社区中老年人健康管理

社区卫生服务技术规范

社区中老年人健康管理

（试用）

社区卫生服务技术规范 中老年人健康管理

目 录

图1：社区中老年人健康管理流程图………………………………………………………………….2 第一部分 社区中老年人健康管理方法（流程图和说明） ................................................................. 3

第一章 健康评估 ............................................................................................................................ 3 第二章 分类 .................................................................................................................................... 7 第三章 处理 .................................................................................................................................... 8

第二部分 社区中老年人健康管理适宜技术 ...................................................................................... 13 第一章 社区中老年人健康管理适宜技术 ....................................................................................... 13

第一节 体格检查规范 .................................................................................................................. 13 第二节 常规检查异常发现的处理 .............................................................................................. 18 第三节 肿瘤筛查 .......................................................................................................................... 22 第五节 健康教育 .......................................................................................................................... 27 第六节 疾病预防 .......................................................................................................................... 41 第七节 双向转诊 .......................................................................................................................... 47

第二章 社区中老年人健康查体工作流程 ....................................................................................... 49 附件一 社区中老年健康管理记录表 .................................................................................................. 51 表2 个人一般情况表 ....................................................................................................................... 52 表3 年检表 ....................................................................................................................................... 57

表3.1 中老年人年检表 ................................................................................................................ 57 表3.2.1.1 妇女健康检查表（ 年度） ............................................................................ 59 表3.1.2 生活方式及疾病用药情况表 ....................................................................................... 60 表3.1.3 健康评价表 ................................................................................................................... 62 表3.1.4 现有疾病管理效果及下次年检目标 ........................................................................... 表3.1.3附件：生活质量问卷（SF36） ...................................................................................... 70

表4 随访表 ....................................................................................................................................... 74

表4.1 中老年人健康管理随访表 ................................................................................................ 74

表7 简易智力状态检查量表（MMSE） ........................................................................................ 77 表8 老年抑郁量表 ........................................................................................................................... 80 表9 如何估测冠心病10年患病风险（FRAMINGHAM RISK SCORE）........................................... 81 参考文献 ................................................................................................................................................ 84 版权声明 ................................................................................................................................................ 85

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社区中老年人健康管理流程图

评估  建立健康档案 询问：基本资料 生活方式：吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食 妇女健康 既往疾病及用药  进行常规检查  生活质量问卷  询问目前症状  一般状况  认知心理  重要脏器功能  生活自理能力  基本查体  辅助检查 分类 既往确诊慢性病患者 可疑疾病患者  慢性疾病  肿瘤  慢性传染病  转诊上级医院诊断（怀疑慢性传染病者转传染病院）  2周后随访 处理 纳入相应社区慢病管理规范 确诊为慢性疾病者 排除或未确诊者 老年人抑郁评分≥15分 可疑抑郁状态 老年人抑郁评分<15分 转诊至上级医院内科或 神经/心理科处理 如有下列情况之一，须立即转诊  心率>160次/分或<40次/分  收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg  空腹血糖≥16.7mmol/l或<2.8mmol/l  症状及心电图怀疑急性冠脉综合征  其它无法处理的急症 存在危险因素        每年一次健康评估 每3个月电话随访 针对性健康教育 高危人群疫苗接种 心血管疾病预防 骨质疏松预防 妇女指导（乳腺自检、定期妇检）  心理健康指导  如有异常立即复诊 无异常发现      每年一次健康评估 如有异常立即复诊 健康教育 妇女指导（乳腺自检、定期妇检） 心理健康指导 4

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第一部分 社区中老年人健康管理方法（流程图和说明）

对本社区45岁以上的居民，均应在居民知情同意的情况下建议居民加入社区中老年人健康管理，每年定期查体，并按照社区中老年人健康管理流程对居民进行相应处理和提出建议。

第一章 健康评估

对于第一次前来社区卫生服务机构并同意加入社区中老年人健康管理的居民，应了解其一般情况、生活方式、既往疾病等，并对居民的健康状况进行包括认知、情感、生活质量等方面的全面评估，注意早期发现疾病并筛查常见肿瘤及心脑血管病和骨质疏松的危险因素。

一、为所有参加管理的居民建档

1. 询问一般资料，填写个人一般情况表（表2）。

2. 询问妇女情况，填写妇女健康检查表（表3.2.1.1，每年更新）相关内

容，具体参见妇女健康管理适宜技术规范。

3. 了解生活方式（吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食等），既往确诊疾病及

目前用药情况，填写生活方式及疾病用药情况表（表3.1.2，每年更新）。

二、对居民进行健康查体，填写健康年检表（表3.1.1，每年更新）

1. 询问目前症状，重点询问中老年人常见疾病的典型症状：

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 “你最近经常感到头痛、头晕吗？” → 注意警惕高血压病  “你最近常有心慌、胸口发闷发紧、心前区疼痛吗？”

→ 注意警惕冠心病

 “你经常咳嗽咳痰、行走或上楼感到憋气吗？”

→ 注意警惕慢性阻塞性肺疾病（COPD）

 “你最近瘦了吗？经常感口渴、想喝水、尿量增多吗？”

→ 注意警惕糖尿病

 “你感到疲乏无力吗？”→ 注意警惕贫血  “你感到关节疼痛或浑身疼痛吗？”

→ 注意警惕骨关节炎和骨质疏松

2. 检查居民一般状况

 测体温、脉搏、呼吸、血压，量身高、体重、腰围，计算体质指数

（BMI）。  粗筛认知功能

 “我现在想检查一下您的记忆力，请您注意听。”

 告诉被检查居民“我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。请您立刻重复，过1分钟后再次重复。”

 如被检查居民无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行简易智力状态检查（MMSE，表7），如时间紧张，可约患者改日行此项检查。  粗筛情感状态

 “我想了解一下您最近2周左右的心情。”

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 问被检查居民“你经常感到伤心或抑郁吗？”或“你的情绪怎么样？”

 如回答“是”或“我想不是十分好”， 为粗筛阳性，需进一步行抑郁量表检查，行老年人抑郁评分（表8），如时间紧张，可约患者改日行此项检查。

 指导填写生活质量问卷（SF36，表3.3附件），根据问卷计算生活质

量评分（用相关软件）。 3. 检查重要脏器功能

 用标准视力表测视力，戴眼镜者测矫正视力。  粗测听力

 “下面我们简单检查一下您的听力情况。”

 在被检查居民耳旁轻声耳语“你叫什么名字？”，注意不要让居民看到你说话的口型。  记录居民是否能听见。  简单运动功能检查

 “请您根据我的指令完成以下动作”： 1. “两手触枕后部”； 2. “捡起这支笔”；

3. “从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。”  记录居民完成动作情况。 4. 基本体格检查

 基本体格检查条目见表3.1.1，注意在检查中早期发现常见疾病，如

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高血压、糖尿病、COPD、贫血、肝病、骨关节炎、骨质疏松、某些肿瘤等。

5. 进行如下辅助检查，若本社区卫生服务机构无相应检查条件，建议患

者到上级医院检查并记录最近一次检查结果。  血常规、尿常规、大便潜血；

 肝功能（谷丙转氨酶、谷草转氨酶、白蛋白、总胆红素、直接胆红

素）、肾功能（血清肌酐、尿素氮）；

 空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂

蛋白）；  乙肝表面抗原；  心电图；  眼底检查；

 胸片；

 有高血压、糖尿病、COPD等慢性疾病者根据相应疾病管理规范填

写特殊人群检查内容。

6. 中老年妇女除完成上述健康查体内容外，还需完成乳腺及相关妇科检

查内容，填写妇女健康检查表（表3.2.1.1），具体见育龄期及更年期妇女健康管理规范。（注：表3.2.1.1抑郁评分部分因本规范已有相关内容，不需填写）

三、判断是否需急诊转诊

对出现下列情况之一者，须及时转上级医院或急诊处理：  心率>160次/分或<40次/分

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 收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg  空腹血糖≥16.7mmol/l或<2.8mmol/l  症状及心电图怀疑急性冠脉综合征  其它无法处理的急症

第二章 分类

本规范重点在于常见慢性疾病及肿瘤的早期发现与早期预防和健康教育，所以我们将参加管理的居民按有无慢性疾病及有无危险因素分为五种情况：

 既往已经确诊的慢性疾病患者  可疑疾病患者  可疑抑郁状态  存在慢性疾病危险因素  评估无异常发现

注：前四种情况可有交叉，即居民可能同时有前四种情况的几种。（如一居民既往 明确诊断高血压，吸烟，此次评估发现有可疑冠心病。）

一、确诊的慢性疾病患者

指既往已经被医生确诊为患有慢性疾病的居民（如高血压、糖尿病、COPD、冠心病、骨关节炎等），包括目前疾病控制良好和控制不佳者。 二、可疑疾病患者

通过对居民的健康评估，有异常发现：

 可疑慢性疾病患者：有常见慢性疾病的临床症状，如头痛、头晕、心

悸、胸闷、咳嗽、呼吸困难、多饮、多尿、体重下降、关节疼痛等和

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/或查体及辅助检查提示可能患慢性疾病。  可疑肿瘤患者：肿瘤筛查有异常发现者。

