！・１１３・ｔｅｓｔｉｎｇｆｏｒｍｕｔａｔｉｏｎｓｉｎｉｍｐｍｖｉｎｇｔｈｅｆｉｎｅ—ｎｅｅｄｌｅ船ｐｉｒａｔｉｏｎｄｉａｇｎｏｓｉ８ｏｆｔｈｙｒｏｉｄｎｏｄｕｌｅｓ．ＪＣｌｉｎＥｎｄｏｃ＾ｎｏｌＭｅｔａｂ，２００９，９４：２０９２．２０９８．［２５］ｋｅｓＴ，ＫｉｍｓＷ，ｌ（ｉＣＳ，ｅｔａｌ，ｃｌｉｎｉｃａｌｉｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｏｆｈｉｇ｝Ｉｌｙｓｅｎｓｉ—ｔｉＶｅｄｅｔｅｃｔｉｏｎｏｆＩｈｅＢＲＡＦＶ６００Ｅｍｕｔａｔｉｏｎｉｎｆｉｎｅ—ｎｅｅｄｌｅａｓｐｉｍ—ｔｉｏｎｓｏｆｔｈｙｍｉｄｎｏｄｕｌｅｓ：ａｃｏｍｐ眦ｔｉｖｅａＩｌａｌｙｓｉｓｏｆｔｈｒｅｅｍｏｌｅｃｕｌａｒａｓ８ａｙｓｉｎ４５８５ｃｏｎｓｅｅｕｔｊｖｅｃａｓｅｓｉｎａＢＲＡＦＶ６００Ｅｍｕｔａｔｉｏｎ－ｐｒｅｖａ．１ｅｎｔａｒｅａ．ＪＣｌｉｎＥｎｄｏｃ—ｎ０１Ｍｅｔａｂ，２０１２．９７：２２９９－２３０６．［２６］ＲｏｓｓｉＭ，ＢｕｒａｔｔｏＭ，Ｂｍｎｉｓ，ｅｔａ１．Ｒｏｌｅ０ｆｕｌｔｍｓｏｎｏｇｒａｐｈｉｃ／ｃｌｉｎｉ－ｃｄｐｒｏ壬ｉｌｅ，ｃｙｔｏｌｏｇｙ，ａｎｄＢＲＡＦＶ６００Ｅｍｕｔａｔｉｏｎｅｙａｌｕａｔｉｏｎｉｎｔｈｙ・ｒｏｉｄｎｏｄｕｌｅｓｃｒｅｅｎｉｎｇｆｏｒｍａｌｉｇｒＩａｎｃｙ：ａｐｍｓｐｅｃｔｉｖｅｓｔｕｄｙ．ＪＣｌｉｎＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌＭｅｔａｂ．２０１２，９７：２３５４．２３６Ｊ．［２７］０ｅｎｅｌＹｃ，ＭｉｙａＩｌａｒａ—ＦｅＩｉｐｅＬ，Ｍｅｎｄｏ勰ＭＧ，ｅｔａ１．ＶａＩｕｅｏｆｒｅ，ｐｅａｔｅｄｆｉｎｅｎｅｅｄｌｅａｓｐｉｒａｔｉｏｎｓｏｆｔｈｅｔｈｙＴ０ｉｄ：ａｎａｎａｌｙｓｉｓｏｆｏｖｅｒｔｅｎｔｈｏｕｓａｎｄＦＮＡｓ．ｒＩ’Ｉｌｙｍｉｄ．２００７．１７：１０６ｌ一１０６６．［２８］ＨｅｎｎｕｓＡＲ，ＨｕｙｓｍａｎｓＤＡ．Ｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｂｅｎｉｇｎｎｏｄｕｌａｒｔｈｙｍｉｄｄｉｓｅａｓｅ．ＮＥｎｇｌＪＭｅｄ，１９９８，３３８：１４３８一１４４７．１２９］ＣａｓｔｒｏＭＲ，ｃａｒａｂａｌｌｏＰＪ，ＭｏｍｓＪｃ．Ｅｎ色ｃｔｉｖｅｎｅｓｓｏｆｔｈｖｒｏｉｄｈｏ卜ｍｏｎｅｓｕｐｐｒｅｓｓｉＶｅｔｈｅｒａｐｙｉｎｂｅｎｉｇｎｓｏｌｉｔａｌ了ｔｈｙｍｉｄｎｏｄｕｌｅｓ：ａｍｅｔａ—ａｌｌａｌｙｓｉｓ．ＪＣｌｉｎＥｎｄｏｃｄｎ０１Ｍｅｔａｂ，２００２，８７：４１５４－４１５９．［３０］ｓｄａＩｌｏＭＴ，蹦ｃｉｇｌｉａＭ，ｗｅｌｇｅＪＡ，ｅｌａ１．Ｅｍｃａｃｙｏｆｔｈｙｍｉｄｈｏｒ－ｍｏｎｅｓｕｐＰｒｅｓｓｉｏｎｆｏｒｂｅｎｉｇｎ山ｙｍｉｄｎｏｄｕｌｅｓ：ｍｅｔａ—ａｎａｌｙｓｉｓｏｆｍｎ—ｄｏｍｉｚｅｄ试ａｌｓ．０ｔｏｌａｒｙｎｇｏｌＨｅａｄＮｅｃｋＳｕｒｇ，２００５，１３３：３９１－３９６．［３１］ＫｏｃＭ，ＥｒＳｏｚＨＯ，ＡｋｐｉｎａｒＩ，ｅｔａ１．ＥＨ毫ｃｔ０ｆｌｏｗ—ａｎｄｈｉ曲一ｄｏｓｅｌｅｖｏｔｈｙｍｘｉｎｅｏｎ￡ｈｙｍｊｄｎｏｄｕｌｅｖｏｌｕｍｅ：ａｃｍｓｓｏｖｅｒｐｌａｃｅｂｏ．ｃｏｎ—ｔｍｕｅｄｔｒｉａｌ．ＣｌｉｎＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌ（０ｘｆ），２００２，５７：６２ｌ－６２８．［３２］ＢｉｏｎｄｉＢ，ｃ００ｐｅｒＤＳ．Ｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｓｉｇｎｉ行ｃａｎｃｅｏｆｓｕｂｃｌｉｎｉｅａｌｔｈｙｒｏｉｄｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ．ＥｎｄｏｃｒＲｅｖ，２００８，２９：７６一１３１．［３３］Ｎｙｇ柏ｒｄＢ，ＨｅｇｅｄｎｓＬ，ＮｉｅｌｓｅｎＫＧ，ｅｔａ１．Ｌｏｎｇ—ｔｅｒｒｎｅⅡ毛ｃｔｏｆｒａｄｉ—ｏａｃｔｉＶｅｉｏｄｉｎｅｏｎｔｈｙｍｉｄｆｕｎｃｔｉｏｎａｎｄｓｉｚｅｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｓｏＩｉｔａｒｙａｕｔｏｎｏｍｏｕｓｌｙｆｕｎｃｔｉｏｎｉｎｇｔｏｘｉｃｔｈｙｍｉｄｎｏｄｕｌｅｓ．ＣｌｉｎＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌ（０】【ｆ），１９９９，５０：１９７．２０２．［３４］ＲｏｓｓＤｓ．Ｒａｄｉｏｉｏｄｉｎｅｔｈｅｒａｐｙｆｏｒｈｙｐｅｒｔｈｙｍｉｄｉｓｍ．ＮＥｎｇｌＪＭｅｄ，２叭ｌ。３“：５４２－５５０．［３５］ＲａｌｌｉｓｏｎＭＬ，ＤｏｂｙＩｌｓＢＭ，ＫｅａｔｉｎｇＦＲＪｒ’ｅｔａ１．Ｔｈｙｍｉｄｎｏｄｕｌａｒｉｔｙｉｎｃｈｉｌｄｒｅｎ．ＪＡＭＡ．１９７５，２３３：１０６９一１０７２．［３６］王珉，吕宏彦，罗艳华，等．吉林省１１９３例８一ｌＯ岁儿童甲状腺容积及结节调查，中国地方病防治杂志，２０１ｌ，２６：５７－５８．［３７］ｚｈｕｃ，ｚｈｅｎｇＴ，ＫｉｌｆｏｙＢＡ，ｅｔａ１．Ａｂｉｒｔｈｃｏｈｏｒｔａｎａｌｙｓｉｓｏｆｔｈｅｉｎ－ｃｉｄｅｎｃｅｏｆｐ印ｉｌｌａｒｙｔｈｙｍｉｄｃａｎｃｅｒｉｎｔｈｅＵｎｉｔｅｄＳｔａｔｅｓ，１９７３．２００４．ｎｙｍ斌２∞９，１９：１０６¨０６６．［３８］Ｒａａｂｓｓ，ｓｉｌｖｅｎｒＩ卸ＪＦ，ＥｌｓｈｅｉｋｈＴＭ，ｅｔａ１．Ｐｅｄｉａｔｒｉｃｔｈｙｍｉｄｎｏｄ—ｕｌｅｓ：ｄｉｓｅ鹊ｅｄｅｍｏｇｒａｐｈｉｃｓａＪｌｄｃｌｉｎｉｃａ】ｍａＪｌａｇｅｍｅｎｔａｓｄｅｔｅｍｄｎｅｄｂｙ６ｎｅｎｅｅｄｌｅａｓｐｉｒａｔｉｏｎｂｉｏｐｓｙ．Ｐｅｄｉａｔｒｉｃｓ，１９９５，９５：４６４９．［３９］ＲａｃｈｍｉｅｌＭ，ｃｈａｒｍｎＭ，（沁ｐｔａＡ，ｅｔａＪ．Ｅｖｉｄｅｎｃｅ＿ｂａｓｅｄｒｅｖｉｅｗｏｆｔｒｅａｔｍｅｎｔａｎｄｆ０Ｕｏｗｕｐｏｆｐｅｄｉａｔｄｃｐａ“ｅｎｔｓｗｉｔｈｄｉｆｋｒｅｎｔｉａｔｅｄｔｈｙ－ｍｉｄｃａｒｃｉｎｏｍａ．ＪＰｅｄｉａｔｒＥｎｄｏｃｒｉｎｏＩＭｅｔａｂ．２００６．１９：１３７７一１３９３．