医院处方点评制度

医院处方点评制度

为加强医院处方的规范化管理，及时发现、纠正医师

不合理用药现象，促进医院合理用药，保障患者用药安全，提高临床治疗质量，根据药典《临床用药须知》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》2015版等有关药事管理要求，制定本制度。

一、组织管理

医院处方点评工作是在院长、药事管理与药物治疗学委员会具体领导下，由医务科和药剂科共同组织实施。

（一）成立医院处方点评管理组

在药事管理与药物治疗学委员会组织下成立由医院药学、临床医学、医疗管理等多部门组成的处方点评管理组，为处方点评工作提供专业技术咨询与指导。

（二）成立处方点评工作小组

药剂科成立处方点评工作小组，负责处方点评的具体工作。

二、处方点评方法、内容及标准 （一）点评处方的抽样方法和抽样率

1、抽样方法：处方点评工作小组每月随机抽取100张门诊处方，30份出院病历医嘱进行点评。抽取规定数量的各专项点评处方（医嘱）进行专项点评。

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2、抽样率：门诊处方的抽样率不少于总处方量的1‰，且每月点评处方绝对数不少于100张；各种专项点评病房医嘱单的抽样率按出院病历数计不少于10%，且每月点评出院病历绝对数不少于100份。

(二)点评内容

1、门诊处方按照《医院处方点评管理规范(试行)》的要求,对抽查处方的书写规范性与药物临床使用适宜性进行评价，并将点评结果填写在《处方点评工作表》。

2、病区用药医嘱以患者病历医嘱为依据,对用药医嘱实施综合点评,点评表格和内容根据每次点评目的合理设计。

3、专项处方点评根据医院药事管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题，对特定药物或特定疾病的药物（如基本药物、血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药物、辅助药物、激素等）临床使用及超说明书用药、肿瘤患者和围手术期用药等使用情况进行点评，每月1次。

（三）评价标准

药典《临床用药须知》、卫生部《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》2015版、《医院处方点评管理规范（试行）》、药品说明书以及各类疾病治疗指南等。

三、点评结果

1、处方点评结果分为合理处方和不合理处方。

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2、不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。

四、处方点评结果处置程序与质量持续改进

（一）药剂科会同医务科对处方点评工作小组提交的点评结果进行审核，并提出质量改进建议，由医务科负责向院部及医院药事管理与药物治疗学委员会报告。

（二）医院药事管理与药物治疗学委员会根据三部门提交的质量持续改进建议，研究制定有针对性的临床用药质量管理和药事管理改进措施，提高合理用药水平，保证患者用药安全。医务科负责将改进措施及时通知到个人及其所在的科室并监督其落实，药剂科负责整理处方干预情况，分析并加强处方干预措施。

（三）医务科负责每月公布处方点评结果，通报不合理处方，对不合理用药及时采取反馈、干预、改进及超常预警措施。

五、监督管理

（一）医院对一个考核周期内（一年）五次以上开具不合理处方的医师，认定为医师定期考核不合格，离岗参加培训。

（二）对连续开具超常处方三次以上且无正当理由的医师，提出警告并限制其处方权1个月，经培训考试合格再授

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予处分权；限制其处方权后，仍连续两次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权1年。

（三）未按规定审核处方、调剂药品、进行用药交待或未对不合理处方进行有效干预的药师，医院对其批评教育、培训及考核，考核不合格取消调剂权。

（四）医务科将处方点评结果作为重要指标纳入医院医疗质量考核体系，对不合理处方，医院将给于每张100元处罚，从绩效中扣除，并与科室、医务人员年度考核和评优挂钩。

六、本制度发文之日起执行，原《XX医院处方点评制度》XX号文件同时作废，解释权归医院药事管理与药物治疗学委员会。

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