补阳还五汤临床新用三则

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·临床经验·

补阳还五汤临床新用三则

王敏摇叶柏

揖摘要铱摇补阳还五汤出自清代王清任《医林改错》,具有补气活血、通络止痛之功,主治中风之气虚血瘀证,为中风后遗症的常用方。笔者突破以往补阳还五汤常规用于治疗中风后遗症的禁锢,辨证施治,将此方加减变通后用于舌痹、肩痹、缺血性肠病等属气虚血瘀者的治疗中,收到良好的临床疗效。

揖关键词铱摇补阳还五汤;摇补气活血;摇通络止痛;摇经典案例;摇临证;摇体会揖中图分类号铱摇R249摇揖文献标识码铱摇A摇doi:10.3969/j.issn.1674鄄1749.2019.03.024摇摇补阳还五汤出自清代王清任《医林改错》,具有补气活血、祛瘀通络之功,主治半身不遂,口眼斜,语言謇涩,口角流涎,下肢痿废,小便频数,遗尿不禁等症,为中风后遗症的常用方。方中重用黄芪,以补益元气,意在气旺则血行,瘀去络通为君药;当归尾活血通络而不伤血,为臣药;赤芍、川芎、桃仁、红花协同当归尾以活血祛瘀;地龙通经活络,力专善走,周行全身,以行药力,为佐药[1]。笔者运用此方治疗气虚血瘀型舌痹、肩痹、缺血性肠病等收效显著,现略述如下。1摇病案举隅1.1摇舌痹

患者,女,54岁,2017年5月16日初诊,一个月前因急性阑尾炎行阑尾切除术,术后一周出现舌麻,胃脘不适等症状。诊见:舌麻转动不利,胃脘空痛,胃纳欠香,偶感乏力,大便干结难解,舌紫黯苔薄,舌下脉络瘀紫,脉细弦。中医诊断:舌痹。患者年逾五旬,高年气虚,又因术后正气亏损,气虚血瘀而致舌麻。治当补气活血,祛瘀通络。方用补阳还五汤加减治疗。处方:生黄芪30g、赤芍15g、川芎10g、当归尾10g、地龙10g、桃仁10g、红花6g、白术10g、白芍15g、陈皮6g、山药20g、焦山楂15g、焦六神曲15g、火麻仁15g、郁李仁20g。每天1剂,水煎,分两次饭后一小时温服。连服7剂后,舌麻症状明显减轻,胃脘部不适亦除,大便仍干,继服前方加石斛15g、麦冬15g、生地黄10g。服7剂,诸症减轻。守方加减调治半月,诸症痊愈。

按摇本例患者舌麻转动不利,伴胃脘部空痛,偶感乏力,大便干结难解,舌紫黯苔薄,舌下脉络瘀紫,脉细弦,其症状

与术后气虚体弱密切相关。气虚而清气无以上达头目,舌部脉络无以荣养且气虚脉络血行不畅,致舌部脉络瘀滞不通,故舌麻。正如《证治汇补》中记载:“气虚则舌麻纵。冶术后气虚,脾胃无力运化水谷,故纳谷不香。脾气虚弱,运化失职,大肠传导无力,糟粕内停而致便秘。笔者治疗本例患者以补阳还五汤为主方,补气活血,通舌下络脉而止舌痹,助肠道传导以顺大便。其中重用生黄芪大补元气,治病求本,补气以行血。当归尾、川芎、赤芍、桃仁、红花活血化瘀,地龙通行经络。取四物汤补血调血之效,少佐陈皮以理气行滞,以防补气太过阻滞气机,使气行则大肠得以运化。焦楂曲助脾胃运化,焦山楂兼活血消瘀之效。《景岳全书·杂证谟·秘结》云:“阳结者邪有余,宜攻宜泻者也;阴结者正不足,宜补宜滋者也。冶笔者循“虚者补之冶的治疗原则,益气健脾、润肠通便。添火麻仁、郁李仁润燥滑肠,石斛厚肠胃、补虚除痹,麦冬、生地黄滋阴增液以“增水行舟冶。诸药配伍,瘀血去,经络通,气益血行,舌痹止,大便畅。1.2摇肩痹

