a类表(施工单位用表)

工程名称：临港新城重装备产业区二期D51路（马五公路西边界—E6路）工程 致 上海海龙工程技术发展有限公司 (监理单位) 现将我单位的企业资质和人员资格资料上报，请予以审查。如企业资质和人员资格发生变化，另将补报调整资料。 注册资本 伍仟壹佰万 项目经理姓名 陆国华 资质类别和等级 市政公用工程总承包二级 专职安全生产 管理人员姓名 奚永祥 岗位证书 00095256 安全生产许可证有效期 2014-11-18至2017-11-17 安全生产考核 合格证书编号 沪建安C（2011）20488 附：①上海市建设工程施工中标通知书 □ ②企业营业执照、资质证书、安全生产许可证 □ ③项目经理 岗位证书、安全生产考核合格证书 □ ④专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书 □ ⑤其他: 施工单位___________________ 项目经理___________________ 日期_______________________ 审查意见： 安全监理人员_______________ 日期_______________________ 审核意见： 项目监理机构_______________ 总监理工程师_______________ 日期_______________________ 说明：相关执照、证书等复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效。 施工单位特种作业人员报审表

工程名称：临港新城重装备产业区二期D51路（马五公路西边界—E6路）工程

致 上海海龙工程技术发展有限公司 (监理单位) 经我单位审查，下列作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予以审核。 姓名 工种 场（厂）内机动车辆作业人员 场（厂）内机动车辆作业人员 场（厂）内机动车辆作业人员 场（厂）内机动车辆作业人员 操作证 有效期限 工作单位 附：①特种作业操作证 4 份 ②特种作业人员身份证 4 份 施工单位 项目经理 日期 审核意见： 项目监理机构 安全监理人员 总监理工程师 日期_______________________

说明：工作单位应填写施工总包单位或施工分包单位名称，审核时应抽查证书原件。

施工单位特种作业人员报审表

工程名称：临港新城重装备产业区二期D51路（马五公路西边界—E6路）工程

致 上海海龙工程技术发展有限公司 (监理单位) 经我单位审查，下列作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予以审核。 姓名 工种 起重机械指挥 起重机械指挥 流动式起重机司机 流动式起重机司机 操作证 有效期限 工作单位 附：①特种作业操作证 份 ②特种作业人员身份证 份 施工单位 项目经理 日期 审核意见： 项目监理机构 安全监理人员 总监理工程师 日期_______________________

说明：工作单位应填写施工总包单位或施工分包单位名称，审核时应抽查证

书原件。

施工单位特种作业人员报审表

工程名称：临港新城重装备产业区二期D51路（马五公路西边界—E6路）工程

致 上海海龙工程技术发展有限公司 (监理单位) 经我单位审查，下列作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予以审核。 姓名 工种 操作证 有效期限 工作单位 附：①特种作业操作证 份 ②特种作业人员身份证 份 施工单位 项目经理 日期 审核意见： 项目监理机构 安全监理人员 总监理工程师 日期_______________________

说明：工作单位应填写施工总包单位或施工分包单位名称，审核时应抽查证

书原件。 D-a3

施工单位特种作业人员报审表

工程名称：临港新城重装备区D41路东段(黄沙港－新元南路)市政道路工程

致 上海城建工程建设监理有限公司 (监理单位) 经我单位审查，下列作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予以审核。 姓名 郑金华 工种 挖掘机 操作证 沪建集总WJJ机施1220041 有效期限 2018.3.21 工作单位 上海恒基城市建设发展有限公司 附：①特种作业操作证 1 份 ②特种作业人员身份证 1 份 施工单位 项目经理 日期 审核意见： 项目监理机构 安全监理人员 总监理工程师 日期_______________________

说明：工作单位应填写施工总包单位或施工分包单位名称，审核时应抽查证

书原件。

D-a4

施工组织设计（方案）报审表

工程名称：临港新城重装备区D41路东段(黄沙港－新元南路)市政道路工程

致 上海城建工程建设监理有限公司 （监理单位） 我单位已完成了 临港新城重装备产业区D41路东段(黄沙港－新元南路)市政道路工程防汛防台（施工组织设计中的安全技术措施/专项施工方案/应急救援预案）的编制，审批手续齐全，请予以审查。 附：① 施工组织设计（质量计划）审批表 □ 施工组织设计修改审批表 □ ② 施工组织设计中的安全技术措施 □ 专项施工方案 □ 应急救援预案 □ ③ 专家组论证审查报告 □ 施工单位_______________ 项目经理_______________ 日期___________________ 审查意见： 专业工程师_____________ 日期___________________ 审核意见： 项目监理机构___________ 总监理工程师___________ 日期___________________ 说明：本表使用于施工组织设计中的安全技术措施报审，专项施工方案报审

