物料提升机定期自检表

GDAQ209010903 使用单位 备案编号 出厂编号 安装位置 序号 一 项目 资料 TS62563 07150 8栋 检查内容 使用相关资料 运动部件与建筑物之间的安全距离 二 作业环境 及外观 运动部件与固定设备之间的安全距离 危险部位安全标志 安全操作牌 金属结构状况 三 金属结构 金属结构连接 架体垂直度 附着装置或缆风绳的设置与连接状况 四 五 司机室 基础 司机室室内设施 司机室内的操纵装置及相关标牌、标志 基础排水措施 钢丝绳选用、安装状况及绳端固定 钢丝绳安全圈数 钢丝绳润滑与干涉 钢丝绳缺陷 钢丝绳直径磨损 钢丝绳断丝数 滑轮缺陷 滑轮防脱槽装置 六 主要零部件 与传动系统 制动器零部件缺陷 制动论与摩擦片 制动器调整 制动轮缺陷 制动器制动块磨损 减速器连接与稳固 减速器工作状况 开式齿轮啮合与缺损 联轴器及其工作状况 卷筒缺陷 吊笼（篮）与架体导轨间隙 广东开平二建集团股份有限公司 规格型号 自编号 上次自检时间 SS100 3# 检查结果 资料齐全 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 状况良好 连接可靠 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 无积水 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 状态良好 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 结论 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 物料提升机定期自检表（续表）

GDAQ209010903-1 序号 项 目 检 查 内 容 电气设备及电器元件 线路绝缘电阻 外部供电线路总电源开关 电气隔离装置 总电源回路的短路保护 失压保护 七 电气 零位保护 过流保护 便携式控制装置 照明 信号 电气设备的接地，金属结构的接地 防雷 安全停靠装置 断绳保护装置 短绳保护开关 八 安全装置有 效性和防护 措 施 吊篮安全门 上下极限限位开关 上料口防护棚 防护罩和防雨罩 紧急断电开关 超载保护装置 九 试验 空载试验 额定载荷试验 十 其他 经自检符合要求，同意继续使用。 检 查 结 果 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 结 论 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 自检结论 检查人员 （签名） 项目技术负责人（签名）： 专职设备管理人员（签名）： 专职安全员（签名）： 其他人员（签名）： （项目章） 年 月 日 注：本表由使用单位填写，定期检查每月不少于一次。

物料提升机定期自检表

GDAQ209010903 使用单位 备案编号 出厂编号 安装位置 序号 一 项目 资料 TS62562 07168 6、7栋 检查内容 使用相关资料 运动部件与建筑物之间的安全距离 二 作业环境 及外观 运动部件与固定设备之间的安全距离 危险部位安全标志 安全操作牌 金属结构状况 三 金属结构 金属结构连接 架体垂直度 附着装置或缆风绳的设置与连接状况 四 五 司机室 基础 司机室室内设施 司机室内的操纵装置及相关标牌、标志 基础排水措施 钢丝绳选用、安装状况及绳端固定 钢丝绳安全圈数 钢丝绳润滑与干涉 钢丝绳缺陷 钢丝绳直径磨损 钢丝绳断丝数 滑轮缺陷 滑轮防脱槽装置 六 主要零部件 与传动系统 制动器零部件缺陷 制动论与摩擦片 制动器调整 制动轮缺陷 制动器制动块磨损 减速器连接与稳固 减速器工作状况 开式齿轮啮合与缺损 联轴器及其工作状况 卷筒缺陷 吊笼（篮）与架体导轨间隙 广东开平二建集团股份有限公司 规格型号 自编号 上次自检时间 SS100 2# 检查结果 资料齐全 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 状况良好 连接可靠 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 无积水 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 状态良好 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 结论 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 物料提升机定期自检表（续表）

GDAQ209010903-1 序号 项 目 检 查 内 容 电气设备及电器元件 线路绝缘电阻 外部供电线路总电源开关 电气隔离装置 总电源回路的短路保护 失压保护 七 电气 零位保护 过流保护 便携式控制装置 照明 信号 电气设备的接地，金属结构的接地 防雷 安全停靠装置 断绳保护装置 短绳保护开关 八 安全装置有 效性和防护 措 施 吊篮安全门 上下极限限位开关 上料口防护棚 防护罩和防雨罩 紧急断电开关 超载保护装置 九 试验 空载试验 额定载荷试验 十 其他 经自检符合要求，同意继续使用。 检 查 结 果 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 结 论 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 自检结论 检查人员 （签名） 项目技术负责人（签名）： 专职设备管理人员（签名）： 专职安全员（签名）： 其他人员（签名）： （项目章） 年 月 日 注：本表由使用单位填写，定期检查每月不少于一次。

