常见恶性肿瘤治疗原则及放疗适应症

常见恶性肿瘤治疗原则及放疗适应症

荣成市人民医院

于永江

放射治疗基本知识

•1定义 ：放射肿瘤学（放疗）是通过电离辐射作用，对良恶性肿瘤和其它一些疾病

进行治疗的临床专业学科

•2目的 ：将精确的放射剂量投照到肿瘤容积内，使周围健康组织的损伤尽可能最小，

以合理地代价获得肿瘤的根治，提高病人的生活质量

•3种类：

•（1）根治性放疗 通过放射治疗达到彻底消灭肿瘤，使病人完全恢复健康

•（2）姑息性放疗 采用一定的剂量放射使病人病情获得暂时缓解，延缓生命

•A高姑息性放疗（达到根治剂量）

•B低姑息性放疗（对症放疗）

•（3）对症性放疗 通过放射以减轻病人的症状为目的（缩小瘤体、解除压迫和阻塞

症状、控制感染、愈合溃疡、止血、止痛、预防病理性骨折及远处转移）

•（4）综合治疗 放疗配合手术、化疗、介入、免疫治疗等

•4范围 ：

•（1）宜选用放疗的肿瘤

•A表浅的、腔道的对射线中度敏感的肿瘤 如鼻咽癌 口腔癌（舌 唇 牙龈 硬腭 皮

肤癌等）上颌窦癌 外耳癌 喉癌 宫颈癌 膀胱癌 肛管癌 等，可手术治疗，但放疗对功能损伤小为其优点

•B深部手术困难的恶性肿瘤 如颈段食管癌 中耳癌

•C放射敏感的肿瘤 恶性淋巴瘤 睾丸精原细胞瘤 肾母细胞瘤 小脑髓母细胞瘤

神经母细胞瘤 视网膜母细胞瘤等。对网状内皮系统疾病 慢性粒细胞性白血病 慢性淋巴细胞性白血病等宜于化疗配合

•（2）放疗与手术均有价值，宜与手术配合的肿瘤

•乳腺癌 淋巴结转移癌 食管癌 支气管肺癌 卵巢癌 腮腺混合瘤 脑肿瘤 宫颈

癌 外阴癌 阴茎癌 肢体及躯干部癌等 常行术前或术后放疗

•（3）放疗价值有限，仅能缓解症状的肿瘤

•喉外型喉癌 下咽癌 甲状腺肿瘤 恶性唾液腺肿瘤 尿道癌 阴道癌 脑转移瘤等

•（4）放疗价值不大的肿瘤

•成骨肉瘤 纤维肉瘤 一般的横纹肌肉瘤 脂肪瘤 黑色素瘤 胃肠道高分化癌囊癌 肾上腺癌 肝转移癌等

5 放射治疗禁忌症

•（1）病人一般情况差，呈恶液质者

•（2）血象过低，WBC＜3.0*109/L,PLT＜50*109/L，HGB＜90g者

•（3）合并各种传染病，如活动性肝炎 活动性肺结核者

•（4）重要器官，如心 肺 肝 肾等，功能严重不全者

•（5）放射中度敏感的肿瘤已有广泛远处转移或经足量放疗后近期内复发者

•（6）已有严重放射损伤部位的复发

•6肿瘤放射治疗的基本步骤

胆

•（1）了解临床病史、体格检查、病理诊断、肿瘤范围及相关辅助检查结果

•（2）决定治疗目的（根治 姑息 术前 术后），选择放射源（粒子 钴60 直线加

速器），确定治疗方式（体外 腔内 组织间 术中）

•（3）治疗计划设计（靶区 附近正常组织受量），用TPS设计（照射野数 剂量分布）

•（4）在模拟机下校对设计方案，无误制定放射治疗方案（照射天数 每次照射剂量）

•（5）执行放射治疗计划

•（6）校对或更改治疗方案至治疗结束

•7 放射治疗的地位

•世界卫生组织 45 ％的恶性肿瘤可治愈，其中手术22 ％、放疗18 ％、化疗5 ％ •肿瘤治疗过程中 65 ％-75 ％需放射治疗