［４０］ＨｏｇａｎＡＲ，ｚｈｕｇｅＹ，ＰｅｒｅｚＥＡ，ｅｔａ１．Ｐｅｄｉａｔｒｉｃｔｈｙｍｉｄｃａｒｃｉｎｏｍａ：ｉｎｃｉｄｅｎｃｅａｎｄ叫ｔｃｏｍｅｓｉｎ１７５３ｐａｔｉｅｎｔｓ．ＪＳｕｒｇＲｅｓ，２００９，ｌ５６：１６７．１７２．［４１］ＡｍｅｒｉｃａＩｌＴｈｙｒｏｉｄＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎＧｕｉｄｅｌｉｎｅｓＴａｓｋＦｏｒｃｅ，Ⅺ００ｓＲＴ，ＥｎｇＣ，ｅｔａ１．Ｍｅｄｕｌｌａｒｙｔｈｙｒｏｉｄｃａｎｃｅｒ：ｍａｎａｇｅｍｅｎｔｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｏｆｔｈｅＡｍｅｒｉｃａＪｌＴｈｙｍｉｄＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ．７ｒｈｙｒｏｉｄ，２００９，１９：５６５．６１２．［４２］ＶｏｌａｎｔｅＭ，Ｌａｎｄｏｌｆｉｓ，ｃｈｉｕｓａＬ，ｅｔａ１．Ｐ００ｒｌｙｄｉ艉ｒｅｎｔｉａｔｅｄｃａｒｃｉ—ｎｏｍａｓｏｆｔｈｅｔｈｙ加ｉｄ埘ｔｈｔｒａｂｅｃｕｌａｒ，ｉｎｓｕｌａｒ，ａｎｄｓｏｌｉｄｐａＩｌｅｍ８：ａｃｌｉｎｉｃｏｐａｔｈｏｌｏｇｉｃｓｔｕｄｙｏｆｌ８３ｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｃ粕ｃｅｒ，２００４，１００：９５０一９５７．［４３］Ｍ蚴ｆｅ捌ＥＬ，Ｊｈｉ８ｎｇｓＭ。Ｌｏｎｇ＿ｌｅ册ｊｍ即ｃｌｏｆ崩ｌ浏ｓｕ蟛ｃａＪａｎｄ万方数据ｍｅｄｉｃａｌｔｈｅｒａｐｙｏ“Ｐ８ｐｉｌｌａｒｙａｎｄｆ０Ｉｌｉｃｕｌａｒｔｈｙｒｏｉｄｃａｎｃｅｒ．ＡｍＪＭｅｄ，１９９４，９７：４１８４２８．［４４］ＢｉｌｉｍｏｒｉａＫＹ，ＢｅｎｔｒｅｍＤＪ，ＫｏＣＹ，ｅｔａ１．Ｅｘｔｅｎｔｏｆｓｕｒｇｅｒｙａ饪ｂｃｔｓｓｕｒｖｉＶａｌｆｏｒｐａｐｉｌｌａＩｙｔｈｙｒｏｉｄｃ粕ｃｅｒ．ＡｎｎＳｕ增，２００７，２４６：３７５—３８１．［４５］ｓｏｓａＪＡ，ＢｏｗｍａｎＨＭ，ＴｉｅｌｓｃｈＪＭ，ｅｔａ１．Ｔｈｅｉｍｐｏｎａｎｃｅｏｆｓｕ卜ｇｅｏｎｅｌｐｅｒｉｅｎｃｅｆｏｒｃｌｉｎｉｃａｌａｎｄｅｃｏｎｏｍｉｃｏｕｔｃｏｍｅｓｆｒｏｍｔｈｙｒｏｉｄｅｃｔｏ—ｍｙ．ＡｎｎＳｕ瞎，１９９８，２２８：３２０－３３０．［４６］Ｐａｃ诫Ｆ，ＥｌｉｓｅｉＲ，ｃ印ｅｚｚｏｎｅＭ，ｅｔａ王．ｃｏｎｔ列ａｔｅｒａｌｐａｐｉｕａｒｙｔｈｙ—ｍｉｄｃａｎｃｅｒｉｓｆｒｅｑｕｅｎｔａｔｃｏｍｐｌｅｔｉｏｎｔｈｙｍｉｄｅｃｔｏｍｙｗｉｔｈｎｏｄｉＨｂｒｅｎｃｅｉｎＩｏｗ—ａＪｌｄｈｉ曲一ｄｓｋｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｔｈｙｒ０试，２００ｌ，ｌＩ：８７７．８８ｌ，［４７］ＰｏｄｎｏｓＹＤ，ｓｍｉｔｈＤ，ｗａｇｍａｎＬＤ，ｅｔａＩ．ＴｈｅｉｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｏｆＩｙｍｐｈｎｏｄｅｍｅｔａｓｔａｓｉｓｏｎｓｕｒｖｉＶａｌｉ“Ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｗｅｌｌ—ｄｉｆｋｒｅｎｔｉａｔｅｄｔｈｙ—ｍｉｄｃａＪｌｃｅｒ．ＡｍＳｕ昭，２００５，７ｌ：７３１．７３４．［４８］ｚａｙｄｆｕｄｉｍＶ，ＦｅｕｒｅｒＩＤ，ＧｒｉＩｈｎＭＲ，ｅｔａ１．ＴｈｅｉｍｐａｃｔｏｆＩｙｍｐｈｎｏｄｅｉｎＶ０１ＶｅｍｅｎｔｏｎｓｕｒｖｉｖａｌｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈＰ８ｐｉｌｌａｒｙａｎｄｆｏｌｌｉｃｕｌａｒＩｈｙｍｉｄｃａｒｃｉｎｏｍａ．Ｓｕ昭ｅｒｙ，２００８，１４４：１０７０一１０７７．Ｊ，ＡｌｌｅｎｄｏＩｆＪ，ｅｔａｌ，Ｉｍｐａｃｔ０ｆｐＩｏｐｈｙｌａｃｔｉｃｃｅｎｔｍＩｎｅｃｋｌｙｍｐｈｎｏｄｅｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎｏｎｅａｒｌｙｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅｉｎｐ印ｉｌｌ８Ｉｙｔｈｙｒｏｉｄｃａｒｃｉｎｏｍａ．ＷｏｒｌｄＪＳｕｒｇ，２０１０，３４：１１８７一１１９１．［５０］ＡｍｅｒｉｃａｎＴｈｙｍｉｄＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎｓｕ唱ｅｒｙｗｏｒｋｉ“ｇＧｍｕｐ，ＡｍｅｒｉｃａｎＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎｏｆＥｎｄｏｃｒｉｎｅＳｕｒｇｅｏｎｓ，ＡｍｅｒｉｃａｎＡｃａｄｅｍｙｏｆ０ｔｏｌａｒｙｎ－ｇｏｌｏｇｙ—ＨｅａｄａｎｄＮｅｃｋＳｕｒｇｅｒｙ，ｅｔａｌ，ＣｏｎｓｅｎｓｕｓｓｔａｔｅｍｅｎｌｏｎｔｈｅｆｅｒＩＩｌｊｎｏｌｏｇｙａ“ｄｃｌａｓｓｉｆｉｃａ￡ｉｏｎｏｆｃｅｎｔｒａｌｎｅｃｋｄｉｓｓｅｃｔｊｏｎｆｏｒｔｈｙｒｏｉｄｃａｎｃｅｒ．ｒｒＩｌｙｍｉｄ，２００９，１９：１１５３一１１５８．ａ１．Ｐａｔｔｅｍｏｆｎｏｄａｌｍｅｔａｓｆａ—ｓｉｓｆｏｒｐｒｉｍａｒｙａＩｌｄｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅｔｈｙｒｏｉｄｃａＩｌｃｅｒ．ＷｏｒｌｄＪＳｕｒｇ，２００２，２６１２２－２８．Ａ，ｓｅｉｆｅｎＢ，ｅｔａ１．ＬｙｍＰｈｎｏｄｅｓ“ｒｇｅｒｙｉｎｐ８ｐｉｌｌａｒｙｔｈｙｒｏｉｄｃａｒｃｉｎｏｍａ．ＪＡｍＣｏｌｌＳｕｒｇ，２００３，１９７：１８２一１９０．Ａ，ＫａｒａｍｏｓｈｏｓＫ，ｃｈ而ｓｔｏｄｏｕｌ叫Ａ，ｅｔａ１．Ｖａｌｕｅｏｆｔｈｅｃｅｒｖｉｃａｌｃｏｍｐａｎｍｅｎｔｓｉｎｔｈｅｓｕ哂ｃａＩｔｒｅａｔｍｅｎｔ《ｐ印ｉｌｌ８ｒｙｔｈｙｒｏｉｄｃａｒｃｉｎｏｍａ．ＷｏｒｌｄＪＳｕｒｇ，２００４，２８：１２７５－１２８１．ＲｏｂｂｉｎｓＫＴ，ｓｈａｈａＡＲ，ＭｅｄｉｎａＪＥ，ｅｔａ１．