XX社区网格化管理综合信息采集表

填表人（网格管理员）：

户别：□家庭户 □集体户本户详细地址：网格号：楼栋号：房屋编码：是否为留守儿童 ： □是 □否填表日期： 201 年 月 日

是否为流入户：□是 □否是否享受低保金：□是 □否 金额： 元/户家庭收入主要来源：□工资□低保金□失业金□其他是否为三无老人：□是 □否是否为空巢老人：□是 □否 □60-70岁□71-80岁□80岁以上 □60-70岁 □71-80岁 □80以上编号1家庭成员信息23456编号1家庭成员信息23456编号1家庭成员信息23456姓名性别与户主关系公民身份证号码民族文化程度学院毕业证号政治面貌 是否为现、（党派）退役军人□现役□退役□现役□退役□现役□退役□现役□退役□现役□退役□现役□退役户籍详细地址户籍性质□城镇□农村□城镇□农村□城镇□农村□城镇□农村□城镇□农村□城镇□农村婚姻状况身高(cm)血型就业状况(学生填学校名)参加工作时间技术等级或职称就业失业登记证号就业意向参加社会保障类型社会保障卡号是否为离、退休人员□是 □否□是 □否□是 □否□是 □否□是 □否□是 □否月收入健康状况是否残疾人及等级志愿服务类型联系方式是否患有老年慢性疾病（此栏为60岁以上人群填写）是否为流入、流出人员流入、流出地流入、流出时间流动原因现居住房情况：□１已购公房□３承租单位公房□５承租公房□７搭建临建房自有产权建筑面积：或租住公　房面积使用面积：（M²）家庭住房情况租赁或借住房主姓名：□高脂血症□高血压□高尿酸□糖尿病□白内障□关节炎□流入 □流出□高脂血症□高血压□高尿酸□糖尿病□白内障□关节炎□流入 □流出□高脂血症□高血压□高尿酸□糖尿病□白内障□关节炎□流入 □流出□高脂血症□高血压□高尿酸□糖尿病□白内障□关节炎□流入 □流出□高脂血症□高血压□高尿酸□糖尿病□白内障□关节炎□流入 □流出□高脂血症□高血压□高尿酸□糖尿病□白内障□关节炎□流入 □流出□２自有私房□４承租直管公房□６借住房□８其他租赁或借住房主身份证号： 房主联系电话：房产证号：土地使用证号：