医疗机构名称（盖章）：新乡医学院第三附属医院序号12345678910报损品种数（种）总计金额（元）品名硫酸吗啡缓释片硫酸吗啡缓释片盐酸吗啡片规格30mg*1010mg*1010mg*20批号剂型片剂片剂片剂片剂片剂片剂片剂片剂数量金额盐酸吗啡片缓释片10mg*10盐酸吗啡片缓释片30mg*10磷酸可待因片30mg*20盐酸羟考酮缓释片10mg*10盐酸羟考酮缓释片40mg*10报损原因采购人员签名管理人员签名药学部门负责人员签名新 字第（ ）号主管院领导签名市县（市）卫生主管部门意见
市县（市）卫生主管部门意见 市县（市）卫生主管部门（盖章） 年 月 日说明：本表应填写一式三份，卫生主管部门、药品会计和药库存档各一份。 第 页
备注盖章） 日页
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