编号： 使用单位 施工单位 □通用桥式起重机 □冶金桥式起重机 □通用门式起重机 □电动单梁起重机 □电动单梁悬挂起重机 □电动葫芦 □电动葫芦桥式起重机 □电动葫芦门式起重机□架桥机 □旋臂起重机 □机械式停车设备 其他： （注明车间厂房、工段、跨名及方位） 设备品种 设备型号规格 产品出厂编号 安装地点 基础结构型式 □钢结构 □混凝土 （可多选） 经我单位及相关单位组织验收，该起重机械安装基础的施工符合有关规范、标准要求，符合该起重机械安装基础设计文件（或设备制造单位安装使用说明书）的有关要求，可以安装型号规格为 、产品编号为 的起重机械设备。 使用单位公章： 日期： 年 月 日 施工单位确认意见： 经确认，该起重机械安装基础符合安装该起重机械设备的各项具体技术要求，可以进行施工。 验收结论 使用单位承诺意见： 以上验收结论如有不实或出入，我单位承担一切责任。 使用单位负责人（签字）： 使用单位公章： 日期： 年 月 日 施工单位负责人（签字）： 施工单位公章： 日期： 年 月 日 使用单位联系人： 联系电话：
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