•放射治愈 同外科手术一样，治愈了原发及区域内转移的肿瘤。但放疗可保存功能、

保证生活质量

•综合治疗 术前、术后、术中、化疗、介入、免疫生物治疗

头颈部肿瘤

口腔癌（舌 口底 颊粘膜 牙龈 硬腭）

T1手术/放疗（不影响功能和美容或放疗不敏感）

T2放疗（残存灶手术挽救）

T3-4术前放疗+手术/手术+术后放疗/放疗+化疗

放疗

单纯放疗 T1-2 根治，T3-4姑息

术前放疗 T3-4 N0-1（6周内手术）

术后放疗 手术切除的安全界不够，切缘不净或颈部MLN有外侵（3－4周内放疗）

放化结合 MTX 5-FU BLM DDP

口咽癌（扁桃体 软腭 舌根 咽侧后壁）

T1-2放疗 T3-4及颈部有转移放疗+手术 /手术+放疗 放化结合

放疗（同上）

下咽癌（梨状窝 咽后壁 ）

单纯放疗 T1-2N0根治 不能手术、术后复发姑息 病理为低分化或未分化癌，不论

病情早晚

术前放疗 可手术的 T3-4N0-1、LN＞3cm，质硬而固定或侵皮者

术后放疗 手术切缘不净、残存，LN＞3cm，颈清扫术后广泛的LNM，LN包膜受

侵，周围神经受侵

喉癌

T1-2根治放疗/手术，低分化或未分化癌放疗 晚期姑息放疗或术前放疗

T3-4术前放疗后、放疗后复发、喉阻塞、颈LNM（清扫术）－手术

术后放疗 切缘不净、残存或安全界不够、广泛LNM或LN包膜受侵、软骨受侵、

颈部软组织受侵

同步放化疗 铂类

鼻腔副鼻窦癌

单纯放疗 筛窦、蝶窦及鼻前庭癌，鼻腔癌累及外鼻骨或软骨，邻近副鼻窦、眼眶、

前颅窝或鼻咽，上颌窦癌侵犯颅底、鼻咽、蝶窦。未分化或低分化癌及横纹肌肉瘤等低度恶性治疗。内翻性乳头状瘤术后复发或侵犯鼻窦、眼眶及筛板。

手术 早期鼻腔癌或上颌窦癌或加术后放疗

综合治疗 中度分化鳞癌、乳头状癌、腺癌及嗅神经母细胞瘤等 术前、术后放疗，

化疗、介入（动脉灌注化疗+放疗＝保守手术+放疗）。

鼻咽癌

首选放射治疗

手术 颈部肿块残留或复发/鼻咽部放疗2程以上复发或有明显后遗症

化疗 诱导化疗+放疗/同步放化/放疗后+化疗

唾液腺恶性肿瘤

手术 早期包膜完好的低度恶性肿瘤

单纯放疗 肿块较大不允许/拒绝手术 术后复发

术后放疗 高度恶性肿瘤 切除发现病变侵犯包膜/邻近组织有侵润

甲状腺癌

首选手术治疗（一般不做放疗）

放疗 甲状腺未分化癌（手术） 不宜手术（切除） 乳头状癌（切除不完全）滤泡

状癌（二次手术/切除） 颈部或别处原发于甲状腺的转移性病灶（131I）

原发灶不明的颈部转移癌

N1 手术/放疗

N2以上清扫术+放疗 放疗后残存或腺癌手术 放疗 先治转移灶，继续寻找原发灶，

对可疑原发灶区域进行放疗 低分化或未分化癌及早期鳞癌 不能/拒绝手术 锁骨上区LM 肿瘤包膜外侵及手术不彻底

胸部肿瘤

▪肺癌

▪鳞癌手术/放疗+手术 腺癌手术/术后放疗+化疗 未分化癌（SCLC）化疗+放疗

介入（化疗 止血 支架）

▪放疗