ｃｏｎｓｅｎｓｕｓｓｔａｔｅｍｅｎｔｏｎｔｈｅｃｌａｓｓｍｃａｔｉｏｎａＩｌｄｔｅｒｒｎｉｎｏＩｏ盱０ｆｎｅｃｋｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ．Ａ托ｈｏ【０ｌａｒｙｎ９０ｌＨｅａｄＮｅｃｋＳｕｒｇ，２００８，１３４：５３６－５３８．Ｒ６ｈｅｒＨＤ，ＧｏｒｅｔｚｋｉＰＥ，ＨｅｕｍａｎｎＰ，ｅｔａ１．ｃｏｒｎｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｉｎｔｈｙ—ｍｉｄｓｕｒｇｅｒｙ．Ｉｎｃｉｄｅｎｃｅａｎｄｔｈｅｒａｐｙ．Ｃｈｉｍｒｇ，１９９９，７０：９９９—１０１０．Ｃｏ唧ｒｅｈｅｎｓｉｖｅＣａｎｃｅｒＮｅｔｗｏｒｋ．ＮＣｃＮＧＬｌｉｄｄｉｒ心Ｖｅｒｓｉｏｎ２．２０１１ｏｆｔｈ姆ｄｃａｒｃｉｎｏｍ．［ＥＢ／０Ｌ］．［２０１２镒忽］．ｗｗｗ．ｎｃｃｎ。ｏ唱．ＲＭ，ＬｅｂｏｅｕｆＲ．Ｆｏｌｌｏｗｕｐａｐｐｍａｃｈｅ８ｉｎｔｈｙｍｉｄｃａＩｌｃｅｒ：ａｒｉｓｋａｄａｐｔｅｄｐ盯ａｄｉｇｒｎ．ＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌＭｅｔａｂＣｌｉｎＮｏｎｈＡｍ，２００８，３７：４１９４３５．ＭＪ．ＰａｐｉｌＩａｒｙａｎｄｆｏⅡｉｃｕｌａｒｔｈｙｒｏｉｄｃａｒｃｉｎｏｍａ．ＮＥｎ９１ＪＭｅｄ，１９９８．３３８：２９７＿３０６．Ｌ，ＬｕｏＱ，ｓｈｅｎＹ，ｅｔａＩ．ＩｎｃｒｅｍｅｎｔａｊｖａＩｕｅ０ｆｎｌＩｓＰＥｃＴ／ｃＴｉｎ山ｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔ“ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｄｉＨｂｒｅｎｔｉａｔｅｄｔｈｙＴ０ｉｄｃａｒｃｉｎｏｍａ．ＪＮｕｃｌＭｅｄ。２００８，４９：１９５２－１９５７．者疗效影响因素研究．中华核医学杂志，２０ｌＯ，３０：２５９－２６３．ＧＷ，ＤａｎｉｅｌｓＧＨ．ＲａｄｉｏａｃｔｉｖｅｉｏｄｉｎｅｌｏｂｅａｂｌａｔｉｏｎａｓａｎａｌｔｅｒｎａｔｉＶｅｔｏｃｏｍｐｌｅｔｉｏｎｔｈｙｒｏｉｄｅｃｔｏｍｙｆｏｒｆｏＵｉｃｕｌａｒｃａＩ℃ｉｎｏｍａｏｆｔｈｅｔｈｙｍｉｄ．ＴＩＩｙｒｏｉｄ，２００２，１２：９８９－９９６．Ｍ，ｃｌａｒｋｅｓＥ，ＤｉｅｔｌｅｉｎＭ，ｅｔａ１．ＧｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｂｒｍｄｉｏｉｏｄｉｎｅｔｈｅｍｐｙｏｆｄｉⅡｂｒｅｎｔｉａｔｅｄｔｈｙｍｉｄｃａＪｌｃｅｒ．ＥｕｒＪＮｕｃｌＭｅｄＭｏｌＩｍａ．ｇｉｎｇ，２００８，３５：１９４ｌ一１９５９．ｃＪ，Ｈａｙｅｓｓ，Ｋｅ瑚０ｄｅＪｃ，ｅｆ出．Ｍｅ∞ｕｒｅｍ朋ｔｏｆｓｅｎＪｍ［４９］ＭｏｏＴＡ，ＭｅＧｉｌｌ［５１］ＭａｃｈｅｎｓＡ，ＨｉｎｚｅＲ，’ｒｈｏｍｕｓｃｈＯ，ｅｔ（５２］Ｇｅｍｓｅｎｊ萏ｇｅｒＥ，Ｐｅｒｒｅｎ［５３］ｃｏｍｐｏｕｌｏｓ［５４］［５５］『５６］Ｎ撕彻ａｌ［５７］Ｔｕｔｄｅ［５８］ｓｃＩｌＩｕｍｂｅｒｇｅｒ［５９］ｃｈｅｎ［６０］张桂芝，谭建，刘雪辉，等．ｂ１Ｉ治疗分化型甲状腺癌术后患［６１］Ｒａｎｄｏｌｐｈ［６２］Ｌｕｓｔｅｒ［６３］Ｅｄｍｏｎｄｓ・１１４・虫堡蕉医堂皇坌王墅丝盘查垫！！生垒旦筮塑鲞箜！塑垡！也』盟！！！丛旦丛！！！望坐驾：垒Ｐ！：！Ｑ！！：！！！：！！：塑！：！ＴＳＨａｎｄｔｈｙｒｏｉｄｈｏｒｍｏｎｅｓｉｎｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｔｈｙｒｏｉｄｃａｒｃｉｎｏｍａｗｉｔｈｒａｄｉｏｉｏｄｉｎｅ．ＢｒＪＲａｄｉｏｌ，１９７７。５０：７９９－８０７．［“］ＧｒｉｇｓｂｙＰＷ，ＳｉｅｇｅｌＢＡ，ＢｅｋｋｅｒＳ，ｅｔａ１．Ｐｒｅｐａｒａｔｉｏｎｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｔｈｙｒｏｉｄｃａｎｃｅｒｆｏｒ１３１Ｉｓｃｉｎｔｉｇｒａｐｈｙｏｒｔｈｅｒａｐｙｂｙ１－３ｗｅｅｋｓｏｆｔｈｙｒｏｘｉｎｅｄｉｓｃｏｎｔｉｎｕａｔｉｏｎ．ＪＮｕｃｌＭｅｄ，２００４，４５：５６７－５７０．［６５］关海霞，陆汉魁．重组人促甲状腺激素在甲状腺疾病诊治中的应用．中华核医学与分子影像杂志，２０１２，３２：３１１－３１４．［６６］ＣａｒｒｉｌＪＭ，ＱｕｉｒｅｅＲ，ＳｅｒｒａｎｏＪ，ｅｌａ１．Ｔｏｔａｌ—ｂｏｄｙｓｃｉｎｔｉｇｒａｐｈｙｗｉｔｈｔｈａｌｌｉｕｍ－２０ｌａｎｄｉｏｄｉｎｅ一１３１ｉｎｔｈｅｆｏｌｌｏｗ—ｕｐｏｆｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｅｄｔｈｙｒｏｉｄｃａｎｃｅｒ．ＪＮｕｃｌＭｅｄ，１９９７，３８：６８６－６９２．［６７］ＭｕｒａｔｅｔＪＰ，ＧｉｒａｕｄＰ，ＤａｒｅｒＡ，ｅｔａ１．Ｐｒｅｄｉｃｔｉｎｇｔｈｅｅｆｆｉｃａｃｙｏｆｆｉｒｓｔｉｏｄｉｎｅ一１３１ｔｒｅａｔｍｅｎｔｉｎｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｅｄｔｈｙｒｏｉｄｃａｒｃｉｎｏｍａ．ＪＮｕｃｌＭｅｄ，１９９７，３８：１３６２—１３６８．［６８］ＭｏｒｒｉｓＬＦ，ＷａｘｍａｎＡＤ，ＢｒａｕｎｓｔｅｉｎＧＤ．Ｔｈｅｎｏｎｉｍｐａｃｔｏｆｔｈｙｒｏｉｄｓｔｕｎｎｉｎｇ：ｒｅｉｎｎａｎｔａｂｌａｔｉｏｎｒａｔｅｓｉｎ１”ｌ－ｓｃａｎｎｅｄａｎｄｎｏｎｓｃａｎｎｅｄｉｎ—ｄｉｖｉｄｕａｌｓ．ＪＣｌｉｎＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌＭｅｔａｂ，２００１，８６：３５０７－３５１１．［６９］ＬａｓｓｍａｎｎＭ，ＬｕｓｔｅｒＭ，ＨａｎｓｃｈｅｉｄＨ，ｅｔａ１．Ｉｍｐａｃｔｏｆ”１Ｉｄｉａｇｎｏｓ。ｔｉｃａｃｔｉｖｉｔｉｅｓｏｎｔｈｅｂｉｏｋｉｎｅｔｉｃｓｏｆｔｈｙｒｏｉｄｒｅｍｎａｎｔｓ．ＪＮｕｃｌＭｅｄ，２００４，４５：６１９－６２５．［７０］ＳｉｌｂｅｒｓｔｅｉｎＥＢ．Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆｏｕｔｃｏｍｅｓａｆｔｅｒ”３Ｉｖｅｒｓｕｓｌ３１Ｉｐｒｅ—ａｂ—ｌａｔｉｏｎｉｍａ百ｎｇｂｅｆｏｒｅｒａｄｉｏｉｏｄｉｎｅａｂｌａｔｉｏｎｉｎｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｅｄｔｈｙｒｏｉｄｃａｒｃｉｎｏｍａ．ＪＮｕｃｌＭｅｄ，２００７．４８：１０４３—１０４６．［７１］ＰｌｕｉｊｍｅｎＭＪ，Ｅｕｓｔａｔｉａ－ＲｕｔｔｅｎＣ，ＧｏｓｌｉｎｇｓＢＭ，ｅｔａｌ．Ｅｆｆｅｃｔｓｏｆｌｏｗ－ｉｏｄｉｄｅｄｉｅｔｏｎｐｏｓｔｓｕｒｇｉｃａｌｒａｄｉｏｉｏｄｉｄｅａｂｌａｔｉｏｎｔｈｅｒａｐｙｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｅｄｔｈｙｒｏｉｄｃａｒｃｉｎｏｍａ．ＣｌｉｎＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌ（Ｏｘｆ），２００３，５８：４２８４３５．［７２］ＡｍｅｒｉｃａｎＴｈｙｒｏｉｄＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎＴａｓｋｆｏｒｃｅＯｎＲａｄｉｏｉｏｄｉｎｅＳａｆｅｔｙ，ＳｉｓｓｏｎＪＣ，ＦｒｅｉｔａｓＪ，ｅｔａ１．Ｒａｄｉａｔｉｏｎｓａｆｅｔｙｉｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈ１３１ｔｈｙｍｉｄｄｉｓｅａｓｅｓｂｙｒａｄｉｏｉｏｄｉｎｅＩ：ｐｒａｃｔｉｃｅｒｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎｓｏｆｔｈｅＡｍｅｒｉｃａｎＴｈｙｒｏｉｄＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ．Ｔｈｙｒｏｉｄ，２０１１，２１：３３５－３４６．［７３］Ｍａｅｎｐ／ｉｉ４ＨＯ，ＨｅｉｋｋｏｎｅｎＪ，ＶａａｌａｖｉｒｔａＬ，ｅｔａ１．Ｌｏｗｖｓ．ｈｉｇｈｒａｄｉｏ—ｉｏｄｉｎｅａｃｔｉｖｉｔｙｔｏａｂｌａｔｅｔｈｅｔｈｙｒｏｉｄａｆｔｅｒｔｈｙｒｏｉｄｅｃｔｏｍｙｆｏｒｃａｎｃｅｒ：ａｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｓｔｕｄｙ．ＰＬｏＳＯＮＥ，２００８，３：ｅ１８８５．［７４］ＳｃｈｌｕｍｂｅｒｇｅｒＭ，ＣａｔａｒｇｉＢ，ＢｏｒｇｅｔＩ，ｅｔａ１．Ｓｔｒａｔｅｇｉｅｓｏｆｒａｄｉｏｉｏｄｉｎｅａｂｌａｔｉｏｎｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｌｏｗ—ｒｉｓｋｔｈｙｒｏｉｄｃａｎｃｅｒ．ＮＥｎｇｌＪＭｅｄ，２０１２，３６６：１６６３—１６７３．［７５］ＭａｌｌｉｃｋＵ，ＨａｒｍｅｒＣ，ＹａｐＢ，ｅｔａ１．Ａｈｌａｔｉｏｎｗｉｔｈｌｏｗ—ｄｏｓｅｒａｄｉｏｉｏ‘ｄｉｎｅａｎｄｔｈｙｒｏｔｒｏｐｉｎａｌｆａｉｎｔｈｙｒｏｉｄｃａｎｃｅｒ．ＮＥｎｇｌＪＭｅｄ，２０１２，３６６：１６７４—１６８５．［７６］ＪａｒｚａｂＢ，Ｈａｎｄｋｉｅｗｉｃｚ—ＪｕｎａｋＤ，ＷｌｏｅｈＪ．Ｊｕｖｅｎｉｌｅｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｅｄｔｈｙｒｏｉｄｃａｒｃｉｎｏｍａａｎｄｔｈｅｒｏｌｅｏｆｒａｄｉｏｉｏｄｉｎｅｉｎｉｔｓｔｒｅａｔｍｅｎｔ：ａｑｕａｌｉ。ｔａｔｉｖｅｒｅｖｉｅｗ．ＥｎｄｏｃｒＲｅｌａｔＣａｎｃｅｒ，２００５，１２：７７３－８０３．［７７］ＭａｎｄｅｌＳＪ，ＭａｎｄｅｌＬ．Ｒａｄｉｏａｃｔｉｖｅｉｏｄｉｎｅａｎｄｔｈｅｓａｌｉｖａｒｙｇｌａｎｄｓ．Ｔｈｙｒｏｉｄ，２００３，１３：２６５－２７１．［７８］ＮａｋａｄａＫ，ｌｓｈｉｈａｓｈｉＴ，ＴａｋｅｉＴ，ｅｔａ１．Ｄｏｅｓｌｅｍｏｎｃａｎｄｙｄｅｃｒｅａｓｅｓａｌｉｖａｒｙｇｌａｎｄｄａｍａｇｅａｆｔｅｒｒａｄｉｏｉｏｄｉｎｅｔｈｅｒａｐｙｆｏｒｔｈｙｒｏｉｄｃａｎｃｅｒ？ＪＮｕｃｌＭｅｄ，２００５，４６：２６１－２６６．［７９］ＬｉｕＢ，ＫｕａｎｇＡ，ＨｕａｎｇＲ，ｅｔａ１．ＩｎｆｌｕｅｎｃｅｏｆｖｉｔａｍｉｎＣｏｎｓａｌｉｖａｒｙａｂｓｏｒｂｅｄｄｏｓｅｏｆ１３１Ｉｉｎｔｈｙｒｏｉｄｃａｎｃｅｒｐａｔｉｅｎｔｓ：ａｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ，ｒａｎ。ｄｏｍｉｚｅｄ，ｓｉｎｇｌｅ—ｂｌｉｎｄ，ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｔｒｉａｌ．ＪＮｕｃｌＭｅｄ，２０１０，５１：６１８，６２３．［８０］ＦａｔｏｕｒｅｃｈｉＶ，ＨａｙＩＤ，ＭｕｌｌａｈＢＰ，ｅｌａ１．Ａｒｅｐｏｓｔｔｈｅｒａｐｙｒａｄｉｏｉｏ—ｄｉｎｅｓｃａｎｓｉｎｆｏｒｍａｔｉｖｅａｎｄｄｏｔｈｅｙｉｎｆｌｕｅｎｃｅｓｕｂｓｅｑｕｅｎｔｔｈｅｒａｐｙｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｅｄｔｈｙｒｏｉｄｃａｎｃｅｒ？Ｔｈｙｒｏｉｄ，２０００，１０：５７３—５７７．［８１］ＳｏｕｚａＲｏｓａｒｉｏＰＷ，ＢａｒｒｏｓｏＡＬ，ＲｅｚｅｎｄｅＬＬ，ｅｔａ１．Ｐｏｓｔ”１Ｉｔｈｅｒａ－ＰＹｓｃａｎｎｉｎｇｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｔｈｙｒｏｉｄｃａｒｃｉｎｏｍａｍｅｔａｓｔａｓｅｓ：ａｎｕｆｌｆｌｅｃ—万方数据ｅｓｓａｒｙｃｏｓｔｏｒａｒｅｌｅｖａｎｔｃｏｎｔｒｉｂｕｔｉｏｎ？ＣｌｉｎＮｕｃｌＭｅｄ，２００４，２９：７９５－７９８．［８２］ＳｃｈｌｕｍｂｅｒｇｅｒＭ，ＣｈａｌｌｅｔｏｎＣ，ＤｅＶａｔｈａｉｒｅＦ，ｅｔａ１．Ｒａｄｉｏａｃｔｉｖｅｉｏ。ｄｉｎｅｔｒｅａｔｍｅｎｔａｎｄｅｘｔｅｒｎａｌｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙｆｏｒｌｕｎｇａｎｄｂｏｎｅｍｃｔａｓｔａ—ｓｅｓｆｒｏｍｔｈｙｒｏｉｄｃａｒｃｉｎｏｍａ．ＪＮｕｃｌＭｅｄ，１９９６，３７：５９８－６０５．［８３］ＲｏｂｂｉｎｓＲＪ，ＳｃｈｌｕｍｂｅｒｇｅｒＭＪ．