混凝土模板工程验收表
工程名称 总承包单位 专业承包单位
项目负责人 项目负责人
施工执行标准及编号：
验收部位 立柱材料和规格 模板材料和规格
安装日期
层高 /m
序
检查 项目
检查内容与要求
搭设高度 5m 及以上；搭设跨度
15kN/m
10m 及以上；施工总荷载
10kN/ ㎡及
验收
号 结果
以上；集中线荷载 及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对
安全
独立无联系构件的，搭设前必须编制专项方案，审批手续完备
一 施工
搭设高度 8m 及以上；搭设跨度
20kN/m
18m 及以上；施工总荷载 15kN/
方案
㎡及以上；集中线荷载 备
及以上须有专家论证报告，审批手续完
根据混凝土输送方法制定有针对性的安全技术措施
梁和板的立柱，其纵横向间距应相等或成倍数
钢管立柱底部应设垫木和底座，顶部应设可调支托， 侧间如有间隙，必须楔紧，其螺杆伸出钢管顶部不得大于 外径与立柱钢管内径的间隙不得大于 在立柱底距地面 200mm
U 形支托与楞梁两
200mm, 螺杆
3mm ，安装时应保证上下同心
高处 ,沿纵横水平方向应按纵下横上的程序设
扫地杆。可调支托底部的立柱顶端应沿纵横向设置一道水平拉杆。扫地
立 柱、
二
杆与顶部水平拉杆之间的间距，在满足模板设计所确定的水平拉杆步距 要求条件下，进行平均分配确定步距后，在每一步距处纵横向应各设一
水平 拉杆 与剪
道水平拉杆；当层高在
8～ 20m
时，在最顶步距两水平拉杆中间应加设
一道水平拉杆，当层高大于 20m 时，在最顶两步距水平拉杆中间应分
别增加一道水平拉杆。所有水平拉杆的端部均应与四周建筑物顶紧顶 牢。无处可顶时，应在水平拉杆端部和中部沿竖向设置连续式剪刀撑 木立柱的扫地杆、水平拉杆、剪刀撑应采用
400mm*50mm
刀撑
木条或
25*80 的木板条与木立柱钉牢。钢管立柱的扫地杆、水平拉杆、剪力撑 用扣件与钢筋立柱扣牢。木扫地杆、水平拉杆、剪刀撑应采用搭接，并
应采用铁钉钉牢。钢管扫地杆、水平拉杆应采用对接，剪刀撑应采用搭 接，搭接长度不得小于
500mm ，并应采用
2 个旋转扣件分别在离杆端
不小 100mm 处进行固定
钢管规格、间距、扣件应符合设计要求。每根立柱底部应设置底座及垫
板，垫板厚度不得小于
50mm
钢管支架立柱间距、扫地杆、水平拉杆、剪刀撑的设置应符合方案及 JGJ162 《建筑施工模板安全技术规范》
第 6.1.9 条的规定。当立柱底部
不在同一高度时，高处的纵向扫地杆应向低处延长不少于 不得大于 1m ，立柱距边坡上方边缘不得小于
2 跨，高低差
0.5m
混凝土模板工程验收表
检查 项目
(续表)
序号
检查内容与要求
验收
结果
立柱接长严禁搭接，必须采用对接扣件连接，相邻两立柱的对接接 头不得在同步内，且对接接头沿竖向错开的距离不宜小于 各接头中心距主节点不宜大于步距的1/3
500mm ，
严禁将上段的钢管立柱与下段钢管立柱错开固定在水平拉杆上
立 柱、
满堂模板和模板支架立柱，在外侧周圈应设由下至上的竖向连续式 剪刀撑；中间在纵
橫向应每隔
10m 左右设由下至上的竖向连续式剪
二
水平 拉杆 与剪
刀撑，其宽度宜为
4-6m ，并在剪刀撑部位的顶部、扫地杆处设置水
45 o-60 o。当建筑层高在
8-
平剪刀撑且底端应与地面顶紧，夹角宜为
20m 时，除应满足上述规定外，还应在纵横向相邻的两竖向连续式 剪刀撑之间增加之字斜撑，在有水平剪刀的部位，应在每个剪刀撑中
刀撑
间处增加一道水平剪刀撑。当建筑层高超过
20m 时，在满足以上规
定的基础上，应将所有之字斜撑全部改为连续式剪刀撑。 当支架立柱高度超过
5m 时，应在立柱周圈外侧和中间有结构柱的
部位，按水平间距
6 ～ 9m, 竖向间距 2～ 3m, 与建筑结构设置一个固结
点
模板及其支架在安装过程中，必须设置有效防倾覆的临时固定设施
高支模施工现场应搭设工作梯、作业人员不得爬支模上下
三
作业 环境
高支模上高空临边有足够操作平台和安全防护
作业面临边防护及孔洞封严措施应到位
垂直交叉作业上下应有隔离防护措施
四
其他
验收结论
验收日期：
年 月 日 专业承包单位
监理单位
参加
总承包单位
验收 人员
专项方案编制人:（签 专项方案编制人：（签 专业监理工程 名）
名） 师：
（签名）
项目技术负责人:(签
项目技术负责人：（签 名）
名）
总监理工程师：
项目负责人：（签名）
项目负责人；（签名）
（签名）
（项目章）
(项目章 )
说明：本表一式 份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。
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