 可疑慢性传染性疾病患者：怀疑慢性乙型肝炎、肺结核等。 三、可疑抑郁状态

询问参加管理的居民：  你经常感到伤心或抑郁吗？  你的情绪怎么样？

如回答“是”或“我想不是十分好”者，提示可能存在抑郁状态。

四、存在慢性疾病危险因素（主要指可干预的因素）

 吸烟  饮酒  肥胖

 不良的饮食习惯（如嗜盐、高热量食物、奶制品摄入量少等）  不良生活习惯（如运动少、生活不规律等） 四、评估无异常发现者

指无基础疾病及危险因素，健康查体无异常发现，生活习惯良好的居民。

第三章 处理

社区卫生服务机构不承担慢性疾病诊断的任务，主要任务为慢性疾病管理和预防教育工作。对于所有加入管理的居民，要告诉居民定期体检、出现不适随时

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就诊，进行基本的健康教育和疾病预防知识宣传。按照分类结果对不同情况的居民进行不同的处理。对于已经明确诊断慢性疾病者，要根据相应慢性疾病诊疗规范进行管理。对于可能存在疾病但既往无明确诊断者要协助其向上级医院转诊并随访。对于存在危险因素者进行有针对性的健康教育和危险因素干预。具体如下：

一、根据分类结果选择：

1. 确诊的慢性疾病患者

 将患者纳入相应的社区慢性疾病管理规范（如社区高血压病例管理规

范、社区糖尿病病例管理规范等）。  同时纳入本规范进行健康管理。 2. 健康评估后可疑患者  可疑慢性疾病患者

 对于有常见典型慢性疾病临床症状者

 如症状为新出现且查体无异常发现，可嘱患者密切观察1周

后复诊。

 如症状持续存在，告诉患者由于社区卫生服务机构条件有

限，建议并协助患者向上级医院转诊。并在2周内与患者上级医院主管医生联系，了解上级医院就诊及诊断情况。 → 若患者已被确诊为慢性疾病，纳入相应社区慢性疾病管理规

范。

→ 若患者未被确诊，嘱患者每3个月随访一次，填写随访表格

（表4.1），密切观察症状变化。

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 对于常规检查及辅助检查怀疑慢性疾病患者，向上级医院转诊

（具体见常规检查异常发现的处理）。并在2周内与患者上级医院主管医生联系，了解就诊及诊断情况，按照上级医生的诊断治疗意见进行管理。

 可疑肿瘤患者

 肿瘤筛查有异常者，见相应肿瘤筛查流程，转上级医院确诊。排

除肿瘤诊断者纳入本规范进行健康管理，明确诊断肿瘤者纳入相应社区慢性疾病管理规范（待制定）。

 可疑慢性传染性疾病

 怀疑慢性乙型肝炎（HBsAg阳性同时有黄疸和/或肝功能异常），

转传染病院确诊。

 怀疑肺结核（胸片有可疑活动性结核病灶），转结核病院处理。  确诊慢性传染性疾病者纳入相应规范处理，同时纳入本规范进行

健康管理。

 上级医院排除慢性传染性疾病者，纳入本规范进行健康管理。 3. 可疑抑郁状态

 行老年人抑郁评分≥15分，转上级医院内科或神经/心理科处理。  行老年人抑郁评分<15分，纳入本规范进行健康管理，并加强心理健

康教育，每3个月电话随访，填写随访表格（表4.1），必要时重复抑郁评分。

4. 存在慢性疾病危险因素

针对具体情况进行健康教育及疾病危险因素干预

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 吸烟者协助戒烟（见健康教育章节）  饮酒者进行健康饮酒教育（见健康教育章节）  肥胖者协助减重（见健康教育章节）  心血管疾病危险因素干预（见疾病预防章节）  骨质疏松危险因素干预（见疾病预防章节）

 每3个月随访（可以电话随访），填写随访表格（表4.1） 二、对所有参加管理的居民

1. 告诉居民参加健康管理的好处：能定期全面查体，了解健康知识，预

防慢性疾病的发生，早期发现慢性疾病等。 2. 建议居民每年年检一次，预约下次年检时间。 3. 如有异常随时就诊。

4. 根据患者的生活方式进行健康教育，提出改进意见和改进目标，在下

次年检时评估。

5. 对于有下列高危因素之一的中老年人，推荐并督促每年进行流感疫苗

及肺炎链球菌疫苗的接种。  慢性阻塞性肺病  慢性心功能衰竭  慢性肾功能不全  糖尿病

 肿瘤或长期服用激素及免疫抑制剂者  脾切除术后患者  居住在敬老院者

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6. 鼓励居民保持良好的心理状态，促进心理健康。

7. 填写健康评价表，如有慢性疾病了解疾病控制情况和下次年检目标

（表3.1.3和表3.1.4，每年更新）。

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第二部分 社区中老年人健康管理适宜技术

第一章 社区中老年人健康管理适宜技术

第一节 体格检查规范

一、一般状况： 1. 体温测量：

检查前将体温计汞柱甩到36℃以下。

用腋表测量时，如被检者因消瘦、上肢活动障碍等不能将体温计夹紧，请用口测法测量。

腋测法：将腋窝擦干，把体温计汞柱端放在一侧腋窝顶部，用上臂将体温计夹紧，放置10分钟后取出读数。正常值为36-37℃。

口测法：测量前10分钟内禁饮热水和冰水。将消毒过的体温计汞柱端置于舌下，紧闭口唇，用鼻呼吸，放置5分钟后取出并读数，正常值为36.3-37.2℃。 2. 脉搏测量：

检查者将一只手中间三指并拢、指腹平放于桡动脉近手腕处，以适当压力触摸桡动脉搏动，数30秒，然后计算出每分钟搏动次数。若脉搏不规则，需至少数1分钟。

3. 血压测量：参见高血压管理规范。

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4. 身高测量：

被检者需免冠、脱鞋测量，嘱被检者立正姿势站于身高计平板上，双足跟并拢，枕部、臀部、足跟三点紧靠标尺，双眼平视前方，身高计水平尺紧贴头顶，测量足底至头顶的最大距离，以厘米为单位记录。 5. 体重测量：

检查前将体重计校正到零点。被检者尽量穿单衣测量，自然平稳站立于体重计踏板，读数，以公斤（Kg）为单位记录。 6. 腰围测量：

被检者站立位，双脚分开与肩同宽，暴露腹部，放松腰带，均匀平静呼吸。检查者取被检者腋中线肋缘下至髂嵴连线中点平面测量。注意测量尺的松紧程度，以测量尺与被检者皮肤之间能插入一指为宜。

7. 体质指数（BMI）：BMI＝体重（单位：千克）/身高2（单位：米）。 8. 老年人认知功能：

粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。请您立刻重复，过1分钟后再次重复”。如患者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为阳性，需进一步行简易智力状态检查（MMSE）。 MMSE（Mini-Mental State Examination）是最具影响力的认知缺陷筛选工具之一。具体见表7。注意：

（1）要向被检查者本人直接询问，不要让其他人（如家属）干扰检查。 （2）老年人容易灰心放弃，应注意适当鼓励。 9. 老年人情感状态：

粗筛方法：问被检查者两个问题：“你经常感到伤心或抑郁吗？”、“你的情绪

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怎么样？”，如回答“是”或“我想不是十分好”需进一步行抑郁量表检查。 老年抑郁量表（GDS）：老年人的躯体主诉较多，如食欲下降、睡眠障碍等，在老年阶段属于正常范围，使用一般抑郁量表时可能会因此误诊为抑郁症。故对老年人应使用老年抑郁量表，具体见表8。 10. 生活质量评分：

SF36是一健康相关生存质量通用测量量表，由36个问题组成，涉及生理功能、心理功能、社会功能、疼痛、健康总体评价等方面，为被检查者自评量表。 二、体格检查：

1. 皮肤、巩膜：请在自然光下观察皮肤、巩膜是否黄染或苍白。 2. 淋巴结：

锁骨上淋巴结：被检者平卧位，暴露颈部和锁骨，检查者左手检查右侧，右手检查左侧，将中间三指并拢，指腹平放于患者锁骨与胸锁乳突肌所形成的夹角处滑动触诊。

腋窝淋巴结：被检者平卧位，检查者右手握患者右手，左手检查右侧腋窝，对侧反之。触诊时按尖群、群、胸肌群、肩胛下群和外侧群的顺序进行。 3. 乳腺：

被检者平卧位，将手臂置于枕后，充分暴露双侧乳房。检查者将中间三指并拢，用指腹进行触诊。触诊由外上象限开始，左侧按顺时针方向，右侧按逆时针方向，注意有无肿块和压痛，直至四个象限检查完毕。然后触诊乳头乳晕，每侧乳头以轻柔的力量挤压，注意有无分泌物。

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4. 肺部：

肺部听诊时，被检者取卧位或坐位，暴露胸部，要求被检者均匀平静呼吸。听诊顺序由肺尖开始，自上而下，由前胸到侧胸再到背部，两侧对称部位进行比较，注意有无异常呼吸音和罗音。 5. 心脏：

心脏听诊时，被检者平卧位，暴露前胸部，均匀平静呼吸，环境安静。听诊顺序按逆时针方向依次听诊：从心尖部（二尖瓣区）开始，肺动脉瓣区，主动脉瓣区，主动脉瓣第二听诊区，三尖瓣区。听诊内容包括心率、心律和心脏杂音。

