管道检验批全套

编号： 工程名称 施工单位 分包项目经理 质量验收规范规定的 检查项目及验收标准 1 主控 项 目 3 2 原状地基土不得扰动、受水浸泡或受冻 地基承载力应满足设计要求 进行地基处理时，压实度、厚度满足设计要求 土方：±20mm 1 槽底高程 石方：+20mm、-20mm 一 般 项 目 2 3 槽底中线每侧宽度 沟槽边坡 不小于规定 不陡于规定 合格率： 合格率： 施工班组长 施工单位检查评定记录 监理（建设） 单位验收记录 分部工程名称 专业工长 分项工程名称 项目经理 验收批名称、部位 分包单位 项目专业质量检查员： 年 月 日 施工单位 检查评定 结果 监理工程师 监理（建设）单位验收 结论 （建设单位项目专业技术负人）： 年 月 日 沟槽支撑质量验收记录表

编号： 工程名称 施工单位 分包项目经理 质量验收规范规定的 检查项目及验收标准 主控 项 目 1 2 一 般 项 目 4 3 1 2 支撑方式、支撑材料 支护结构强度、刚度、稳定性符合设计要求 横撑不得妨碍下管和稳管 支撑构件安装应牢固、安全可靠、位置正确 支撑后，沟槽中心每侧的净宽应不小于施工方案的设计要求 钢板桩的轴线位移不大于50mm；垂直度不得大于% 项目专业质量检查员： 年 月 日 施工单位 检查评定 结果 施工班组长 施工单位检查评定记录 监理（建设） 单位验收记录 分部工程名称 专业工长 分项工程名称 项目经理 验收批名称、部位 分包单位 监理工程师 监理（建设）单位验收 结论 （建设单位项目专业技术负人）： 年 月 日 沟槽回填质量验收记录表

编号： 工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 专业工长 项目经理 验收批名称、部位 分包单位 分包项目经理 质量验收规范规定的 检查项目及验收标准 施工班组长 施工单位检查评定记录 监理（建设） 单位验收记录 主控 项 目 1 2 3 回填材料符合设计要求 沟槽不得带水回填 柔性管道变形率不得超过设计要求或规范要求 回填土压实度应符合设计要求 1 2 一 般 回填土应达到设计高程 回填时管道及附属构筑物无损坏、沉降、位移 项 目 项目专业质量检查员： 年 月 日 施工单位 检查评定 结果 监理工程师 监理（建设）单位验收 结论 （建设单位项目专业技术负人）： 年 月 日 管道基础质量验收记录表

编号： 工程名称 施工单位 分包项目经理 质量验收规范规定的 检查项目及验收标准 施工班组长 监理（建设） 单位验收记录 分部工程名称 专业工长 分项工程名称 项目经理 验收批名称、部位 分包单位 主控 施工单位检查评定记录 项 目 1 2 3 1 2 原状地基的承载力符合设计要求 混凝土基础的强度符合设计要求 砂石基础的压实度符合设计要求 原状基础、砂石基础与观点外壁间接触均匀、无空隙 混凝土基础外光内实，无严重缺陷；混凝土基础的钢筋数量、位置正确 中线每侧宽度 垫 层 压力管道 高程 无压管道 厚度 0，-15 不小于设计要求 +10，0 不小于设计要求 +10，0 ±20 ±30 不小于设计要求 不小于设计要求 不小于设计要求 ±30mm 合格率： 合格率： 合格率： 合格率： 合格率： 合格率： 合格率： 合格率： 一 般 项 目 3 管混凝道土基基础、管插 础 平基 中线每 侧宽度 高程 厚度 肩宽 管座 肩高 土（砂及沙砾）基础 压力管道 高程 无压管道 平基厚度 土弧度基础腋角高度 项目专业质量检查员： 年 月 日 施工单位 检查评定 结果 监理工程师 监理（建设）单位验收 结论 （建设单位项目专业技术负人）： 年 月 日 钢管接口连接质量验收记录表

编号： 工程名称 施工单位 分包项目经理 施工班组长 分部工程名称 专业工长 分项工程名称 项目经理 验收批名称、部位 分包单位 质量验收规范规定的 检查项目及验收标准 主控 项 目 1 2 3 4 5 1 2 3 4 3 管节及管件、焊接材料等质量 接口焊缝坡口 焊口错边应符合GB50268-2008规范第5.3.规定 焊口焊接质量应符合GB50268-2008规范第条规定 法兰接口的法兰应与管道同心，螺栓自由穿入，高强度螺栓终拧扭矩应符合相关标准 接口组对时，纵、环缝位置应符合GB50268-2008规范第5.3.9条规定 管节组对前，坡口及内外侧焊接影响范围内表面油污、漆、锈、毛刺等污物 不同壁厚的管节对接应符合GB50268-2008规范第条规定 焊缝层次、焊接层数、每层厚度及层间稳定是否符合焊接作业指导书规定，且层间焊缝质量合格 法兰连接允许偏差 不大于法兰外径的‰且不大于2mm 螺孔中心应为孔径的5% 施工单位检查评定记录 监理（建设） 单位验收记录 一 般 项 目 合格率： 合格率： 项目专业质量检查员： 年 月 日 施工单位 检查评定 结果 监理工程师 监理（建设）单位验收 结论 （建设单位项目专业技术负人）： 年 月 日 钢管内防腐层连接质量验收记录表

