美国的医疗制度

美國醫療照護的付費(payment)制度 醫療費用支付 (reimbursements)方式 美國的醫療組織 控制醫療費用的機制 提升醫療品質 全民健保(National Health Insurance Plan)?

美國醫療照護的付費制度

1) out - of - pocket payment，

2) individual private insurance，

3) employment - based group private insurance --- managed care, HMO, PPO 4) government financing---Medicare 和Medicaid

第一種是最簡單的付費制度——就像消費者直接購買商品和服務。但是基於醫療照護有別於一般的消費行為。例如醫療照護是人類的基本需求，而非奢侈品; 因此如果病人無法負擔醫療費用，必須有一個不同於out - of - pocket的付費制度來幫病人支付醫療費用; 再者醫療需要和支出無法事先預估和選擇; 而且當病人接受治療時，往往缺乏這些治療的知識; 更何況人們不知道他們什麼時候會遭逢疾病或傷害。

第二種是私人保險——除了病人和醫療人員外，保險公司居中一方面向人們收取保費，另一方面支付病人的醫療費用給醫療機構。

第三種是Employment--based group private insurance——企業的雇主支付雇員所有或部份的醫療保費。醫療保險提供一個機制以便把醫療資源分配給真正需要的人，而不是基於他們支付醫療費用的能力。換句話說，醫療保費的基金從健康者的身上被重新分配給病人，同時健保制度幫助無法支付醫療費用的人分擔他

們的費用。然而，健保在這方面的正面意義，有時反倒變成它的致命傷。原本是要解決Out - of - pocket的付費制度裡，病人無法負擔高額醫療費用的美意，卻造成難以控制醫療花費的窘境。因為在這個制度下，病人不必再自己掏腰包支付醫療費用; 於是無形中，人們會增加看病的次數。加上醫療機構轉而向保險公司索費，他們可以很輕易地提高醫療費用。因此基於商業競爭的考量，保險公司不得不以較低額的保費來吸引年輕、健康、或低危險性工作的族群投保。 第四種付費制度——Tax-financed的健康保險： Medicare 和Medicaid。 Medicare的服務對象是老人，經費來源是social security的稅收、聯邦稅、和受益者所繳的保費。Medicaid由州管理，對象是低收入者，經費來源是聯邦稅和州稅。

美國有將近6分之1的美國人沒有醫療保險。主要的原因是在employment--based的制度下，有些雇主不願意替他們的員工投保（理由是逐年攀升的保費和企業規模的縮減使得雇主無法負擔）；或者有些人屬於非受雇者，或是處於臨時失業的狀態。雖然這些人無法負擔私人醫療保險的保費，他們卻未達到能夠受益於Medicare 和Medicaid的標準。

醫療費用支付 (reimbursements)方式

醫療費用支付方式包括： Fee-for-service，episode of illness，Diem payment，capitation，salary (or global budget)。

第一種fee-for-service的支付方式，醫療單位根據單項的就診次數、EKG檢查、或治療程序被付款。在這種Payment per procedure的制度之下，為了獲得較多的payment，醫師會perform較多的檢查和治療項目。於是造成醫療花費的高漲和醫療資源的浪費。

第二種方式是根據Diagnosis-related group (DRGs) 的分類，在一次疾病發生的期間裡，不論醫療服務的多寡，所有的醫療服務總和被一次付款給醫療院所，如global surgical fees和Hospital DRGs。付款的單位不是單項的治療或檢查，而是case或episode。在這個制度下，醫師會perform較多的surgery，而病人postoperative visits的次數。因為他們並不能從病人額外的就診之中得到額外的payment; 所以醫療花費上漲的危險一部份被transfer到醫師身上。

第三種Diem payment的支付方式，醫院根據一天中所有病人接受的醫療服務的總和被付款，單位是天數 (即不論這個醫院一天之中所做的檢查和治療病人次數的多寡，它所得到的payment是一個固定的數目)。

第四種是capitation，單位是個人。不論每個病人在一個月或一年之中所接受的醫療次數多寡或程度上的差別，一律按人頭給予payment。有些保險公司根據簽約的人頭數直接付款給醫療院所; 但是現在大部份managed care plan 發展出intermediary的組織來管理和進行付款。這個組織是由同一個Plan底下的醫師們聯合組成一個叫independent practice association (IPAs)。保險公司以capitation 的方式付錢給IPAs，而IPAs再以capitation 或Fee-for-service的方式付款給PCPs (primary care physicians)。因此，在IPAs組織裡的每一個PCP必須承擔financial的risk (即醫療花費的上揚)。在這個制度之下，如果PCPs減少refer病人給specialists或醫院以及他們本身所給予的diagnostic services的次數，每年他們可以得到盈餘的bonus。在這同時必須的管理費用以維持IPAs和health plan的運作可能相當可觀。