记录心率：在心尖部听取第一心音，计数1分钟。

杂音：如听到杂音，需记录杂音部位，是否传导，杂音强度分级（见下表）。

杂音强度分级

级别 1 2 3 4 5 6 响度 听诊特点 最轻 很弱，须在安静环境下仔细听诊才能听见。 轻度 弱，但较易听见。 中度 较响亮，容易听见，但无震颤。 响亮 响亮，有震颤。 很响 很响亮，向四周传导，但听诊器离开胸壁则听不到。 最响 震耳，听诊器距胸壁一定距离也能听见。 6. 腹部：

被检者平卧位，暴露整个腹部，头垫低枕，两手自然置于躯干两侧，两腿屈起并稍分开，平静呼吸。检查者站立于被检者右侧，面对被检者，前臂与腹部平面尽量在同一水平。检查时手要温暖，先以整个手掌平放于腹壁，使患

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者适应片刻。先浅触诊，后深触诊，一般自左下腹开始逆时针方向依次检查全腹，注意有无压痛和包块。然后触诊肝脾。脾脏触诊时被检者可取右侧卧位，双下肢屈曲。 7. 肛门指诊：

被检者左侧卧位，右腿向腹部屈曲，左腿伸直，臀部靠近检查台右边。检查者位于被检者背后进行检查。检查者右手示指戴指套，涂以适量润滑剂，如液体石蜡、凡士林等。先将探查的示指指腹置于肛门外口轻轻按摩，嘱被检者放松，深呼吸，等被检者适应肛门括约肌放松后，探查示指在徐徐插入肛门，顺时针或逆时针方向触摸整个肛门和直肠内壁，注意有无包块。男性触诊前列腺，注意中间沟有无消失。指诊后观察指套表面是否带血或脓液。 8. 下肢水肿：

用手指按压被检查者下肢胫骨下1/3前内侧皮肤3-5秒钟，若加压部位组织发生

凹陷为可凹性水肿，注意比较双侧是否对称。

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第二节 常规检查异常发现的处理

一、一般状况：

1. 体温：体温>37℃，参见发热处理规范（待制定）。

2. 血压：参见高血压管理规范。首次测量血压请分别测左右两侧，双侧对比。 3. 腹围与BMI：见健康指导肥胖部分。 4. 认知功能：

 粗筛阳性，MMSE总分达痴呆标准的居民为可疑痴呆患者，转上级医院

神经科诊治。

 粗筛阳性，MMSE总分未达痴呆标准的居民，继续观察，预约居民三月

后重复认知功能检查。

5. 情感状态： 

粗筛阳性，老年人抑郁评分≥15分的居民，提示可能为老年抑郁患者，转上级医院内科或神经/心理科诊治。 

粗筛阳性，老年人抑郁评分<15分的居民，继续观察，预约居民三月后重复情感状态检查。

二、 体格检查： 1. 皮肤巩膜： 

发现皮肤巩膜黄染

（1）第一步，首先根据总胆红素（TBIL）结果判断是否为黄疸。

胆红素正常（<2mg/dl），询问是否有食物及药物影响，继续观察。

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胆红素异常（>2mg/dl），进行第二步，初步鉴别黄疸性质。

（2）第二步，计算直接胆红素（DBIL）占总胆红素的比值（DBIL/TBIL）。

直接胆红素/总胆红素（DBIL/TBIL）<20%，考虑溶血性黄疸，转上级医院血液科诊治；

 DBIL/TBIL>20％，考虑肝细胞性或梗阻性黄疸，进行第三步进一步鉴别。

（3）第三步，看ALT是否正常。

ALT明显升高（>正常上限5倍以上），立即转上级医院传染科诊治除外急性肝炎。

ALT正常或轻度升高，转上级医院消化科，进一步行B超等检查。  发现皮肤巩膜苍白，根据血常规血红蛋白结果判断是否为贫血，如为贫

血（男性<12g/dl，女性<11g/ dl）转上级医院血液科诊治。

2. 淋巴结：发现锁骨上或腋窝淋巴结肿大，立即转上级医院内科或血液科就

诊。 3. 乳腺：

 发现以下情况，立即转上级医院外科/乳腺外科明确是否为乳腺癌：

发现乳房包块； 乳头分泌物呈血性；

乳房皮肤局部橘皮样改变或下陷； 近期发现的乳头内陷。

 女性经期发现乳房多发结节、压痛等，可观察，经期后复查。 4. 肺：

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 发现桶状胸，如同时有以下情况之一者建议上级医院呼吸科就诊除外慢

性阻塞性肺疾病（COPD）： 长期吸烟或粉尘接触史； 每年秋冬季有咳嗽、咳痰病史； 有活动后呼吸困难者。

 听诊发现有异常呼吸音或干湿罗音者：

如患者同时有发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸道症状者，建议立即上级医院呼吸科就诊。

有心功能不全表现（如活动后心悸、胸闷，不能平卧，夜间呼吸困难等），心功能分级II级以上者，建议上级医院心内科就诊。

如患者同时有发热、轻咳、无痰，予对症处理（参见发热处理规范），3-5天复诊，如无效或病情加重者转上级医院呼吸科就诊。 如患者无任何症状且胸片正常，可继续观察。

5. 心脏：

 心率>160次/分或<40次/分立即转上级医院急诊处理。

 听诊发现心律绝对不齐，建议上级医院心内科就诊。（心房纤颤的处理规

范待制定）  听诊发现有杂音：

二级以下收缩期杂音，可继续观察。

三级以上收缩期杂音或舒张期杂音，建议上级医院心内科就诊。

6. 腹部：

 腹部触及包块，建议上级医院就诊。（内科、消化科、基本外科）

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 肋下触及肝脏，肝上界正常，提示肝大，建议上级医院消化科就诊。  肋下触及脾脏，建议上级医院消化科或血液科（合并发热、淋巴结肿大

者）就诊。

 移动性浊音阳性或蛙状腹，建议上级医院消化科就诊。 7. 肛门指诊：

 指诊触及肿物，建议上级医院基本外科就诊。

 指诊后指套表面有粘液、脓液或血液，建议上级医院消化科就诊。  男性患者指诊前列腺中间沟变浅或消失，同时有尿频、排尿困难等症

状，建议泌尿外科就诊。

8. 运动功能：

 因关节疼痛无法完成简单运动功能检查（见表3.1.1），建议上级医院就

诊。（关节痛的处理规范待制定）。

 因肌肉无力无法完成简单运动功能检查（见表3.1.1），建议上级医院神经

科（伴有肌肉疼痛者可到风湿免疫科）就诊。

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第三节 肿瘤筛查

一、

乳腺癌

乳腺癌是我国女性发病率最高的肿瘤之一，而且是唯一被世界卫生组织证实可以通过防癌筛查而被早期发现并降低死亡率的癌症。近年来由于有效的肿瘤筛查，西方国家乳腺癌的死亡率不断下降。而在我国，随着人民生活水平的提高，乳腺癌的发病率正在以每年1％的速度递增，死亡率也在近10年增长了38％，成为死亡率增长最快的癌症。

本规范要求社区卫生服务机构根据自身条件对参加管理的居民进行以下工作：

 教育所有参加管理的妇女有关乳腺癌的可能危险因素：乳腺癌家族史、

不生育、不哺乳、工作压力大、肥胖、长期服用雌激素等。

 指导所有参加管理的妇女乳房自检方法，建议妇女每月月经后7-10天进

行乳房自检，已经绝经的妇女可固定选择每月的某一天进行检查。 → 乳房自检方法：

1. 目测：站在镜子前，双手叉腰，观察乳房的形状、大小有无变化；两

侧是否对称；乳房皮肤有无异常变化；两侧乳头是否有抬高、回缩、异常分泌物；乳晕颜色有无变化。然后双臂上举，做同样的观察。若出现以上任何一问题，就应引起注意。

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2. 双手叉腰，两肘努力向后，用力使胸肌收缩，同时弯下腰，如果感觉

乳房吃紧，就应引起注意。

3. 平卧位进行触摸检查：在肩膀下垫一个枕头或毛巾，右手手臂上举，

使乳房组织充分伸展，用左手食指、中指和无名指的指腹掌面沿顺时针或逆时针方向轻柔地触摸整个右乳房；用拇指和食指轻轻挤压乳头，看有无分泌物；然后检查腋窝和锁骨附近。同样方法检查左侧。如果觉得有硬块或者厚度有变化，就应该看医生做进一步检查。

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 ≥40岁妇女每1-2年由医生行乳腺查体，必要时行乳腺X线检查。  有乳腺癌家族史者每年行乳腺体检及乳腺X线检查。

 发现乳腺肿块转上级医院进一步检查。（经期发现乳房多发结节、压痛

等，可观察，经期后复查。）

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二、 宫颈癌

宫颈癌在女性中的发病率仅次于乳腺癌，位居第二。虽然宫颈癌的发病率高，但其治愈率非常高。医学统计表明：早期宫颈癌如能及时治疗，治愈率可达90％以上。坚持常规妇科普查，早期发现、及时治疗，这对预防宫颈癌和降低其死亡率至关重要。

本规范要求：

1. 对参加管理的社区妇女，只要有性生活，均应进行筛查。筛查终止时

间为65岁。对于65岁以上初次参加管理的妇女，建议进行筛查两次，连续两年正常可停止筛查。

2. 筛查方法为妇科检查行宫颈刮片细胞学检查，如社区卫生服务机构无

相应条件，建议居民定期去上级医院检查。

3. 宫颈刮片细胞学检查发现不典型增生，转上级医院处理。 4. 每年筛查一次，连续两次刮片完全正常，可3年筛查一次。

三、 结直肠癌（大肠癌）

结直肠癌也是居民常见肿瘤之一。一般人在40～50岁时，结肠癌、直肠癌发病率开始明显上升。大便潜血试验阳性对结直肠癌早期诊断有意义。中国人直肠癌75％以上为低位直肠癌，所以肛门指诊是早期发现肿瘤的简便易行的方法。

