□社区戒毒 □社区康复 姓名 性别 □男 □女 别名/ 绰号 出生日期 身高 身份证号 文化程度 □文盲 □小学 □初中 □高中/中专 □专科 □本科 □研究生以上 就业情况 滥用毒品种类 户籍所在地详细 地址 现居住地详细地址 主要联系人及电话 婚姻状况 当前状况 责令社区戒毒社区康复单位 社区戒毒社区康复报到日期 □无业 □企业公司职工 □娱乐场所从业 □个体经营 □农民 □公务员 □事业单位工作人员 □在校生 □其他 □海洛因 □鸦片 □大麻 □吗啡 □冰毒 □冰毒片剂 □吗啡因 □氯胺酮 □安眠酮 □杜冷丁 □可卡因 □摇头丸 □其他 □未婚 □已婚 □离异 □无业 □从事临时性工作 □有固定工作 家庭电话 移动电话 与本人关系 是否与父母同住 特长爱好 □是 □否 接受社区康复前所在强制隔离戒毒所（社区康复人员填写） 强制隔离戒毒入所、出所时间（社区康复人员填写) 个人简历 社区戒毒社区康复结束日期（工作人员填写） 结束原因 社区戒毒/社区康复协议书
根据《禁毒法》和《戒毒条例》有关规定,社区戒毒社区康复工
作办公室与社区戒毒社区康复人员签订如下协议：
一、社区戒毒（社区康复）人员姓名 ，性别 ，年龄 岁，身份证号码 ，联系电话 ，家庭住址 。
二、社区戒毒社区康复时间为三年,自报到之日开始计算。自 年 月 日起至 年 月 日止。
三、执行社区戒毒社区康复期间，社区戒毒社区康复办公室应履行以下义务，并享有以下权益：
（一）依法成立社区戒毒社区康复工作小组，对社区戒毒社区康复人员采取必要的监护措施。
（二）定期对社区戒毒社区康复人员的戒毒/康复现状进行评估，根据评估结果改进戒毒/康复措施。
(三)定期通知社区戒毒社区康复人员接受尿样检测。 （四)对社区戒毒社区康复人员违反协议的，提出告诫. （五)对严重违反协议的社区戒毒社区康复人员及时向作出社区戒毒社区康复决定的公安机关报告。
（六）认真履行社区戒毒社区康复工作职责，通过尿检、谈话、戒毒知识辅导、法律援助、就学就业援助、告诫、戒毒情况定期评估等方式和途径，对戒毒人员进行管理和帮助。
四、执行社区戒毒社区康复期间，社区戒毒社区康复人员应当履行以下义务，并享有以下权益：
（一）遵守法律、法规和社区戒毒社区康复人员守则，自觉服从管理，每月向社区戒毒社区康复工作小组报告戒毒情况。
(二）定期接受吸毒检测。社区戒毒人员三年内吸毒检测不少于22次：第一年每月检测一次（年月至年月,
每月日接受检测）；第二年每两个月检测一次（年月、
月、月、月、月、月,每月日接受检测）;第三年每三个月检测一次（年月、月、月、月，每月日接受检测）。
社区康复人员三年内吸毒检测不少于12次：第一年每两个月检测一次（年月、月、月、月、月、月，每月日接受检测）；第二年每三个月检测一次（年月、
月、月、月,每月日接受检测）；第三年每六个月检测一次（年月、月，每月日接受检测）.
（三）社区戒毒社区康复人员离开社区戒毒社区康复执行地所在县（市、区）3日以上的，须提前向社区戒毒社区康复工作办公室报告,填写《社区戒毒/社区康复人员外出请假审批表》，且单次最长离开时间不得超过30日。
五、社区戒毒社区康复人员在社区戒毒社区康复期间,逃避或者拒绝接受吸毒检测3次以上，擅自离开社区戒毒社区康复执行地所在县(市、区）3次以上或者累计超过30日的，属于严重违反社区戒毒/社区康复协议。严重违反社区戒毒/社区康复协议将依据《禁毒法》第三十八条第一款第三项、第四十八条第二款规定，由公安机关对其做出强制隔离戒毒的决定。
六、此协议一式三份,社区戒毒社区康复工作办公室、社区戒毒社区康复人员和社区戒毒社区康复执行地公安派出所各执一份.