患者,男,64岁,2017年3月8日初诊,平素换季易感冒,几天前偶感风寒,后出现右肩抬举受限,疼痛时作,抬高时疼痛加重等症。诊见:右肩抬举受限,疼痛时作,微恶风寒,双下肢乏力,二便调,舌黯苔薄,脉细。中医诊断:肩痹。证属高年肾虚,肝肾不足,风寒内闭,经脉气血瘀滞所致。治当祛风散寒,活血通络,补益肝肾。方用补阳还五汤加减。处方:生黄芪30g、赤芍15g、川芎10g、当归尾10g、地龙10g、桃仁10g、红花6g、桂枝5g、白术10g、白芍15g、防风川续断10g、桑寄生15g。每天1剂,水煎,分两次饭后一小时温服。连服7剂后,肩痛、恶寒等症状有所改善,汗出减少。原方继服7剂后,诸症明显改善,去川芎、威灵仙继服14剂巩固治疗,诸症得愈。

按摇本例患者平素体虚,阳气不足,卫外不固,腠理空10g、独活10g、羌活10g、川芎10g、威灵仙10g、牛膝10g、

作者单位:210029摇南京中医药大学附属医院消化内科[王敏(硕士研究生)、叶柏]

作者简介:王敏(1993-),女,2016级在读硕士研究生。研究方通信作者:叶柏(1961-),硕士,主任中医师。研究方向:脾胃病。E鄄mail:yebai1961@163.com

向:脾胃病临床研究方向。E鄄mail:18994590321@163.com

虚,再加年过花甲,肝肾不足,风、寒之邪乘虚侵袭,痹阻筋脉、关节,影响局部气血运行输布,而致气滞血瘀,发为肩痛,

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肢体活动欠利。患者就诊时属病初,以邪实为主,治疗以祛邪通络为主,扶正为辅,标本兼顾。方中补阳还五汤祛瘀不伤正、活血不留瘀,具有补气活血,通络止痛之功,是治疗本例患者的主方。患者平素气虚,腠理不密,易感风邪,以玉屏风散收益气固表之功。《素问·举痛论篇》:“经脉流行不止,环周不休,寒气入经而暨迟,泣而不行,客于脉外则血少,客于脉中则气不通,故卒然而痛。冶寒邪使气血凝滞,经脉不通而痛。文中的“血少冶并不是血虚之意,而是受寒使经脉收缩,肠道内气血运行相对减少,另外寒性收引,加重脉络气血阻滞,加重疼痛。故少佐桂枝以温经通脉,兼调和营卫。以羌活胜湿汤加减治疗肩痛抬举受限之症,祛风通络,通利关节。威灵仙可升可降,于经络无所不入。牛膝、川续断、桑寄生补肝肾、强筋骨,且牛膝能引诸药直达病所。川芎、威灵仙等品易耗伤人体正气,中病即止,不宜多用,故患者诸症明显改善后弃之。全方补气不碍活血,化瘀无妨伤正,兼肥腠理、温经脉,使气至瘀去络通,肩痹自除。1.3摇缺血性肠病

患者,女,62岁,2017年7月28日因“左下腹痛伴便血1天冶入院。血常规示:白细胞计数8.42伊1012百分比74.0%,超敏C反应蛋白:16mg/L;粪常规/L,中性粒细胞:脓细胞

20量渗出~30。,考虑缺血性肠炎腹部CT示:左半横结肠及降结肠肠壁增厚。肠镜示:升结肠、横结肠、,直肠所周围少见黏膜粗糙,降结肠、乙状结肠距肛门约30~60cm可见纵行溃疡形成,覆秽苔,局部黏膜充血水肿明显,触之易出血。入院时见:患者左下腹疼痛,伴上腹部胀满不适,恶心欲吐,疲劳乏力,食欲差,夜寐欠安,大便擦之有血,小便正常,舌紫,苔薄黄,脉细。西医诊断:缺血性肠病。中医诊断:腹痛病,证属气虚血瘀证,治当补气活血,祛瘀止痛,拟方补阳还五汤加减。处方:生黄芪30g、当归尾10g,、赤芍15g、川芎

1015g、g、地龙仙鹤草1015g、桃仁g。每天10g、1剂红花,水煎6g、,分两次饭后一小时温服黄连3g、木香6g、茜草佐以禁食、抗感染、补液支持等西医基础治疗。连服3剂,腹。

痛、便血症状有所缓解。原方继服10剂后,腹痛、便血症状基本消失,复查肠镜示肠黏膜病变恢复正常,溃疡面恢复良好出院,门诊随诊。

按摇缺血性肠病是一组因小肠、结肠血液供应不足导致的不同程度的肠壁局部组织坏死并引起一系列临床表现的异质性疾病,可分为急性肠系膜缺血、慢性肠系膜缺血及缺血性肠炎

[2]

