研究生毕业课题
解毒通络法治疗出血性中风病急性期临床评价
病例报告表
（Case Report Form）
患者编号：
患者组别：
患者姓名缩写：
联系方式：
研究者姓名：
研究者单位：
患者编号 □□□ 患者姓名缩写 □□□□ 病例入组 填写说明
在正式填写以下表格内容前，请认真阅读填写说明
１、筛选合格者填写病历报告表。
２、表中凡有“□”的项，请在符合的条目上划“×”,如：×，不得留空。 ３、填写病例报告表一律使用钢笔或碳素笔，填写数据务必准确、清晰，数据禁止擦
除或涂抹，如有错误发生，可在错误处上方书写正确值，将错误值划上“—”，修改者签名并加注日期，必要时说明理由。 举例： 99.6 90.6CJL 09 07 10。
４、患者姓名一律以拼音缩写，填写大写字母，四格填满。四字姓名者，填写每字拼
音的第一个字母；三字姓名者填写三字首字母及第三字第二字母；两字姓名者填写两字拼音前两字母。
举例：张红
５、所有检查项目均须填写，因故未查或漏查，请填写“ND”；具体用药剂量和时间不
明，请填写“NK”。
６、观察表的每页均须填写患者编号、患者姓名缩写，观察医生必须签署姓名和日期。 ７、验证期间应如实填写不良事件记录表。
８、临床验证应严格按照临床验证方案要求进行。验证不同时期需完成的检查和记录
的项目，请对照临床研究流程图执行。
Z H H O 李淑明
L S M I 欧阳小惠
O Y X H 入组筛选表
患者编号 □□□ 患者姓名缩写 □□□□ 病例入组 病例纳入标准 ①年龄≤75 岁； 是 □ 否 □ □ □ □ □ □ 否 □ □ ②符合 HICH 的诊断标准属于基底节出血，并经 CT 或MRI 证实； □ ③出血量10-50ml； ④NHISS评分：7-22分； ⑤GCS评分》6分； ⑥试验组签署知情同意书。 如以上任何一个答案为“否”，此受试者不能参加验证 □ □ □ □ 是 □ □ 病例排除标准 ①不属于急性期的脑出血病人； ②由动脉瘤，血管畸形，及血液病，颅脑外伤，肿瘤脑转移等导致脑出血者； ③妊娠或哺乳期妇女，过敏体质及对本药过敏者； ④合并心、肝、肾等重要脏器严重器质性病变及其他如造血系统、内分泌系统等严重原发性疾病者； ⑤精神病患者； ⑥其他原因不能按时服药者。 ⑦同时参加其他临床试验的患者； ⑧研究人员认为其它原因不适合参与试验者。 如以上任何一个答案为“是”，此受试者不能参加验证
□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
患者编号 □□□ 患者姓名缩写 □□□□ 病例入组 知情同意书
尊敬的志愿受试者或委托人：
我们正在进行一项中风病中医药治疗的临床研究工作，我们将进行解毒通络方治疗出血性中风急性期临床疗效评价的研究。
医生会跟你详细介绍本研究内容，如果您决定参加该研究，医生将根据研究需要对您进行评估是否符合参加本试验的条件，询问您相关问题，还将对您进行必要的检查，并在治疗过程中的不同时间点对您进行多次评估。如果您同意，并符合本研究的入选条件，将被随机分到实验组（加用中药解毒通络方）及对照组的其中一组进行治疗观察。无论是否使用解毒通络方对您的治疗我们都保证是及时、全面、合理的。解毒通络方是我们在治疗中风病过程中长期总结的经验方，为更好的研究其临床疗效，仍需临床进一步评价，故非常感谢您对我们研究的配合与支持。本研究不会对您的身体有任何副作用。 您参与本研究是完全自愿选择的。您有权拒绝加入本研究，即使加入本研究后也有权在任何时候因为任何原因退出，但我们衷心希望您能很好坚持完成本研究。如果您决定退出本研究，请及时与我们联系，不会对您病情的治疗有任何影响。