编号： 工程名称 施工单位 分包项目经理 质量验收规范规定的 主控 项 目 3 1 2 检查项目及验收标准 内防腐层材料应符合国家相关标准规定和设计要求 水泥砂浆抗压强度符合设计要求且不低于30Mpa 液体环氧涂料内防腐层表面应平整、光滑，无气泡、无划痕等，湿膜应物流淌现象 施工班组长 施工单位检查评定记录 监理（建设） 单位验收记录 分部工程名称 专业工长 分项工程名称 项目经理 验收批名称、部位 分包单位 1 2 3 裂缝宽度 裂缝沿管道纵向长度 平整度 水泥砂浆防腐层厚度及表面缺陷 液体环氧内防腐厚度 Di≤1000 防腐层厚度 1000< Di≤1800 Di>1800 麻点、空窝等表面缺陷的深度 缺陷面积 空鼓面积 2≤ ≤管道的周长且< <2 ±2 ±3 +4,-3 2 3 4 合格率： 合格率： 合格率： 合格率： 合格率： 合格率： 合格率： 合格率： 合格率 Di≤1000 1000< Di≤1800 Di>1800 ≤500㎜ 不得超过2处且每处≤1000mm2 普通级 ≥200 ≥250 ≥300 3 1 0 一 般 项 目 4 合格率： 合格率： 合格率： 合格率： 合格率： 合格率 干膜厚度 （μm） 加强级 特强级 普通级 5 点火花试 验漏点数 加强级 特强级 施工单位 检查评定 结果 监理（建设）单位验收 结论 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理工程师 （建设单位项目专业技术负人）： 年 月 日 钢管外防腐层连接质量验收记录表

编号： 工程名称 施工单位 分包项目经理 质量验收规范规定的 检查项目及验收标准 1 外防腐层材料、结构等应符合国家相关标准的规定 施工班组长 施工单位检查评定记录 监理（建设） 单位验收记录 分部工程名称 专业工长 分项工程名称 项目经理 验收批名称、部位 分包单位 主控 项 目 2 石油沥青涂料 外防腐层的外观、厚度 普通级 加强级 特强级 普通级 环氧煤沥青涂料 加强级 特强级 环氧树脂玻璃钢 加强级 ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥3 合格率： 合格率： 合格率： 合格率： 合格率： 合格率： 合格率： 3 电火花检漏 粘结力 一 般 项 目 3 1 2 钢管表面除锈质量等级应符合设计要求 钢管外防腐层的外观质量 管体外防腐材料搭接、补口搭接、补伤搭接应符合要求 施工单位 检查评定 结果 监理（建设）单位验收 结论 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理工程师 （建设单位项目专业技术负人）： 年 月 日 钢管阴极保护质量验收记录表

编号： 工程名称 施工单位 分包项目经理 质量验收规范规定的 检查项目及验收标准 主控 项 目 2 1 钢管阴极保护所用的材料、设备等应符合国家有关标准的规定和设计要求 管道系统的电绝缘性、电连续性经检测满足阴极保护的要求 施工班组长 施工单位检查评定记录 监理（建设） 单位验收记录 分部工程名称 专业工长 分项工程名称 项目经理 验收批名称、部位 分包单位 3 阴极保护的系统参数测试应符合GB50268-2008规范第5.10.5.3条规定 管道系统中阳极、辅助阳极的安装应符合GB50268-2008规范第 所用连接点应按规定做好防腐处理，与管道连接处的防腐材料应与管道相同 阴极保护系统的测试装置及附属设施安装应符合GB50268-2008规范第5.10.5.6条规定 1 一 般 项 目 3 2 施工单位 检查评定 结果 监理（建设）单位验收 结论 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理工程师 （建设单位项目专业技术负人）： 年 月 日 球墨铸铁管接口连接质量验收记录表

编号： 工程名称 施工单位 分包项目经理 质量验收规范规定的 检查项目及验收标准 1 主控 项 目 3 4 一 般 项 目 1 2 2 管节及管件的产品质量应符合GB50268-2008规范第5.5.1条规定 承插接口连接时，两管节中轴线应保持同心，承口、插口部位无破损、变形开裂；插口推入深度应符合要求 法兰接口连接时，插口与承口法兰压盖的纵向轴线一致，连接螺栓终拧扭矩应符合设计或产品使用说明要求；接口连接后，连接部位及连接件应物变形、破损 橡胶圈安装位置应准确，不得扭曲、外露 连接后管节间平顺，接口无突起、突弯、轴向位移现象 接口的环向间隙应均匀，承插口间的纵向间隙不应小于3mm 施工班组长 施工单位检查评定记录 监理（建设） 单位验收记录 分部工程名称 专业工长 分项工程名称 项目经理 验收批名称、部位 分包单位 3 4 法兰接口的压兰、螺栓和螺母等连接件应与规格型号一致，防腐处理应符合设计要求 管道沿曲线安装时，接口转角应符合GB50268-2008规范第5.5.规定 施工单位 检查评定 结果 监理（建设）单位验收 结论 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理工程师 （建设单位项目专业技术负人）： 年 月 日 钢筋混凝土管、预（自）应力混凝土管、预应力钢筒混凝土管接口连接质量验收记录表

编号： 工程名称 施工单位 分包项目经理 质量验收规范规定的 检查项目及验收标准 主控 项 目 2 1 管及管件、橡胶圈的产品质量符合GB50268-2008规范第5.6.1 柔性接口的橡胶圈位置正确、无扭曲、外露现像；承口、插口无破损、开裂；双道橡胶圈的单口水压试验合格 3 一 般 项 目 2 3 1 刚性接口的强度符合设计要求，不得开裂、空鼓、脱落现象 柔性接口的安装位置正确，其纵向间隙应符合GB50268-2008第5.6.9 刚性接口的宽带、厚度符合设计要求 管道沿曲线安装时接口转角应符合本规范第5.6.9 Di<700 4 5 管道相邻管接口错口允许偏差 7001000 整； — 3 5 合格率： 合格率： 合格率： 施工班组长 施工单位检查评定记录 监理（建设） 单位验收记录 分部工程名称 专业工长 分项工程名称 项目经理 验收批名称、部位 分包单位 管道接口的填缝应符合设计要求，迷失、光洁、平施工单位 检查评定 结果 监理（建设）单位验收 结论 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理工程师 （建设单位项目专业技术负人）： 年 月 日