本规范要求：

1. 对参加管理的≥50岁的社区居民，每年行大便潜血检查及肛门指诊检查。发现大便潜血阳性处理见图1。

2. 对于存在以下危险因素的居民，建议40岁或更早开始筛查：

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   

父母在60岁前患结直肠癌或兄弟姐妹及子女中有人患结直肠癌 大肠腺瘤性息肉病史 家族性结肠息肉综合征 溃疡性结肠炎病史

图1 结直肠癌筛查流程图

≥50岁人群每年筛查大便潜血试验 大便潜血阳性 没有贫血 有贫血 有痔疮病史或肛诊发现痔疮 肛诊无异常发现 肛诊发现肿物或存在危险因素（见下文） 治疗后复查 每周复查大便潜血试验×3次 阴性 仍阳性 上级医院进一步检查 每3月复查大便潜血试验 26

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第五节 健康教育

一、

定期随访

1. 建议>50岁社区居民每年做一次健康评估。45-50岁居民每1-2年做一次健康

评估。

2. 每次评估更新健康档案资料，纵向比较健康状况变化。 3. 有高血压、糖尿病等慢性病史的患者参见相应慢病管理规范。

4. 每3个月电话随访存在危险因素的居民和未被上级医院诊断的可疑慢性疾病

居民，了解目前情况、症状变化，危险因素干预情况等。

5. 与你的患者建立良好的信任关系，鼓励你的患者经常与你交流，告诉你：目

前的不适、目前服用的药物及保健品、目前对健康状况的困惑等等，以便第一时间了解他的健康变化。 二、

健康饮食指导

向居民介绍中国营养学会推荐的膳食指导原则： 1. 食物多样，谷类为主； 2. 多吃蔬菜、水果和薯类； 3. 每天吃奶类、豆类及其制品；

4. 经常吃适量鱼、禽、蛋、瘦肉，少吃肥肉和荤油； 5. 食量与体力活动要平衡，保持适量体重； 6. 吃清淡少盐的膳食； 7. 饮酒应限量；

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8. 吃清洁卫生、不变质的食物。

老年人随着年龄的增长，人体各种器官的生理功能都会有不同程度的减退，尤其是消化和代谢功能，直接影响人体的营养状况，如牙齿脱落、消化液分泌减少、胃肠道蠕动缓慢，使机体对营养成分吸收利用下降。故老年人必须从膳食中获得足够的各种营养素，尤其是微量营养素。

老年人胃肠功能减退，应该选择易消化的食物，以利于吸收利用。但食物不宜过精，应强调粗细搭配。一方面主食中应有粗粮细粮搭配，粗粮如燕麦、玉米所含膳食纤维较大米、小麦为多；另一方面食物加工不宜过精，谷类加工过精会使大量膳食纤维丢失，并将谷粒胚乳中含有的维生素和矿物质丢失。

膳食纤维能增加肠蠕动，起到预防老年性便秘的作用。膳食纤维还能改善肠道菌群，使食物容易被消化吸收。近年的研究还说明膳食纤维尤其是可溶性纤维对血糖、血脂代谢都起着改善作用，这些功能对老年人特别有益。随着年龄的增长，非传染性慢性病如心脑血管疾病、糖尿病、癌症等发病率明显增加，膳食纤维还有利于这些疾病的预防。

三、

饮酒

1. 对每个居民都应进行健康饮酒的教育：

（1） 了解过量饮酒的危害。过量饮酒，会使食欲下降，食物摄入减少，以

致发生多种营养素缺乏；长期过量饮酒还会造成酒精性肝硬化；过量饮酒会增加患高血压、中风等危险，并可导致事故及暴力的增加，对个人健康和社会安定都是有害的。

（2） 建议不饮酒或少量饮酒，每天不超过啤酒1杯（200ml）或红酒1小

杯（50ml），尽量不喝烈性酒。

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（3） 对于有慢性肝病的患者严格禁酒。

2. 对于有过量饮酒习惯的居民，按照图2所示流程帮助患者戒酒。 （1） 对于有过量饮酒习惯的居民，告诉他饮酒的危害、您的饮酒习惯是不

利于健康的、医生强烈建议您戒酒。

（2） 询问居民：您愿意现在就开始戒酒吗？

 如居民回答“不愿意”，注意方法，不要强制他戒酒，这样不利于建立良好的医患关系。可以告诉他：作为医生对他健康的关心。再次委婉建议他戒酒。询问不愿意戒酒的原因。向他表示如果他任何时间有戒酒的意愿，医生愿意随时提供帮助。  如居民回答“愿意”，开始具体提供帮助。

（3） 制定戒酒时间表，明确某一时间段达到的目标，目标要现实可行（如

一月内将饮酒量减少一半）。

（4） 制定具体戒酒措施，如：

 不去酒吧等饮酒场所。

 严格控制每日饮酒量，家中不存放多余酒精饮品。  请不饮酒的亲戚或朋友监督。  替代饮用不含酒精的饮料；等等。

（5） 随访居民戒酒效果：每3个月电话询问，居民每次就诊时都要询问。

 如居民在规定时间内未达到预期目标，应和他商量重新修订目标；寻找失败的原因；鼓励他再次开始。

 如居民在规定时间内达到预期目标，制定新的目标直至达到健康饮酒的要求；肯定居民的成绩，鼓励他坚持。

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图2 戒酒流程图

告诉居民： 您的饮酒习惯是有害健康的，医生强烈建议您戒酒。 询问：您愿意现在就开始戒酒吗？ 回答“否” 回答“是” 1. 再次表示医生对他健康的关心。 2. 再次建议戒酒。 3. 询问不同意戒酒的原因。 4. 表示：如果他任何时间有戒酒的想法，医生愿意随时提供帮助。 1. 制定戒酒时间表，确定某一时间段达到的目标。 2. 制定具体戒酒措施： 不去酒吧等饮酒场所。 严格控制每日饮酒量。家中不存放多余酒精饮品。 让不饮酒亲戚或朋友监督。 替代饮用不含酒精饮料等。 随访是否达到预期目标 否 是 、、、、、、 1. 与居民商量重新修订目标。 2. 寻找失败的原因。 3. 鼓励居民重新开始。 1. 制定新的目标直至达到健康少量饮酒的目的。 2. 鼓励居民坚持。 30

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四、 戒烟

对每个居民都应进行吸烟有害健康的教育，告知居民吸烟不仅是冠心病、脑血管病、COPD等常见慢性疾病的重要危险因素，也与肺癌、食道癌等常见肿瘤明确相关。

吸烟的居民按照图3处理。 戒烟流程图说明：

 如果居民吸烟，询问他“你愿意戒烟吗？”

 如果患者愿意戒烟，向他提供建议、帮助和协助安排戒烟计划。 1. 建议： “清楚、坚定、人性化”

表达清楚： “戒烟是很重要的，我能帮助您。”

语气坚定： “作为医生，考虑到您目前和将来的健康，立刻戒烟是保护您健康最重要的事。”

人性化： “吸烟对您的健康不利；吸烟会对您的孩子和家人造成伤害；吸烟会增加您的经济负担。” 2. 协助安排戒烟计划

确定戒烟开始时间（一般在2周之内）。

告诉家人、朋友、同事您的戒烟计划，得到他们的支持和帮助。 了解在戒烟初期可能出现的“戒断症状”（见下表），有信心面对困难。

常见“戒断症状”

头昏头痛。 口干，甚至发生溃疡。 咳嗽、多痰。 胃肠道功能紊乱。 戒断症状在戒烟后最初几周内出现，多在第一周最重，但很快会消失。 31

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让所有与吸烟有关的东西（烟、打火机、烟灰缸等）从您的生活环境中消失。

在别人吸烟的地方尽量少停留。

3. 在戒烟过程中，随时为你的患者提供帮助。

如患者烟瘾程度较重（见下表烟瘾程度问卷，评分≥5分），建议患者采用“尼古丁替代疗法”（尼古丁口香糖或贴片）。

如果不是第一次戒烟，帮助分析既往戒烟失败的原因，修改戒烟计划。 最好能动员同一生活或工作环境的人一起戒烟。  如果患者不愿意戒烟，尽量鼓动患者戒烟。

1. 询问分析不愿意戒烟的原因。如：不能耐受戒断症状；有戒烟失败的经历；

害怕失败；体重增加等。 2. 强调吸烟的危害。如：

短期危害：咳嗽、气短、加重哮喘等。

长期危害：与多种疾病相关，如心脏病、脑血管病、肺癌和多种肿瘤、慢性阻塞性肺病等。

对他人的危害：增加配偶患肺癌和心脏病的风险，孩子患哮喘、呼吸道感染等疾病的机率增加等。

3. 宣传戒烟的益处。如：有益健康；精神状态改善；家庭环境变得更好；为孩

子树立榜样；省钱等。

4. 每次随访时建议戒烟并询问是否愿意。

表：烟瘾程度问卷

问题

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答案分数 社区卫生服务技术规范 中老年人健康管理

3 1．你早上醒来多久才会吸第一口烟？ 2．你是否感到在不准吸烟的地方克制吸烟是非常困难的？ 3．你最不愿意放弃在何时吸的香烟？ 5分钟内 2 6-30分钟 1 31-60分钟 是 0 >60分钟 否 早晨第一口 其他所有时间 ≤10支 否 4．你每天吸多少支烟？ 5．你是否早上起来的1小时内所吸的烟比其他时间更密？ 6．当你生病不能起床时，你是否会吸烟？ 按总分判断烟瘾程度： ≥31支 21-30支 11-20支 是 是 否 0-2分为极轻；3-4分为较轻；5分为普通；6-7分为较重；≥8分为极重 33