Ｔｈｅｅｖｏｌｖｉｎｇｒｏｌｅｏｆ”１Ｉｆｏｒｔｈｅｔｒｅａｔ－ｍｅｎｔｏｆｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｅｄｔｈｙｒｏｉｄｃａｒｃｉｎｏｍａ．ＪＮｕｃｌＭｅｄ，２００５，４６Ｓｕｐｐｌｌ：２８Ｓ－３７Ｓ．［８４］ＺｈｕＲＳ，ＹｕＹＬ，ＬｕＨＫ，ｅｔａ１．Ｃｌｉｎｉｎｃａｌｓｔｕｄｙｏｆ３１２ｃａｓｅｓｗｉｔｈｍｅｔａｓｔａｔｉｃｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｅｄｔｈｙｒｏｉｄｃａｎｃｅｒｔｒｅａｔｅｄｗｉｔｈｌａｒｇｅｄｏｓｅｓｏｆ１３１Ｉ．ＣｈｉｎＭｃｄＪ，２００５，１１８：４２５－４２８．［８５］ＷａｌｔｅｒＭＡ，ＴｕｒｔｓｃｈｉＣＰ。ＳｃｈｉｎｄｌｅｒＣ，ｅｔａ１．Ｔｈｅｄｅｎｔａｌｓａｆｅｔｙｐｒｏ—ｆｉｌｅｏｆｈｉｇｈｄｏｓｅｒａｄｉｏｉａｄｉｎｅｔｈｅｒａｐｙｆｏｒｔｈｙｒｏｉｄｃａｎｃｅｒ：ｌｏｎｇ—ｔｅｒｍｒｅ—ｓｕｉｔｓｏｆａｌｏｎｇｉｔｕｄｉｎａｌｃｏｈｏｒＩｓｔｕｄｙ．ＪＮｕｃｌＭｅｄ．２００７，４８：１６２０—１６２５．［８６］ＫｌｏｏｓＲＴ，ＤｕｖｕｕｒｉＶ，ＪｈｉａｎｇＳＭ，ｅｔａ１．Ｎａｓｏｌａｃｆｉｍａｌｄｒａｉｎａｇｅｓｙｓ—ｔｅｒｎｏｂｓｔｒｕｃｔｉｏｎｆｒｏｍｒａｄｉｏａｃｔｉｖｅｉｏｄｉｎｅｔｈｅｒａｐｙｆｏｒｔｈｙｒｏｉｄｃａｒｃｉｎｏ－ｍａ．ＪＣｌｉｎＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌＭｅｔａｂ，２００２，８７：５８１７－５８２０．［８７］ＲｕｂｉｎｏＣ，ｄｅＶａｔｈａｉｒｅＦ，ＤｏｔｔｏｒｉｎｉＭＥ，ｅｔａ１．Ｓｅｃｏｎｄｐｒｉｍａｒｙｍａ－ｌｉｇｎａｎｅｉｅｓｉｎｔｈｙｒｏｉｄｃａｎｃｅｒｐａｔｉｅｎｔｓ，ＢｒＪＣａｎｃｅｒ，２００３，８９：１６３８—１６４４．［８８］ＢｒｏｗｎＡＰ，ＣｈｅｎＪ，ＨｉｔｃｈｃｏｃｋＹＪ，ｅｔａ１．Ｔｈｅｒｉｓｋｏｆｓｅｃｏｎｄｐｒｉｍａｒｙｍａｌｉｇｎａｎｃｉｅｓｕｐｔｏｔｈｒｅｅｄｅｃａｄｅｓａｆｔｅｒｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｅｄｔｈｙｒｏｉｄｃａｎｃｅｒ．ＪＣｌｉｎＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌＭｅｔａｂ，２００８，９３：５０４－５１５．［８９］ＳａｗｋａＡＭ，ＴｈａｂａｎｅＬ，ＰａｒｌｅａＬ，ｅｔａ１．Ｓｅｃｏｎｄｐｒｉｍａｒｙｍａｌｉｇｎａｎｃｙｒｉｓｋａｆｔｅｒｒａｄｉｏａｃｔｉｖｅｉｏｄｉｎｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｆｏｒｔｈｙｒｏｉｄｃａｎｃｅｒ：ａｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗａｎｄｍｅｔａ．ａｎａｌｙｓｉｓ．Ｔｈｙｒｏｉｄ，２００９，１９：４５１－４５７，［９０］ＣｈｅｎＡＹ，ＬｅｖｙＬ，ＧｏｅｐｆｅｒｔＨ，ｅｔａ１．Ｔｈｅｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔｏｆｂｒｅａｓｔｃａｒｃｉｎｏｍａｉｎｗｏｍｅｎｗｉｔｈｔｈｙｒｏｉｄｃａｒｃｉｎｏｍａ．Ｃａｎｃｅｒ，２００ｌ，９２：２２５－２３１．［９１］ＳａｗｋａＡＭ，ＬａｋｒａＤＣ，ＬｅａＪ，ｅｔａ１．Ａｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗｅｘａｍｉｎｉｎｇｔｈｅｅｆｆｅｃｔｓｏｆｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｒａｄｉｏａｃｔｉｖｅｉｏｄｉｎｅｏｎｏｖａｒｉａｎｆｕｎｃｔｉｏｎａｎｄｆｕｔｕｒｅｐｒｅｇｎａｎｃｙｉｎｆｅｍａｌｅｔｈｙｒｏｉｄｃａｎｃｅｒｓｕｒｖｉｖｏｒｓ．ＣｌｉｎＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌ（Ｏｘｆ），２００８，６９：４７９－４９０．［９２］ＢｒａｂａｎｔＧ＋Ｔｈｙｒｏｔｒｏｐｉｎｓｕｐｐｒｅｓｓｉｖｅｔｈｅｒａｐｙｉｎｔｈｙｒｏｉｄｃａｒｃｉｎｏｍａ：ｗｈａｔａｒｅｔｈｅｔｍ・ｇｅｔｓ？ＪＣｌｉｎＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌＭｅｔａｂ，２００８，９３：１１６７一１１６９．［９３］ＨａｖｅｎｓＧＣ，ＳｔｏｋｋｅｌＭＰ，ＫｉｅｖｉｔＪ，ｅｔａ１．Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎｓｏｆｓｅｒｕｍｔｈｙ－ｒｏｔｒｏｐｉｎｃｏｎｃｅｎｔｒａｔｉｏｎｓｗｉｔｈｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅａｎｄｄｅａｔｈｉｎｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｅｄｔｈｙｒｏｉｄｃａｎｃｅｒ．ＪＣｌｉｎＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌＭｅｔａｂ，２００７，９２：２６１０－２６１５．［９４］ＪｏｎｋｌａａｓＪ，ＳａｒｌｉｓＮＪ，ＬｉｔｏｆｓｋｙＤ，ｅｔａ１．Ｏｕｔｃｏｍｅｓｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｅｄｔｈｙｒｏｉｄｃａｒｃｉｎｏｍａｆｏｌｌｏｗｉｎｇｉｎｉｔｉａｌｔｈｅｒａｐｙ．Ｔｈｙｒｏｉｄ，２００６，１６：１２２９—１２４２．［９５］ＢｉｏｎｄｉＢ，ＦｉｌｅｔｔｉＳ，ＳｃｈｌｕｍｂｅｒｇｅｒＭ．Ｔｈｙｒｏｉｄ－ｈｏｒｍｏｎｅｔｈｅｒａｐｙａｎｄｔｈｙｒｏｉｄｃａｎｃｅｒ：ａｒｅａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ．ＮａｔＣｌｉｎＰｒａｃｔＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌＭｅｔａｂ，２００５，１：３２４０．［９６］ＢｉｏｎｄｉＢ，ＣｏｐｐｅｒＤＳ．Ｂｅｎｅｆｉｔｓｏｆｔｈｙｒｏｔｒｏｐｉｎｓｕｐｐｒｅｓｓｉｏｎｖｅｒ￥ｕｓｔｈｅｒｉｓｋｓｏｆａｄｖｅｒｓｅｅｆｆｅｃｔｓｉｎｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｅｄｔｈｙｒｏｉｄｃａｎｃｅｒ．Ｔｈｙｒｏｉｄ，２０１０，２０：１３５—１４６．［９７］ＭａｒｉｏｔｔｉＳ，ＦｒａｎｃｅｓｃｈｉＣ，ＣｏｓｓａｒｉｚｚａＡ．Ｔｈｅａｇｉｎｇｔｈｙｒｏｉｄ．ＥｎｄｏｃｒｉｎｅＲｅｖ，１９９５，１６：６８６－７１５．［９８］Ｂａｃｈ－１３ｎｙｎｈＴＧ，ＮａｙａｋＢ，ＬｅｈＪ，ｅｔａｌ．Ｔｉｍｉｎｇｏｆｌｅｖｏｔｈｙｒｏｘｉｎｅａｄｎｌｉｎ—ｉｓｔｒａｔｉｏｎａｆｆｅｃｔｓｓｅｒｕｍｔｈｙｒｏｔｒｏｐｉｎｃｏｎｃｅｎｔｒａｔｉｏｎ．ＪＣｌｉｎＥｎｄｏｃｒｉｎｏｔＭｅｔａｂ，２００９，９４：３９０５－３９１２．［９９］中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会．原发性骨质疏松诊治指南（２０１１年）．中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，２０１１，４：２．１８．生堡蕉医堂皇坌王髭堡盘查！Ｑ！！生垒旦箜箜鲞筮！翅堡！垫！盟！！！丛堕丛！！！坐堑驾：△匹垫！！：！！！：！！：塑！：！１１５・［１００］ＢａｈｎＲＳ，ＢｕｒｃｈＨＢ，ＣｏｏｐｅｒＤＳ，ｅｔａ１．Ｈｙｐｅｒｔｈｙｒｏｉｄｉｓｍａｎｄｏｔｈｅｒｃａｕｓｅｓｏｆｔｈｙｒｏｔｏｘｉｃｏｓｉｓ：ｍａｎａｇｅｍｅｎｔｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｏｆｔｈｅＡｍｅｒｉｃａｎＴｈｙｒｏｉｄＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎａｎｄＡｍｅｒｉｃａｎＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎｏｆＣｌｉｎｉｃａｌＥｎｄｏｃｒｉ—ｎｏｌｏｇｉｓｔｓ．Ｔｈｙｒｏｉｄ，２０１ｌ，２１：５９３－６４６．［１０１］ＳａｎｄｅｒｓＬＥ，ＳｉｌｖｅｒｍａｎＭ．ＦｏｌｌｉｃｕｌａｒａｎｄＨｉｉｒｔｈｌｅｃｅｌｌｃａｒｃｉｎｏｍａ：ｐｒｅｄｉｃｔｉｎｇｏｕｔｃｏｍｅａｎｄｄｉｒｅｃｔｉｎｇｔｈｅｒａｐｙ．Ｓｕｒｇｅｒｙ，１９９８，１２４：９６７—９７４．［１０２］ＭｉｄｄｅｎｄｏｒｐＭ，ＧｒｏｎｗａｌｄＦ．Ｕｐｄａｔｅｏｎｒｅｃｅｎｔｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔｓｉｎｔｈｅｔｈｅｒａｐｙｏｆｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｅｄｔｈｙｒｏｉｄｃａｎｃｅｒ．ＳｅｍｉｎＮｕｅｌＭｅｄ，２０１０，４０：１４５—１５２．［１０３］ＭａｔｕｓｚｃｚｙｋＡ，ＰｅｔｅｒｓｅｎｎＳ，ＢｏｃｋｉｓｃｈＡ，ｅｔａ１．Ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙｗｉｔｈｄｏｘｏｒｕｂｉｃｉｎｉｎｐｒｏｇｒｅｓｓｉｖｅｍｅｄｕｎａｒｙａｎｄｔｈｙｒｏｉｄｃａｒｃｉｎｏｍａｏｆｔｈｅｆｏｌｌｉｃｕｌａｒｅｐｉｔｈｅｌｉｕｍ．ＨｏｒｍＭｅｔａｂＲｅｓ，２００８，４０：２１０－２１３．［１０４］ＹｅＬ，ＳａｎｔａｒｐｉａＬ，ＧａｇｅｌＲＦ．ｒ１１｝ｌｅｅｖｏｌｖｉｎｇｆｉｅｌｄｏｆｔｙｒｏｓｉｎｅｋｉｎａｓｅｉｎｈｉｂｉｔｏｒｓｉｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｅｎｄｏｃｒｉｎｅｔｕｍｏｒｓ．ＥｎｄｏｃｒＲｅｖ，２０１０，３ｌ：５７８－５９９．［１０５］ＳｈｏｕｐＭ，ＳｔｏｊａｄｉｎｏｖｉｃＡ，ＮｉｓｓａｎＡ，ｅｔａ１．Ｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃｉｎｄｉｃａｔｏｒｓｏｆｏｕｔｃｏｍｅｓｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｄｉｓｔａｎｔｍｅｔａｓｔａｓｅｓｆｒｏｍｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｅｄｔｈｙ—ｒｏｉｄｃａｒｃｉｎｏｍａ．ＪＡｍＣｏｌｌＳｕｒｇ，２００３，１９７：１９１—１９７．［１０６］Ｅｕｓｔａｔｉａ—ＲｕｔｔｅｎＣＦ，ＳｍｉｔＪＷ，ＲｏｍｉｊｎＪＡ，ｅｔａ１．Ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃｖａｌｕｅｏｆｓｅｒｕｍｔｈｙｒｏｇｌｏｂｕｌｉｎｍｅａｓｕｒｅｍｅｎｔｓｉｎｔｈｅｆ０Ｕｏｗ－ｕｐｏｆｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａ—ｔｅｄｔｈｙｒｏｉｄｃａｒｃｉｎｏｍａ，ａｓｔｒｕｃｔｕｒｅｄｍｅｔａ－ａｎａｌｙｓｉｓ．ＣｌｉｎＥｎｄｏｃｆｉｎｏｌ（Ｏｘｆ），２００７，６１：６１－７４．［１０７］ＳｐｅｎｃｅｒＣＡ．Ｃｈａｌｌｅｎｇｅｓｏｆｆ，ｅｒｕｍｔｈｙｒｏｇｌｏｂｕｌｉｎ（Ｔｇ）ｍｅａｓｕｒｅｍｅｎｔｉｎｔｈｅｐｒｅｓｅｎｃｅｏｆＴｇａｕｔｏａｎｔｉｂｏｄｉｅｓ．ＪＣｌｉｎＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌＭｅｔａｂ，２００４，８９：３７０２－３７０４．［１０８］ＢａｃｈｅｌｏｔＡ，ＬｅｂｏｕｌｌｅｕｘＳ，ＢａｕｄｉｎＥ，ｅｔａ１．Ｎｅｃｋｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅｆｒｏｍｔｈｙ－ｍｉｄｃａｒｃｉｎｏｍａ：ｓｅｎｍｌｔｈｙｒｏｇｌｏｂｕｌｉｎａｎｄｈｉｇｈ—ｄｏｓｅｔｏｔａｌｂｏｄｙｓｃａｎａｌｅｎｏｔｒｅｌｉａｂｌｅｃｒｉｔｅｒｉａｆｏｒｃｕｒｅａｆｔｅｒｒａｄｉｏｉｏｄｉｎｅｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ＣｌｉｎＥｎｄｅｃｒｉｎｏｌ（Ｏｘｆ），２００５，６２：３７６－３７９．