阿肯巴克儿童行为量表

阿肯巴克儿童行为量表（CBCL）

(家长用，适用于4—16岁儿童)

第一部分：一般项目

儿童姓名：

性别：○男 ○女

年龄：____ 出生日期：（____年__月__日）

年级：____

民族：____

父母职业（请填具体，例如车工、鞋店售货员、主妇等）

父亲职业：________

母亲职业：________

填表者：○父 ○母 ○其他人

填表日期：____年__月__日

第二部分：社交能力

1.(1)请列出你孩子最爱好的体育运动项目(例如游泳，棒球等):

○无爱好

爱好: a、____________________

b、____________________

c、____________________

(2)与同龄儿童相比，他(她)在这些项目上花去时间多少?

○不知道 ○较少 ○一般 ○较多

(3)与同龄儿童相比，他(她)的运动水平如何?

○不知道 ○较低 ○一般 ○较高

2. (l)请列出你孩子在体育运动以外的爱好(例如集邮，看书，弹琴等，不包括看电视)

○无爱好

爱好: a、____________________

b、____________________

c、____________________

(2)与同龄儿童相比，他(她)花在这些爱好上的时间多少?

○不知道 ○较低 ○一般 ○较高

(3)与同龄儿童相比，他(她)的爱好水平如何?

○不知道 ○较少 ○一般 ○较多

3.(l)请列出你孩子参加的组织、俱乐部、团队或小组的名称

○未参加

参加: a、____________________

b、____________________

c、____________________

(2)与同龄儿童相比，他(她)在这些组织中的活跃程度如何?

○不知道 ○较差 ○一般 ○较高

4.(1)请列出你孩子有无干活或打零工的情况(例如送报，帮人照顾小孩，帮人搞卫生等)

○没有

有：a、____________________

b、____________________

c、____________________

(2)与同龄儿童相比，他(她)工作质量如何?

○不知道 ○较差 ○一般 ○较好

5.(l)你孩子有几个要好的朋友?

○无 ○1个 ○2一3个 ○4个以上

(2)你孩子与这些朋友每星期大概在一起几次?

○不到一次 ○1一2次 ○3次及以上

6.与同龄儿童相比，你孩子在下列方面表现如何?

较差 差不多 较好

a.与兄弟姐妹相处： ○ ○ ○

b.与其它儿童相处： ○ ○ ○

c.对父母的行为： ○ ○ ○

d.自己的工作和游戏： ○ ○ 7.(l)当前学习成绩(对六岁以上儿童而言)

○未上学

不及格 中等以下 中等 中等以上

a.阅读课 ○ ○ ○ ○

b.写作课 ○ ○ ○ ○

c.算术课 ○ ○ ○ ○

d.拼音课 ○ ○ ○ ○

其它课(如历史，地理，常识，外语等)

e. 历史 ○ ○ ○ ○

○

f. 地理 ○ ○ ○ ○

g. 常识 ○ ○ ○ ○

(2)你孩子是否在特殊班级?

○不是

○是，什么性质? ____________________

(3)你孩子是否留级?

○没有

○留过，几年级留级? _____

留级理由: ________________________________________

(4)你孩子在学校里有无学习或其他问题(不包括上面三个问题)?

○没有

○有问题，问题内容: ________________________________________

问题何时开始: _________

问题是否已解决?

○未解决

○已解决，何时解决: ________________________

第三部分：行为问题

作答方法:以下是描述你孩子的项目。只根据最近半年内的情况进行描述。每一项目后面都有三个数字(0，l，2)，如你孩子明显有或经常有此项表现则圈2；如无此项表现则圈O；有时有则圈1。