如果您签署了这份知情同意书，表示您同意参与本研究。我们承诺您参加本研究的记录是保密的，只有研究者清楚，并且您的相关信息不会出现在任何研究报刊和公开出版物中。
患者承诺：我已仔细阅读了以上内容，并且医生给我做了完整的解释，我已了解本研究的意义、目的和具体方法，我自愿参加本研究，并愿意按照研究方案与医生合作，完成本研究，并同意有关方面对照我的原始记录检查核对收集的资料。
患者（委托人）签名： 签名日期： 年 月 日
联系电话：
我承诺已详细向患者或其委托人介绍了本研究相关内容及过程，并告知其相关权利及义务。
研究者签名： 签名日期： 年 月 日
患者编号 □□□ 患者姓名缩写 □□□□ 流程图 临床试验流程图
项目 基本资料采集 入组筛选 签署知情同意书 记录一般资料 病史与治疗史 合并疾病与用药记录 生活史 入组当天 入组7d 入组14d 入组90d √ √ √ √ √ √ √ √ √ 安全性观察 不良反应 安全性实验室检查 √ √ √ √ √ 疗效性观察 颅内血肿及水肿面积 GCS评分 NHISS评分 中医证候要素评分 Barthel评分 结局评价（PRO） mRS评分 不良事件及并发症 其它 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
患者编号 □□□ 患者姓名缩写 □□□□ 第一次评估 入组当天 一般资料 年龄 性别 □男 □女 住院号： 身高 □□□cm 体重 □□□kg 体温（腋温） ℃ 呼吸 □□□次/分 静息心率 □□□次/分 卧位血压（SBP/DBP）□□□/□□□mmHg 病史、治疗史、药物过敏史 发病时间： 年 月 日 时 病程： 天 入院情况： 药物过敏史 无□ 有□（如有，详细记载）
既往病史 高血压： 无□ 有□ 高血脂； 无□ 有□ 糖尿病： 无□ 有□ 血压波动：无□ 有□ 其它病史：无□ 有□ 具体___________________________ 个人生活史 饮酒史： 无□ 有□（请写明种类、数量） 近期劳累；无□ 有□ 吸烟史： 无□ 有□（请写明种类、数量） 情绪波动：无□ 有□ 体育锻炼史（每周3次以上，每次30分钟或以上）：无□ 有□ 影像学检查
头颅MRI 头颅CT 检查时间: 年 月 日 发病距离影像学检查扫描时间： 小时或 天 出血部位______________;出血面积：_________________水肿面积：_______________ 头颅MRI或CT报告 附：颅内血肿及水肿面积计算方法： 颅内出血量=L× S×Slice×π／6
L为血肿的长轴，S为短轴，Slice为所含血肿层面的厚度。
吸收量=治疗前血肿量-治疗后血肿量.同理：脑水肿量=脑低密度区面积-脑血肿量 未检查□心电图 如进行心电图检查，请填写一下内容 检查时间 □□□□年□□月□□日 检查结果是否正常？是□ 否□ 如不正常，请注明异常发现
患者编号 □□□ 患者姓名缩写 □□□□ 第一次评估 入组当天 Glasgow Coma Scale（GCS） 项目 自己睁眼 睁眼（E） 呼之睁眼 刺痛睁眼 无睁眼 正常交谈 言语错乱 言语反应（V） 只能说出（不适当）单词 只能发音 无言语 指令动作 刺痛定位 非偏瘫侧运动反应（M） 刺痛逃避 刺痛时异常屈曲 刺痛时异常伸展 无运动 总分 评分 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 神经功能缺损程度评价（NIHSS评分） 项 目 意识水平 分 值 项 目 下肢运动 共济失调 分 值 意识水平提问 （询问月份、年龄） 意识水平指令 (握拳张手、睁闭眼) 凝 视 (只测水平眼球运动) 视 野 面 瘫 上肢运动 总 分 感 觉 语 言 构音障碍 忽 视 症