▪单纯放疗 不适于手术/拒绝手术的I-III期NSCLC及局限期SCLC（根治） III-IV期/

治疗后复发NSCLC及广泛期SCLC SVCS 骨M 脑M（姑息）

▪术前、术中放疗 （争议）放疗后一月手术

▪术后放疗 （术后一月）T3N1-2以上 术后未切除/残存（银夹） 肿瘤与大血管粘连 肺

门和/或纵隔LM 对手术不放心强调放疗 I-II其争议

▪放化结合 化疗（介入）2-3S+放疗 同步化放疗

▪SCLC处理 化疗+放疗 /手术 预防性脑照射（PCI）

▪食管癌

▪早期手术/放疗 上段及颈段首选放疗 中下段手术为主 中胸段术前放疗 化疗+手

术 介入（化疗 支架）

▪放疗

▪单纯放疗 KPS＞70分，病灶长度＜8cm，梗阻不明显，可进半流质/普食，无锁骨上

LM、声带麻痹、明显胸背痛、穿孔前X线征象－根治 病灶长度＞8cm，梗阻明显，仅能进流质，有锁骨上LM/远处M、声音嘶哑，为减轻梗阻或气管受压呼吸困难－姑息

▪术前放疗 KPS＞70分，可耐受手术，肿瘤较晚、手术困难

▪术后放疗 姑息手术、切除困难/术后残留，术后疑有亚临床残留/预防性照射，术后

复发

▪放化综合 放化同步 较大溃疡化疗2－3S+放疗

▪纵隔肿瘤

▪手术 不能手术者取病理做银夹标记行放疗

▪放疗

单纯放疗 侵润性胸腺瘤/胸腺癌（切除），不能手术/术后复发胸腺瘤、生殖细胞瘤、淋巴瘤－根治，晚期胸腺瘤，包括胸内外广泛转移、伴有SVCS或重症肌无力－姑息

术后放疗 残留、切缘阳性或侵润性肿瘤（3－4S）

放化结合

气管恶性肿瘤

放疗 手术+放疗

▪乳腺癌

▪0-I期 保乳术+放疗/改良根治术 肿瘤位于外象限术后腋窝LN（-）/LNM＜4个

化疗 ，肿瘤位于内象限/中线时只作内乳区和锁骨上放疗+化疗。腋窝LNM＞4个放疗+化疗。受体（+）绝经前化疗+/-内分泌治疗（TAM）、绝经后TAM+/-化疗；受体（-）绝经前化疗、绝经后TAM+/-化疗

▪II期 改良根治术/根治术+/-放疗+/-化疗+/-TAM

▪III期 诱导化疗+放疗/同II期

▪IV期 化疗+TAM 放疗/手术

▪介入化疗+外科去势+根治术+介入化疗（理想程序）

▪炎性乳腺癌 术前化疗/放疗+根治术

▪放疗

▪保乳术+根治放疗 T1T2（＜3cm）N0-1M0，单个且无短期内快速增长的乳晕区外

的原发肿瘤，腋窝无明确LNM，年龄＜35岁，愿保乳手术，乳房大小适中、大乳房肿瘤＜5cm(术后2S/伤口愈合后）

▪根治术/改良根治术放疗 腋窝清扫LN（-）肿瘤位于外象限、且＜5cm，不放疗；

肿瘤位于中线和内象限，肿瘤＞5cm，伴有皮肤水肿、溃破、橘皮样外观或与胸肌固定。腋窝清扫LN（+）转移数目≥4个，腋窝清扫不彻底，肿瘤穿破包膜，LN融合成团或与周

围组织固定应放疗（术后4-6周开始放疗，结束后化疗）

▪放射去势

中枢神经系统肿瘤

脑瘤

▪手术 r刀（＜3cm）/X刀 术后放化疗

▪胶质瘤

▪星形细胞瘤 I-II级手术未能完全切除、III-IV级 术后放疗

▪室管膜瘤 术后放疗 恶性程度高行全脑全脊髓放疗（CNS)

