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第一题

新生儿坏死性小肠结肠炎〔neonatal necrotizing enterocolitis, NEC〕是由围产期多种致病因素导致的以腹胀、呕吐和便血为主要临床表现，以肠壁囊样积气和门静脉充气征为X线特征的新生儿肠道疾病。

90%发生于早产儿，病情严重，其病死率高达50%。

第二题

2．引起新生儿坏死性小肠结肠炎的原因有哪些？

答：发病原因至今尚明了，可能与以下因素有关

〔1〕、肠道缺血缺氧

机体缺血缺氧时，将重新分配全身血液，以保证心、脑等重要器官的血液供应，此时肠系膜血管收缩，肠道血流可减少至正常的35%—50%，如果肠系膜缺血持续存在或者缺血后再灌注发生，均可导致肠系膜损伤，导致NEC。

Eg：新生儿窒息、呼吸窘迫、缺氧、低体温、休克、严重心肺疾病等。

〔2〕、胃肠道功能不成熟

胃酸分泌少，胃肠道动力差，消化酶活力不足、消化道粘膜通透性高、消化吸收功能及局部免疫功能低下。因此不适当的喂养、感染及肠道缺氧缺血等因素，均可导致肠道损

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伤而引发NEC。

〔3〕感染

败血症或肠道感染时，细菌及其毒素可直接损伤肠道粘膜，或通过激活免疫细胞产生多种细胞因子，如血小板活化因子、白介素及肿瘤坏死因子等，从而介导肠粘膜损伤；

此外，因肠道细菌过度繁殖而造成的肠管胀气也可导致肠粘膜损伤。常见细菌有：大肠杆菌、梭状芽胞杆菌、铜绿假单胞菌、沙门菌、克雷伯杆菌、产气荚膜杆菌等；真菌和病毒感染也可引起此病。

〔4〕其他

A、喂养因素

由于免疫球蛋白A〔IgA〕主要来自母乳，因此人工喂养儿肠道粘膜缺乏IgA的保护，利于病菌生长与繁殖。

B、摄入液体渗透压过高

摄入渗透压过高〔>460mmol〕的配方奶、渗透压高的药物如维生素E、茶碱、吲哚美辛等，使大量液体有血管渗入肠腔，减少肠粘膜的血流灌注，导致肠道缺血，引起肠黏膜损伤。此外，高渗乳或高渗液可以直接损伤未发育成熟的肠粘膜。

第三题：

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新生儿坏死性小肠结肠炎会有哪些表现？是否有后遗症？

临床表现：

多见于早产儿和低体重儿，常有窒息史。大多于出生后4~10天内发病，极低出生体重儿可延迟至两个月。既可无典型表现，又可为腹胀、呕吐，便血三联征。

早期—反应差，拒食，呕吐、腹胀、腹泻和便血等表现

轻度—中度腹胀，可无呕吐，大便2~3次/天，稀薄，颜色深或带血，隐血试验阳性。

重症—腹胀明显，可见肠型，大便如果酱样或柏油样，或带鲜血又腥臭味

病情恶化〔未及时治疗〕—患儿面色苍白、四肢发凉、体温不升、代谢性酸中毒、黄疸加深、呼吸不规则、心率减慢。严重者出现休克、DIC、肠穿孔、腹膜炎等。

X线——诊断NEC的重要方法

1.早期X线征象:以动力性肠梗阻为特征。胃明显扩张，内有较多气体及潴留液，小肠充气扩张，部分呈连续管形，狭窄，变细，排列紊乱，内有中小液平。

2.肠壁积气：诊断本病的重要依据，一般阳性率75%。积气可发生在粘膜下或浆膜下，可呈囊性，细条状或环形积气。

3.门静脉充气征：肠壁积气达一定量时，气体被间质血管吸收进门静脉及其分支内积

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聚，呈树枝状充气，透亮影自肝门向肝实质内由粗到细分布。文献报道一般在4小时内消失，此征象提示肠道病变严重，但并不一定致死。

