河南省教科文卫体工会 困难职工帮扶资金申请审批表
申请人姓名： 所在单位：
河南省教科文卫体工会困难 职工帮扶资金管理委员会
年 月 日
姓 名 出生年月 职 称 家庭住址 性 别 职 务 联系电话 相 片 情 况 说 明 申请人： 疾病医疗情诊治时间 基本医疗 报销金额 诊治单位 自付医疗费用金额 况 其它费用 申请人所属工会核审意 见 负责人签字： 年 月 日 （盖章） 帮扶金额： 帮扶资金管理委员会审 批 意 见 人民币（大写） ： 元（小写： ） 负责人签字： 年 月 日 （盖章） 备 注
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