患者编号 □□□ 患者姓名缩写 □□□□ 第一次评估 入组当天 0=正常 1=异常，但无临床意义 2=异常，并有临床意义 检查项目 结果 单位 粪常规 取样日期□□□□年□□月□□日 是否正常？1正常 2异常 □ 如填1，跳至尿常规项 白细胞 红细胞 脓细胞 潜血 尿常规 取样日期□□□□年□□月□□日 是否正常？1正常 2异常 □ 如填1，跳至血常规项 白细胞 红细胞 脓细胞 潜血 胆红素 血常规检查 取样日期□□□□年□□月□□日 g/l 血红蛋白 10^12/l 红细胞 10^9/l 白细胞 中性粒细胞分类 ／ 淋巴细胞分类 ／ 10^9/l 血小板 肝肾功能 ALT IU/L AST IU/L TBIL umol/L BUN mmol/L Cera umol/L 血糖 血糖（空腹） 血糖（餐后2h） 糖化血红蛋白 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ mmol/L mmol/L % 凝血功能 PT APTT FIB D-二聚体 INR 血脂全套 HDL LDL TG TC 神经元特异性烯醇化酶NSE C反应蛋白CRP S S g/l ug/ml ／ mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L ng/mL mg/L
患者编号 □□□ 患者姓名缩写 □□□□ 第一次评估 入组当天 中风病证候要素诊断量表
1 内风
近48小时内急性起病
近48小时内病情加重或波动
10分 10分 头昏或头晕 口黏腻 渴不欲饮 1 分 2 分 2 分 沉脉 弱脉
结脉或代脉 4 分 4 分 1 分 头晕目眩 目偏不瞬
手足或下颌颤动 肢体强直 肢体拘急 抽搐 舌短缩 舌颤 总分 2 内火 满面通红 两颧潮红 目赤
口干 渴喜冷饮 舌干 口唇焦裂 口苦 口臭 痰色黄 心烦 躁扰不宁 吞酸 小便黄赤 大便干 红舌或绛舌 黄苔 燥苔 数脉 弦脉 滑脉 总分 3 痰湿
表情淡漠或寡言少语 神情呆滞 肥胖 头闷痛 头重
10分 咳痰或喉中痰鸣 10分 纳呆 10分 便溏 10分 胖大舌 10分 齿痕舌 10分 厚苔 10分 腻苔 10分 滑苔 滑脉 总分 4 分 4 血瘀
2 分 面色晦暗或黧黑
7 分 口唇紫暗或暗红
3 分 皮肤粗糙 4 分 痛有定处 2 分 紫舌或暗舌 6 分 舌有瘀斑瘀点 2 分 舌下脉络青紫 4 分 舌下脉络曲张 1 分 涩脉
1 分 结脉或代脉 3 分 总分 2 分 5 气虚 4 分 神疲 1 分 乏力 2 分 面色白 10分 面色萎黄 2 分 口唇淡白 5 分 气短 2 分 语声低微 1 分 手或足肿胀 自汗
大便初硬后溏 1 分 大便或小便失禁 2 分 淡舌
1 分 胖大舌或齿痕舌 6 分 缓脉 3 分
细脉
10分 总分 2 分 6 阴虚
4 分 两颧潮红 10分 3 分 舌干 5 分 2 分 手足心热 5 分 3 分 五心烦热 10分 8 分 盗汗 10分 9 分 绛舌 10分 6 分 瘦薄舌 10分 剥脱苔 10分 舌光红无苔 10分 9 分 细脉、数脉或弦5 分 脉 8 分 总分
4 分
5 分 [附录]
10分 10分 诊断量表使用说明
10分 1 评分说明：每一证候要8 分 素的得分是将诊断这一证8 分 候要素的各项得分相加而1 分 成。
2 证候要素诊断说明：证 候要素诊断得分≥ 10分2 分 5 分 为该证候要素诊断成立。9 分
