表2.1.2

砼模板工序施工质量验收评定表（样表）

表2.1.2 单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 检验项目 单元工程量 砼 m³，模板 ㎡ 施工单位 施工日期 质量标准 （允许偏差：mm） 符合设计要求，满足施工荷载要求 0～5 －10 ±10 年 月 日～ 年 月 日 合格率（%） 检验记录 1 稳定性、刚度和强度 承重模板标高 （设计：▽ ） 尺寸（ ） 位置 （ ） 断面尺寸 轴线位置 垂直度 2 3 预留孔洞尺寸 主控4 项目 排架、梁5 柱、板墙 6 ±10（设计值： ） ±10 ≤5 内模板：－10～0 外模板：0～+10 15 ±20 钢模：2 结构物外露表面 边线与（ ） 7 设计边线偏差 隐蔽内面 1 结构物水平断面尺寸 （设计： ） 一般相邻两项2 模板错目 台 外露表面 木模：3 隐蔽内面 5 续表2.1—2

钢模：3 局部平3 整度 外露表面 木模：5 隐蔽内面 一般项模板缝4 目 隙 10 钢模：1 外露表面 木模：2 隐蔽内面 2 产品质量合格，涂刷均匀，无明显色差 表面光洁，无污物 5 脱模剂涂刷 6 模板外观 施工单位自评意见 主控项目检验点100％合格，一般项目逐项检验点的合格率均不低于 ％，且不合格点不集中分布。报验资料符合要求。 工序质量等级： 终检签名： （公章） 年 月 日 主控项目检验点100％合格，一般项目逐项检验点的合格率均不低于 ％，且不合格点不集中分布。报验资料符合要求。 工序质量等级： 监理工程师签名： （公章） 年 月 日 监理单位复核意见