化学建材管接口连接质量验收记录表

编号： 工程名称 施工单位 分包项目经理 质量验收规范规定的 检查项目及验收标准 1 主控 项 目 3 2 管节及管件、橡胶圈等产品的质量应符合GB50268-2008第5.8.1 承插、套筒式连接应符合GB50268-2008第5.10.8.2条规定 聚乙烯管、聚丙烯管接口熔焊连接应符合GB50268-2008第5.10.8.3条规定 卡箍连接、法兰连接、钢塑过渡接头连接时，应连接4 1 一 般 项 目 4 3 2 件齐全、位置准确、安装牢固，连接部位无扭曲、变形 承插、套筒式接口的插入深度应符合相关要求 承插是管道沿曲线安装时的接口转角，玻璃钢管的不应小于GB50268-2008第5.8.3条规定 熔焊连接设备的控制参数满足焊接工艺要求；设备与待连接管的接触面无污物 卡箍连接、法兰连接、钢塑过渡连接件的钢制部分以及钢制螺栓、螺母、垫圈的防腐应符合设计要求 项目专业质量检查员： 年 月 日 施工班组长 施工单位检查评定记录 监理（建设） 单位验收记录 分部工程名称 专业工长 分项工程名称 项目经理 验收批名称、部位 分包单位 施工单位 检查评定 结果 监理（建设）单位验收 结论 监理工程师 （建设单位项目专业技术负人）： 年 月 日 管道铺设质量验收记录表

编号： 工程名称 施工单位 分包项目经理 质量验收规范规定的 检查项目及验收标准 主控 项 目 2 3 4 1 2 3 4 一 般 项 目 管道6 铺设允许偏差 管底高程 Di>1000 压力管道 施工单位 检查评定 结果 ±30 无压管道 Di≤1000 压力管道 无压管道 ±30 ±15 ±10 无压管道 水平轴线 压力管道 30 15 5 1 管道埋设深度、轴线位置应符合设计要求，无压力管道严禁倒坡 刚性管道无结构贯通裂缝和明显缺损情况 柔性管道的管壁不得出现纵向隆起、环向扁平和其他变形情况 管道铺设安装必须稳固，管道安装后应线形平直 管道内应光洁平整，无杂物、油污；管道无明显渗水和水珠现象 管道与井室洞口之间无渗水 管道内外防腐层完整，无破损现象 钢管管道开孔应符合GB50268-2008第条规定 施工班组长 施工单位检查评定记录 监理（建设） 单位验收记录 分部工程名称 专业工长 分项工程名称 项目经理 验收批名称、部位 分包单位 闸阀安装应牢固、严密，启闭灵活，与管道轴线垂直 合格率： 合格率： 合格率： 合格率： 合格率： 合格率： 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位验收 结论 监理工程师 （建设单位项目专业技术负人）： 年 月 日 工作井围护结构、工作井质量验收记录表

编号： 工程名称 施工单位 分包项目经理 质量验收规范规定的 检查项目及验收标准 主控 项 目 2 3 1 2 3 1 工程原材料、成品、半成品的产品质量应符合国家相关标准规定和设计要求 工作井结构的强度、刚度和尺寸应满足设计要求，结构无渗漏和线流现象 混凝土结构的抗压强度等级、抗渗等级符合设计要求 结构无明显渗水和水珠现象 顶管顶进工作井、盾构始发工作井的后背墙应坚实、平整；后座与井壁后背墙联系紧密 两导轨应顺直、平息、等高，盾构基座及导轨的夹角符合规定；导轨与基座连接应牢固可靠，不得位移 顶面 工程 井内导一 般 项 目 6 工 作 井 施 工 允 许 偏 差 盾构后座管片 井尺寸 矩形 圆形 口 顶管、盾构工作井后背墙 轨安装 中心水 平位置 两轨 间距 顶管、夯管 盾构 顶管、夯管 盾构 顶管、夯管 盾构 高程 水平轴线 每侧长、宽 半径 中心位置 内径尺寸 井底板高程 垂直度 水平扭转度 +3，0 +5，0 3 5 ±2 ±5 ±10 ±10 不小于设计要求 20 ±20 ±30 %H % H 合格率： 合格率： 合格率： 合格率： 合格率： 合格率： 合格率： 合格率： 合格率： 合格率： 合格率： 合格率： 合格率： 施工班组长 施工单位检查评定记录 监理（建设） 单位验收记录 分部工程名称 专业工长 分项工程名称 项目经理 验收批名称、部位 分包单位 进、出井预留洞施工单位 检查评定 结果 监理（建设）单位验收 结论 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理工程师 （建设单位项目专业技术负人）： 年 月 日 顶管管道接口连接质量验收记录表

编号： 工程名称 施工单位 分包项目经理 质量验收规范规定的 检查项目及验收标准 主控 项 目 3 4 1 2 3 4 5 6 2 1 管节及附件等工程材料的产品质量应符合国家标准的规定和设计要求 接口橡胶圈安装位置正确，无位移、脱落现象；钢管接口焊接质量符合GB50268-2008第五章相关规定 无压管道的管底坡度无明显反坡现象；曲线顶管的实际曲率半径符合设计要求 管道接口端部无破损、顶裂现象，接口处无滴漏 管道内应线形平顺、无突变、变形现象；无明显渗水和水珠现象 管道与工作井出、进洞的间隙连接牢固，洞口无渗漏水 钢管防腐层及焊缝处的外防腐层级内防腐层质量验收合格 有内防腐层的钢筋混凝土管道，防腐层应完整、附着紧密 管道内应清洁，无杂物、油污 工作井施工的允许偏差应符合GB50268-2008表6.7.2的规定 施工班组长 施工单位检查评定记录 监理（建设） 单位验收记录 分部工程名称 专业工长 分项工程名称 项目经理 验收批名称、部位 分包单位 一 般 项 目 施工单位 检查评定 结果 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位验收 结论 监理工程师 （建设单位项目专业技术负人）： 年 月 日 垂直顶升管道质量验收记录表