▪髓母细胞瘤 CNS

▪少枝胶质细胞瘤 术后放疗

▪脑膜瘤 术前放疗/术前介入栓塞 恶性脑膜瘤和良性但未能全切▪颅咽管瘤 术后放疗 术后复发放疗

术后放疗

▪脑干肿瘤、松果体区肿瘤、垂体瘤 早期r刀/X刀 手术+术后放疗

▪脑转移瘤 放疗+化疗

▪椎管内肿瘤

▪髓内型星形细胞瘤和室管膜瘤 手术未能全切术后放疗

▪硬膜外转移瘤 手术+术后放疗 放疗+大剂量激素治疗

消化系统肿瘤

❖胃癌

❖

首选手术 不能手术和晚期放疗+化疗/介入化疗+栓塞 姑息放疗

❖放疗

❖

术前放疗 ＜6cm且估计根治切除困难的放疗敏感性肿瘤（2S后手术）

❖

术后放疗 肿瘤分化差，LNM率高，切缘肿瘤残存，姑息切除或探查术后（银夹）

（2-3S＜2个月）

❖

术中放疗 原发灶切除、累及浆膜面及胰头，LNM局限，无肝、腹膜M

❖

分化结合

❖直肠癌

❖首选手术，配合放疗（术前、术后）和/或化疗/介入治疗 局部晚期姑息放疗

❖放疗

❖单纯放疗 早期敏感 拒绝手术（根治）局部晚期无法手术 术后复发（姑息）

❖术前放疗 不能手术/切除困难 为保肛 降低术后复发率

❖术后放疗 治疗穿破肠壁 周围LNM 相邻脏器受累 术后残存、切缘阳性

❖夹心放疗 术前放疗+手术+术后放疗

❖放化结合

❖肝癌

❖手术 介入 放疗 综合治疗

❖放疗

❖单纯放疗 不愿手术及介入治疗的I期，肝功正常，无肝硬化（根治） 肿块位于第

一肝门引起黄疸和腹水（姑息）

❖术后放疗 术后残存或未切除（7-10天）

❖放疗+介入/化疗

❖胆系癌

❖手术 放疗 介入（化疗 支架）化疗

❖放疗 不能手术、非根治切除、术后残存

❖胰腺癌

❖手术 放疗 化疗 介入 免疫 内分泌

❖放疗

❖单纯放疗 可手术切除拒绝手术（根治） 晚期已有远处转移 ❖术中放疗

I125组织间插植/高能电子线照射

❖术后放疗 肿瘤残存或亚临床残留（银夹）

局部疼痛止痛（姑息）

❖放化结合 放疗+介入

泌尿系恶性肿瘤

▪肾脏肿瘤

▪I期 根治性肾切除， II-III期 根治性肾切除+术后放疗+化疗 ，IV期放疗+ 化疗

/介入（化疗+栓塞）+ 内分泌治疗， 姑息性肾切除+放疗， 术后复发 放疗+化疗+内分泌治疗

▪放疗

▪单纯放疗 不能切除/拒绝手术 单肾 晚期远处转移姑息放疗止痛 止血和缓解症状

▪术前放疗 肿瘤较大并与周围组织粘连，手术切除困难，LNM较多、较大与腹主动

脉/腔静脉关系密切，清除LN困难

▪术后放疗 肿瘤穿破肾包膜 切除不彻底 肾床肿瘤残留/切缘阳性 手术过程中肿瘤

破溃或肾床肿瘤污染 区域LNM肾静脉受侵

▪膀胱癌

▪浅表性 膀胱镜下经尿道切除术/尿道电灼术+膀胱内灌注术

▪侵润肌层 手术+放疗 化疗/介入化疗

▪放疗

▪单纯放疗 病变范围广不能手术 严重出血止血 拒绝手术

▪术前放疗 T2-T4期肿瘤＞4cm 侵润性多个肿瘤 术后复发

▪术中放疗 粘膜层癌变或切缘肿瘤残留

▪术后放疗 膀胱部分切除膀胱内、腹壁、骨盆有残留 全切术后盆腔LNM或肿瘤种

植

▪前列腺癌

▪局限性 T1a 等等看 。 T1b-T2≤65岁 根治放疗，＞75岁等等看。非局限性

T3-4N0M0或T1-4N1M1，治疗后复发/转移者 内分泌治疗（睾丸切除 激素治疗）

▪放疗

▪根治放疗 ＜70岁/预期生存期＞10年TI2N0M0，T3N0M0内分泌治疗+放疗

姑息放疗 ≥70岁/生长期＜10年 复发性或转移性

▪阴茎癌

▪早期放疗 肿瘤大、侵润深、分化差首选手术

▪放疗

▪根治放疗 T1N0M0、肿瘤＜2cm浅表、外生、无侵润。＞5cm有轻度侵润 或单侧

腹股沟有单个、直径＜2cm争取根治

▪姑息放疗 肿瘤＞5cm，有深层侵润/侵及邻近组织，双侧腹股沟LNM，不能/拒绝手

