维普资讯 http://www.cqvip.com 第２３卷第３期 川北医学院学报 Ｖｏ１．２３．Ｎｏ．３ ２００８年６月 ＪＯｕＲＮＡＬ ＯＦ ＮＯＲＴＨ ＳＩＣＨＵＡＮ ＭＥＤＩＣＡＬ ＣＯＬＬＥＧＥ Ｊｕｎ・２０ｏ８ ２３１ 关节镜下有限清理术加系统康复训练治疗膝关节骨性 关节炎 一 吴 青，张伟，蔚芄，叶俊武，吴 爽 ６３７０００） （川北医学院附属医院骨科，四川南充摘要：目的探讨关节镜有限清理术配合系统的康复训练措施对中重度软骨退变的膝关节骨关节炎的治疗作用。方法对 １７例中重度软骨退变的膝关节骨关节炎患者，根据关节镜下软骨退变的不同程度，在关节镜下行不同程度和范围的膝关节有 限清理术，辅以较完善的术前术后康复训练以及出院康复指导。结果随访５个月一３年，平均２１个月，良好６例（８膝），占 ３５．３％；尚可９例（１１膝），占５２．９％；差２例（２膝），占１１．８％。结论关节镜下膝关节有限清理术配合完善的康复训练措施 对中重度软骨退变的膝关节骨关节炎有一定的治疗效果。 关键词：膝关节；骨关节炎；关节镜；有限清理术；康复 文章编号：１００５－３６９７（２００８）０３－０２３１－０３中图分类号：Ｒ６８４．３文献标识码：Ａ Ｌｉｍｉｔｅｄ Ｄｅｂｒｉｄｅｍｅｎｔ ｕｎｄｅｒ Ａｒｔｈｒｏｓｃｏｐｙ ａｎｄ Ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃａｌ Ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ Ｒｅｈａ－ ｂｉｌｉｔａｔｉ０ｎ ｆｌ０ｒ Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｋｎｅｅ Ｏｓｔｅｏａｒｔｈｒｉｔｉｓ ＷＵ Ｑｉｎｇ，ＺＨＡＮＧ Ｗｅｉ，ＷＥＩ Ｐｅｎｇ，ＹＥ Ｊｕｎ。ｗｕ ＷＵ Ｓｈｕａｎｇ 、 ． （Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｏｒｔｈｏｐｅｄｉｃ Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ａｆｉｌｆｉａｔｅｄ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｆ ｏＮｏｒｔｈ Ｓｉｃｈｕａｎ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｃｏｌｌｅｇｅ，Ｎａｎｃｈｏｎｇ，Ｓｉｃｈｕａｎ ６３７０００，Ｃｈｉｎａ） Ａｂｓｔｒａｃｔ：０ｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｓｔｕｄｙ ｔｈｅ ｅｆｆｅｃｔｓ ｏｆ ｌｉｍｉｔｅｄ ｄｅｂｒｉｄｅｍｅｎｔ ｕｎｄｅｒ ａｒｔｈｒｏｓｅｏｐｙ ａｎｄ ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃａｌ ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ ｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎ ｆｏｒ ｔｒｅａｔ— ｍｅｎｔ ｏｆ ｍｉｄｄｌｅ ｏｒ ｓｅｖｅｒｅ ｋｎｅｅ ｏｓｔｅｏａｒｔｈｒｉｔｉｓ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ａｃｃｏｒｄｉｎｇ ｔｏ ｔｈｅ ｅｘｔｅｎｔ ｏｆ ａｒｔｈｒｏｓｅｏｐｉｅ ｄｅｇｅｎｅｒａｔｉｖｅ ｃｈａｎｇｅ ｏｆ ａｒｔｉｃｕｌａｒ ｃａｒｔｉ－ ｌａｇｅ，１７ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｍｉｄｄｌｅ ｏｒ ｓｅｖｅｒｅ ｋｎｅｅ ｏｓｔｅｏａｒｔｈｒｉｔｉｓ ｗｅｒｅ ｔｒｅａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｌｉｍｉｔｅｄ ｄｅｂｒｉｄｅｍｅｎｔ ｕｎｄｅｒ ａｒｔｈｒｏｓｅｏｐｙ ａｎｄ ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃａｌ ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅ ａｎｄ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ａｌｌ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｆｏｌｌｏｗｅｄ ｕｐ ｆｏｒ ５ ｍｏｎｔｈｓ ｔｏ ３ ｙｅａｒｓ（ｍｅａｎ ２１ ｍｏｎｔｈｓ）．６ ｅａｓｅｓ （３５．３％）ｒｅｃｅｉｖｅｄ ｇｏｏｄ ｒｅｓｕｌｔｓ，９（５２．９％）ｆａｉｒ ｒｅｓｕｌｔｓ，ａｎｄ ２（１１．８％）ｐｏｏｒ ｒｅｓｕｌｔｓ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ Ｌｉｍｉｔｅｄ ｄｅｂｒｉｄｅｍｅｎｔ ｕｎｄｅｒ ａｒ— ｔｈｒｏｓｅｏｐｙ ａｎｄ ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃａｌ ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ ｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎ ｉｓ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ ｆｏｒ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｋｎｅｅ ｏｓｔｅｏａｒｔｈｆｉｔｉｓ Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ：Ｋｎｅｅ ｊｏｉｎｔ；Ｏｓｔｅｏａｒｔｈｒｉｔｉｓ；Ａｒｔｈｒｏｓｅｏｐｙ；Ｌｉｍｉｔｅｄ ｄｅｂｒｉｄｅｍｅｎｔ；Ｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎ 膝骨关节炎是引起老年人下肢功能障碍、活动 受限及残障的重要原因 ，其基本病理改变是软 １对象和方法 骨退变。一般认为，轻度软骨退变的骨关节炎应该 采用非甾体类消炎镇痛药物或关节镜治疗，而中重 度软骨退变的骨关节炎应该采用截骨或全膝置换的 １．１对象：选取２０００年５月一２００３年１１月间我院 骨科收治的患者１７例，共２１膝。男６例，女１１例， 年龄４４—７１岁，平均６３．４岁。右膝５例，左膝８ 方法治疗，可能取得满意疗效 ，但由于种种原 例，双膝４例。临床病程１—１３年。临床症状中，１７ 例２１膝均有膝关节疼痛，上下楼梯时疼痛明显加 因，一部份中重度软骨退变的骨关节炎患者不愿或 不能接受截骨或全膝置换手术。作者于２０００年５ 月一２００３年１１月间对１７例中重度软骨退变的患 剧；２１膝均有不同程度的膝关节功能障碍，其中２ 膝关节处于部份强直状态，不能主、被动屈伸活动； 膝关节肿胀１６膝。体检发现：２１个膝关节周围肌 肉均有不同程度的萎缩，除膝关节部份强直状态的 者采用了关节镜下膝关节有限清理术治疗并配合比 较系统和完善的康复训练，取得了一定的效果。 作者简介：吴青（１９６３一），男，汉族，四川仪陇人，副主任 医师，主要从事关节及关节镜外科Ｉ临床研究。 