社区戒毒社区康复工作小组负责人签名: 执行地公安派出所社区民警签名: 社区戒毒社区康复人员签名:
社区戒毒社区康复工作办公室(盖章）
年 月 日
附件3
社区戒毒/社区康复人员吸毒检测通知书
(社区戒毒/社区康复人员）:
根据《禁毒法》第十九条第一款、第二款等相关法律规定，社区戒毒人员应当遵守下列规定：“履行社区戒毒社区康复协议书；定期接受检测”，根据《社区戒毒社区康复协议书》第四条的约定：你(社区戒毒社区康复人员）应于年月日到派出所接受吸毒检测，逾期不接受吸毒检测的，视作逃避或者拒绝接受吸毒检测.
根据《戒毒条例》第二十条和《中华人民共和国禁毒法》第四十八条第二款的规定:社区戒毒社区康复人员在社区戒毒社区康复期间,逃避或者拒绝接受检测三次以上，属于“严重违反社区戒毒协议\"，由县级以上人民政府公安机关做出强制隔离戒毒的决定.
（公安机关或派出所印章)
年 月 日
社区戒毒社区康复人员签名：
备注：本通知书一式两份，1份交社区戒毒社区康复人员，1份存档。
附件4
社区戒毒社区康复人员定期吸毒检测记录表
检测日期 附件9
检测结果 检测地点 检测人 被检测人签名 社区戒毒/社区康复人员外出请假审批表申请日期：年月日
社区戒毒姓名 性别 社区康复自年月日 至年月日 时间 家庭 地址 被 姓名 人员关系 访 与戒毒康复工作单位 家庭住址 联系电话 人 情 况 请假人员请假时间 自年月日 家属意见 请假 事由 天 至年月日 本人保证以上情况属实，自愿遵守请假外出相关规定，按期返回并及时销假. 请假人： 审批年 月 日 意见 附件10
社区戒毒/社区康复人员外出准假通知书
经审批，同意社区戒毒/社区康复人员（联系电话：）到(地点）外出天,时间从 年月日起至年月日止。
请假人（签名)： 社区戒毒社区康复工作办公室（盖章） 年 月 日 销假日期： 年 月 日
社区戒毒/社区康复人员外出准假通知书
：
经审批，同意你到（地点）外出天，时间从年月日起至年月日止。外出期间必须遵纪守法，遵守社会公德，遵守协议规定。必须在规定时间之前返回并及时销假，逾期不归视为违反协议擅自离开社区戒毒社区康复执行地.
特此通知.
社区戒毒社区康复工作办公室（盖章） 年 月 日 附件11
社区戒毒社区康复人员外出请假登记表
请假人 请假时间 请假原因 目的地 是否尿检 附件12
社区戒毒/社区康复见面访谈记录
受访者姓名 访谈日期 与社区戒毒社区 康复人员关系 访 谈 方 式 访谈地点 访谈目的 访谈内容及评估情 况 下步计划 受访者签字: 访谈人： 附件13
社区戒毒社区康复人员季度/年度评估报告
姓名: 家庭成员情况: 性别: 年龄： 毒龄： 吸毒类型: 健康状况： 主要交往人情况： 尿检情况: 人员现状（本人陈述)： 人员现状（主要联系人陈述）: 社区戒毒、社区康复工作小组对戒毒康复人员接受管理服务的情况综述: 组长（签名)： 下一步工作目标、计划、措施： 社区戒毒、社区康复工作小组意见(结论）： 组长（签名）： 社区戒毒、社区康复起止时间： 年 月 日至 年 月 日 评估季度 第年季度 评估年度 第年度 评估时间 附件14
社区戒毒/社区康复工作小组登记表
姓名 成新磊 性别 女 年龄 39 单位、职务 街道党工委副书记 综治办主任 街道党工委副书记 东三路派出所所长 街道党工委副书记 明月派出所所长 街道综治中心主任 东三路派出所民警 明月派出所民警 禁毒兼职社工 联系方式 8339277 马利涛 男 46 8926325 杨 峰 男 41 8926308 魏建兵 刘 敏 谢金伟 吴承昊 男 女 女 男 42 37 35 25 8336333 8926184 8926302 8075656 王丽华 女 40 禁毒专职社工 8075656 尚志敏 女 31 禁毒专职社工 8075656 组长:成新磊 小组人员分工及工作计划： (一）人员分工 由街道党工委副书记、综治办主任成新磊为组长，街道党工委副书记、东三路派出所所长马利涛，街道党工委副书记、明月派出所所长杨峰为副组长，综治中心主任魏建兵、明月派出所民警谢金伟、东三路派出所民警刘敏、禁毒兼职社工吴承昊、禁毒专职社工王丽华、禁毒专职社工尚志敏为组员,成立社区戒毒社区康复工作小组。 组长负责工作小组的整体调度、指挥及人员情况评估等相关工作.