术

▪术后放疗 腹股沟多个LNM/肿瘤穿破包膜

▪睾丸恶性肿瘤

▪首先经腹股沟作根治性睾丸切除（精索予以高位结扎）+术后放疗

▪放疗

▪I期精原细胞瘤，腹膜后LNM，睾丸肿瘤原发于腹膜后或因肿瘤巨大手术切除不彻底，

晚期纵隔LNM、血行转移及放疗后局部复发姑息放疗

▪放化结合 II期侵及血管，放疗+化疗；III期非精原细胞瘤IIc期以上化疗为主；绒毛

膜上皮癌术后即行化疗

妇科肿瘤

宫颈癌

Ia手术/放疗；Ib、IIa手术 ，＞65岁放疗；IIb放疗，腺癌及不宜放疗手术；III放

疗/化疗+放疗；IV化疗（介入化疗+栓塞）+放疗

放疗

单纯放疗 各期 术前放疗（腔内放疗）

术后放疗 手术不彻底；术后病理为侵润癌，未作根治术；手术切缘残留；术后证实

盆腔LNM或腹主动脉旁LNM；盆腔脏器受累；血管、淋巴管侵润；间质侵润达肌层外1/3；腺癌、腺鳞癌

子宫内膜癌

首选手术 放疗/手术+放疗 化疗+激素

放疗

单纯放疗 高龄，一般情况差， 有合并症不能手术，III-IV期姑息放 。术前放疗 III-IV

期

术后放疗 IbG3、Ic期以上盆腔/腹主动脉旁LNM；II期以上阴道切除＜2cm

卵巢癌 手术 化疗 放疗术后辅助/晚期姑息

外阴癌 手术 放疗（不宜/拒绝手术及晚期姑息/术后）

绒毛膜上皮癌 化疗 放疗只用于脑、肺转移

淋巴系统肿瘤

•霍奇金病

•早期预后好 化疗（ABVD）2-3S+放疗/放疗 预后不良化疗6S+放疗/化疗3S+放

疗+化疗3S

•III-IV期 化疗6-8S+放疗

•非霍奇金淋巴瘤

•淋巴结内型

•低度恶性I-II期放疗，III-IV期 放疗+化疗6S

•中度恶性 I IIa期放疗 IIb期化疗3S+放疗+化疗3S III、IV期化疗/同IIb •高度恶性 I期放疗 其它化疗4-6S,化疗中4S未达到缓解改放疗后在作化疗

•淋巴结外型

•I II期单纯放疗 中晚期化疗+放疗，手术可切除者局部手术+放疗/化疗 •皮肤恶性淋巴瘤（菌样霉菌病）

•局限I、II期放疗，中晚期化疗（BACOP）4S+放疗+化疗2-3S

儿童肿瘤

单纯放疗 颅内肿瘤、嗜酸性肉芽肿、表浅血管瘤

术前放疗 巨大肾母细胞瘤、神经母细胞瘤、恶心胸腺瘤

术后放疗 神经母细胞瘤、肾母细胞瘤、睾丸胚胎癌、视网膜母细胞瘤

放化结合 恶性淋巴瘤、髓外白血病、骨尤文瘤、组织细胞病X

手术、放疗、化疗结合 如横纹肌肉瘤

预防放疗 全脑全脊髓，髓母细胞瘤、松果体肿瘤、室管膜瘤

骨骼 软组织 皮肤恶性肿瘤

骨骼 原发性手术，尤文肉瘤、网状细胞肉瘤放疗/手术+放疗。转移性姑息放疗止痛

软组织 手术，配合化疗+/放疗

放疗

单纯放疗 肿瘤较小，不能/拒绝手术；术后复发，不能再手术的小肿瘤（根治） 肿

瘤巨大，有局限性LNM

术前放疗 肿瘤生长快；肿瘤较大，手术不宜彻底切除；分化差的复发性病变

术后放疗 局部切除，手术可能/不彻底；广泛切除术后残留；多次术后复发，有复发

倾向

皮肤癌

药物外涂 刮除 激光 冷冻 手术 放疗，以手术和放疗为主

放疗 头面部暴露部位 肿瘤基底固定或有区域LNM

恶性黑色素瘤

手术，辅以化疗、放疗、免疫生物治疗

放疗 骨、脑、皮肤、软组织、胸腹盆腔转移灶

良性病变的放射治疗

❖此病变无法用其它方法治愈者；良性病变可危及生命者；良性病变无法进行手术或药

物治疗者

❖常见良性病变

❖翳状胬肉、眼球突出症、眼眶假瘤、瘢痕疙瘩、脚底疣、血管瘤-动静脉畸形（皮肤、

中枢神经系统、肝海绵状血管瘤）、滑囊炎和跟腱炎、硬纤维瘤和纤维瘤病、阴茎海绵体硬结病、鼻咽纤维血管瘤、骨成釉细胞瘤、动脉瘤性骨囊肿、脊柱血管瘤、男性乳房发育症、去势治疗、慢性皮肤病、慢性瘘管、鼻硬结症、嗜酸性肉芽肿等。