者临证时常采用中西医结合的方法,发病急,病势凶险,单用中药易延误病情,在西医基础治疗的基础,故笔

上,加用补阳还五汤加减方促进病情痊愈。笔者认为,缺血性肠病与缺血性中风和脑出血的发生机理相似,病机在于气虚血瘀,气虚为本,血瘀为标。气虚无力推动血行,血液运行不畅,久致气虚血瘀,肠道脉络瘀阻而腹痛,旧血不去,新血无以正常循行,故便血。生黄芪力专而性走,补气而行血,祛瘀不伤正;当归、川芎的主要成分为阿魏酸,有降血脂、抗动脉粥样硬化的作用;黄芪、桃仁、红花、赤芍等有效成分均有抗凝的作用。笔者临证时加用黄连、木香以厚肠道,止泻痢,

正如《药鉴》所言黄连“与木香同用,为腹痛下痢要药冶。更加通经脉、止营血之茜草,收敛止血之仙鹤草治标。大肠湿热致便血者,配伍紫草以凉血、利大肠。因肠道瘀血阻滞致便血、腹痛者,配伍三七化瘀止血,活血定痛。腹痛较著者加乌药、制香附,二者为《韩氏医通》青囊丸主要成分,具有理气活血止痛作用。亦可加川楝子、延胡索理气活血止痛。肠道痉挛腹痛者,加木瓜舒筋活络、蝉衣解痉止痛。诸药同用,共奏补气活血,祛瘀通络止痛之效,可谓标本兼顾之良方。2摇讨论

2.1摇补阳还五汤的现代药理学作用

近年来的研究显示,补阳还五汤有效成分主要是黄芪甲苷、阿魏酸、芍药苷、红花黄色素、川芎嗪等[3]归、川芎有效成分之一,具有抗氧化、降血脂、。抗动脉粥样硬阿魏酸是当化、抗菌消病等广泛的药理作用[4]芎嗪具有扩张血管、抑制血管平滑肌细胞增殖。川芎所含的生物碱川、保护血管内皮细胞的作用[5]小板聚集,调节血凝状态。桃仁、,红花预防血栓形成、赤芍能改善微循环,促进血栓溶解等,抑制血。

地龙含蚯蚓酶,具有抗凝、溶栓之功效[6]果显示,补阳还五汤全方主要药理作用为。:改善微循环另有现代研究结,改善血液流变学、改善血流动力学、抗动脉粥样硬化、抗脑缺血及再灌注损伤等作用[7]2.2摇补阳还五汤其它临床新用

。

补阳还五汤原是针对中风后遗症之气虚血瘀证而设,而今其运用更加广泛。刘竺华等[8]将补阳还五汤用于缺血性肠炎的临床治疗,结果发现补阳还五汤结合西医疗法治疗缺血性肠炎疗效肯定且安全性好。朱彦玫[9]将补阳还五汤用于治疗冠心病、颈性眩晕、腰椎间盘突出症、前列腺肥大,属于气虚血瘀者,疗效显著。李想等[10]对临床疗效进行评分,发现补阳还五汤治疗腰椎间盘突出症疗效确切,可作为治疗腰椎间盘突出症的基础方进行随症加减。关晓东等[11]发现补阳还五汤可以改善肾功能,提高治疗效果,促进患者康复。3摇结语

综上所述,补阳还五汤在临床中的应用极其广泛,远远超过方剂学中的主治适应证。笔者在临证中体会到首抓主症,结合兼证,贵在灵活加减运用。凡见气虚、血瘀者,审证求因,辨证施治,均可收良效。补阳还五汤以补气药与活血化瘀药配伍,全方以生黄芪用量最重,力专而性走,周行全身,大补元气;配伍较小剂量当归尾、赤芍、地龙、川芎、桃仁、红花等活血祛瘀药,可见本方重点在于补气以活血行血,而非力专逐瘀以通络,使气旺则血行,脉络得通。本文三则医案虽病名截然不同,但究其病机皆一致,皆为气虚血瘀所致,因药证相符,故诸病皆愈。

参

考

文

献

[1]摇[2]摇邓中甲林三仁..方剂学消化内科学高级教程[M].北京:中国中医药出版社[M].北京:人民军医出版社,2009:240.