3 分 参照以上证候要素诊断9 分 量表的结果进行辨证 8 分 1.痰热内闭证 □ 9 分 2.痰蒙清窍证 □ 3 分 3.元气败脱证 □ 2 分 3 分 4.风火上扰证 □ 5 分 5.痰瘀阻络证 □ 6.痰热腑实证 □ 3 分 7.阴虚风动证 □ 1 分 8.气虚血瘀证 □ 9.其它□
5 分 (若有,请注明证型属5 分
__________________证)
患者编号 □□□ 患者姓名缩写 □□□□ 第二次评估 入组7天
影像学检查
头颅MRI 头颅CT 检查时间: 年 月 日 发病距离影像学检查扫描时间： 小时或 天 出血部位： 出血面积： 水肿面积： 头颅MRI或CT报告 附：颅内血肿及水肿面积计算方法： 颅内出血量=L× S×Slice×π／6
L为血肿的长轴，S为短轴，Slice为所含血肿层面的厚度。 吸收量=治疗前血肿量-治疗后血肿量
同理：脑水肿量=脑低密度区面积-脑血肿量
目前患有的其他疾病及用药 无 □ 有 □（包括既往史及合并疾病，如有，详细填写下表） 诊 断
诊断日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 用药名称 剂量 开始日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 结束日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 患者编号 □□□ 患者姓名缩写 □□□□ 第二次评估 入组7天 Glasgow Coma Scale（GCS） 项目 自己睁眼 睁眼（E） 呼之睁眼 刺痛睁眼 无睁眼 正常交谈 言语错乱 言语反应（V） 只能说出（不适当）单词 只能发音 无言语 指令动作 刺痛定位 非偏瘫侧运动反应（M） 刺痛逃避 刺痛时异常屈曲 刺痛时异常伸展 无运动 总分 评分 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 神经功能缺损程度评价（NIHSS评分） 项 目 意识水平 分 值 项 目 下肢运动 共济失调 分 值 意识水平提问 （询问月份、年龄） 意识水平指令 (握拳张手、睁闭眼) 凝 视 (只测水平眼球运动) 视 野 面 瘫 上肢运动 总 分 感 觉 语 言 构音障碍 忽 视 症
患者编号 □□□ 患者姓名缩写 □□□□ 第二次评估 入组7天 中风病证候要素诊断量表
1 内风
近48小时内急性起病
近48小时内病情加重或波动
10分 10分 头昏或头晕 口黏腻 渴不欲饮 1 分 2 分 2 分 沉脉 弱脉
结脉或代脉 4 分 4 分 1 分 头晕目眩 目偏不瞬
手足或下颌颤动 肢体强直 肢体拘急 抽搐 舌短缩 舌颤 总分 2 内火 满面通红 两颧潮红 目赤
口干 渴喜冷饮 舌干 口唇焦裂 口苦 口臭 痰色黄 心烦 躁扰不宁 吞酸 小便黄赤 大便干 红舌或绛舌 黄苔 燥苔 数脉 弦脉 滑脉 总分 3 痰湿
表情淡漠或寡言少语 神情呆滞 肥胖 头闷痛 头重
10分 咳痰或喉中痰鸣 10分 纳呆 10分 便溏 10分 胖大舌 10分 齿痕舌 10分 厚苔 10分 腻苔 10分 滑苔 滑脉 总分 4 分 4 血瘀
2 分 面色晦暗或黧黑
7 分 口唇紫暗或暗红
3 分 皮肤粗糙 4 分 痛有定处 2 分 紫舌或暗舌 6 分 舌有瘀斑瘀点 2 分 舌下脉络青紫 4 分 舌下脉络曲张 1 分 涩脉
1 分 结脉或代脉 3 分 总分 2 分 5 气虚 4 分 神疲 1 分 乏力 2 分 面色白 10分 面色萎黄 2 分 口唇淡白 5 分 气短 2 分 语声低微 1 分 手或足肿胀 自汗
大便初硬后溏 1 分 大便或小便失禁 2 分 淡舌
1 分 胖大舌或齿痕舌 6 分 缓脉 3 分
细脉