实验室检查

1. 粪便检查：隐血实验多阳性

2. 周围血象：白细胞增多，有核左移现象。血小板多降低

3. 血培养：多为革兰阴性杆菌。

4. 腹膜穿刺：涂片培养革兰阴性杆菌

5. 腹部B超检查：有时可见肝实质及门脉内间隙出现微小气泡。

Bell根据病史、临床表现及x线所见，将坏死性小肠结肠炎分为三期

Ⅰ期〔疑诊期〕：围产期有发病的高危因素；临床表现胃潴留、呕吐、中度腹胀、大便潜血试验阳性；腹部平片肠管中度胀气、扩张

Ⅱ期〔确诊期〕：在第Ⅰ期临床表现及X线所见的基础上出现消化道出血，腹胀加重，X线显示肠壁积气、门静脉积气和固定的扩张肠袢即可确诊。

Ⅲ期〔进展期〕：Ⅱ期临床表现加生命体征恶化，感染型休克、胃肠道大出血；Ⅱ期X线征象加气腹。

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后遗症

预后与病情分期有关

Ⅰ期者死亡率为0；Ⅱ期15%；Ⅲ期高达60%

治愈后肠狭窄是常见并发症。多发生与发病后10~112天，结肠为好发部位。

此外，小肠广发切除或回盲瓣切除的患儿可至营养不良，维生素吸收障碍，胆汁酸代谢障碍。——治愈后仍应对小儿进行长期随访观察。

6．如何护理新生儿坏死性小肠结肠炎的患儿？尤其是喂养上应注意什么？

第四题：

治疗：

1. 一般处理

绝对禁食10-14天，重症更长。待临床情况好转，大便潜血转阴，X片异常征象消失后可逐渐恢复饮食。禁食期间须常规胃肠减压。

2. 抗感染

每例患儿都应送检血、粪便培养，以寻找可能的病原菌。经验型用药一般可选氨苄青霉素、氧哌嗪青霉素或第3代头孢菌素，如为厌氧菌首选甲硝唑，肠球菌考虑选用万古霉

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素。疗程一般为14天，重症或更长。

3. 支持疗法

维持呼吸功能，必要时机械通气。

维持水电解质平衡，每日供应液体量120-150mg/kg,根据胃肠道丧失再作增减。

给予胃肠外营养，保证每日378-462KJ〔90-110kcal/kg〕的能量供应。

补充必需氨基酸，必需脂肪酸，维生素

有凝血机制障碍时可输新鲜冰冻血浆，严重血小板减少可输注血小板。

出现休克时给予抗休克。

4. 外科治疗

外科手术指征：气腹或腹膜炎

通过手术切除坏死肠段后再行肠吻合。NEC的手术干预是广受争议的领域。

5. 随访

存活着应定期随访。

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手术并发症：短肠综合症，肠狭窄、吸收不良、慢性腹泻、电解质紊乱等。

第五题：

5．如何预防新生儿坏死性小肠结肠炎

答：

母乳喂养：提倡母乳喂养：新鲜母乳有多种免疫因子，而且母乳中的PAF-AH活性较高，是预防NEC的最好乳品

预防早产 ：早产儿易发生NEC是由于肠道功能不成熟、胃酸低，肠蠕动弱，食物易滞留，肠道对各种分子和细菌的通透性高，肠道内分泌型lga低下，利于细菌侵入肠壁繁殖。

早产及早产儿的一系列并发症，如窒息、肺透明膜病、动脉导管开放、呼吸衰竭等，加大了NEC的发生的风险。

合理喂养：有合并NEC危险因素的极低体重儿似乎在生后的最初10d内保持奶量20mL／(kg•d)，加奶量不宜过快，对易患NEC的新生儿每日增加的奶量不能超过40~60ml/ kg。

做好消毒隔离：NEC流行期保持环境的清洁卫生，做好消毒隔离措施，防止交叉感染。

药物预防

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产前应用肾上腺皮质激素：对产前母亲应用皮质激素有预防NEC作用，有报道对母亲产前未接受皮质激素治疗的早产儿在产后进行激素治疗〔地塞米松，IV〕可明显降低NEC的发病率及死亡率。

免疫球蛋白：口服免疫球蛋白制品(IgA与IgG)可降低NEC发病率。但静脉用丙球无预防作用。

口服抗菌素：尽管有口服氨基糖甙类抗生素预防NEC的报道，但对其疗效有争议，大多主张不用，以免产生耐药菌株，反而有害。

第六题

护理措施

1. 监测体温 根据监测的体温结果给予相应的物理降温或药物降温。患儿多有不同程度的体温升高， 有时可高达39 ～40 ℃以上。假设体温在38℃以上，应积极降温．调节室内环境温度， 物理降温以洒精擦浴和温水浴较为满意。个别超高热者，除物理降温外，必需时可药物降温。

2. 减轻腹胀、腹痛、控制腹泻

〔1〕 立即禁食，肠胀气明显者行胃肠减压。

〔2〕 观察腹胀消退情况及引流物色、质、量。

〔3〕 观察有无呕吐，呕吐时应头侧向一侧，及时清除呕吐物，保持皮肤及床单位清洁。

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记录呕吐物的色、质、量。

〔4〕 遵医嘱给予合理抗生素控制感染

3. 密切观察病情

〔1〕 当患者表现为脉搏细数、血压下降、末梢循环衰竭等中毒性休克时，立即通知医生组织抢救。迅速补充有效循环血量，改善微循环，纠正脱水、电解质紊乱及酸中毒，补充能量及营养。

〔2〕 仔细观察、记录大便的次数、性质、颜色及量，了解大便变化过程。及时、正确留取大便标本送检。

4. 补充液体，维持营养

〔1〕 恢复喂养：恢复喂养前除呕吐，腹胀消失外，有觅食反射，临床一般情况明显好转，且大便潜血试验必须转阴。应先从试喂少量温开水开始，再喂5％葡萄糖2～3次后，如无呕吐、腹胀可改用乳汁，最好用母乳。而人工喂养者假设喂牛乳应先从稀释1：1牛奶3～5ml开始，每次增加2ml，浓度逐渐增加至3：1．但不可用高渗乳计。尤其应注意的是：在恢复喂养的过程中，必须密切观察病情，如出现腹胀、呕吐则应再次禁食至症状消失后，再从头开始喂乳。故不能操之过急否则会招致病情复发加重