［１０９］Ｗｏｏｄｍａｎｓｅｅｗｗ，ＨａｕｇｅｎＢＲ．ＵｓｅｓｆｏｒｒｅｃｏｍｂｉｎａｎｔｈｕｍａｎＴｓＨｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｔｈｙｒｏｉｄｃａｎｃｅｒａｎｄｎｏｄｕｌａｒｇｏｉｔｅｒ．ＣｌｉｎＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌ（Ｏｘｆ），２００４，６１：１６３—１７３．［１１０］ＳｃｈｌｕｍｂｅｒｇｅｒＭ，ＢｅｒｇＧ，ＣｏｈｅｎＯ，ｅｔａ１．Ｆｏｌｌｏｗ—ｕｐｏｆｌｏｗ－ｒｉｓｋｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｅｄｔｈｙｒｏｉｄｃａｒｃｉｎｏｍａ：ａＥｕｒｏｐｅａｎｐｅｒｓｐｅｃ—ｔｉｖｅ．ＥｕｒＪＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌ，２００４，１５０：１０５一１１２．［１１１］ＣａｓｔａｇｎａＭＧ，ＢｒｉｌｌｉＬ，ＰｉｌｌｉＴ，ｅｔａ１．Ｌｉｍｉｔｅｄｖａｌｕｅｏｆｒｅｐｅａｔｒｅｃｏｍ—ｂｉｎａｎｔｔｈｙｒｏｔｒｏｐｉｎ（ｒｈ鸭Ｈ）一ｓｔｉｍｕｌａｔｅｄｔｈｙｒｏｇｌｏｂｕｌｉｎｔｅｓｔｉｎｇｉｎｄｉｆｆｅｒ－ｅｎｔｉａｔｅｄｔｈｙｒｏｉｄｃａｒｃｉｎｏｍａｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｐｒｅｖｉｏｕｓｎｅｇａｔｉｖｅｒｈＴＳＨｓｔｉｍｕｌａｔｅｄｔｈｙｒｏｇｌｏｂｕｌｉｎａｎｄｕｎｄｅｔｅｅｔａｂｌｅｂａｓａｌｓｅＦｕｍｔｈｙｒｏｇｌｏｂｕｌｉｎｌｅｖｅｌｓ．ＪＣｌｉｎＥｎｄｏｃｒｉｎ０１Ｍｅｔａｂ，２００８，９３：７６＿８１．［１１２］ＭａｚｚａｆｅｒｒｉＥＬ，ＲｏｂｂｉｎｓＲＪ，ＳｐｅｎｃｅｒＣＡ，ｅｔａｌ．Ａｃｏｎｓｅｎｓｕｓｒｅｐｏｒｔｏｆｔｈｅｒｏｌｅｏｆｓｅｒｕｍｔｈｙｒｏｇｌｏｂｕｌｉｎａｓａｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇｍｅｔｈｏｄｆｏｒｌｏｗ—ｒｉｓｋｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｐａｐｉｌｌａｒｙｔｈｙｒｏｉｄｃａｒｃｉｎｏｍａ．ＪＣｌｉｎＥｎｄｅｃｒｉｎｏｌＭｅｔａｂ，２００３，８８：１４３３－１４４１．［１ｌ３］ＰａｅｉｎｉＦ，ＭｏｌｉｎａｒｏＥ，ＣａｓｔａｇｎａＭＧ，ｅｔａ１．Ｒｅｃｏｍｂｉｎａｎｔｈｕｍａｎｔｈｙｒｏｔｒｏｐｉｎ・・ｓｔｉｍｕｌａｔｅｄｓｅｒｕｍｔｈｙｒｏｇｌｏｂｕｌｉｎｃｏｍｂｉｎｅｄｗｉｔｈｎｅｃｋｕｌ・・ｔｒａｓｏｎｏｇｒａｐｈｙｈａｓｔｈｅｈｉｇｈｅｓｔｓｅｎｓｉｔｉｖｉｔｙｉｎｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｅｄｔｈｙｒｏｉｄｃａｒｃｉｎｏｍａ．ＪＣｌｉｎＥｎｄｏｅｒｉｎｏｌＭｅｔａｂ，２００３，８８：３６６８—３６７３．［１１４］ＫｌｏｏｓＲＴ，ＭａｚｚａｆｅｒｒｉＥＬ．Ａｓｉｎｇｌｅｒｅｃｏｍｂｉｎａｎｔｈｕｍａｎｔｈｙｒｏｔｒｏ—ｐｈｉｎ－ｓｔｉｍｕｌａｔｅｄｓｅｒｕｍｔｈｙｒｏｇｌｏｂｕｌｉｎｍｅａｓｕｒｅｍｅｎｔｐｒｅｄｉｃｔｓｄｉｆｆｅｒｅｎ・・ｔｉａｔｅｄｔｈｙｒｏｉｄｃａｒｃｉｎｏｍａｍｅｔａｓｔａｓｅｓｔｈｒｅｅｔｏｆｉｖｅｙｅａｒｓｌａｔｅｒ．ＪＣｌｉｎＥｎｄｏｅｒｉｎｏｌＭｅｔａｂ，２００５，９０：５０４７．５０５７．万方数据［１１５］ＫｏｕｖａｒａｋｉＭＡ，ＳｈａｐｉｒｏＳＥ，ＦｏｍａｇｅＢＤ，ｅｔａ１．Ｒｏｌｅｏｆｐｒｅｏｐｅｒａ—ｔｉｖｅｕｌｔｒａｓｏｎａｇｒａｐｈｙｉｎｔｈｅｓｕｒｇｉｃａｌｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｔｈｙ。ｒｏｉｄｃａｎｃｅｒ．Ｓｕｒｇｅｒｙ，２００３，１３４：９４６－９５４．［１１６］ＴｏｒｌｏｎｔａｎｏＭ，ＣｒｏｃｅｔｔｉＵ，ＡｕｇｅｌｌｏＧ，ｅｔａ１．Ｃｏｍｐａｒａｔｉｖｅｅｖａｌｕａ—ｔｉｏｎｏｆｒｅｃｏｍｂｉｎａｎｔｈｕｍａｎｔｈｙｒｏｔｒｏｐｉｎ—ｓｔｉｍｕｌａｔｅｄｔｈｙｒｏｇｌｏｂｕｌｉｎｌｅｖ－ｅｌｓ，１３１１ｗｈｏｌｅ—ｂｏｄｙｓｃｉｎｔｉｇｒａｐｈｙ，ａｎｄｎｅｃｋｕｌｔｒａｓｏｎｏｇｒａｐｈｙｉｎｔｈｅｆｏｌｌｏｗ—ｕｐｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｐａｐｉｌｌａｒｙｔｈｙｒｏｉｄｍｉｃｒｏｃａｒｃｉｎｏｍａｗｈｏｈａｖｅｎｏｔｕｎｄｅｒｇｏｎｅｒａｄｉｏｉｅｄｉｎｅｔｈｅｒａｐｙ．ＪＣｌｉｎＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌＭｅｔａｂ，２００６，９ｌ：６０－６３．［１１７］ＳｎｏｚｅｋＣＬ，ＣｈａｍｂｅｒｓＥＰ，ＲｅａｄｉｎｇＣＣ，ｅｔａｌ，Ｓｅｒｕｍｔｈｙｒｏｇｌｏｂｕ一１ｉｎ。ｈｉｇｈ—ｒｅｓｏｌｕｔｉｏｎｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ，ａｎｄｌｙｍｐｈｎｏｄｅｔｈｙｒｏｇｌｏｂｕｌｉｎｉｎｄｉ—ａｇｎｏｓｉｓｏｆｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｅｄｔｈｙｒｏｉｄｃａｒｃｉｎｏｍａｎｅｄａｌｍｅｔａｓｔａｓｅｓ．ＪＣｌｉｎＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌＭｅｔａｂ，２００７，９２：４２７８－４２８１．［１１８］ＣｕｎｈａＮ，ＲｅｄｒｉｇｕｅｓＦ，ＣｕｒａｄｏＦ，ｅｔａｌ．