,

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(本文编辑:禹佳)

沙参麦冬汤儿科验案四则

王婉妮摇李江全

揖摘要铱摇沙参麦冬汤出自《温病条辨·秋燥》,具有甘寒生津,清养肺胃之功效。小儿因其“稚阴稚阳冶“心肝有余冶“肺脾不足冶的生理特点,容易产生肺胃阴虚的病理变化。但凡患儿出现咽干、口渴、干咳少痰或无痰,大便秘结,手足心热、舌红苔少等症状,皆可以沙参麦冬汤为基础方加减治疗。并例举了肺炎恢复期、过敏性咳嗽、呕吐、鹅口疮的医案详加阐述。

揖关键词铱摇沙参麦冬汤;摇异病同治;摇儿科

揖中图分类号铱摇R249摇揖文献标识码铱摇A摇doi:10.3969/j.issn.1674鄄1749.2019.03.025

按摇《内经》云:五脏六腑皆令人咳,而小儿咳嗽多与肺、脾相关。病因大致可分为内、外两大类。外因风邪夹热夹寒,侵袭体表而发病,内因患儿肺气不全,腠理稀疏,卫外功能不足,易为外邪所感,即所谓“正气存内,邪不可干冶。病程初期邪气侵犯肺器,入里化热,火热之邪煎灼肺络,肺内津液煎熬成痰,流连于气道之内,肺气失于宣发肃降,故见咳嗽痰多、喘息气促等症状。小儿脏腑娇嫩,正气虚怯,病程稍久,即见正衰邪恋之象。火热之邪损及肺之气阴,则易转成阴虚肺热之证。病情进展,累及母脏,则易形成肺脾两虚之候。本病辨证多属虚实夹杂,初期以邪实为主,后期以正虚多见。该案患儿病程较长,咳嗽频率不高呈间作,有痰难咯,语声低微,已见肺气亏虚之象;肺卫之气不能固敛阴液,故活动后汗多,阴虚内热熏蒸津液外出,故熟睡后汗多;病久累及母脏,伤及脾胃气阴,则纳食欠佳,肠道失于濡润故见大便干结;久病及肾,故精神欠佳,时感困倦。其中咳嗽有痰难咯、大便秘结、舌黯红苔少等症状符合沙参麦冬汤证,方以沙参

作者单位:210009摇南京中医药大学[王婉妮(硕士研究生)];南京中医药大学第一临床医学院(李江全)

作者简介:王婉妮(1993-),女,2016级在读硕士研究生。研究方向:中医儿科学脾胃方向。E鄄mail:angcheng88linden@163.com

通信作者:李江全(1968-),硕士,副教授,副主任中医师,硕士生导师。研究方向:中医儿科学脾胃方向。E鄄mail:ljq680512@126.com

1摇肺炎恢复期

患儿,男,4岁,2017年11月29日就诊。咳嗽1月。患儿1月前因“受寒冶出现高热,伴咳嗽,有痰,色白量多,当地医院查血常规示:细菌感染;胸片示:右下肺炎症。收治入院予清肺口服液、清开灵、头孢等治疗,后热退、咳减,予以出院。现患儿咳嗽间作,有痰难咯,咳声低微,精神萎靡,时感困倦,不发热,汗多,夜间熟睡后尤甚,纳食欠佳,夜寐尚可,大便秘结。查体:听诊右下肺可闻及散在湿啰音,余无异常。舌黯红,苔少,脉细弱。诊断:肺炎喘嗽(肺脾气阴两虚证)。治当养阴润肺、培土生金,方以沙参麦冬10g、百合10g、陈皮6g、焦山楂10g、太子参10g、五味子4g、炙黄芪12g、丹参10g、虎杖10g。7剂,水煎,早晚温服。服药后咳嗽痊愈。

汤加减。处方:南沙参10g、北沙参10g、麦冬10g、桑叶

麦冬汤加减以养阴润肺、培土生金。方中沙参、麦冬润肺养阴、清肺热。桑叶、五味子一宣一敛止咳嗽。炙黄芪既可益气健脾,培土生金,又可固表敛汗。太子参性平,力薄,属补气药中清补之品。凡患者气阴不足程度较轻、火热之邪不盛或年幼不耐药力者,皆宜选用太子参治疗。陈皮、焦山楂消食开胃。肺朝百脉,主一身之气。气为血之帅,气行则血行,