1、行为幼稚与其年龄不符 0 1 2

2、过敏性症状(填具体表现) 0 1 2

3、喜欢争论 0 1 2

4、哮喘病 0 1 2

5、举动像异性 0 1 2

6、随地大便 0 1 2

7、喜欢吹牛或自夸 0 1 2

8、精神不能集中，注意力不能持久 0 1 2

9、老是想某些事情不能摆脱，强迫观念(说明内容) 0 1 2

10、坐立不安或活动过多 0 1 2

11、喜欢缠着大人或过分依赖 0 1 2

12、常说感到寂寞 0 1 2

13、胡里胡涂，如在云里雾中 0 1 2

14、常常哭叫 0 1 2

15、虐待动物 0 1 2

16、虐待、欺侮别人或吝啬 0 1 2

17、好做白日梦或呆想 0 1 2

18、胡意伤害自己或企图自杀 0 1 2

19、需要别人经常注意自己 0 1 2

20、破坏自己的东西 0 1 2

21、破坏家里或其它儿童的东西 0 1 2

22、在家不听话 0 1 2

23、在校不听话 0 1 2

24、不肯好好吃饭 0 1 2

25、不与其他儿童相处 0 1 2

26、有不良行为后不感到内疚 0 1 2

27、易嫉妒 0 1 2

28、吃喝不能作为食物的东西(说明内容) 0 1 2

29、除怕小学外，还害怕某些动物，处境或地方(说明内容) 30、怕上学 0 1 2

31、怕自己想坏念头或做坏事 0 1 2

32、觉得自己必须十全十美 0 1 2

33、觉得或抱怨没有人喜欢自己 0 1 2

0 1 2

34、觉得别人存心捉弄自己 0 1 2

35、觉得自己无用或有自卑感 0 1 2

36、身体经常弄伤，容易出事故 0 1 2

37、经常打架 0 1 2

38、常被人戏弄 0 1 2

39、爱和出麻烦的儿童在一起 0 1 2

40、听到某些实际上没有的声音 (说明内容) 0 1 41、冲动或行为粗鲁 0 1 2

42、喜欢孤独 0 1 2

43、撒谎或欺骗 0 1 2

44、咬指甲 0 1 2

45、神经过敏，容易激动或紧张 0 1 2

46、动作紧张或带有抽动性(说明内容) 0 1 2

2

47、做恶梦 0 1 2

48、不被其他儿童喜欢 0 1 2

49、便秘 0 1 2

50、过度恐惧或担心 0 1 51、感到头昏 0 1 2

52、过分内疚 0 1 2

53、吃得过多 0 1 2

、过分疲劳 0 1 2

55、身体过重 0 1 2

56、找不出原因的躯体症状: a、疼痛 0 1 2

b、头痛 0 1 2

c、恶心想吐 0 1 2

2

0 1 2

d、眼睛有问题(说明内容，不包括近视及器质性眼病) 0 1 2

e、发疹或其他皮肤病 0 1 2

f、腹部疼痛或绞痛 0 1 2

g、呕吐 0 1 2

h、其他(说明内容) 0 1 2

57、对别人身体进行攻击 0 1 2

58、挖鼻孔、皮肤或身体其他部分(说明内容) 59、公开玩弄自己的生殖器 0 1 2

60、过多地玩弄自己的生殖器 0 1 2

61、功课差 0 1 2

62、动作不灵活 0 1 2

63、喜欢和年龄较大的儿童在一起 0 1 2

、喜欢和年龄较小的儿童在一起 0 1 2

0 1 2

65、不肯说话 0 1 2

66、不断重复某些动作，强迫行为(说明内容) 0 1 2

67、离家出走 0 1 2

68、经常尖叫 0 1 2

69、守口如瓶，有事不说出来 0 1 2

70、看到某些实标上没有的东西(说明内容) 0 1 2

71、感到不自然或容易发窘 0 1 2

72、玩火(包括玩火柴或打火机等) 0 1 2

73、性方面的问题(说明内容) 0 1 2

74、夸耀自己或胡闹 0 1 2

75、害羞或胆小 0 1 2

76、比大多数孩子睡得少 0 1 2

77、比大多数孩子睡得多(说明多多少，不包括赖床) 0 2

1

78、玩弄粪便 0 1 2

79、言语问题(说明内容，例如口齿不清) 0 1 2

80、茫然凝视 0 1 2

81、在家偷东西 0 1 2

82、在外偷东西 0 1 2

83、收藏自己不需要的东西(说明内容，不包括集邮等爱好) 84、性异行为(说明内容，不包括其它条已提及者) 0 1 85、性异想法(说明内容，不包括其他条已提及者)0 1 2

86、固执、绷着脸或容易激怒 0 1 2

87、情绪突然变化 0 1 2

88、常常生气 0 1 2

、多疑 0 1 2

90、咒骂或讲粗话 0 1 2

0 1 2

2

91、声言要自杀 0 1 2

92、说梦话或有梦游(说明内容)0 1 2

93、话太多 0 1 2

94、常戏弄他人 0 1 2

95、乱发脾气或脾气暴躁 0 1 2

96、对性的问题想得太多 0 1 2

97、威胁他人 0 1 2

98、吮吸大拇指 0 1 2

99、过分要求整齐清洁 0 1 2

100、睡眠不好(说明内容) 0 1 2

101、逃学 0 1 2

102、不够活跃，动作迟钝或精力不足 0 103、闷闷不乐，悲伤或抑郁 0 1 2

1 2

104、说话声音特别大 0 1 2

105、喝酒或使用成瘾药(说明内容) 0 1 2

106、损坏公物 0 1 2

107、白天遗尿 0 1 2

108、夜间遗尿 0 1 2

109、爱哭诉 0 1 2

110、希望成为异性 0 1 2

111、孤独、不合群 0 1 2

112、忧虑重重 0 1 2

113、请写出你孩子存在的但上面未提及的其他问题:

一、 请检查一下是否每条都已填好。

0 1 2

二、 请在你最关心的条目下划线。

填表者:(l)父 (2)母 (3)其他人

填表时间:_年_月_日