最後一種是醫師的salary 或醫院的budget。由HMOs管理的醫師，接受一個期間的salary - plus - bonus (bonus視醫師幫HMOs或IPAs節省的醫療花費的程度而定)。在這制度之下，超時工作並不會帶給醫師更高的薪資。就像是Capitation，醫師必須得承受收入減少的危險。Kaiser Health Plan在美國很多地區是最大的HMO，它們擁有自己的Kaiser Hospital。Kaiser hospitals 每年從Kaiser Health Plan接受固定的global budget，而同時得承受整個財政上的風險。因為無論多少住院病人和多少昂貴的治療和檢查被使用，都只有固定的budget可以利用。

美國的醫療組織

1) contract doctors (簽約醫師)， 2) multispecialty group practices，

3) community health centers (社區醫療中心)， 4) prepaid group practices。

獨立開業的醫師為了增加病患的來源，不得不降低費用以獲得與health plan 簽約的機會; 因此使得這些contract doctors面臨收入減少的危險。Multispecialty

group practices的結構，不同科別的醫師組成和管理一個clinic。由組成的醫師彼此互相配合，一起工作和分享照顧病人的責任，藉著peer review和continuing education加強醫療品質。不過在這個龐大的組織裡，group的運作形式可能會破壞病人和醫師間的隱私關係——因為病人不再由一個特定的醫師負責醫治。除此之外，醫院裡所提供給醫師的特殊設備和昂貴儀器，使得multispecialty group practices並沒有成為美國主要的醫療架構。

社區醫療中心的目的是實踐以社區為導向的基本照護，及負責維持整個社區內民眾的健康。這個組織強調的是預防保健和大眾健康措施，希望能以public health和medical care並重。通常Public health center著重提升社區民眾的健康，較少提供疾病的醫療照護。而Medical care facilities 注重病人的治療，而不負責社區保健。在美國，社區醫療中心是屬於社會福利的一部份，有些設立在低收入的社區裡。這些Neighborhood health center扮演很重要的角色——在促進低收入者的健康、降低他們的住院率和急診數、以及降低新生兒的死亡率。不過因為聯邦的補助減少，而醫療花費卻增加; health care不得不向病人和保險機構 (主要是Medicare 和Medicaid) 收取費用。

Prepaid group practices目前已成為美國主要的醫療組織架構，而HMO亦建立在它的基礎上。在美國許多州，Kaiser Health Plan是最大規模的prepaid group practices。它整合了財政和醫療的功能，成為一個單一的組織。為了強調prevention的功能，prepaid group practices又被稱為health maintenance organization (HMO)。而HMO又分為兩個generations—Kaiser--Permanente Medical Care program和Independent Practice Associations (IPAs)。

Kaiser包括三個units： 1) Kaiser Foundation Health Plan --- 功能為健康保險機構，負責管理受保和財務等業務; 2) Kaiser Foundation Hospital Cooperation，其擁有及管理Kaiser Hospitals; 3) Permanente Medical Group 為醫師組織，其管理group practice以及為Kaiser Plan的會員提供醫療服務。Kaiser HMO’s 的組織模式為垂直式的組成，從primary到tertiary cares，所有的人員和設施統一受一個單位管理。在美國12個地區的Kaiser Health Plan，每個Kaiser – Permanente regional unit擁有自己的醫院和診所，雇用護士和行政人員，以及和 group practice (the Permanente Medical group) 簽約，以服務Kaiser Health Plan 的病人。在Kaiser系統，醫師以salary，而醫院以global budget的方式被付款。此外，Kaiser有自己特定的地區專科醫療院所 (譬如神經外科醫院); 因此附近所有需要神經外科治療的病人，都被其他的Kaiser醫院refer到這個醫院。因為Kaiser只提供醫療服務給他們的enrollees，所以可以同時達到促進enrollees health status的目的。 為了與Kaiser競爭於是有IPAs的產生。在IPAs的制度裡，醫師根據 discounted 的fee-for-service 被付款。同時IPAs進行utilization review來防止over