编号： 工程名称 施工单位 分包项目经理 质量验收规范规定的 检查项目及验收标准 主控 项 目 2 3 1 2 3 1 管节及附件等工程材料的产品质量应符合国家标准的规定和设计要求 管道直顺、无破损现象；顶升管道底座与水平特殊管节的连接符合设计要求 管道防水、防腐蚀处理符合设计要求；无滴漏和线流现象 管节接口连接件安装正确、完整 防水、防腐层完整，阴极保护装置符合设计要求 管道无明显渗水和水珠现象 顶升管帽盖顶面高程 垂一 般 项 目 4 直顶升施工允许偏差 顶升管道垂直度 顶升管的中心线轴线 开口管顶升口中心轴线 施工单位 检查评定 结果 沿水平管纵向 沿水平管横向 沿水平管纵向 沿水平管横向 %H 30 20 40 30 合格率： 合格率： 合格率： 合格率： 合格率： 顶升管节间错口 顶升管 管节安装 管节垂直度 管节连接端面 平行度 ±20 ≤‰H ≤‰DO,且≤2 ≤20 合格率： 合格率： 合格率： 合格率： 施工班组长 施工单位检查评定记录 监理（建设） 单位验收记录 分部工程名称 专业工长 分项工程名称 项目经理 验收批名称、部位 分包单位 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位验收 结论 监理工程师 （建设单位项目专业技术负人）： 年 月 日 垂直顶升管道质量验收记录表

编号： 工程名称 施工单位 分包项目经理 质量验收规范规定的 检查项目及验收标准 主控 项 目 2 3 1 2 3 1 管节及附件等工程材料的产品质量应符合国家标准的规定和设计要求 管道直顺、无破损现象；顶升管道底座与水平特殊管节的连接符合设计要求 管道防水、防腐蚀处理符合设计要求；无滴漏和线流现象 管节接口连接件安装正确、完整 防水、防腐层完整，阴极保护装置符合设计要求 管道无明显渗水和水珠现象 顶升管帽盖顶面高程 垂一 般 项 目 4 直顶升施工允许偏差 顶升管道垂直度 顶升管的中心线轴线 开口管顶升口中心轴线 施工单位 检查评定 结果 沿水平管纵向 沿水平管横向 沿水平管纵向 沿水平管横向 %H 30 20 40 30 合格率： 合格率： 合格率： 合格率： 合格率： 顶升管节间错口 顶升管 管节安装 管节垂直度 管节连接端面 平行度 ±20 ≤‰H ≤‰DO,且≤2 ≤20 合格率： 合格率： 合格率： 合格率： 施工班组长 施工单位检查评定记录 监理（建设） 单位验收记录 分部工程名称 专业工长 分项工程名称 项目经理 验收批名称、部位 分包单位 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位验收 结论 监理工程师 （建设单位项目专业技术负人）： 年 月 日 盾构管片制作质量验收记录表

编号： 工程名称 施工单位 分包项目经理 质量验收规范规定的 检查项目及验收标准 1 工厂预制管片的产品质量应符合国家相关标准规定和设计要求 现场制作的管片应符合国家相关标准的规定和设计要求 宽度 主控 项 目 3 4 5 6 7 1 一 般 项 目 4 2 3 2 管片钢模制作允许偏差 弧线长 底座夹角 纵环向芯棒中心距 内腔高度 ±0，4㎜ ±0，4㎜ ±10 ±0，5㎜ ±1㎜ 防水密封条凹槽表面光洁线形直顺 管片的钢筋骨架制作的允许偏差符合GB50268-2008表6.7.5-4规定 合格率： 合格率： 合格率： 合格率： 施工班组长 施工单位检查评定记录 监理（建设） 单位验收记录 分部工程名称 专业工长 分项工程名称 项目经理 验收批名称、部位 分包单位 管片的混凝土强度等级、抗渗等级符合设计要求 管片表面应平整，外观质量无严重缺陷、且无裂缝 单块管片尺寸允许偏差应符合GB50268-2008表6.7.5-2要求 钢筋混凝土管片抗渗试验应符合设计要求 管片进行水平组合拼装检验应符合GB50268-2008表6.7.5-3要求 钢筋混凝土管片无缺棱、掉角、麻面和露筋，表面无明显气泡和一般质量缺陷；铸铁管片或钢制管片防腐层完整 管片预埋件齐全，预埋孔完整、位置正确 施工单位 检查评定 结果 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位验收 结论 监理工程师 （建设单位项目专业技术负人）： 年 月 日 盾构掘进及管片拼装质量验收记录表

编号： 工程名称 施工单位 分包项目经理 质量验收规范规定的 检查项目及验收标准 主控 项 目 3 4 5 1 2 一 般 项 目 3 4 5 钢筋混凝土管片的螺栓手孔封堵时不得有剥落现象 管片在盾尾内管片拼装成环的允许偏差符合GB50268-2008表6.7.6-1的规定 管道贯通后的允许偏差应符合GB50268-2008表6.7.6-2的规定 1 2 管片防水密封条性能符合设计要求，粘结牢固、平整、无缺损、防水垫圈无遗漏 环、纵向螺栓及连接件的力学性能符合设计要求； 钢筋混凝土管片拼装无内外贯穿裂缝，铸铁、钢制管片无变形、破损； 管道无线漏、滴漏水现象 管道线形平顺、无突变现象，圆环无明显变形 管道无明显渗水 钢筋混凝土管片表面不宜有一般质量缺陷 施工班组长 施工单位检查评定记录 监理（建设） 单位验收记录 分部工程名称 专业工长 分项工程名称 项目经理 验收批名称、部位 分包单位 施工单位 检查评定 结果 监理（建设）单位验收 结论 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理工程师 （建设单位项目专业技术负人）： 年 月 日 盾构施工管道的钢筋混凝土二次衬砌质量验收