或应急救援预案的报审。

D-a4

施工组织设计（方案）报审表

工程名称：临港新城重装备区D41路东段(黄沙港－新元南路)市政道路工程

致 上海城建工程建设监理有限公司 （监理单位） 我单位已完成了 临港新城重装备产业区云端路（D41路）（鸿音路-黄沙港）市政道路防台防汛应急预案 工程（施工组织设计中的安全技术措施/专项施工方案/应急救援预案）的编制，审批手续齐全，请予以审查。 附：① 施工组织设计（质量计划）审批表 □ 施工组织设计修改审批表 □ ② 施工组织设计中的安全技术措施 □ 专项施工方案 □ 应急救援预案 □ ③ 专家组论证审查报告 □ 施工单位_______________ 项目经理_______________ 日期___________________ 审查意见： 专业工程师_____________ 日期___________________ 审核意见： 项目监理机构___________ 总监理工程师___________ 日期___________________ 说明：本表使用于施工组织设计中的安全技术措施报审，专项施工方案报审

或应急救援预案的报审。

D-a4

施工组织设计（方案）报审表

工程名称：临港新城重装备区D41路东段(黄沙港－新元南路)市政道路工程 编号 致 上海城建工程建设监理有限公司 （监理单位） 我单位已完成了 临港新城泥城社区配套工程DEY4路（DEX7-N2路）应急救援预案 工程（施工组织设计中的安全技术措施/专项施工方案/应急救援预案）的编制，审批手续齐全，请予以审查。 附：① 施工组织设计（质量计划）审批表 □ 施工组织设计修改审批表 □ ② 施工组织设计中的安全技术措施 □ 专项施工方案 □ 应急救援预案 □ ③ 专家组论证审查报告 □ 施工单位_______________ 项目经理_______________ 日期___________________ 审查意见： 专业工程师_____________ 日期___________________ 审核意见： 项目监理机构___________ 总监理工程师___________ 日期___________________ 说明：本表使用于施工组织设计中的安全技术措施报审，专项施工方案报审

或应急救援预案的报审。

D-a5

危险性较大工程确认报审表

工程名称：临港新城重装备区D41路东段(黄沙港－新元南路)市政道路工程 致 上海城建工程建设监理有限公司 （监理单位） 根据设计文件和施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列危险性较大工程和需专家组论证审查的危险性较大工程上报，请予以审查。如实际情况发生变化，另将补报调整的危险性较大工程清单。 危险性较大工程名称 沟槽开挖 起重机吊装 施工单位_______________ 项目经理_______________ 日期___________________ 审查意见： 项目监理机构___________ 安全监理人员___________ 总监理工程师___________ 日期___________________ 工程规模/数量 深度：3～4米 长度：200M 板梁共69片 部位 排水工程 桥梁工程 计划施工日期 2014.3.15～2014.5.15 2014.6.15～2014.6.16 是否需要专家组论证审查 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ D-a6

大型起重机械和自升式架设设施确认报审表

工程名称：临港新城重装备区D41路东段(黄沙港－新元南路)市政道路工程

致 上海城建工程建设监理有限公司 （监理单位） 根据施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列大型起重机械和自升式架设设施上报，请予以审查。如实际情况或条件发生变化，另将补报调整的大型起重机械和自升式架设设施清单。 大型起重机械和自升式架设设施名称/型号 汽车起重机 工程规模/数量 3台 使用号房/部位 黄沙港桥 计划施工日期 2014.7.13-2014.1.15 自管或租赁 施工单位_______________ 项目经理_______________ 日期___________________ 审查意见： 项目监理机构___________ 安全监理人员___________ 总监理工程师___________ 日期___________________

D-a7

大型起重机械和自升式架设设施验收核查表

工程名称：临港新城重装备区D41路东段(黄沙港－新元南路)市政道路工程 编号 致 上海城建工程建设监理有限公司 （监理单位） 根据专项施工方案，用于 黄沙港桥 号房/部位的 汽车起重机 （大型起重机械/自升式架设设施）已检测合格，验收手续齐全，请予以核查。 附：①产品合格证 □ ②设备监管卡和上海市建设机械编号牌 □ ③上海市建设工程现场机械安装验收合格证 □ ④建筑机械安装质量检测报告 □ ⑤建筑机械安装质量检测报告中不合格项的整改合格资料 □ ⑥其他： 施工单位_______________ 项目经理_______________ 日期___________________ 审查意见： 安全监理人员_____________ 日期_____________________ 审核意见： 项目监理机构___________ 总监理工程师___________ 日期___________________