treatment，以降低保費。如此一來，雇主才會選擇為他們的雇員投保在IPAs式的HMO，而非Kaiser。IPA - Model HMOs的好處在於 --- 較一般的prepaid group practice易於管理。醫院或保險公司可以fee-for-service的方式與社區裡的醫師簽約 (形成HMO的形式)，這些醫師仍然可以繼續看他們non - IPA的病人。之前提到IPAs是由一群醫師所組成，他們可自行決定以fee-for-service的方式與一些HMOs 或managed care plan簽約; 或向HMOs收取capitations，再分配給旗下的醫師。這些醫師仍然保有自己的office和獨立作業的自由。因為IPAs承受較大的financial risk，他們必須更積極的審查醫療資源的利用和醫療品質。

大部份的IPAs使用gatekeeper的觀念：病人必須選定一個PCP來負責和協調這個病人的所有醫療服務。一方面幫助病人尋求所需的專科治療或特殊檢查，協調和延續治療的行程; 另一方面應避免為了節省成本而成為gate - shutter，阻礙了病人尋求所需治療的管道。有別於上述的IPAs，有另外一種叫integrated medical group的組織。它的結構比IPA嚴謹，組成group的醫師不再有自己的office和practice，而由組織裡的行政人員管理他們的practice。像Mayo就屬於這種medical group。它與IPAs一樣也與managed care plan 簽約，而且利用bonus payment來鼓勵旗下的醫師service。不同於Kaiser的垂直式integration，IPA 和integrated medical group 形成一個network，存在於HMOs、醫師群、醫院、和藥局之間。

HMOs的功能不是藉著他們擁有的醫院和醫師直接提供醫療服務，而是居中扮演協調和斡旋的角色。目前美國Virtually integrated 的HMO (IPAs和integrated medical group) 比Kaiser (vertical integrated) 普遍，因為它們的保費較低。原因在於這些HMOs有較大的彈性 --- 它們因應醫療市場改變的反應比較快，且藉著不斷與醫院和醫師群協商加強議價的空間。

控制醫療費用的機制

Managed care plan改變了醫療單位被付款的方式。在Managed care organization之中，三個主要的形式分別為： Fee-for-service practice with utilization view，preferred provider organizations (PPOs)，和health maintenance organization (HMOs)。在PPOs 裡保險公司和某些願意提供醫療服務的醫師和醫院簽約，而且是在discounted fee - for - service 的基礎上。在HMOs裡，病人必須接受在同一個HMO組織管理之下的醫療單位所提供的醫療服務。HMOs付給醫師和醫院較多的payment。

健保制度下兩個financialtransaction的components:

1. Financing --- 金錢 (保費或稅捐) 的流動，從投保人 (個人或雇主) 到health insurance plan (私人健康保險或的program);

2. Reimbursement --- 金錢從insurance plan流到醫療機構和醫療人員身上。 因此，控制醫療費用的機制就分為financing control，reimbursement control，和mixed control。financing control的目的是資金流向health insurance plan，而plans必須同時縮減reimbursement 的流出。在這種control的機制裡，所採取的策略是──稅率和保費。為了使financing control發揮效用，到最後必須得同時資金流向醫療單位。因為如果只醫療預算所佔稅收的比率，Reimbursement卻一直上升，就會造成financing和reimbursement的失衡。預算的短缺將迫使不得不加稅。另一方面，如果HMOs降低保費以吸引更多人投保，而health plan本身卻不對醫療單位的付款加以，到最後保險公司還是得提高保費。

Reimbursement control可分為price control和utilization (quantity) control。加州利用競爭投標來決定與哪些醫院簽訂Medicaid的contract。醫院之所以得標是因為它們charge比較低的diem payment，所以可以用來控制price。由於price control的效果可能會因為醫療服務次數的增加而大打折扣，於是保險公司利用utilization control的方式來醫療資源的使用。目前被用來控制醫療使用的方法有四種。

第一種是改變payment 的單位，像是之前提到的capitation physician payment 和DRG “episode of care” hospital payment。Payment被bundled的程度愈大，health的quantity愈容易被predict，而不會因為病人的看診次數﹑手術的程序﹑和診斷檢查的多寡而影響cost。

第二種是patient cost sharing──當接受治療時，病人必須自己掏腰包支付部份的保險費用 (以co-payment，扣除額和uncovered services的形式)。這個措施的目的是為了discourage病人對醫療服務的需求，避免不必要的醫療浪費。