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图3 戒烟流程图

你吸烟吗？ “否” “是” “以前吸，已戒” 你愿意戒烟吗？ 肯定戒烟的成果。 监督患者保持成果。 每次随访时重新评价。 “否” “是” 鼓动患者戒烟（具体见说明）。 每次随访时重新评价。 提供建议、帮助和协助安排戒烟计划（具体见说明）。 每3月电话询问戒烟效果。 戒烟失败 戒烟成功 与患者一起分析失败原因。 修改戒烟计划。 鼓励患者重新尝试。 34

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五、 肥胖

随着人民生活水平的提高和生活方式的改变，中老年超重和肥胖人数日

趋增多，所占比率逐年上升。中老年人发胖不仅给日常生活带来不便，而且还会诱发或并发许多中老年人常见慢性疾病，如高血压、冠心病、脑血管病、糖尿病、高脂血症、脂肪肝、痛风等。

本规范要求对所有参加管理的居民评估体重情况，并指导居民合理控制体重，具体见图4。

图4 肥胖处理流程图

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第一步：评价 患者是否为肥胖或超重。 肥胖或超重 正常范围内 第二步：非药物治疗 教育 改变生活方式和饮食结构 协助制定减肥计划 下次随访时重新评价 3个月重新评价 健康状况是否改善；体重达标或体重指数下降 否 第三步：营养师或专科医生协助 制定食谱 制定减肥计划 辅助药物治疗 是 保持良好生活方式 3个月定期评价  第一步：评价患者是否肥胖

1. 询问既往体重变化情况。

2. 计算体质指数（BMI）：BMI ＝ 体重（千克）/ 身高（米）2 3. 测量腰围。

4. 判断是否肥胖或超重。（根据中国肥胖问题工作组（WGOC）推荐标准）

WGOC标准：BMI≥ 24 超重；BMI≥ 28 肥胖 （附WHO标准：BMI≥

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25 超重；BMI≥ 30 肥胖）

WGOC中心性肥胖标准：男性腰围≥85厘米；女性腰围≥80厘米 （附WHO中心性肥胖标准：男性腰围≥ 102厘米；女性腰围≥88 厘米） 5. 目标：BMI<24，男性腰围<85厘米；女性腰围<80厘米。  第二步：对于肥胖或超重患者进行非药物治疗

1. 教育：肥胖与多种疾病相关如糖尿病、高血压、冠心病、骨关节炎、痛

风等等，为了您的健康您需要控制体重。

2. 改变生活方式和饮食结构（热卡控制，选择高质量的食物，每日运动）

（1）热卡控制：可在原有热卡摄入基础上减少每日热卡总量，肥胖者多数能耐受减少500-600kcal/d的饮食，对BMI≥30 者，可酌情给予1000kcal/d的低热卡饮食。（参见下表 中国营养学会推荐每日能量供给量）

（2）食物：少食或不食高脂肪、高糖、高嘌呤食物如油炸食品、肥肉、巧克力、红肉等，鼓励进食新鲜水果、蔬菜和全麦食品（杂粮），应戒酒，并食盐，每日盐摄入量约6克为宜。

（3）每日运动：提倡根据个体身体情况每日进行轻-中等强度体力活动30－60分钟，如骑自行车、擦地板、散步、跳舞等。也可进行高强度的活动，时间宜在10分钟内，如慢跑、游泳、打篮球等。 3. 协助制定减肥计划：

确定一段时间内达到的合理的减肥目标，安全的减重速度为体重下降每周不超过0.5千克，不提倡饥饿减肥。

制定控制热卡措施：让患者了解常吃的食物所含热卡数，进食前先计算

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热卡，提醒自己控制饮食。少食多餐，餐前可少量进食，每餐留10%－20%食物不吃，餐后不吃甜点。进餐中提倡细嚼慢咽。用白开水或茶水替代含糖饮料。尽量不与朋友去餐馆聚餐。 建议和家人或朋友一起参加运动。 4. 3个月打电话随访患者，了解减肥效果。

 第三步：对于3个月后体重仍上升或减肥效果不明显者，建议请营养师和/或

专科医生协助诊治。

1. 营养师调整减肥食谱，监督患者实行。

2. 可在专科医生（内分泌医生）的指导下辅助药物减肥。目前主要药物有

两类，一类为胃肠道脂肪吸收抑制剂，如赛尼可；另一类为能量摄入抑制剂，如西布曲明。

表： 推荐的每日能量供给量（中国营养学会，1988年10月）

18~44岁 极轻劳动 轻 中 重 极重 45~59岁 极轻劳动 轻

男

2400千卡 2600千卡 3000千卡 3400千卡 4000千卡

2200千卡 2400千卡

女

2100千卡 2300千卡 2700千卡 3000千卡 -

1900千卡 2100千卡

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中 重 60~69岁 极轻劳动 轻 中 70~79岁 极轻劳动 轻

2700千卡 3000千卡

2000千卡 2200千卡 2500千卡

1800千卡 2000千卡

2400千卡 -

1700千卡 1900千卡 2100千卡

1600千卡 1800千卡

六、

心理健康指导

在现代社会，心理健康是生理、心理、社会医学模式下健康概念的重要组成部分，也是中老年人生活质量评价和健康测量中不可缺少的内容之一。随着人口老龄化程度的加快，中老年人尤其是退休后老年人的心理健康问题已经越来越引起人们的重视。

本规范要求社区医生应对参加管理的中老年人进行最基本的心理健康指导：

1. 告诉居民长期精神压力和心情抑郁是引起高血压、糖尿病、冠心病、

肿瘤等疾病的重要原因之一。

2. 告诉中老年人维护心理健康的一些方法：  家庭和社会的关心。  活到老，学到老。

 保持乐观情绪，寻找生活乐趣。  加强人际交流，参与社交活动。

 学会通过各种途径把坏情绪释放出来，保持好的心情。

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3. 对于有抑郁倾向的居民应尽量了解在心理问题后的家庭和个人问题，

与家属和社会配合有针对性地进行心理调节。中老年人无文化、退休、丧偶、独居、患慢性疾病等都是引发心理健康障碍的危险因素，要注意识别。

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第六节 疾病预防

一、

疫苗接种

流感以及通常由肺炎链球菌感染引起的肺炎是老年人尤其是患有慢性内科疾病的老年人发病和死亡的重要原因。有国外研究表明≥65岁的老年人每年接种流感疫苗和肺炎链球菌疫苗能有效减少住院率和死亡率。

本规范要求： 1.

建议所有参加管理的≥65岁的老年人每年注射流感疫苗和23价肺炎链球菌疫苗。 2.

对于所有参加管理的高危人群，强烈建议并督促居民每年注射流感疫苗和23价肺炎链球菌疫苗，

高危人群：有以下任何情况之一的中老年人：  慢性阻塞性肺病  慢性心功能衰竭  慢性肾功能不全  糖尿病

 肿瘤或长期服用激素及免疫抑制剂者  脾切除术后患者  居住在老人院者

二、

心血管疾病（冠心病）一级预防

冠心病由于其发病率高，死亡率高，严重危害着人类的身体健康，从而被称作是“人类的第一杀手”。而冠心病的许多危险因素都是可以预防的。

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本规范要求： 1. 2.

告知所有参加管理的居民冠心病是可以预防的。 筛查冠心病的危险因素：

 年龄和性别：男性>40岁；绝经后女性  家族史  吸烟  缺乏运动  超重或肥胖  高血压  血脂异常

 糖尿病或糖耐量异常

以上，除前2条是无法改变的外后6条都是可干预的。 3.

告知居民他/她的危险因素（可根据表9提供的冠心病10年患病风险计算方法算出居民的患病机率）。 4.