10分 总分 2 分 6 阴虚
4 分 两颧潮红 10分 3 分 舌干 5 分 2 分 手足心热 5 分 3 分 五心烦热 10分 8 分 盗汗 10分 9 分 绛舌 10分 6 分 瘦薄舌 10分 剥脱苔 10分 舌光红无苔 10分 9 分 细脉、数脉或弦5 分 脉 8 分 总分
4 分
5 分 [附录]
10分 10分 诊断量表使用说明
10分 1 评分说明：每一证候要8 分 素的得分是将诊断这一证8 分 候要素的各项得分相加而1 分 成。
2 证候要素诊断说明：证 候要素诊断得分≥ 10分2 分 5 分 为该证候要素诊断成立。9 分
3 分 参照以上证候要素诊断9 分 量表的结果进行辨证 8 分 1.痰热内闭证 □ 9 分 2.痰蒙清窍证 □ 3 分 3.元气败脱证 □ 2 分 3 分 4.风火上扰证 □ 5 分 5.痰瘀阻络证 □ 6.痰热腑实证 □ 3 分 7.阴虚风动证 □ 1 分 8.气虚血瘀证 □ 9.其它□
5 分 (若有,请注明证型属5 分
__________________证)
患者编号 □□□ 患者姓名缩写 □□□□ 第三次评估 入组14天 影像学检查
头颅MRI 头颅CT 检查时间: 年 月 日 发病距离影像学检查扫描时间： 小时或 天 出血部位： 出血面积： 水肿面积： 头颅MRI或CT报告 附：颅内血肿及水肿面积计算方法： 颅内出血量=L× S×Slice×π／6
L为血肿的长轴，S为短轴，Slice为所含血肿层面的厚度。 吸收量=治疗前血肿量-治疗后血肿量
同理：脑水肿量=脑低密度区面积-脑血肿量
目前患有的其他疾病及用药 无 □ 有 □（包括既往史及合并疾病，如有，详细填写下表） 诊 断 诊断日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 用药名称 剂量 开始日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 结束日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 Glasgow Coma Scale（GCS） 项目
评分 患者编号 □□□ 患者姓名缩写 □□□□ 第三次评估 入组14天 睁眼（E） 言语反应（V） 非偏瘫侧运动反应（M） 总分
自己睁眼 呼之睁眼 刺痛睁眼 无睁眼 正常交谈 言语错乱 只能说出（不适当）单词 只能发音 无言语 指令动作 刺痛定位 刺痛逃避 刺痛时异常屈曲 刺痛时异常伸展 无运动 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 神经功能缺损程度评价（NIHSS评分） 项 目 意识水平 分 值 项 目 下肢运动 共济失调 分 值 意识水平提问 （询问月份、年龄） 意识水平指令 (握拳张手、睁闭眼) 凝 视 (只测水平眼球运动) 视 野 面 瘫 上肢运动 总 分 感 觉 语 言 构音障碍 忽 视 症
患者编号 □□□ 患者姓名缩写 □□□□ 第三次评估 入组14天 0=正常 1=异常，但无临床意义 2=异常，并有临床意义 检查项目 结果 单位 粪常规 取样日期□□□□年□□月□□日 是否正常？1正常 2异常 □ 如填1，跳至尿常规项 白细胞 红细胞 脓细胞 潜血 尿常规 取样日期□□□□年□□月□□日 是否正常？1正常 2异常 □ 如填1，跳至血常规项 白细胞 红细胞 脓细胞 潜血 胆红素 血常规检查 取样日期□□□□年□□月□□日 g/l 血红蛋白 10^12/l 红细胞 10^9/l 白细胞 中性粒细胞分类 ／ 淋巴细胞分类 ／ 10^9/l 血小板 肝肾功能 ALT IU/L AST IU/L TBIL umol/L BUN mmol/L Cera umol/L 血糖 血糖（空腹） 血糖（餐后2h） 糖化血红蛋白 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ mmol/L mmol/L % 凝血功能 PT APTT FIB D-二聚体 INR 血脂全套 HDL LDL TG TC 神经元特异性烯醇化酶NSE C反应蛋白CRP