记录表

编号： 工程名称 施工单位 分包项目经理 质量验收规范规定的 检查项目及验收标准 主控 项 目 1 2 3 4 1 一 般 项 目 4 3 2 钢筋数量、规格应符合设计要求 混凝土强度等级、抗渗等级符合设计要求 混凝土外观质量无严重缺陷 防水处理符合设计要求，管道无滴漏、线漏现象 变形缝位置符合设计要求，且通缝、垂直； 拆模后无隐筋现象，混凝土不宜有一般质量缺陷； 管道线形平顺，表面平整、光洁；管道无明显渗水现象 钢筋混凝土衬砌施工质量允许偏差应符合GB50268-2008表6.7.7的规定 施工班组长 施工单位检查评定记录 监理（建设） 单位验收记录 分部工程名称 专业工长 分项工程名称 项目经理 验收批名称、部位 分包单位 施工单位 检查评定 结果 监理（建设）单位验收 结论 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理工程师 （建设单位项目专业技术负人）： 年 月 日 浅埋暗挖管道的土层开挖质量验收记录表

编号： 工程名称 施工单位 分包项目经理 质量验收规范规定的 主控 项 目 1 开挖方法必须符合施工方案要求，开挖土层稳定 检查项目及验收标准 施工班组长 施工单位检查评定记录 监理（建设） 单位验收记录 分部工程名称 专业工长 分项工程名称 项目经理 验收批名称、部位 分包单位 2 开挖断面尺寸不得小于设计要求，且轮廓圆顺，若出现超挖，其超挖允许值不得超过现行国家标准 1 一 般 项 目 3 2 土层开挖允许 偏差 轴线偏差 ±30 合格率： 高程 ±30 合格率： 小导管注浆加固质量符合设计要求 施工单位 检查评定 结果 监理（建设）单位验收 结论 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理工程师 （建设单位项目专业技术负人）： 年 月 日 浅埋暗挖管道初期衬砌质量验收记录表

编号： 工程名称 施工单位 分包项目经理 质量验收规范规定的 检查项目及验收标准 主控 项 目 1 2 3 4 5 一 般 项 目 1 2 3 每批钢筋、型钢材料规格、尺寸、焊接质量应符合设计要求 每榀钢格栅、钢架的结构形式，以及部件拼装的整体结构尺寸应符合设计要求且无变形 每片钢筋网加工、职责尺寸应符合设计要求，且无变形 每批水泥、滚聊、水、外加剂等原材料，其产品质量应符合国家标准的规定和设计要求 混凝土抗压强度符合设计要求 每榀钢格栅个节点连接必须牢固，表面无焊渣 每榀钢格栅与壁面应楔紧，底脚支垫稳固，相邻格栅的纵向连接必须绑扎牢固 钢加拱架（顶矢高及弧长 ±200 合格率： 施工班组长 施工单位检查评定记录 监理（建设） 单位验收记录 分部工程名称 专业工长 分项工程名称 项目经理 验收批名称、部位 分包单位 格栅、钢架的加工与安装允许偏差 4 5 工 拱、墙拱） 格栅组装后外轮廓尺寸 墙架长度 拱、墙横架横断面（高、宽） 高度 宽度 扭曲度 横向和纵向位置 垂直度 ±20 +100 ±30 ±20 ≤20 横向±30，纵向±50 5‰ ±30 ≤20 ±100 ±50 合格率： 合格率： 合格率： 合格率： 合格率： 合格率： 合格率： 合格率： 合格率： 合格率： 合格率： 安装 高程 与管道中线倾角 格栅 间距 钢架 钢筋网安装应符合GB50268-2008表6.7.9.5条的规定 初期衬砌喷射砼应符合GB50268-2008表6.7.9.6条的规定 施工单位 检查评定 结果 监理（建设）单位验收 结论 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理工程师 （建设单位项目专业技术负人）： 年 月 日 浅埋暗挖管道防水层质量验收记录表

编号： 工程名称 施工单位 分包项目经理 质量验收规范规定的 主控 项 目 1 每批防水材料及衬垫材料品种、规格必须符合设计要求 检查项目及验收标准 施工班组长 施工单位检查评定记录 监理（建设） 单位验收记录 分部工程名称 专业工长 分项工程名称 项目经理 验收批名称、部位 分包单位 一 般 项 目 3 双焊缝焊接，焊缝宽度不小于10mm且均匀连续，不得有漏掉、假焊、焊焦、焊穿等现象 防水层铺 设允许偏 基面平整度 ≤50 合格率： 差 卷成环向与纵向搭接宽度 ≥100 合格率： 衬垫搭接宽度 ≥50 合格率： 项目专业质量检查员： 年 月 日 施工单位 检查评定 结果 监理工程师 监理（建设）单位验收 结论 （建设单位项目专业技术负人）： 年 月 日 浅埋暗挖管道二次衬砌质量验收记录表