第三種是utilization management，被普遍用於Medicare和Medicaid。不同於cost sharing，utilization management (UM) 試著從影響醫師的行為來醫療花費，而不是像cost sharing的抑制病人的就診次數。這個機制用來影響醫師決定的理由很簡單且直接──就是拒絕支付不必要的治療和檢查，而且可以用在任何付款方式和情況。像在fee - for - services裡，保險公司可以拒絕醫療單位不必要的charge。之前提到的gatekeeper亦可被視為不同approach的UM。 最後一種supply limit──就是控制醫療人員的數量﹑特殊的儀器﹑和昂貴的設備，如病床數和MRI scanner。理由是如果一個地區有比較多的外科醫師，這

個地區相對的就會perform較多的手術; 因此醫師的數量就等於減少醫療資源的浪費。另一方面，如果醫院的病床數有限，病床就會被留給真正需要住院的病人，而避免不必要的資源浪費。

Mixed control顧名思義就是混合前面的兩種control。除了上述提到的幾種strategies之外，還包括regulating supply和administrative simplicity。

總結來說，目前尚未有一個perfect的方法來控制醫療花費。必須針對不同的情況，考慮strategies的可能性，以及以不影響醫療品質的原則為前提。而且應從大處著手，像使用capitation的付費方式﹑醫師工作場所的規模﹑或者把高科技的醫療集中到某些醫療中心。如果試著從控制單項服務的費用和審查每天的醫療紀錄來控制花費，可能會事倍功半。

提升醫療品質

所謂的高品質醫療──就是幫助健康的人維持健康狀態﹑治療病人﹑以及使慢性病人活得更久，而且活得更有生活品質。高品質醫療的components包括: 1) 獲得適當醫療的管道; 2) 完備的醫療和科學知識; 3)具資格的醫護人員; 4) 財政和臨床的分離; 5) 健康照護組織的設立。

為了能享受高品質的醫療服務，民眾必須有充分的管道去尋求醫療資源。另一方面，在醫療環境中必須存在有完備而且以科學為基礎的醫學知識，以提供給醫療人員作為解決病人問題的依據。如果醫學知識不能讓醫師去判斷有效和有害的醫療處理方式，醫療品質就無法維持。同時醫護人員必須熟悉且通曉這些知識。 在美國有5% 到15% 的醫師不具有資格從事醫療行為，一部份是因為不適當的醫療技術﹑使用藥物或酗酒問題﹑或心理上的疾病。根據調查，有4% 的住院病人遭遇到因為不當治療所引起的medical injury。這些醫療疏失，比較常見的是藥物的反應和副作用 (佔19 %)，以及傷口感染 (佔14 %)。在HMO的組織裡，財政上的考量影響醫療行為的quantity，也因此間接影響醫療品質。所以高品質的醫療必須立足在尋求財政中立的臨床環境上。理由是: 就如我們之前提到的──fee-for-services的payment制度使得外科醫師增加開刀的次數; 不必要的手術使得部份病人缺乏良好的手術照護而死於非命。

另一個理由是: 領固定薪資的醫師，如果能在一年之中替醫院增加一定的收入就可以得到bonus。於是醫師們就會增加看診次數和病理檢查的頻率，使得以fee-for-services方式獲利的醫院增加收入。相反的，如果是以capitation 或budget的方式被付費，醫院就會醫師的醫療次數以節省成本。這個情況在Medicare

和Medicaid的系統裡很普遍。不過目前大部份的研究並無法證明HMO會導致醫療品質降低及病人癒後不良。

醫療服務的quantity和quality之間的平衡點很難拿捏，最重要的依據是──必須以醫學知識來判斷醫療行為是否必須。為了提升醫療品質，醫療機構必須要有健全的組織，因為它與醫療成效習習相關。在一項以13個ICU為對象的報告中顯示: 如果醫護人員間有良好的溝通和互動，能夠整合不同部門間的資源，則病人會有比較好的outcome。

