分院： 填表日期： 年 月 日 姓名 班级 性别 寝室 出生 年月 学号 籍贯 联系电话 类别： 1. 一般心理问题：（1）环境适应；（2）人际交往；（3）学习问题；（4）情感困惑； （5）就业择业；（6）网络成瘾；（7）亲子关系问题； （8）遭受重大危机事件；（9）其他问题。 2. 疑似心理异常现象 3. 精神疾病 家庭 情况 家庭 住址 父母联系方式 个人 既往病史 基本 情况 成长史 心 理 行 为 表 现 援 助 情 况 分院分管领导签字（盖章）：
初次心理干预情况记录： 初步诊断结果： 心理健康指导中心（盖章）： 时间 ：
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