收稿日期：２００８一ｏ４—２１ 膝关节外，其余膝关节周围的肌肉力量均在ＩＩＩ．ＩＶ 级之间；髌骨周围压痛２１膝，髌股关节压痛１７膝， 胫股关节间隙压痛１７膝。１７例患者全部符合美国 维普资讯 http://www.cqvip.com 第２３卷第３期 ２００８年６月 川北医学院学报 Ｖｏ１．２３，Ｎｏ．３ Ｊｕｎ．２００８ Ｊ０ＵＲＮＡＬ ＯＦ Ｎ０ＲＴＨ ＳＩＣＨＵＡＮ ＭＥＤＩＣＡＬ ＣＯＬＬＥＧＥ ２３２ 风湿病学会的诊断标准。２１个膝关节均有不同程 度的骨质增生表现，主要分布在髌骨上下极、胫骨平 台缘及髁间隆突处，其中７个膝关节可以在股骨髁 上缘见到增生的骨赘，２个膝可见髌股关节面紧密 融合，间隙明显变窄，１１个膝关节有不同程度的内 或外侧胫股关节间隙狭窄。１７例患者中有９个膝 关节行ＭＲＩ检查，发现均有不同程度的关节腔积 液、软骨退变和缺损、半月板退变或破裂等表现。１７ 例患者均经过３个月一７年时间的保守治疗，主要 方法为口服非甾体类止痛药、关节腔封闭、膝关节理 疗、按摩等，症状没有明显缓解，功能状态无明显改 善，部份病例症状逐渐加重。 １．２干预措施 １．２．１术前准备：术前除进行常规手术准备外，主 要要求患者学会正确的功能训练方法 ，同时采取 抬腿、主动伸屈膝关节等措施进行膝关节周围肌肉 力量的训练。 １．２．２手术治疗方法：手术在持续硬膜外麻醉下和 止血带下进行。首先进行常规镜检以确定软骨退变 的分级，再根据软骨退变的分级和镜检的具体情况 分别采取了适度的滑膜切除、退变剥脱软骨清理打 磨、破裂半月板切除、增生骨赘切除、髌股关节间隙 分离松解和外侧支持带松解等方法，同时使用大量 生理盐水灌洗关节腔，灌洗量平均８０００ ｍｌ／膝。术 毕，关节腔内注射透明质酸４ｍｌ，局部加压包扎。 其中２例膝关节处于部份强直状态的病例，术 中发现髌股关节紧密粘连，髌骨软骨面和股骨软骨 面凹凸不平，并互相嵌合在一起。术中在镜下用钝 器如钝头穿刺器械经髌股关节的下方逐次将髌股关 节分离，再用刨削器彻底清理髌股关节间隙内的粘 连带和增生的骨赘，并用打磨器尽可能地将关节软 骨面打磨平整，术中检查关节活动度达到被动屈伸 范围到１０。一１００。。 １．２．３术后处理：按关节镜术后的常规进行。术后 ３—５天内患者常感疼痛加重，采取抬高患肢，局部 间断冷敷，常规应用非甾体类消炎镇痛药物和适当 的脱水降压措施，不进行关节活动和肌肉训练；３—５ 天后开始肌肉活动训练；７天后开始关节活动训练， 并适时采用下肢持续被动活动器辅助训练；出院后 长期随访，指导康复训练。长期服用非甾体类消炎 镇痛药物，长期用护膝或支具辅助膝关节。 １．２．４功能测评：采用Ｓｈａｈａｒｉａｒｅｅ标准 评定疗 效：良好：疼痛及压痛完全消失，肿胀反应数Ｅｔ消退， 关节功能正常；尚可：疼痛明显减轻，无压痛，关节功 能基本恢复正常，上下楼梯不感困难；差：疼痛肿胀 及运动功能无改善或更差。 ２ 结 果 本组随访１７例（２１膝），时间５个月一３年，平 均２１个月。良好６例（８膝），占３５．３％；尚可９例 （１１膝），占５２．９％；差２例（２膝），占１ １．８％。其 中１例术前双膝关节处于部份强直状态的患者经过 关节镜治疗和逐步的康复训练，术后半年丢掉了拐 杖独立行走，仅在上下楼梯或行走２ｈ以上时感觉膝 关节有能够忍受的疼痛，经过休息后疼痛感即可基 本消失。 ３讨论 膝关节骨关节炎的治疗方式的选择，本文作者 同意多数学者的意见 。对Ｉ—ＩＩ级关节软骨退 变的患者可以采取非甾体类消炎镇痛药物治疗或关 节镜下膝关节清理术治疗或二者结合，常可以获得 较好的缓解效果；对于ＩＩＩ级以上软骨退变患者仍然 应该根据其具体病变情况分别采取截骨术或关节置 换术治疗。