由派出所民警负责社区康复人员日常动态的监管工作，由社工负责督促康复人员定期接受吸毒检测，并对康复人员的进行家访、访谈等，同时在社区内开展禁毒宣传活动。 （二)小组工作计划 1.按照社区戒毒社区康复工作办公室有关要求在辖区内组织开展禁毒宣传活动和社区戒毒社区康复工作. 2.及时、准确掌握社区戒毒社区康复人员的基本情况、现实表现，制定个性化、分阶段的帮教和戒毒计划,并督促其履行社区戒毒社区康复协议。 3。开展谈心、家访活动，及时了解社区戒毒社区康复人员的思想、生活、交友等现实表现情况，并做好工作记录，建立工作档案。 4。督促社区戒毒社区康复人员定期接受吸毒检测,定期或不定期对社区戒毒社区康复人员进行吸毒检测。 5。经常性地对社区戒毒社区康复人员进行法制、禁毒宣传教育和心理辅导，帮助社区戒毒社区康复人员戒除对毒品的心理依赖，提高识毒、防毒、拒毒能力。 6.发现社区戒毒社区康人员违反社区戒毒社区康复协议的,及时批评教育并报告社区戒毒社区康复工作办公室。 小组人员变动情况： 附件15
告诫书
(社区戒毒/社区康复人员）:
你因逃避（拒绝)接受吸毒检测，擅自离开社区戒毒社区康复执行地所在县（市、区），违反了社区戒毒社区康复协议第条第款的规定,根据社区戒毒/社区康复协议书及相关法律、法规，决定给予你书面告诫一次。
社区戒毒社区康复工作办公室(盖章）
年 月 日 告诫人签名： 被告诫人签名: 见证人签名：
备注：1.告诫人可以是社区民警,见证人应为非公安民警. 2。告诫书一式两份，一份交被告诫人，一份存档。 附件16
社区戒毒/社区康复人员违反协议情况报告
派出所：
根据《中华人民共和国禁毒法》第三十八条规定，社区戒毒社区康复人员（性别:，身份证号：，户籍所在地:），有下列情况：（一）拒绝接受社区戒毒；（二）在社区戒毒期间吸食、注射毒品;（三）严重违反社区戒毒协议;（四）经社区戒毒、强制隔离戒毒后再次吸食、注射毒品。现决定暂停社区戒毒社区康复程序，建议公安机关依法作出处理。
特此说明。
社区戒毒社区康复工作办公室（盖章）
年 月 日 备注：此说明一式两份，报执行地公安机关一份，存档一份。
附件17
社区戒毒/社区康复人员变更戒毒地点审批表
姓名 性别 出生日期 年 月 日 身份证号码 户籍地详址 省 市 县（市、区） 街道（乡镇） 村（居)委会 号 现社区戒毒（康复)执行地点 申请变更社区戒毒(康复)执行地 省 市 县（市、区) 街道（乡镇） 村（居）委会 省 市 县（市、区） 街道（乡镇） 村(居)委会 社区戒毒（康复)执行日期 自 年 月 日起至 年 月 日止 变更社区戒毒(康复）执行地后 实际居住地详址 变更社区戒毒（康复）执行地关系人 员情况 姓名 关系 联系电话 就业单位 社区戒毒(康 签名： 复)工作小组 年 月 日 审核意见 社区戒毒（康复）工作 签名： 办公室 年 月 日 审核意见 县(市、区）禁签名: 毒办审批意 年 月 日 见 备注：1、此表随社区戒毒（康复）人员档案移交变更地乡镇、街道社区戒毒(康复）工作办公室;2、社区戒毒（康复）对象变更戒毒（康复）地点申请书应当作为本审批表附件存档。
附件18
关于社区戒毒/社区康复人员 变更戒毒（康复)地点的函
（社区戒毒社区康复工作办公室)：
根据《中华人民共和国禁毒法》第三十三条、《戒毒条例》第二十二条规定，经（县级禁毒办）批准，现有社区戒毒/社区康复人员（性别：,身份证号：，户籍所在地：），到贵处继续接受社区戒毒/社区康复，其社区戒毒/社区康复起止时间为年月日至年月日，在我处执行时间至年月日,请予以接收。
此函。附：社区戒毒/社区康复档案卷页。 联系人： 联系电话:
社区戒毒社区康复工作办公室（盖章）
年 月 日 回 执
社区戒毒社区康复工作办公室：
来函已收悉。社区戒毒/社区康复人员（姓名）已到我处继续接受社区禁毒/社区康复，由我办同志主要负责,联系电话：。
社区戒毒社区康复工作办公室（盖章)
年 月 日
附件5
社区戒毒社区康复工作办公室职责
一、负责本乡（镇）、街道办事处的社区戒毒社区康复工作，落实社区戒毒社区康复工作经费，组织、协调相关单位开展禁毒宣传教育、社区戒毒社区康复等工作。
二、制定社区戒毒社区康复工作计划，指导成立社区戒毒社区康复工作小组，落实社区戒毒社区康复措施。
三、按照法规、规章要求的比例配备戒毒专职工作人员,建立考核机制，加强对工作人员的教育和管理.