S S g/l ug/ml ／ mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L ng/mL mg/L 患者编号 □□□ 患者姓名缩写 □□□□ 第三次评估 入组14天 中风病证候要素诊断量表
1 内风
近48小时内急性起病
近48小时内病情加重或波动
10分 10分 头昏或头晕 口黏腻 渴不欲饮 1 分 2 分 2 分 沉脉 弱脉
结脉或代脉 4 分 4 分 1 分 头晕目眩 目偏不瞬
手足或下颌颤动 肢体强直 肢体拘急 抽搐 舌短缩 舌颤 总分 2 内火 满面通红 两颧潮红 目赤
口干 渴喜冷饮 舌干 口唇焦裂 口苦 口臭 痰色黄 心烦 躁扰不宁 吞酸 小便黄赤 大便干 红舌或绛舌 黄苔 燥苔 数脉 弦脉 滑脉 总分 3 痰湿
表情淡漠或寡言少语 神情呆滞 肥胖 头闷痛 头重
10分 咳痰或喉中痰鸣 10分 纳呆 10分 便溏 10分 胖大舌 10分 齿痕舌 10分 厚苔 10分 腻苔 10分 滑苔 滑脉 总分 4 分 4 血瘀
2 分 面色晦暗或黧黑
7 分 口唇紫暗或暗红
3 分 皮肤粗糙 4 分 痛有定处 2 分 紫舌或暗舌 6 分 舌有瘀斑瘀点 2 分 舌下脉络青紫 4 分 舌下脉络曲张 1 分 涩脉
1 分 结脉或代脉 3 分 总分 2 分 5 气虚 4 分 神疲 1 分 乏力 2 分 面色白 10分 面色萎黄 2 分 口唇淡白 5 分 气短 2 分 语声低微 1 分 手或足肿胀 自汗
大便初硬后溏 1 分 大便或小便失禁 2 分 淡舌
1 分 胖大舌或齿痕舌 6 分 缓脉 3 分
细脉
10分 总分 2 分 6 阴虚
4 分 两颧潮红 10分 3 分 舌干 5 分 2 分 手足心热 5 分 3 分 五心烦热 10分 8 分 盗汗 10分 9 分 绛舌 10分 6 分 瘦薄舌 10分 剥脱苔 10分 舌光红无苔 10分 9 分 细脉、数脉或弦5 分 脉 8 分 总分
4 分
5 分 [附录]
10分 10分 诊断量表使用说明
10分 1 评分说明：每一证候要8 分 素的得分是将诊断这一证8 分 候要素的各项得分相加而1 分 成。
2 证候要素诊断说明：证 候要素诊断得分≥ 10分2 分 5 分 为该证候要素诊断成立。9 分
3 分 参照以上证候要素诊断9 分 量表的结果进行辨证 8 分 1.痰热内闭证 □ 9 分 2.痰蒙清窍证 □ 3 分 3.元气败脱证 □ 2 分 3 分 4.风火上扰证 □ 5 分 5.痰瘀阻络证 □ 6.痰热腑实证 □ 3 分 7.阴虚风动证 □ 1 分 8.气虚血瘀证 □ 9.其它□
5 分 (若有,请注明证型属5 分