编号： 工程名称 施工单位 分包项目经理 质量验收规范规定的 检查项目及验收标准 主控 项 目 2 1 原材料的产品质量保证资料应齐全，出厂质量合格证明书及性能检验报告应符合国家相关标准 伸缩缝的设置必须根据设计要求，并应与初期支护变形缝位置重合 3 混凝土抗压、抗渗等级必须符合设计要求 模板和支架的强度、刚度和稳定性，外观尺寸、中1 心、标高、预埋件必须满足设计要求；模板接缝应拼一 般 项 2 目 接严密，不得漏浆 止水带安装牢固，浇筑混凝土时，不得产生移动、卷边、漏灰现象 施工班组长 施工单位检查评定记录 监理（建设） 单位验收记录 分部工程名称 专业工长 分项工程名称 项目经理 验收批名称、部位 分包单位 3 混凝土表面光洁、迷失、防水层完整不漏水 4 二次衬砌模板安装质量、混凝土施工允许偏差应分别符合GB50268-2008表 项目专业质量检查员： 年 月 日 施工单位 检查评定 结果 监理工程师 监理（建设）单位验收 结论 （建设单位项目专业技术负人）： 年 月 日 定向钻施工管道质量验收记录表

编号： 工程名称 施工单位 分包项目经理 质量验收规范规定的 检查项目及验收标准 1 主管节、防腐层等工程材料的产品质量应符合国家相关标准及设计要求 施工班组长 施工单位检查评定记录 监理（建设） 单位验收记录 分部工程名称 专业工长 分项工程名称 项目经理 验收批名称、部位 分包单位 控 2 管节组对拼接、钢管外防腐层（包括焊口补口）的质量经验收合格方能使用 项 目 3 4 1 2 钢管接口焊接、聚乙烯管、聚丙烯管接口熔焊检验符合设计要求，管道预水压试验合格 管段回拖后的线形应平顺、无突变、变形现象，时间曲率半径符合设计要求 导向孔钻进、扩孔、管段回拖机钻进泥浆（液）等符合施工方案要求 管段回拖力、扭矩、回拖速度等应符合施工方案要求，回拖力无突升或突降现象 布管和发送管段时，钢管防腐层无损伤，管段无变形，回拖后拉出暴露的管段防腐层结构应完整，附着紧密 定4 向钻入土点位置 出土点位平面轴向、平面横向 垂直向高程 平面轴向 20 ±20 500 一 般 项 3 目 合格率： 合格率： 合格率： 孔施工管道允许偏差 施工单位 检查评定 结果 监理（建设）单位验收 结论 置 平面横向 垂直向高程 压力管道 无压管道 压力管道 无压管道 1/2倍Di ±20 1/2倍Di +20，-30 20 20 合格率： 合格率： 合格率： 合格率： 合格率： 合格率： 合格率： 合格率： ±1/2倍Di 管道 位置 水平轴线 管道内底高程 ±1/2倍Di 井中心轴向、 控制井 横向位置 井内洞口中心位置 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理工程师 （建设单位项目专业技术负人）： 年 月 日 夯管施工管道质量验收记录表

编号： 工程名称 施工单位 分包项目经理 质量验收规范规定的 检查项目及验收标准 主1 管节、焊材、防腐层工程材料的产品质量应符合国家相关标准及设计要求 控 项 2 钢管组对拼接、钢管外防腐层（包括焊口补口）的质量经验收合格方能使用 目 3 1 一 2 般 管道线形平顺、无变形、裂缝、突起、突弯、破损现象；管道无明显渗水现象 管内应清理干净，无杂物、余土、污泥、油污等；内防腐层应经检验合格 夯出的管节外防腐结构层完整、附着紧密，无明显划伤、破损现象 施工班组长 施工单位检查评定记录 监理（建设） 单位验收记录 分部工程名称 专业工长 分项工程名称 项目经理 验收批名称、部位 分包单位 项 3 夯入得起始管节，其轴向水平位置、管中心高程的允许偏差应控制在±20mm 目 4 夯锤的锤击力、夯进速度应符合施工方案要求；承受锤击的管端部无变形、开裂等现象，并满足焊接要求 轴线水平位移 夯管贯5 通后管道允许偏差 管道内底高程 80 Di<1500 D≥1500 ≤2 合格率： 合格率： 合格率： 合格率： 相邻管间错口 施工单位 检查评定 结果 监理（建设）单位验收 结论 监理工程师 项目专业质量检查员： 年 月 日 （建设单位项目专业技术负人）： 年 月 日 沉管基槽浚挖及管基处理质量验收记录表

编号： 工程名称 施工单位 分包项目经理 质量验收规范规定的 检查项目及验收标准 施工班组长 施工单位检查评定记录 合格率： 合格率： 合格率： 合格率： 合格率： 合格率： 合格率： 合格率： 合格率： 监理（建设） 单位验收记录 分部工程名称 专业工长 分项工程名称 项目经理 验收批名称、部位 分包单位 主控 项 1 沉管基槽中心位置和浚挖深度符合设计要求 目 2 沉管基槽处理、管基结构形式应符合设计要求 1 俊挖成槽后基槽应稳定，沉管钱基底回淤量不大于设计和施工方案要求 2 管基处理所用的工程材料规格、数量等符合设计要求 基槽底部高程 一 般 项 目 3 沉管基槽浚挖及管基处理的允许偏差 整平后基础 顶面高程 土 石 压力管道 无压管道 0，-300 0，-500 0，-200 0，-100 不小于规定 100 不小于设计要求 砂基础 砾石基础 50 150 基槽底部宽度 基槽水平轴线 基础宽度 整平后基础 平整度 施工单位 检查评定 结果 监理（建设）单位验收 结论 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理工程师 （建设单位项目专业技术负人）： 年 月 日 组对拼装管道（段）的沉放质量验收记录表