根据下表进行危险因素干预。

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表： 危险因素干预目标和建议

干预措施和目标 吸烟 目标：戒烟 高血压管理 目标：<140/90mmHg；有糖尿病、慢性肾病者<130/80mmHg 饮食 目标：健康饮食结构 阿斯匹林 目标：在心血管病高危人群（≥2个危险因阿斯匹林过敏、消化性溃疡活动性出血、眼底出血、其他出血性疾病者禁用。 见健康指导部分 见高血压管理规范 见健康指导部分 建议 素）推荐服用小剂量阿斯匹林（100mg/日） 既往脑出血、消化性溃疡等病史者慎用。 向患者说明服用阿斯匹林可能会增加出血的风险，但有循证证据说明获益>风险。 血脂管理 目标：见血脂管理目标表 运动 目标：每天30分钟以上中等强度体育活动 运动应循序渐进，量力而行。 适宜的运动有快走、慢跑、跳舞、太极拳等。适宜的运动强度可用运动时心率评价，健康人运动时的适宜心率可参考下面公式来推算：运动时的适宜心率＝170－年龄。 体重管理 目标：BMI<24； 男性腰围<85厘米，女性腰围<80厘米 见健康指导肥胖部分。 高脂血症管理规范（待建立） 43

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糖尿病管理 目标：空腹血糖<7mmol/l 见糖尿病管理规范 44

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表：血脂管理目标

人群 LDL-C ≤1个危险因素 ≥2个危险因素 ≥2个危险因素或有糖尿病 <100mg/dl <130mg/dl <160mg/dl 男性：>40mg/dl 女性：>50mg/dl <190mg/dl <160mg/dl <150mg/dl HDL-C 目标 Non-HDL(CHO-HDL) <130mg/dl TG 说明：LDL-C：低密度脂蛋白 HDL-C：高密度脂蛋白

Non-HDL：非高密度脂蛋白＝总胆固醇－高密度脂蛋白 TG：甘油三酯

三、

骨质疏松

骨质疏松对人体健康的危害是多方面的，如造成腰酸背痛、身高变矮和驼背，影响生活质量。此外，更严重的是导致骨折而致残。除了躯体方面的痛苦外，因骨质疏松导致的骨折还同时影响患者的心理健康和社会适应能力。世界卫生组织有一份报告，每年大约有１７０万人发生髋部骨折，到２０５０年可能增加到６３０万，其中７５％的病例会出现在发展中国家。

本规范要求： 1. 2.

告知所有参加管理的居民骨质疏松的危害性。

绝经后女性和年龄>65岁的居民筛查骨质疏松导致骨折的危险因素：  成年骨折史

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 父母骨折史  痴呆  吸烟

 低体重（BMI<19）

 早绝经（<45岁，包括手术绝经）或>1年的闭经  摄入钙不足（不吃奶制品）  饮酒  经常摔倒  缺乏体育锻炼  生活不能自理

 有与骨质疏松相关的疾病或服用可引起骨质疏松的药物（见下表）

表: 常见可引起骨质疏松的疾病和药物

疾病 甲状旁腺功能亢进 库欣综合征 甲状腺功能亢进 1型糖尿病 泌乳素瘤 性腺功能减退 严重肝病 淋巴瘤 多发性骨髓瘤 类风湿关节炎 糖皮质激素 肝素 抗惊厥药 免疫抑制剂 长效孕激素 三苯氧胺 药物 46

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慢性阻塞性肺疾病 慢性吸收不良综合征 3. 对于有上述危险因素的居民，建议上级医院行骨密度检查。 4. 对参加管理的居民进行预防骨质疏松教育（见下表内容）：

表: 骨质疏松预防

措施 补充钙质 推荐钙摄取量1000mg/日，绝经后妇女为1500mg/日 维生素D 推荐400-800U/日 锻炼 推荐每日负重锻炼30分钟 戒酒 戒烟 安全的家庭环境 防止摔倒 负重锻炼如跑步、跳舞、爬楼、打球等。（游泳、骑自行车等不属于负重锻炼） 见健康指导。 见健康指导。 扶手，浴室有防滑措施，卧室有夜灯等。 使用拐杖、助步器等。 建议 低脂饮食，多吃奶制品、鱼肉和新鲜蔬菜。 必要时补充钙制剂（钙片或冲剂等）。 第七节 双向转诊

社区医院应积极主动地与所在区域的上级医院建立畅通、互利的双向转诊渠道和机制，以使有转诊需要的患者及时得到应有的专科医疗服务，避免延误病情；同时使上级医院经治疗好转的患者能够顺利转回社区医院，从而减轻患者的就医负担。 一、转诊原则

1. 确保患者的安全和有效治疗。 2. 尽量减轻患者的经济负担。

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3. 最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用。

二、 转出（社区卫生服务机构转向上级医院）

本规范涉及的转诊主要是在中老年人健康评估中发现的问题限于社区卫生服务机构的技术能力，涉及慢性疾病的诊断、专科处理等情况，社区医生要按照本规范要求给患者提出转诊建议，并协助患者转诊。转诊后社区医生要在规定时间内对患者进行随访，询问其在上级医院的就诊情况，对于在上级医院明确诊断的慢性疾病患者纳入相应社区慢性病例管理。 三、转入（上级医院转向社区卫生服务机构）

上级医院应将同时符合下列情况的患者转回社区医院，由社区医生对患者进行长期监测、随访和管理，以便减轻患者就医的各种花费和负担： 1. 诊断明确 2. 治疗方案确定 3. 临床情况已控制稳定

患者转回社区医院的同时，上级医院医生应主动与社区医生联系，告知患者的诊治情况并交待注意事项。

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第二章 社区中老年人健康查体工作流程

一、准备工作：

1. 了解本社区>50岁以上居民愿意加入本健康管理的人数，准备各种表格，包括个人基本资料表、妇女健康状况表、生活方式及疾病用药情况表、健康年检表、健康评价表。

2. 为每位签约居民准备一个文件夹或文件袋，用以保存患者的完整档案。或建立电子档案。

3. 居民每年的健康查体实行预约制，根据预约人数决定参加参加医生与护士数量，建议一单元（一上午或一下午）护士、医生、居民比例为1：1：10。

4. 提前告知居民参加健康查体注意事项：

（1） 查体前三天尽量素食（肉食有可能影响大便潜血结果）。

（2） 查体当天在家留晨尿和大便标本，装在干净的容器（社区卫生服务机

构负责提供）内带到社区卫生服务机构。

（3） 查体当天空腹来社区卫生服务机构，取血后方可进食。 二、健康评估流程：

完成整个健康评估内容，居民需来社区卫生服务机构两次。第一次为完成健康查体及留取相应辅助检查标本，大约需1小时左右。第二次为了解健康评估结果，接受相应处理，大约需15－30分钟。 （一）第一次： 1.

在居民第一次来社区卫生服务中心参加健康评估时，向居民发放家庭医

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生服务卡。 2.

护士为居民准备文件夹/袋，文件夹表面填写居民编号、姓名、性别、联系电话等，用以存放患者的评估表格。表格包括个人基本资料表、妇女健康状况表、生活方式及疾病用药情况表、健康年检表、健康评价表。 3.

护士为居民抽血留取血标本（血常规、肝肾功能、血脂、HBsAg），并测快速血糖填写在健康年检表的相应部分。居民可随时留取尿和大便标本。 4.

护士指导帮助填写个人基本资料表、妇女健康状况表、生活方式及疾病用药情况表，指导居民做生活质量问卷。 5.

护士测量体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重和腰围，并填写在健康年检表的相应部分。 6. 7.

护士行心电图检查。

护士将居民及资料转至社区医生手中，医生浏览护士填写内容，复测血压，注意生命体征、血糖及心电图，判断是否需急诊转诊。 8.

不需要急诊转诊的居民，医生行全面查体（包括眼底和妇女宫颈刮片），填写健康年检表，再次判断是否需急诊转诊。 9.

居民行胸片检查。完成查体。

10. 护士检查居民评估表格是否完整，与居民预约下次就诊时间（一般不超

过1周），并在健康评价表上标明时间。 （二）第二次：

1. 居民按照预约时间第二次来社区卫生服务机构，护士找出居民文件夹及化验检查结果（血常规、尿常规、大便OB、肝肾功能、血脂、HBsAg、胸

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片和宫颈刮片）转给社区医生。 2. 医生填写完成健康年检表。

3. 医生根据居民年检资料全面评价居民健康状况，填写健康评价表。告诉居民检查异常结果、是否需转诊、转诊注意事项等。

4. 医生对居民进行个体化健康教育，开健康教育处方，对于需干预的危险因素提出下次年检目标。 5. 与居民预约下次健康评估时间。 三、随访流程：

对于评估中发现问题需转诊的居民，社区医生需在２周内随访（可预约居民来社区卫生服务机构随访或电话随访）并将随访结果及时填写到居民的健康年检表中。评估中发现有任何异常（包括症状、检查异常、存在危险因素等）的居民，社区医生要每３个月随访一次（可预约居民来社区卫生服务机构随访或电话随访），了解居民的症状变化、危险因素干预情况、健康教育处方执行情况等，并填写随访表格。

附件一 社区中老年健康管理记录表

按照居民个人健康档案和中老年人健康管理的要求，中老年人在管理过程中应填写如下表格。其序号与健康档案技术中所列序号一致。

姓名： 编号□□-□□□□□

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表2 个人一般情况表

□□□□□□□□ 1汉族 2少数民族 □ 联系人电话 姓 名 身份证号 家庭电话 常住类型 血 型 文化程度 职 业 婚姻状况 医疗费用 支付方式 暴 露 史 性 别 联系人姓名 1男2女 工作单位 民 族 出生日期 1户籍 2非户籍 □ 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 / RH阴性：1否 2是 □/□ 1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中 5中专 6大专及以上 7不详 □ 1工人 2离退休者 3专业技术人员 4行政管理者 5办事人员 □ 6军人 7企业家 8 商业服务业员工 9学 生 10其他 1已婚 2未婚 3离婚 4丧偶 5分居 □ 1全公费 2部分公费 3城镇职工医疗保险 4 城镇居民医疗保险 □/□/□ 5商业医疗保险 6 新型农村合作医疗 7贫困救助 8全自费 9其他 1无 有：2化学品 3毒物 4射线 □ 1高血压 2糖尿病 3冠心病 4恶性肿瘤 5脑卒中 6 COPD 7结核病 8精神症 9肝炎 10其他 药物过敏史 1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 □/□/□/□ 既 往 史 疾病 手 术 1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 □ 外 伤 1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 □ 输 血 1无 2有：原因1 时间 / 原因2 时间 □ 父 亲 □确诊时间 年 月/□确诊时间 年 月/□确诊时间 年 □确诊时间 年 月/□确诊时间 年 月/□确诊时间 年 月 月 家 族 史 兄弟姐妹 □/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□ 母 亲 子 女 □/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□ 1高血压 2糖尿病 3冠心病 4恶性肿瘤 5过敏症 6精神症 9脑卒中 7结核病 8肝 炎 10先天畸形 11其他 1无 2有：疾病名称 □ 1 无残疾 2 听力残 3 言语残 4 肢体残 □/□/□/□/□/□ 5 智力残 6 眼 残 7 精神残 残疾证号