〔2〕 补液护理：建立良好的静脉通路，合理安排滴速；准确记录24小时出入液量。

5. 做好口腔及臀部护理

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〔1〕 因患儿有高热呕吐， 较长时间禁食，要注意保持口腔清洁， 每日用生理盐水或3％的苏打水做口腔护理，口唇干燥者可涂油保护。

〔2〕 保持皮肤清洁，定时勤换尿布，每次便后用温水洗净臀部并涂油膏等，减少大便对皮肤刺激，保持臀部皮肤的完整性，防止新生儿红臀及尿布疹。

6. 健康教育

第七题：

NEC的恢复：

喂食仍以母乳喂养为佳

1：检测体温

2：减轻腹胀，腹痛，控制腹泻

禁食:减少早产儿的发生率则是预防本病的最好方法。对于不可避早产，需根据病情尽可能应用母乳喂养。

疑似患儿需禁食3天，确诊者7-10天，轻者禁食5 d～6 d，重症14天或更长。待临床表现好转，腹胀小时，大便隐血转阴后才可逐渐恢复进乳。恢复喂养应该从水开始，再试位糖水、稀释奶，而后根据病情逐步增加稀释奶浓度。

有气腹症或内科保守治疗无效(24—48 h)，采用手术治疗。

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喂养指征：待患儿临床症状明显好转，腹胀消失、肠鸣音恢复、大便隐血阴性即可喂养并逐渐加量。

胃肠减压：如果患儿出现严重腹胀及呕吐立即给予胃肠减压。禁食期间需进行胃肠减压，并应观察腹胀消退情况和引流物的色、质、量。注意负压的调节，防止吸力过小无效，吸力过大造成损伤，负压通常保持在为30 mmHg~40 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)E 3]。保持引流管通畅，记录24 h引出物的颜色、性质及量。每天更换负压吸引装置，每周更换1次硅胶吸引管。

抗感染：遵医嘱根据细菌培养及药敏试验结果选择敏感抗生素。细菌不明时可用氨苄西林，哌拉西林钠或第三代头孢菌素；假设为厌氧菌首选甲硝唑。疗程一般7-10天，重症可达14天至更长选择对革兰阴性杆菌敏感的抗生素，联合甲硝唑抗炎治疗，必要时可选用碳青霉烯类广谱抗生素，同时稳定内环境，对呼吸困难患儿尽早给予机械通气，纠正凝血功能障碍。注意禁食时间应根据患儿病情严重程度而定。

3：补充液体，维持营养

禁食期间应予以静脉营养维持能量及水电解质平衡，液体量120-150ml/kg，热能从209kj/kg开始逐渐增加至418-503kj/kg。并注意补充必需氨基酸，脂肪苏和维生素。有凝血机制障碍者可输新鲜冰冻血浆或冷沉淀。休克者给予抗休克治疗

静脉营养可提供患儿生长发育所需的热量、液体及营养物质，对NEC患儿来讲是很重要的治疗手段。但静脉营养液中的脂肪乳可增加感染的时机，因此在配制和输入过程中应严格无菌操作，同时为维持营养液的安全性和稳定性，应用输液泵匀速输入，输液用具每天更换。

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4：密切观察病情

注意观察大便次数、性质、颜色及量，并详细记录；即使正确留取大便标本送检，每次便后需用温水洗净臀部，减少皮肤刺激，保持臀部皮肤完整性。

5：外科治疗

有明显腹膜炎者可考虑手术，肠穿孔时应立即手术

6：健康教育

帮助家长掌握有关饮食的控制，皮肤和口腔卫生知识的护理，并使其了解病情，以取得家长合作，同时做好家属的心理护理，减轻他们的焦虑和恐惧。

饮食控制：

早产儿因为先天不足，更需要摄取母乳中的营养成分。不过在喂养量的把握上，要注意胎龄越小、体重越轻的，每次的喂养量越少，间隔喂养的时间也要有所缩短。同时也要关注有无涨肚、呕吐等情况。

皮肤护理：出生不久的新生儿，在脐带未脱落前，尽量不用盆浴，而采用干洗法为新生儿擦身。脐带脱落后，则可给予盆浴，宜用无刺激性的婴儿专用香皂，浴后要用干软的毛巾将身上的水吸于，并可在皮肤皱褶处涂少许香粉。每次换尿布后一定要用温热毛巾将臀部擦干净，有时因尿液刺激使臀部皮肤发红，这时可涂少许无菌植物油。寒冷季节臀红明显时，还可用电吹风在红臀局部吹烤，每日3～4次，每次5～10分钟(电吹风不可离皮肤太近，以防烫伤)。

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评估：患儿生命体征是否平稳，各项检查指标能否恢复正常，患儿能否进食并维持所需营养跟；患儿是否发生继发感染和并发症；患儿家长能否给予正确的照护。

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