D-a8

安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表

工程名称：临港新城重装备区D41路东段(黄沙港－新元南路)市政道路工程

致 上海城建工程建设监理有限公司 （监理单位） 现将我单位安全防护、文明施工措施费用使用计划上报，请予以审核。 附：安全防护、文明施工措施费用使用计划 □ 施工单位_______________ 项目经理_______________ 日期___________________ 审查意见： 安全监理人员___________ 专业工程师_____________ 日期___________________ 审核意见： 项目监理机构___________ 总监理工程师___________ 日期___________________

D-a9

安全防护、文明施工措施费用使用支付申请表

工程名称：临港新城泥城社区配套工程DEY4路（DEX7-N2路） 编号 致 上海富达工程管理咨询有限公司 （监理单位） 我单位已按照安全防护、文明施工措施费用使用计划，完成了___________ ____________安全防护、文明施工措施，按照施工合同规定，建设单位应在_____年_____月______日支付该措施费用共计人民币____________万元，请予以审核。 附：①安全防护、文明施工措施费用使用明细单 □ ②安全防护、文明施工措施费用支付、使用和管理记录 □ 施工单位_______________ 项目经理_______________ 日期___________________ 审查意见： 安全监理人员___________ 专业工程师_____________ 日期___________________ 审核意见： 项目监理机构___________ 总监理工程师___________ 日期___________________ D-a10

D41路东段 备案登记表

工程名称：临港新城重装备区D41路东段(黄沙港－新元南路)市政道路工程 编号 致 上海城建工程建设监理有限公司 （监理单位） 现将 临港新城重装备区D41路东段(黄沙港－新元南路)市政道路工程安全生产管理制度、安全生产协议书 报送，请予以备案。 附：①安全生产管理制度 □ ②安保体系认证证书 □ ③施工单位与建设单位签订的安全生产协议书 □ ④施工总包单位与施工分包单位签订的安全生产协议书 □ ⑤其他： 施工单位_______________ 项目经理_______________ 日期___________________ 备案意见： 项目监理机构___________ 安全监理人员___________ 总监理工程师___________ 日期___________________ D-a10

D41路东段 备案登记表

工程名称：临港新城重装备区D41路东段(黄沙港－新元南路)市政道路工程 编号 致 上海城建工程建设监理有限公司 （监理单位） 现将 临港新城重装备区D41路东段(黄沙港－新元南路)市政道路工程安全生产保证体系 报送，请予以备案。 附：①安全生产管理制度 □ ②安保体系认证证书 □ ③施工单位与建设单位签订的安全生产协议书 □ ④施工总包单位与施工分包单位签订的安全生产协议书 □ ⑤其他： 施工单位_______________ 项目经理_______________ 日期___________________ 备案意见： 项目监理机构___________ 安全监理人员___________ 总监理工程师___________ 日期___________________ D-a11

监理工程师通知回复单

工程名称：临港新城重装备产业区D41路东段(黄沙港－新元南路)市政道路工程

致上海城建工程建设监理有限公司（监理单位） 我单位接到编号为__监-03_的监理工程师通知单后，已按要求完成了__现场施工安全__工作，请予以复查。 详细内容： 1、空压机电线已更换； 2、空压机插头已按规范要求接入开关箱内； 3、施工人员已全部佩戴安全帽。 施工单位_______________ 项目经理_______________ 日期___________________ 复查意见： 项目监理机构___________ 安全监理人员___________ 总监理工程师___________ 日期___________________ D-a12

工程复工报审表

工程名称 编号

致_________________________（监理单位） 我单位接到编号为____________________的工程暂停令后，已按要求完成了__________________________工作，请予以复查并签发工程复工指令。 详细内容： 施工单位_______________ 项目经理_______________ 日期___________________ 复查意见： 项目监理机构___________ 安全监理人员___________ 总监理工程师___________ 日期___________________

D-a3

施工单位特种作业人员报审表

工程名称：临港新城泥城社区配套工程DEY4路（DEX7-N2路） 编号 致 上海富达工程管理咨询有限公司 (监理单位) 经我单位审查，下列作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予以审核。 姓名 王义勇 工种 企业内机械操作 焊工 操作证 有效期限 工作单位 刘波 胡小兵 焊工 2010.10.12上海恒基城市建T413022197402152031 至设发展有限公司 2016.10.12 2010.12.21上海恒基城市建513029198205156.9101 至设发展有限公司 2016.12.21 2011.6.13上海恒基城市建51302919740214659601 至设发展有限公司 2017.6.13 附：①特种作业操作证 3 份 ②特种作业人员身份证 份 施工单位 项目经理 日期 审核意见： 项目监理机构 安全监理人员 总监理工程师 日期_______________________

说明：工作单位应填写施工总包单位或施工分包单位名称，审核时应抽查证

书原件。