关于年度湖南名牌(质量奖)产品

申 请 表

产品型号名称：

产品商标名称：

生产企业名称：

（加盖企业章）

填 写 日 期： 年 月 日 1

填 报 说 明

一、填表字迹应工整，数字（小数点、分节号）、字母及各类符号应写清楚。

二、未开展发放生产许可证的产品应在“生产许可证编号”栏填“未开展发证” 三、“商标注册人”栏所填若不是申报产品生产企业，应将企业与商标注册人签订的商标注册人签订的商标使用合同连同注册证一并作为附件上报；若申报产品无商标应在上栏填“无商标”；有商标而未注册应在此栏填“未注册”。

四、“综合质量指标”栏填生产中考核的主要产品质量和工作质量指标（如：成品率、成材率、合格品率、返修率等），“考核记录”栏填季度平均值。

五、“产品标准水平审查单位及日期”栏填省标准化部门或省级以上的行业归口标准化主管单位（或机构）名称。

六、“附件名称”栏所列为要求上报的附件并可用复印件或照片，却与申报有关的其他材料企业也可作为附件上报，其序号及名称应填在本表要求上报的附件之后，所有附件应牢固装订在申请表后面，每件首页注明“附件XX”并自附件1起逐页编写页码。 七、若某栏内容较多填不下时，可另附贴在相应页上。 八、所填数据应真实可靠，不准弄虚作假。

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详细地址： 企业类型： 企业性质： 企 业 概 况

邮政编码： 企业主管部门： 企业规模： 企业工商注册： 年 月 日 企业主要或主导产品型号名称： 企业创牌主管机构： 申报产品照片： 联系人姓名、电话：

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申 报 产 品 简 况

投入批量生产日期： 年 月 生产许可证编号： 鉴定日期： 年 月 获生产许可证日期： 年 月 申报产品通过国家级认证： 年通过 认证 申报产品通过采用国际标准认证： 年通过 认证 商标注册证编号： 外贸商标名称： 标 准 申或 报对 企业内控标准 产应 品的 企业或地方标准 执标 行准 国家或行业标准 国际或国外先进标准 产品标准水平审查评价： 产品标准水平审查单位、日期： 国产化程度： 按成本计算达 % 按零部件数目计算达 % 考核 年 记录 度 质量考核记录 综合质量指标 年（前年） 一季度 二季度 三季度 四季度 年（去年） 一季度 二季度 三季度 四季度 申报当年 一季度 二季度 类 别 商标注册人： 外贸商标批准使用部门： 标准代号、顺序号、年号及名称 发 布 单 位

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申 报 产 品 简 况

申报产品主要用途与特点： 申报产品研究（或引进、消化吸收）过程简况： 申报产品投产（获奖）后性能结构及生产工艺等方面主要改进情况：

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申报产品质量测试情况

产品质量主要 技术指标名称 计量 单位 国内近年先进 技术指标数值 国外先进技 术指标数值 申报产品 实测数值 国内外先进技术指标 数值来源（标准或实物）： 测试结果评价意见： 测试单位： 测试日期： 年 月 日

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申报产品产销与经济效益情况

数 项 值 目 年 度 年 年 上半年 全年计划 申报前两年 申报当年 年产量(单位: ) 年产值(万元) 年利润(万元) 单位产品成本(元) 单位产品出厂价(元) 年国内销售量(单位: ) 年销售额(万元) 年销率(%) 单位产品出口售价(美元) 年出口量(单位: ) 年换汇额(万美元) 主要原材料和能源消耗 同类产品省内主要生产厂家 个 同类产品国内主要生产厂家 个 国内主要销往地或用户: 出口主要销往国或用户: 申报产品产量占全省此类产品产量 % 申报产品产量占全国此类产品产量 %

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审 查 意 见

市(州)质量技术监督局意见: (盖章) 年 月 日 省产品归口部门意见: (盖章) 年 月 日 省名牌产品审定委员会意见: (盖章) 年 月 日

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附 件 目 录

序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 企业工商注册证明件 申报产品鉴定报告 申报产品获奖证书 申报产品生产许可证 申报产品通过国家级质量认证和体系认证证书 申报产品通过采用国际标准认定证书 申报产品商标注册证(商标使用合同、外贸商标批件) 申报产品省级以上检测单位实验报告 产品运输包装、销售包装的照片及评价、获奖证明 产品市场（国内、国外）前景分析报告。 附 件 名 称 页码

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