__________________证)
患者编号 □□□ 患者姓名缩写 □□□□ 第四次评估 入组90天 西医治疗 无□ 有□ 治疗药物 剂量 用药时间 天 治疗药物 剂量 用药时间 天 治疗药物 剂量 用药时间 天 治疗药物 剂量 用药时间 天 中医治疗 无□ 有□ 治疗药物 剂量 用药时间 天 治疗药物 剂量 用药时间 天 治疗药物 剂量 用药时间 天 治疗药物 剂量 用药时间 天 针灸治疗 无□ 有□ 康复治疗 无□ 有□ 目前患有的其他疾病及用药 无 □ 有 □（包括既往史及合并疾病，如有，详细填写下表） 诊 断 诊断日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 用药名称 剂量 开始日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 结束日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日
患者编号 □□□ 患者姓名缩写 □□□□ 第四次评估 入组90天
日常生活活动能力量表（Barthel Index，BI）
项目 大便 小便 修饰 评分 □0=失禁 □5=偶尔失禁 □10=能控制 □0=失禁 □5=偶尔失禁 □10=能控制 □0=需帮助 □5=独立洗脸、梳头、刷牙、剃须 □0=依赖别人 □5=需部分帮助 □10=自理 □0=依赖 □5=需部分帮助（夹菜、盛饭） □10=全面自理 □0=完全依赖，不能坐 □5=需大量帮助（2人），能坐 □10=需少量帮助（1人）或指导 □15=自理 □0=不能动 □5=在轮椅上独立活动 □10=需1人帮助步行（体力或言语指导） □15=独立步行（可用辅助工具） □0=依赖 □5=需部分帮助 □10=自理（系开纽扣、拉链、穿鞋凳） □0=不能 □5=需帮助（体力或言语指导） □10=自理 □0=依赖 □5=自理 用厕 吃饭 移动 活动 （步行） 穿衣 上楼梯 洗澡 总分
患者编号 □□□ 患者姓名缩写 □□□□ 第四次评估 入组90天
神经功能缺损程度评价（NIHSS评分）
项 目 意识水平 分 值 项 目 下肢运动 共济失调 感 觉 分 值 意识水平提问 （询问月份、年龄） 意识水平指令 (握拳张手、睁闭眼) 凝 视 (只测水平眼球运动) 视 野 面 瘫 上肢运动 总 分
语 言 构音障碍 忽 视 症 修订Rankin标准（mRS）
□0=完全无症状 □1=尽管有症状，但无明显功能障碍，能完成所有日常职责和活动 □2=轻度残疾，不能完成病情所有活动，但不需要帮助能照顾自己的事务 □3=中度残疾，要求一些帮助，但行走不需帮助 □4=重度残疾，不能独立行走，无他人帮助不能满足自身需求 □5=严重残疾，卧床、失禁、要求持续护理和关注
患者编号 □□□ 患者姓名缩写 □□□□ 第四次评估 入组90天
主要不良事件记录表 发生时间： _______年_______月_______日 脑卒中复发 无 □ 有 □ 描 述： 脑出血□ 脑梗死□ 其他□ 发生时间： _______年_______月_______日 心血管事件 无 □ 有 □ 描 述： 急性心肌梗死□ 心肌缺血□ 心律失常□ 心力衰竭□ 其它□ 发生时间： _______年_______月_______日 无 □ 有 □ 描 述： 下肢深静脉血栓□ 其它□ 外周血管事件
主要并发症 上消化道出血□ 尿路感染□ 尿潴留□ 肩—手综合征□ 肺部感染□ 尿失禁□ 主要并发症 无 □ 有 □ 卒中后焦虑□ 吞咽障碍□ 肺栓塞□ 肾功能衰竭□ 呃逆□ 癫痫□ 卒中后抑郁□ 褥疮□ 其它□
死亡 否□ 是□ 时间__ __年__ __月__ __日 直接死亡原因： 备注：
患者编号 □□□ 患者姓名缩写 □□□□ 第四次评估 入组90天
CRF审核声明
本人特此声明,经审核,本病例报告表中所有项目的记录都是真实、完整和准确的。
负责人签名________________
日期： ___________ __
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