编号： 工程名称 施工单位 分包项目经理 质量验收规范规定的 检查项目及验收标准 1 管节、防腐层等工程材料的产品质量保证资料齐全，各项性能检验报告符合国家相关标准和设计要求 陆上组对拼装管道（段）的接口连接和钢管防腐层的质2 量经验收合格，接口焊接检验符合设计要求，管道水压试验合格 3 管道（段）下沉均匀、平稳，无轴向扭曲、环向变形和明显轴向突弯等现象，接口连接符合设计要求 施工班组长 施工单位检查评定记录 监理（建设） 单位验收记录 分部工程名称 专业工长 分项工程名称 项目经理 验收批名称、部位 分包单位 主控 项 目 1 沉放前管道（段）及防腐层无损伤，无变形 2 对于分段沉放管道，其水上、水下接口防腐质量检验合格 3 沉放后管底与沟槽接触均匀和紧密 沉管下4 沉铺设的允许偏差 施工单位 检查评定 结果 管道高程 无压管道 管道水平轴线位置 0，-100 50 压力管道 0，-200 合格率： 合格率： 合格率： 一 般 项 目 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位验收 结论 监理工程师 （建设单位项目专业技术负人）： 年 月 日 预制钢筋混凝土管节制作质量验收记录表

编号： 工程名称 施工单位 分包项目经理 质量验收规范规定的 检查项目及验收标准 1 主管节、防腐层等工程材料的产品质量保证资料齐全，各项性能检验报告符合国家相关标准和设计要求 施工班组长 施工单位检查评定记录 合格率： 合格率： 合格率： 合格率： 合格率： 合格率： 合格率： 合格率： 合格率： 合格率： 合格率： 监理（建设） 单位验收记录 分部工程名称 专业工长 分项工程名称 项目经理 验收批名称、部位 分包单位 控 2 钢筋混凝土管节制作中的钢筋、模板、混凝土质量经验收合格 项 目 3 混凝土强度、抗渗性能符合设计要求 4 混凝土管节无严重质量缺陷 5 管节抗渗检验时无线流、滴漏和明显渗水现象； 1 混凝土重度应符合设计要求 2 预制结构的外观质量不宜有一般缺陷，防水层结构符合设计要求 长 外包尺寸 一 般 项 目 3 钢筋混凝土管节预制的允许偏差 结构厚度 宽 高 底板、顶板 侧墙 净宽 净高 ±10 ±10 ±5 ±5 ±5 %L ±10 ±10 ±5 5 10 断面对角线尺寸差 管节内净空尺寸 顶板、底板、外侧墙的主钢筋保护层厚度 平整度 垂直度 施工单位 检查评定 结果 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位验收 结论 监理工程师 （建设单位项目专业技术负人）： 年 月 日 预制钢筋砼管节接口预制加工质量验收记录表

编号： 工程名称 施工单位 分包项目经理 质量验收规范规定的 检查项目及验收标准 施工班组长 施工单位检查评定记录 监理（建设） 单位验收记录 分部工程名称 专业工长 分项工程名称 项目经理 验收批名称、部位 分包单位 1 端部钢壳材质、焊缝质量等级符合设计要求 主控 项 目 2 端部钢壳端面加工成型的允许偏差应符合GB50268-2008表7.4.4-1的规定 专用的柔性接口橡胶圈材质及相关性能应符合相关规3 范规定和设计要求，其外观质量应符合GB50268-2008表7.4.4-2的规定 1 按设计要求进行端部钢壳制作与安装 一 般 项 目 3 柔性接口橡胶圈安装位置正确，安装完成后处于松弛状态，并完整地附着刚端面上 2 钢壳防腐处理符合设计要求 施工单位 检查评定 结果 监理（建设）单位验收 结论 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理工程师 （建设单位项目专业技术负人）： 年 月 日 预制钢筋混凝土管的沉放质量验收记录表

编号： 工程名称 施工单位 分包项目经理 质量验收规范规定的 检查项目及验收标准 1 沉放前、后管道无变形、受损；沉放后管道无滴漏、线漏和明显渗水现象； 沉放后，对于无裂缝设计的沉管严禁有任何裂缝；对 施工班组长 施工单位检查评定记录 监理（建设） 单位验收记录 分部工程名称 专业工长 分项工程名称 项目经理 验收批名称、部位 分包单位 主控 项 2 于有裂缝设计的沉管，其表面裂缝宽度、深度应符合目 设计要求 接口连接形式符合设计文件要求；柔性接口无渗水现3 象；混凝土刚性接口密实、无裂缝，无滴漏、线漏和明显渗水现象 1 管道及接口防水处理符合设计要求 2 一 管节下沉均匀、平稳、无轴向扭曲、环向变形、纵向弯曲等现象 0，-200 0，-100 50 50 20 合格率： 合格率： 合格率： 合格率： 合格率： 般 3 管道与沟底接触均匀紧密 项 压力管道 钢筋目 管道高程 无压管道 砼管4 沉放允许偏差 施工单位 检查评定 结果 监理（建设）单位验收 结论 监理工程师 沉放后管节四角高差 管道水平轴线位置 接口连接的对接错口 项目专业质量检查员： 年 月 日 （建设单位项目专业技术负人）： 年 月 日 沉管的稳管及回填质量验收记录表

编号： 工程名称 施工单位 分部工程名称 专业工长 分项工程名称 项目经理 验收批名称、部位 分包单位 分包项目经理 质量验收规范规定的 检查项目及验收标准 施工班组长 施工单位检查评定记录 监理（建设） 单位验收记录 主稳管、管基二次处理、回填时所用的材料应符合设计1 控 要求 项 目 2 稳管、管基二次处理、回填应符合设计要求，管道未发生漂浮和位移现象 1 管道未受外力影响而发生变形、破坏 一 般 项 目 3 基槽回填应两侧均匀，管顶回填高度符合设计要求 施工单位 检查评定 结果 监理工程师 2 二次处理后管基承载力符合设计要求 项目专业质量检查员： 年 月 日 （建设单位项目专业技术负人）： 年 月 日 监理（建设）单位验收 结论 桥管管道安装质量验收记录表