四、指导禁毒社工、志愿者组织开展戒毒康复工作。
五、对社区戒毒社区康复人员相关情况进行审核、审批后报有关部门。
六、完成上级部门交办的其他有关工作。 附件6
社区戒毒社区康复工作小组职责
一、与社区戒毒社区康复人员签订社区戒毒/社区康复协议，并督促其履行协议。
二、针对社区戒毒社区康复人员实际情况制定并落实戒毒/康复计划。
三、对社区戒毒社区康复人员进行法制、禁毒宣传教育，并开展心理辅导，帮助社区戒毒社区康复人员戒除对毒品的心理依赖，提高识毒、拒毒、抗毒能力。
四、通知社区戒毒社区康复人员在指定时间到指定地点接受吸毒检测。
五、协调有关部门承担戒毒康复人员管理和服务的责任，认真落实职业技能培训、职业指导以及就业、就学、就医援助等就业扶持和救助服务措施,帮助戒毒康复人员解决工作生活困难。
六、为社区戒毒社区康复人员提供戒毒治疗服务机构信息，动员和监督滥用海洛因成瘾的人员参加美沙酮药物维持治疗.
七、发现社区戒毒社区康复人员出现急性戒断症状危及生命的，可以协助其本人或亲属将其送往医疗机构接受救治。
八、对社区戒毒社区康复人员请假离开戒毒地点进行审批,对社区戒毒社区康复人员需要变更戒毒/康复地点的,及时审核后报社区戒毒社区康复工作办公室。
九、对违反社区戒毒社区康复协议的戒毒/康复人员进行批评教育，并报告社区戒毒社区康复工作办公室；发现严重违反社区戒毒社区康复协议或者在社区戒毒社区康复期间又吸食、注射毒品的，及时向乡（镇)、街道社区戒毒社区康复工作办公室和公安机关报告。 附件7
社区戒毒社区康复工作人员职责
一、按照社区戒毒社区康复工作办公室有关要求在辖区内组织开展禁毒宣传教育活动和社区戒毒社区康复工作。
二、准确掌握社区戒毒社区康复人员的基本情况、现实表现，制定个性化、分阶段的帮教和戒毒计划，并督促其履行社区戒毒社区康复协议。
三、开展谈心、家访活动,及时了解社区戒毒社区康复人员的思想、生活、交友等现实表现情况，并做好工作记录,建立工作档案。
四、督促社区戒毒社区康复人员定期接受吸毒检测，协助公安机关定期或不定期对社区戒毒社区康复人员进行吸毒检测。
五、经常性地对社区戒毒社区康复人员进行法制、禁毒宣传教育和心理辅导，帮助社区戒毒社区康复人员戒除对毒品的心理依赖，提高识毒、防毒、拒毒能力。
六、发现社区戒毒社区康复人员违反社区戒毒社区康复协议的，及时批评教育并报告社区戒毒社区康复工作办公室.
七、完成社区戒毒社区康复工作办公室交办的其它任务。 附件8
社区戒毒社区康复人员守则
一、遵守法律、法规和社会公德. 二、遵守社区戒毒社区康复的有关规定. 三、自觉履行社区戒毒社区康复协议。
四、每月向社区戒毒社区康复工作小组报告戒毒情况。 五、自觉接受吸毒检测。社区戒毒人员第一年每个月至少检测1次,第二年每2个月至少检测1次，第三年每季度至少检测1次.社区康复人员第一年每两个月至少检测1次，第二年每季度至少检测1次，第三年每半年至少检测1次。
六、社区戒毒社区康复期间不得吸食、注射毒品。
七、有正当理由需要离开社区戒毒社区康复执行地县（市、区）3日以上的,应提前3天向社区戒毒社区康复办公室书面请假，未经批准不得擅自离开;批准离开的，要按时返回、及时销假并接受吸毒检测;申请变更社区戒毒社区康复地点的，应提前15天向社区戒毒社
区康复工作小组书面申请,在审批同意前，不得擅自离开。
八、请假外出当月应当进行吸毒检测,因外出无法在执行地进行检测的，可以请求外出地公安机关进行吸毒检测，并将外出地公安机关开具的现场检测报告书（复印件）寄回，否则视为未进行吸毒检测。
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