输血不良反应记录表

ORDSCH CBT/QR 007 年 月 日 患者 姓名 性别 年龄 病历号 临床诊断 输血史 有/无 不良反应 有/无 妊娠史 孕（） 产（） 输入血液品种 输入量 输血时患者是否处于全麻状态 是/否 献血者一级亲属 （） 与受血二级亲属（） 者关系 无亲属关系（） 输血期间（） 发生时间 输血后 （h/d） 转归：治愈（） 死亡（） 症状与 体征 输血不良反应相关情况 处置程序发热（） 发绀（） 呼吸困难（） 两肺布满湿性啰音（） 黄疸（） 腰背痛（） 酱油色尿（） 咯大量血性泡沫样痰（） 寒战（） 荨麻疹（） 颈静脉怒张（） 休克（） 皮肤充血（） 伤口渗血不止（） 其他 1.立即停止输血，保留静脉通路，同时观察剩余血外观 2.采患者血及血袋中剩余血（最好和血袋一起）送输血临床 科（血库）检测 处理程序 3.留取反应后第一次尿送检 4.对症处理 1.核对输血申请单、血袋标价、交叉配血报告单 2.配血使用方法：盐水介质法（）；凝聚胺法（）；抗球蛋白法（）；其他（ ） 3.核对受血者及献血者ABO血型、RhD血型。用输血前受输血科 血者与献血者血标本、输血后受血者血标本、血袋中血（血库） 标本，重测ABO和RhD血型、细胞不规则抗体筛选及交处理程序 叉配血试验（盐水介质和非盐水介质） 4.观察血袋剩余血的物理性状 5.取血袋剩余血直接涂片或离心后涂片检查，找污染细菌 6.取血袋剩余血和患者血液，做需氧菌和厌氧菌培养 发热反应（） 过敏反应（） 急性溶血反应（） 其他（ ） 主治医师 科主任 诊断 签名 护士 输血科（血库）主任或负责人签名：