遗传病史 有无残疾

填表说明

1.性别：如果两性畸形，选择显性的那个性别。

2.出生日期：根据居民身份证的出生日期填写。按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。

3.身份证号：需如实、完整填写。

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4.工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。

5.家庭电话：填写家庭固定电话。

6.联系人姓名：指紧急情况联系人。这里要求填写与建档对象关系紧密的亲友姓名，该联系人应为当遇特殊情况或紧急情况无法与建档对象直接沟通而急需建档对象亲友提供帮助时，确实可以取得联系并能提供帮助的人。

7.联系人电话：填写确实能够及时、有效取得联系的电话号码。 8.常住类型：常住人口指在本社区居住生活半年以上者。 9.民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。

10.血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”。

11.文化程度：填写内容包括“文盲/半文盲/小学/初中/高中/中专/大专及以上，不详”。

文化程度-- 指截止建档时间止，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历（参GB-4658-84）。其中：

<1>文盲或半文盲：不识字或识字不足1500个，不能阅读通俗书报，不能写便条者。

<2>小学：小学毕业、肄业及在校学生，还包括未上小学，但识字1500个以上，能阅读通俗书报，能写便条，达到扫盲标准者。

<3>初中：初中毕业、肄业及在校学生，技工学校相当于初中者填初中。

<4>高中：普通高中毕业、肄业及在校学生。

<5>中专：职业高中毕业、肄业及在校学生，技工学校相当于高中者填中

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专。

<6>大专及以上：专科学生或相当于专科的电视大学，厂办大学等学校毕业或肄业及在校学生；大学本科、硕士、博士研究生、肄业及在校学生。

12.职业：

<1>工人：指在第二产业（制造业、建筑业等）中从事体力、半体力劳动的生产工人及相关人员。

<2>离退休人员：指已经离休和退休的干部、职工和依靠领取退休金生活的人员。

<3>专业技术人员：指专门从事各种专业性工作和科学技术工作的人员。 <4>行政管理人员：指在党政机关、企事业单位具有行政管理职权的领导干部，一般包括各类机构的中层及以上管理干部。

<5>办事人员：指协助部门负责人处理日常行政事务的专职办公人员，包括科级以下公务员、企事业单位的一般管理人员和非专业性办事人员等。

<6>军人：指现役军人。

<7>企业家：指大中型企业高层管理人员和拥有一定数量的私人资本或固定资产并进行投资以获取利润的私营企业主（一般包括所有雇工在8人以上的私营企业的业主）。

<8>商业服务业员工：指在商业和服务行业中从事非专业性的、非体力的或体力劳动的人员。

<9>学生：指在学的大、中、小学学生。 <10>其他：指未归入上述职业类别者。 13.婚姻：

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<1>已婚：指在婚者，包括曾离婚或丧偶现已再婚的人。 <2>未婚：指建档之前从未结过婚的人。

<3>离婚：指建档时已与配偶解除婚姻关系，且未再婚的人。 <4>丧偶：指配偶去世未再婚的人

<5>分居：虽未与配偶解除婚姻关系，但已分居且无夫妻生活者。

14.医疗费用支付方式：填写内容包括“全公费/部分公费/城镇职工医疗保险/城镇居民医疗保险/商业医疗保险/新型农村合作医疗/贫困救助/全自费/其他”等，可以多选。

15. 药物过敏史：药物过敏主要指青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其它栏中写明名称。项目可以多选。

16. 暴露史：指化学品、毒物或射线接触史，如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。

17. 既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。

（1）疾病史 填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性疾患或某些反复发作的疾病，疾病名称按照“附件2社区常见疾病编码”统一编码，并写明患病的确诊时间。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上级别医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。疾病史可以多选。

（2）手术史 填写曾经接受过的手术治疗，如有，应填写具体手术名称和手术时间。

（3）外伤史 填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历，包括扭伤、挫伤、撞击伤等。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。

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（4）输血史 填写曾经接受过的输血，如有，应填写具体输血原因和发生时间。

18.家族史：指直系亲属（兄弟姐妹、父母、祖/外祖父母）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体病名，没有列出的请在其他一栏中写明。并将不同辈分所患疾病填写在相应辈分的后面。家族史可以多选。

19.遗传病史：如有，请写明疾病名称。

20.有无残疾：项目可以多选，并在“□”内填写残疾类型编号对应的数字。如有民政部门核发的残疾证，请填写残疾证编号。

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姓名： 编号□□-□□□□□

表3 年检表

表3.1 中老年人年检表 表3.1.1 健康检查表

年检日期 内容 症 状 责任医生 检 查 项 目 1头痛 2头晕 3心悸 4胸闷 5胸痛 6慢性咳嗽 7咳痰 8呼吸困难 9多饮 10多尿 11体重下降 12乏力 13关节肿痛14视力模糊15手脚麻木16消瘦17尿痛 18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花 22耳鸣 23其他 □/□/□/□/□/□/□ 体 温 呼 吸 一 般 状 况 身 高 腰 围 老年人 认知功能 老年人 ℃ 次/分 厘米 厘米 脉 搏 血 压 体 重 B M I 左 侧 右 侧 次/分 / mmHg / mmHg 公斤 Kg/m2 1粗筛阴性 2粗筛阳性 □ 3简易智力状态检查量表，总分 1粗筛阴性 2粗筛阳性 □ 情感状态 3老年人抑郁评分检查，总分 生活质量 SF36评分 （见表3.3附件） 脏 器 功 能 视 力 听 力 运动功能 左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ） 1听见 2听不清或无法听见（转耳鼻喉科专科就诊） □ 1可顺利完成 □ 2无法完成其中任何一个动作(转上级医院就诊) 1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 □ 桶状胸：1否2是 □ 呼吸音：1正常 2异常 □ 罗 音：1干罗音 2湿罗音 □ 心 脏 查 体 腹 部 心率 次/分 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐 □ 杂音：1无 2有 □ 压痛：1无 2有 □ 包块：1无 2有 □ 肝大：1无 2有 □ 脾大：1无 2有 □ 移动性浊音：1无 2有 □ 下肢水肿 1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 □ 肛门指诊 1正常 2 触痛 3包块 4其他 □ 前列腺 ：1 正常 2异常 □

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皮肤、巩膜 1正常2黄染3苍白 □ 淋巴结 肺 社区卫生服务技术规范 中老年人健康管理

其 他 血常规 尿常规 Hb g/L WBC /L PLT /L 其它 尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血 其它 ALT U/L, AST U/L, ALB g/L， TBIL umol/L， DBIL umol/L Scr umol/L, BUN mmol/L CHO , TG , LDL-C ，HDL-C HBsAg 1阴性 2阳性 □

大便潜血 1阴性 2阳性（见大肠癌筛查） □ 一般 人群 检查 辅助检查 肝功能 肾功能 血 脂mmol/l 眼 底 心电图 胸 片 其 他 糖尿病 高血压 空腹血糖 mmol/L 1正常 2异常 □ 1正常 2异常 □ 1正常 2异常 □ 足背动脉搏动 糖化血红蛋白 血 生 化 咳 嗽 1有 2无 □ ％ 空腹血糖 mmol/L K+ Na+ 0分：无咳嗽 □ 1分：轻度（间断咳嗽，不影响正常工作和生活） 2分：中度（介于轻度与重度之间） 3分：重度（昼夜频繁咳嗽或连续咳嗽，影响工作和睡眠） 0分：无痰 □ 1分：少（昼夜咯痰量＜10ml） 2分：中（昼夜咯痰量10～50ml） 3分：多（昼夜咯痰量＞50ml） 0分：剧烈运动（如跑步）时感气短 □ 1分：快步走或上楼时感气短 2分：平地正常速度行走100米感气短 3分：日常活动（如穿衣、起床）感气短 4分：静息状态下感气短 1无 2 有 □ 1正常 2怒张 □ 0分：无哮鸣音 □ 哮 鸣 音 1分：少（偶闻或仅在咳嗽，深呼吸时可闻少量哮鸣音） 2分：中（双肺可闻散在哮鸣音） 3分：多（双肺满布哮鸣音）

6分钟步行距离 米（稳定期患者） SaO2 % FEV1/FVC ％ ，FEV1 ％ 症特 殊 人 群 检 查 C O P D 查体 状 咯 痰 呼吸困难 口唇紫绀 颈 静 脉 其 他 血氧饱和度* 肺功能* COPD患者生活质量 SGRQ评分 **不是必须填写项目，如果患者有本年度上级医院检查结果请填写。