總之，要提升醫療品質，必須從兩方面著手: 一方面要提升醫療人員的素質和知識; 另一方面要改進每個醫療機構的功能，以及促進醫療系統間的整合。醫護人員的素質可以從改進醫學教育﹑提高進入專業的門檻﹑加強臨床訓練﹑利用執照考試和再試﹑以及鼓勵繼續教育著手。在臨床環境上，亦可以從四個方面提升醫療品質: 1) 醫療從業的guideline; 2) peer review; 3) 醫療品質報告卡; 4) 財政中立的臨床醫療行為和決策。在改進醫療機構方面，可利用continuous quality improvement (CQI) 的technique──把病人的問題identify出來，由各部門的不同專業人員收集data，然後統籌起來尋求問題的解決方法。雖然CQI不容易實行，要組織一個CQI team和找固定時間meeting 也很困難。不過，CQI確實不但對提升醫療品質有幫助，而且還可以避免醫療資源的浪費。

全民健保National Health Insurance Plan

最後來看全民健保 (National Health Insurance)。在過去的80年間，美國國內的醫療改革者一直致力於國家健康保險制度的建立──即每個人都有基本的健康保險。雖然法案通過的呼聲很高，不過到了現在，美國還是所有西方工業國家之中唯一沒有全民健保的國家 (雖然在1965年，美國通過了Medicare和Medicaid的法案; 1997年建立了低收入家庭兒童的健康保險)。問題是：「要如何提供醫療保險給美國的所有居民?」。目前爭論的重點還是放在財政的議題上: 到底是應該用government financing ，employment - based﹑或是individual - based health insurance?

全民健保制度還包括其他的考量。如benefit的package﹑病人醫療費用的分擔﹑Medicare，Medicaid 和私人健保的成效﹑以及醫療費用的控制。在Benefit方面，大部份的全民健保計劃cover醫院醫療﹑醫師看診﹑生化檢查﹑x-ray﹑OT & PT﹑ 住院藥費﹑和其他急性病的醫療。Outpatient 和long term care並不受cover 。而chiropractics和針灸則不一定。在病人cost sharing方面，co- payment有時造成雇員每年的醫療花費高於雇主替他們繳的保費。同時benefit的範圍也

影響病人分擔醫療費用的程度──受cover的項目愈少，病人自己就得支付愈多的費用。

在Medicare， Medicaid 及private insurance plan的成效方面，全民健保系統必須與三者配合。如果這個系統是單一的組織，則之前受保於其他系統的人就必須轉到這個系統。而之前受雇於其他health plan的人將面臨失業。Medicare和Medicaid將失去功用。如果之前受employment - based insurance cover的項目比較多，轉入全民健保則將導致這些人的醫療權益遭受損失。在抑制花費方面，如果增加受保的人數，全民健保將會使醫療花費急遽上升而造成國家財政壓力。不過因為是單一的保險機構，所以可以很輕易的建立global budget的制度。一旦美國實施全民健保，將能節省20 - 25 % 的醫療行政管理費; 如此一來，就有比較充裕的資金可以用來加保那些目前沒有保險的人。而雇主必須提供員工醫療保險的負擔便能減輕。員工將可以獲得自由選擇醫師的權利，健保將不再受制於工作。所以當人們換工作或即使丟掉工作的時候，就不須換保險公司或甚至於失去coverage。

不過，單一的保險機構擁有太大的權利，可能會影響人們的醫療選擇。同時由於醫療財政的來源是稅收: 一旦醫療花費上升，便有加稅的壓力。如果不加稅，為了進一步讓原本沒有健保的人加保，唯一的方法就是提高雇主替員工所繳的保費。萬一小企業的雇主沒有辦法負擔上揚的保費，只有選擇辭掉他們的員工。

全民健保牽涉到的層面太廣，現有醫療市場的既得利益者就想保留他們目前在市場上所占有的地位。在美國這個以金錢為導向的生態，擁有雄厚經濟背景的財團將是打造未來美國全民健保制度的主角。雖然公投的結果顯示有4分之3的美國民眾表現出對全民健保的需求，卻只有不到一半的人願意以加稅的方式來支持全民健保的推行。而且只有4分之1的民眾對於聯邦採取信任的態度。這些來自於一般民眾的不信任和拒絕加稅，使得全民健保的推動停滯不前。幾乎所有的醫療系統都面臨同樣的挑戰──提升品質﹑控制花費﹑和公平分配。而醫療的目的，就是要尋求不同層面間的平衡點。醫療人員必須擴展自己的眼光，加強彼此間的信任和合作; 在考慮醫療成本的同時，必須把病人的權益放在第一位; 根據醫學知識做出正確的決定。要想達到人人都有享受同等高品質醫療服務的理想，美國還有很長的一段路要走。