Ｔｈｙｒｏｇｌｏｂｕｌｉｎｄｅｔｅｃｔｉｏｎｉｎｆｉｎｅ—ｎｅｅｄｌｅａｓｐｉｒａｔｅｓｏｆｃｅｒｖｉｃａｌｌｙｍｐｈｎｏｄｅｓ：ａｔｅｃｈｎｉｑｕｅｆｏｒｔｈｅｄｉａｇ—ｎｏｓｉｓｏｆｍｅｔａｓｔａｔｉｃｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｅｄｔｈｙｒｏｉｄｃａｎｃｅｒ．ＥｕｒＪＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌ，２００７，１５７：１０１—１０７．［１１９］ＰａｃｉｎｉＦ，ＣａｐｅｚｚｏｎｅＭ，ＥｌｉｓｅｉＲ，ｅｔａ１．Ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ”１１ｗｈｏｌｅ—ｂｏｄｙｓｃａｎｍａｙｂｅａｖｏｉｄｅｄｉｎｔｈｙｒｏｉｄｃａｎｃｅｒｐａｔｉｅｎｔｓｗｈｏｈａｖｅｕｎｄｅｔｅｃｔａｂｌｅｓｔｉｍｕｌａｔｅｄｓｅｒｕｍＴｇｌｅｖｅｌｓａｆｔｅｒｉｎｉｔｉａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔ．ＪＣｌｉｎＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌＭｅｔａｈ，２００２，８７：１４９９—１５０１．［１２０］ＴｏｒｌｏｎｔａｎｏＭ，ＣｒｏｃｅｔｔｉＵ，Ｄ’ＡｌｏｉｓｏＬ，ｅｔａ１．Ｓｅｒｕｍｔｈｙｒａｇｌｏｂｕｌｉｎａｎｄ１３１１ｗｈｏｌｅｂｏｄｙｓｃａｎａｆｔｅｒｒｅｃｏｍｂｉｎａｎｔｈｕｍａｎＴＳＨｓｔｉｍｕｌａｔｉｏｎｉｎｔｈｅｆｏＵｏｗ・・ｕｐｏｆｌｏｗ・－ｒｉｓｋｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｅｄｔｈｙｒｏｉｄｃａｎｅ—・ｅｒ．ＥｕｒＪＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌ，２００３，１４８：１９－２４．［１２１］ＬａｒｓｏｎＳＭ，ＲｏｂｂｉｎｓＲ．Ｐｏｓｉｔｒｏｎｅｍｉｓｓｉｏｎｔｏｍｏｇｒａｐｈｙｉｎｔｈｙｒｏｉｄｃａｎｃｅｒｍａｎａｇｅｍｅｎｔ．ＳｅｍｉｎＲｏｅｎｔｇｅｎｏｌ，２００２，３７：１６９—１７４．［１２２］ＬｅｂｏｕｌｌｅｕｘＳ，ＳｅｈｒｏｅｄｅｒＰＲ，ＢｕｓａｉｄｙＮＬ，ｅｔａｌ，Ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔｏｆｔｈｅｉｎｃｒｅｍｅｎｔａｌｖａｌｕｅｏｆｒｅｃｏｍｂｉｎａｎｔｔｈｙｒｏｔｒｏｐｉｎｓｔｉｍｕｌａｔｉｏｎｂｅｆｏｒｅ２一“Ｆ－Ｆｌｕｏｒｏ－２一ｄｅｏｘｙ—Ｄ－ｇｌｕｃｏｓｅｐｏｓｉｔｒｏｎｅｍｉｓｓｉｏｎｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ／ｔｏｍ—ｐｕｌｅｄｔｏｍｏｇｒａｐｈｙｉｍａｇｉｎｇｔｏｌｏｃａｌｉｚｅｒｅｓｉｄｕａｌｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｅｄｔｈｙｒｏｉｄｃａｎｃｅｒ．ＪＣｌｉｎＥｎｄｏｅｒｉｎｏｌＭｅｔａｂ，２００９，９４：１３１０－１３１６．［１２３］ｖａｎＴｏｌＫＭ，ＪａｇｅｒＰＬ，ｄｅＶｒｉｅｓＥＧ，ｅｔａｌ．Ｏｕｔｃｏｍｅｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｅｄｔｈｙｒｏｉｄｃａｎｃｅｒｗｉｔｈｎｅｇａｔｉｖｅｄｉａｇｎｏｓｔｉｃｗｈｏｌｅ—ｂｏｄｙｓｃａｎｎｉｎｇａｎｄｄｅｔｅｃｔａｂｌｅｓｔｉｍｕｌａｔｅｄｔｈｙｒｏｇｌｏｂｕｌｉｎ．ＥｕｒＪＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌ，２００３，１４８：５８９－５９６．［１２４］ＳａｍｐｓｏｎＥ，ＢｒｉｅｒｌｅｙＪＤ，ＬｅＬＷ，ｅｔａ１．Ｃｌｉｎｉｃａｌｍａｎａｇｅｍｅｎｔａｎｄｏｕｔｃｏｍｅｏｆｐａｐｉｌｌａｒｙａｎｄｆｏｌｌｉｃｕｌａｒ（ｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｅｄ）ｔｈｙｒｏｉｄｃａｎｃｅｒｐｒｅｓｅｎｔｉｎｇｗｉｔｈｄｉｓｔａｎｔｍｅｔａｓｔａｓｉｓａｔｄｉａｇｎｏｓｉｓ．Ｃａｎｃｅｒ，２００７，１１０：１４５ｌ一１４５６．［１２５］ＤｕｒａｎｔｅＣ，ＨａｄｄｙＮ，ＢａｕｄｉｎＥ，ｅｔａｌ．１０ｎｇｔｅｒｍｏｕｔｃｏｍｅｏｆ４４４ｐａ—ｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｄｉｓｔａｎｔｍｅｔａｓｔａｓｅｓｆｒｏｍｐａｐｉＨａｒｙａｎｄｆｏｌｌｉｃｕｌａｒｔｈｙｒｏｉｄｃａｒｅｉ—ｎｏｎｌａ：ｂｅｎｅｆｉｔｓａｎｄｌｉｍｉｔｓｏｆｒａｄｉｏｉｏｄｉｎｅｔｈｅｒａｐｙ．ＪａｉｎＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌＭｅｔａｂ，２００６，９１：２８９２－２８９９．［１２６］ＴｕｔｔｌｅＲＭ．Ｒｉｓｋ—ａｄａｐｔｅｄｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｔｈｙｒｏｉｄｃａｎｃｅｒ，ＥｎｄｏｃｒＰｒａｃｔ，２００８，１４：７６４－７７４．［１２７］ＴｕｔｔｌｅＲＭ，附ａＨ，ＳｈａｈＪ，ｅｔａ１．Ｅｓｔｉｍａｔｉｎｇｒｉｓｋｏｆｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅｉｎｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｅｄｔｈｙｒｏｉｄｃａｎｃｅｒａｆｔｅｒｔｏｔａｌｔｈｙｒｏｉｄｅｅｔｏｍｙａｎｄｒａｄｉｏａｃｔｉｖｅｉｏｄｉｎｅｒｅｍｎａｎｔａｂｌａｔｉｏｎ：ｕｓｉｎｇｒｅｓｐｏｎｓｅｔｏｔｈｅｒａｐｙｖａｒｉａｂｌｅｓｔｏｍｏｄｉ—ｆｙｔｈｅｉｎｉｔｉａｌｒｉｓｋｅｓｔｉｍａｔｅｓｐｒｅｄｉｃｔｅｄｂｙｔｈｅｎｅｗＡｍｅｒｉｃａｎＴｈｙｒｏｉｄＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎｓｔａｇｉｎｇｓｙｓｔｅｍ．Ｔｈｙｒｏｉｄ，２０１０，２０：１３４１・１３４９．（收稿日期：２０１２－０８－２２）
