广西壮族自治区
安全生产监督管理行政执法文书
现场检查记录
被检查单位：
地 址：
法定代表人（负责人）： 职务： 联系电话：
检查场所：
检查时间： 年 月 日 时 分至 月 日 时 分
我们是龙头乡安全生产监督管理执法人员 、 ，证件号码为 、 ，这是我们的证件（出示证件）。现依法对你单位进行现场检查，请予以配合。
检查情况：
回访检查日期： 年 月 日。
回访情况：
检查人员（签名）：
被检查单位现场负责人（签名）：
年 月 日
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