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姓名： 编号□□-□□□□□

表3.2.1.1 妇女健康检查表（ 年度）

年检日期 责任医生 内 容 检 查 项 目 1外阴瘙痒 2白带异常 3触血 4下腹不适 5情绪改变 6潮热出汗7月经不规律 症 状 8失眠9乳房痛 10乳腺肿块 11乳腺异常泌乳 12其他 □/□/□/□/□ 月 经 史 既 初潮年龄 岁 月经周期 行经天数 天 月 经 量 1量多 2正常 3量少 □ 痛 经 1无 2有 □ 绝 经 1否 2是 □ 绝经年龄 手术绝经 1否 2是 □ 子宫或附件切除 1否 2是 年 月 绝经后阴道出血 1否 2是 □ 白带情况 避孕方式 1无 2避孕药 3避孕环 4工具 5安全期 6绝育手术 □/□/□ 妊娠次数 生育次数 剖宫产次数 流产次数 自然流产 次 / 人工流产 次 □/□ 死 产 1无 2有 □ 产褥感染 1无 2有 □ 妊娠高血压 1无 2不清楚 3有：（最高血压 其他并发 ） □ 巨大儿 妊娠糖尿病 1无 2有 □ 1无 2有 □ 乳腺癌 1无 2有（确诊时间 治疗方法 ） □ 触 血 1无 2有 □ 宫颈癌 1无 2有（确诊时间 治疗方法 ） □ 1无 □ 2有（名称 时间 ） 1无 □ 2有（亲属关系 亲属 患病时年龄 岁） 乳 房 痛 1无 2有 □ 乳腺增生 1无 2有 □ 乳乳腺结节 1无 2有：大小 □ 腺 异常泌乳 1无 2有 □ 外 阴 1正常 2异常（ ） □ 阴 道 1正常 2异常（ ） □ 宫 颈 1正常 2异常（ ） □ 子 宫 1正常 2异常（ ） □ 附 件 1正常 2异常（ ） □ 阴道分泌物镜检 1正常 2异常（ ） □ 宫颈刮片 巴氏涂片 级 乳房钼靶X线 其 他 用法 用法 用法 用法 往 生 史 育 史 疾病 史 妇科手术史 乳癌 家族史 查 体 辅 助 检 查 抑郁评分* 妇 科 药物1 药物2 用 药 药物3 情 况 药物4 *本规范不需填写此栏。

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姓名： 编号□□-□□□□□

表3.1.2 生活方式及疾病用药情况表

年检日期 内容 锻炼频率 体育锻炼 每次锻炼 时间 锻炼方式 饮食习惯 责任医生 检 查 项 目 1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 □ 分钟 坚持锻炼时间 年 1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖 □/□/□ 是否吸烟 1从不吸烟 2过去吸，已戒烟 3吸烟 □ 岁 戒烟 时间 岁 吸 烟 史 开始吸烟 时间 吸烟量 饮酒频率 是否戒酒 开始饮酒 平均每天吸烟 支 1从不 2偶尔 3经常 4每天 □ 1未戒酒 2已戒酒，戒酒时间 岁 □ 岁 是否 醉酒 1否 2是 □ 生活 行为 习惯 饮 酒 史 时间 饮酒量 主要饮酒 品种 心理状况 遵医行为 平均每次饮酒 两 1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒 □/□ 1紧张 2抑郁 3焦虑 4其他 □/□/□ 1良好 2一般 3差 □ 1无 □ 2有（具体职业 ，从业时间 年） 生活方式 职业暴露史 1化学品 □ 接触毒物种类 2毒物 3射线 有无防护措施 1无 2有 □ 家中煤火取暖 1否 2是 已有 年 □ 居住环境 家庭成员吸烟 1否 2是 □ 长期居住地 1城市 2农村 □ 60

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内容 脑血管 疾 病 肾脏疾病 现存健康问题 心脏疾病 检 查 项 目 1缺血性卒中 2脑出血 3蛛网膜下腔出血 □/□/□/□/□ 4短暂性脑缺血发作 5其他 1糖尿病肾病 2肾功能衰竭 3急性肾炎 □/□/□/□/□ 4慢性肾炎 5其他 1心肌梗死 2心绞痛 3冠状动脉血运重建 □/□/□/□/□ 4充血性心力衰竭 5心前区疼痛 6其他 血管疾病 1夹层动脉瘤 2动脉闭塞性疾病 3其他 □/□/□ 眼部疾病 1视网膜出血或渗出 2视乳头水肿 3白内障 4其他 □/□/□ 神经系统 1 无 2 有 □ 其他疾病 1 2 3 入/出院时间 / / / / 建/撤床时间 / / / / 原 因* 原 因* 医疗机构名称 医疗机构名称 病案号 病案号 住院史 住院治疗情况 家 庭 病床史 服药依从性 ： 1规律服药 2间断服药 3不服药 □ 药物1 用药 情况 药物2 药物3 药物4 药物5：胰岛素 吸氧 非免疫规划预防接种史 平均每日 小时 流感疫苗 1未接种 2一次 3二次 □ 用法 每次 mg（片） 每天 次 用法 每次 mg（片） 每天 次 用法 每次 mg（片） 每天 次 用法 每次 mg（片） 每天 次 用法 肺炎球菌疫苗 1从未接种 2近五年内接种 3 五年前接种 □ 其它疫苗名称1 其它疫苗名称2 *如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明

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姓名： 编号□□-□□□□□

表3.1.3 健康评价表

年检日期 内容 居民自我评判健康状况 既往慢性疾病控制情况 责任医生 检 查 项 目 分（0～10分，0为最差，10为最好） 1无 2良好 3一般 4差 □ 处理（观察 随访 转诊） 医生评判健康状况 1年检无异常 □ 2有异常 生理状态 异常1 异常2 异常3 健 康 评 价 心理 状态 异常4 1良好 □ 2可疑抑郁 3抑郁 □/□/□/□ 1无 2吸烟 危险 因素 3饮酒 4肥胖 5其他 健康教育处方 定期随访： □ 1无需 2每2年 3每年 4每3个月 危险因素控制： □/□/□/□/□/□ 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼 5减体重（目标 ） 6流感疫苗接种 7肺炎疫苗接种 8其他 生 活 质 量

评分 62

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姓名： 编号□□-□□□□□

表3.1.4 现有疾病管理效果及下次年检目标

年检日期 内 容 高血压 □ 糖尿病 □ COPD □ 脑卒中 □ 现有疾病 管理效果 不良生活方式改善情况 责任医生 检 查 项 目 1控制满意 2控制不满意 3药物不良反应 4并存临床症状 1控制满意 2控制不满意 3药物不良反应 4并存临床症状 1控制满意 2控制不满意 3药物不良反应 4并存临床症状 1控制满意 2控制不满意 3药物不良反应 4并存临床症状 运动 吸烟 饮酒 摄盐 饮食 心理状态 血压： / mmHg 空腹血糖： mmol/L (或) 餐后血糖： mmol/L 运动 吸烟 饮酒 摄盐 饮食 心理状态 医 生 签 名 其 他 高血压 糖尿病 下次年检 目 标 不良生活 方式改善 目标： 其他 下次年检 日期

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填表说明

本表共分为五个分表，年检项目内容应参照表格内容进行，检查结果应如实填写，未进行的检查项目不填写。检查出现异常结果，应在相应项目后填写相关说明。特别须说明的项目：

表3.1 健康检查表

1．症状：项目可以多选，在方框内填写相应症状编号的数字，如有其它症状，请在“其它”一栏中具体描述。

2.一般状况：填写体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围的测量数值，计算体质指数（BMI）的数值。

老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。请您立刻重复，过1分钟后再次重复。如患者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行简易智力状态检查（详见附件）。

老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗？”或“你的情绪怎么样？” 如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行抑郁量表检查（详见附件）。

生活质量：SF36评分详见附件及相应软件。 3.脏器功能： 视力填写具体数值。

听力检查：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名？”，注意检查者的脸在被检查者视线之外。判断被检查者听力状况。

运动功能检查：请被检查者完成以下动作： “两手触枕后部”； “捡起这

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支笔”； “从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。” 判断被检查者运动功能。

4.查体：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。如有异常请在横线上具体说明，如其它淋巴结部位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小；前列腺触诊大小等。

5.一般人群检查：检查（包括在本社区卫生服务机构外做的）结果在相应栏内填写。

尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”阴性填“—”，阳性填“＋”。如果血常规、尿常规中的其它结果阳性，请填入其它一栏中。

心电图填写诊断结果。

表中列出的检查项目以外的实验室检查结果填写在“其它”一栏。 6．特殊人群检查：

COPD患者生活质量的SGRQ评分具体见COPD规范及相应软件。 表4.1 妇女健康检查表、评价表

1.女性月经史：已来月经女性填写。初潮年龄填写女性第1次月经的年龄；月经周期填写两次月经第1天的间隔时间。手术绝经指手术切除双侧卵巢。绝经后阴道出血包括性生活时的接触性出血。白带情况填写白带量、性状、有无异味等，如无特殊填正常。

2.女性生育史：已生育女性填写。如有妊娠高血压，填写妊娠阶段最高血压及有无妊娠高血压的其他并发症如先兆子痫、子痫、胎盘早剥等。巨大儿指新生儿出生体重≥4000ｇ。

3.如有乳腺癌、宫颈癌请填写确诊时间和治疗方法（手术、放疗、化疗、姑息治疗）。触血指包括性生活时的接触性出血。

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