物料提升机定期自检表

GDAQ209010903 使用单位 备案编号 出厂编号 安装位置 序号 一 项目 资料 TS62565 07132 11、12栋 检查内容 使用相关资料 运动部件与建筑物之间的安全距离 二 作业环境 及外观 运动部件与固定设备之间的安全距离 危险部位安全标志 安全操作牌 金属结构状况 三 金属结构 金属结构连接 架体垂直度 附着装置或缆风绳的设置与连接状况 四 五 司机室 基础 司机室室内设施 司机室内的操纵装置及相关标牌、标志 基础排水措施 钢丝绳选用、安装状况及绳端固定 钢丝绳安全圈数 钢丝绳润滑与干涉 钢丝绳缺陷 钢丝绳直径磨损 钢丝绳断丝数 滑轮缺陷 滑轮防脱槽装置 六 主要零部件 与传动系统 制动器零部件缺陷 制动论与摩擦片 制动器调整 制动轮缺陷 制动器制动块磨损 减速器连接与稳固 减速器工作状况 开式齿轮啮合与缺损 联轴器及其工作状况 卷筒缺陷 吊笼（篮）与架体导轨间隙

广东开平二建集团股份有限公司 规格型号 自编号 上次自检时间 SS100 5# 检查结果 资料齐全 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 状况良好 连接可靠 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 无积水 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 状态良好 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 结论 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 物料提升机定期自检表

GDAQ209010903 使用单位 备案编号 出厂编号 安装位置 序号 一 项目 资料 TS62561 07130 5栋 检查内容 使用相关资料 运动部件与建筑物之间的安全距离 二 作业环境 及外观 运动部件与固定设备之间的安全距离 危险部位安全标志 安全操作牌 金属结构状况 三 金属结构 金属结构连接 架体垂直度 附着装置或缆风绳的设置与连接状况 四 五 司机室 基础 司机室室内设施 司机室内的操纵装置及相关标牌、标志 基础排水措施 钢丝绳选用、安装状况及绳端固定 钢丝绳安全圈数 钢丝绳润滑与干涉 钢丝绳缺陷 钢丝绳直径磨损 钢丝绳断丝数 滑轮缺陷 滑轮防脱槽装置 六 主要零部件 与传动系统 制动器零部件缺陷 制动论与摩擦片 制动器调整 制动轮缺陷 制动器制动块磨损 减速器连接与稳固 减速器工作状况 开式齿轮啮合与缺损 联轴器及其工作状况 卷筒缺陷 吊笼（篮）与架体导轨间隙

广东开平二建集团股份有限公司 规格型号 自编号 上次自检时间 SS100 1# 检查结果 资料齐全 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 状况良好 连接可靠 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 无积水 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 状态良好 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 结论 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 物料提升机定期自检表

GDAQ209010903 使用单位 备案编号 出厂编号 安装位置 序号 一 项目 资料 TS62564 07185 9栋 检查内容 使用相关资料 运动部件与建筑物之间的安全距离 二 作业环境 及外观 运动部件与固定设备之间的安全距离 危险部位安全标志 安全操作牌 金属结构状况 三 金属结构 金属结构连接 架体垂直度 附着装置或缆风绳的设置与连接状况 四 五 司机室 基础 司机室室内设施 司机室内的操纵装置及相关标牌、标志 基础排水措施 钢丝绳选用、安装状况及绳端固定 钢丝绳安全圈数 钢丝绳润滑与干涉 钢丝绳缺陷 钢丝绳直径磨损 钢丝绳断丝数 滑轮缺陷 滑轮防脱槽装置 六 主要零部件 与传动系统 制动器零部件缺陷 制动论与摩擦片 制动器调整 制动轮缺陷 制动器制动块磨损 减速器连接与稳固 减速器工作状况 开式齿轮啮合与缺损 联轴器及其工作状况 卷筒缺陷 吊笼（篮）与架体导轨间隙 广东开平二建集团股份有限公司 规格型号 自编号 上次自检时间 SS100 4# 检查结果 资料齐全 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 状况良好 连接可靠 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 无积水 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 状态良好 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 结论 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 物料提升机定期自检表（续表）

GDAQ209010903-1 序号 项 目 检 查 内 容 电气设备及电器元件 线路绝缘电阻 外部供电线路总电源开关 电气隔离装置 总电源回路的短路保护 失压保护 七 电气 零位保护 过流保护 便携式控制装置 照明 信号 电气设备的接地，金属结构的接地 防雷 安全停靠装置 断绳保护装置 短绳保护开关 八 安全装置有 效性和防护 措 施 吊篮安全门 上下极限限位开关 上料口防护棚 防护罩和防雨罩 紧急断电开关 超载保护装置 九 试验 空载试验 额定载荷试验 十 其他 经自检符合要求，同意继续使用。 检 查 结 果 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 结 论 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 自检结论 检查人员 （签名） 项目技术负责人（签名）： 专职设备管理人员（签名）： 专职安全员（签名）： 其他人员（签名）： （项目章） 年 月 日 注：本表由使用单位填写，定期检查每月不少于一次。