征求患方意见 接诊符合双向转诊指征的患者
社区卫生服务中心（站） 首诊医生 报告中心业务负责人 填写双向转诊上转单 向患者交待双向转诊注意事项 患者持双向转诊单到市精神病医院 市精神病医院 安排医生接诊 患者需门诊诊治 患者需住院 患者进行门诊 诊治 明确诊断，确定治疗方案，完成门诊转诊 安排转诊患者 住院治疗 患者病情稳定符合转回社区指征 门诊医生填写双向转诊下转单，提出治疗意见及建议上交 住院医生填写出院小结，提出治疗意见及建议上交 实线表示上转过程；虚线表示下转过程.
渭南市社区卫生服务机构与医院双向转诊上转单（存根）
患者 姓名 初步诊断 性 别 年 龄 单位和 住址 上转 医院 电 话 经诊医生 上转时间 年 月 日 时 市 区 社区卫生服务中心（站） （签章）
转诊人 年 月 日
渭南市社区卫生服务机构与医院双向转诊上转单
患者 姓名 初步诊断 性 别 年 龄 单位和 住址 上转 医院 电 话 经诊医生 上转时间 年 月 日 时 社区卫生服务机构初步处理情况： 社区卫生服务中心（站） 医师 （签章） 年 月 日
渭南市社区卫生服务机构与医院双向转诊下转单（存根）
患者 姓名 初步诊断 性 别 年 龄 单位和 住址 下转 医院 电 话 经诊医生 下转时间 年 月 日 时 市 区 社区卫生服务中心（站） （签章）
转诊人 年 月 日
渭南市社区卫生服务机构与医院双向转诊下转单
患者 姓名 初步诊断 性 别 年 龄 单位和 住址 上转 医院 电 话 经诊医生 上转时间 年 月 日 时 社区卫生服务机构初步处理情况： 建议社区： 社区卫生服务中心（站） 医师 （签章） 年 月 日
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