编号： 工程名称 施工单位 分包项目经理 质量验收规范规定的 检查项目及验收标准 施工班组长 施工单位检查评定记录 监理（建设） 单位验收记录 分部工程名称 专业工长 分项工程名称 项目经理 验收批名称、部位 分包单位 主控 项 管材、防腐层等工程材料的产品质量保证资料齐全，1 目 各项性能检验报告应符合相关国家标准 2 钢管组对拼装和防腐层的质量经验收合格；钢管接口焊接检验符合设计要求 钢管预拼3 装尺寸允许偏差 4 长度 管口端面圆度 管口端面与管道轴线的垂直度 侧弯曲矢高 跨中起拱度 对口错边 ±3 D0/500且≤5 D0/500且≤3 L/1500且≤3 ±L/5000 T/10且≤2 合格率：` 合格率： 合格率： 合格率： 合格率： 合格率： 桥管位置应符合设计要求，安装方式正确，且按照牢固，结构可高、管道无变形和裂缝等现象 1 桥管的基础、下部结构工程的施工质量经验收合格 2 管道安装条件经检查验收合格，满足安装要求 桥管钢管分段拼装焊接时，接口的坡口加工、焊缝质一 3 量等级应符合焊接工艺和设计要求 般 管道支架规格、尺寸等，应符合设计要求；支架应安项 4 装牢固、位置准确，工作状况及性能符合设计文件和目 产品安装说明要求 5 桥管管道安装的允许偏差应符合GB50268-2008表7.4.8-2要求 施工单位 检查评定 结果 监理（建设）单位验收 结论 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理工程师 （建设单位项目专业技术负人）： 年 月 日 井室质量验收记录表

编号： 工程名称 施工单位 分包项目经理 质量验收规范规定的 检查项目及验收标准 所用的原材料、预制构件的质量应符合国家有关标准的规定和设计要求 施工班组长 施工单位检查评定记录 监理（建设） 单位验收记录 分部工程名称 专业工长 分项工程名称 项目经理 验收批名称、部位 分包单位 主控 项 1 目 2 砌筑水泥砂浆强度、结构混凝土强度符合设计要求 3 砌筑结构应灰浆饱满、灰缝平直，不得有通缝、瞎缝； 1 井室外观应符合《GB50268—2008》8.5.1.4的规定 2 井室外观应符合《GB50268—2008》8.5.1.5的规定 3 井室内踏步位置正确、牢固 4 井盖、座规格符合设计要求，安装稳固 平面轴线位置 结构断面尺寸 井室尺寸 一 般 项 目 井井口高程 室的5 允许井底高程 偏差 踏步安装 脚窝 流槽宽度 施工单位 检查评定 结果 监理工程师 不开槽法管道铺设 水平及垂直距离、外露长度 高、宽、深 长、宽 直径 农田或绿化 路面 开槽法管道铺设 15 +10,0 ±20 +20 与道路规定一致 Di≤1000 Di＞1000 Di＜1500 Di≥1000 ±10 ±10 ±10 ±10 ±15 +10，-20 +20，-40 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位验收 结论 （建设单位项目专业技术负人）： 年 月 日 雨水口及支、连管质量验收记录表

编号： 工程名称 施工单位 分包项目经理 质量验收规范规定的 检查项目及验收标准 施工班组长 施工单位检查评定记录 监理（建设） 单位验收记录 分部工程名称 专业工长 分项工程名称 项目经理 验收批名称、部位 分包单位 主控 项 所用的原材料、预制构件的质量应符合国家有关标准1 目 的规定和设计要求 2 雨水口位置正确，深度符合设计要求，安装不得歪扭 井框、井箅应完整、无损，安装平稳、牢固；支、连管应直顺，无倒坡、错口及破损现象 3 4 井内、连接管道内无线漏、滴漏现象 1 雨水口砌筑勾缝应直顺、坚实，不得漏勾、脱落；内、外壁抹面平整光洁 合格率： 合格率： 合格率： 合格率： 合格率： 合格率： 2 支、连管内清洁、流水通畅，无明显渗水现象 一 般 项 目 3 雨水口、支管的允许偏差 井内尺寸 井内支、连管 管口底高程 施工单位 检查评定 结果 监理（建设）单位验收 结论 监理工程师 井宽、井箅吻合 井口与路面高差 雨水口位置与道路 边线平行 ≤10 -5，0 ≤10 长、宽：+20，0 深：0，-20 项目专业质量检查员： 年 月 日 （建设单位项目专业技术负人）： 年 月 日 支墩质量验收记录表

编号： 工程名称 施工单位 分包项目经理 质量验收规范规定的 检查项目及验收标准 1 所用的原材料的质量应符合国家有关标准的规定和设计要求 施工班组长 施工单位检查评定记录 监理（建设） 单位验收记录 分部工程名称 专业工长 分项工程名称 项目经理 验收批名称、部位 分包单位 主控 项 目 2 支墩地基承载力、位置符合设计要求；支墩无位移、沉降 3 砌筑水泥砂浆强度、结构混凝土强度符合设计要求 1 混凝土支墩应表面平整、密实；砌筑支墩应灰缝饱满，无通缝现象，其表面抹灰应平整、密实 合格率： 合格率： 合格率： 一 2 支墩支承面与管道外壁接触紧密、无松动、滑移现象 般 项 目 管道支3 墩的允许偏差 屏幕轴线位移（轴向、垂直轴向） 支撑面中心高程 结构断面尺寸（长、宽、厚） 施工单位 检查评定 结果 监理（建设）单位验收 结论

监理工程师 15 ±15 +10，0 项目专业质量检查员： 年 月 日 （建设单位项目专业技术负人）： 年 月 日