承包单位：监理单位：
施工部位施 工日 期 自检结论 ： 天 气情 况 起 止桩 号 设计用油量2（kg/m） 洒布面积2（km） 洒布量（kg） 监理意见： 合同号：编 号：
沥青类型每平方米2洒布量（kg/m） 出锅温度（℃） 洒布温度(℃) 备 注 第 页 共 页 路 施—19
签字： 技术负责人：
日期： 日期：
签字： 项目负责人：
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