尽管本组病例反应出来一定的治疗效 果，但缺乏长期和大宗病例观察，且能达到良好以上 效果的病例不足半数，多数病例居于尚可程度，说明 中重度软骨退变的膝关节骨性关节炎患者由于软骨 退变的问题没有得到根本解决，其症状不可能得到 根本的好转，处于尚可范围内的病例可能都要采取 截骨或全关节置换术，才能彻底解决关节疼痛和功 能受限的问题。 本组病例采用关节镜治疗，主要是由于患者对 于全关节置换术或截骨术的经济承受能力有限，或 者是患者心理上不能接受较大手术，或者是由于患 者合并了其它疾患不能耐受较大手术而采取的方 式。但本组病例的治疗结果仍然可以看出：关节镜 下膝关节有限清理术在部份中重度软骨退变的膝关 节骨关节炎病例中也能取得较好的疗效，可以起到 缓解部份疼痛、改善功能状态、保证膝关节周围肌肉 张力、维持膝关节稳定的作用，为本病的进一步治疗 打下基础和争取时间，也让患者得到一个经济和心 理准备的过程。 为争取中重度软骨退变的膝关节骨关节炎患者 维普资讯 http://www.cqvip.com 第２３卷第３期 ２００８年６月 川北医学院学报 Ｖｏ１．２３．Ｎ０．３ ＪＯＵＲＮＡＬ ＯＦ ＮＯＲＴＨ ＳＩＣＨＵＡＮ ＭＥＤＩＣＡＬ ＣＯＬＬＥＧＥ Ｊｕｎ・２００８ ２３３ 通过关节镜下清理术取得较好的疗效，适度的切除 增生的滑膜、退变的软骨面的清理和打磨、破损半月 关节活动范围的训练并重的原则。一般术后３—５ 天，由于关节肿胀加重、手术的刺激，膝关节疼痛常 有加重，因此，术后３—５天内，作者不主张进行功能 训练，而以抬高患肢静养为主，局部辅以冰袋间断冷 板的彻底切除即有限清理术，是其中关键性的方法。 适度切除滑膜意味着膝关节内增生的滑膜不必全面 广泛切除，重要的是切除突人关节间隙的滑膜，尤其 应注意切除髌骨周围和髁间窝增生的滑膜；退变软 敷，抗生素预防感染，口服非甾体类消炎镇痛药物。 ３—５天以后，鼓励患者逐渐进行适度的肌肉功能训 练，同时要进行心理辅导，鼓励患者逐渐接受下肢持 骨面的清理和打磨，重点应放在对于已经剥脱的软 骨的清理和剥脱后形成的凹陷的周边的打磨，使凹 陷的边缘变钝和圆滑，对于已经形成了“象牙骨”结 构的部份不宜采取更多的处理措施，以免破坏原有 结构，产生新的疼痛；本文作者不主张进行软骨下钻 孔等方法，因为易形成术后关节腔内积血，导致术后 严重的膝关节疼痛；破损或明显退变变薄的半月板 原则上予以全部切除。术中大量液体灌洗，可以尽 可能地冲洗关节腔，清除关节内致痛因子，但大量的 冲洗液和长时间的灌洗可能导致术后关节肿胀加 重，肿胀时间延长会给患者带来痛苦。所以术中的 灌洗应根据具体情况适当掌握，原则上以灌洗出来 的引流液体清亮为准。手术在止血带下完成全部过 程，因此， 应在止血带下进行包扎，以减少关节腔的 积血和积液，减轻术后疼痛和肿胀。 中重度软骨退变的膝关节骨关节炎患者，因为 病程长，术前疼痛重，多数有膝关节周围肌肉萎缩， 又多是老年人，身体的耐受性和精神上的承受能力 有限，所以术前术后处理中应注意根据不同的病例 选择不同的处理方式。术前训练着重在于膝关节周 围肌肉的力量训练，包括张肌肉张力和肌力训练。 以维持患者原有膝关节功能活动范围为基础，不要 过分强调膝关节功能活动训练，但强调膝关节周围 肌肉质量。训练方法主要以肌肉的等长训练为主， 如抬腿、紧绷下肢肌肉、足蹬床头等，配合适度的膝 关节活动和行走训练，防止术前膝关节的肿胀或肿 胀加剧。同时注意教会患者膝关节训练的各种方 法，并加以适当的练习，以力求掌握训练方法和理解 训练的意义。术后的训练应该采取肌肉力量训练和 续被动活动器训练和主动地进行膝关节功能活动训 练。１０天后开始下床活动，佩戴护膝或膝关节支 具，适度行走，逐渐增加行走距离和时间，同时练习 下蹲。出院后长期进行膝关节周围肌肉力量和膝关 节屈伸功能、负重功能训练，逐步恢复。 对于中重度膝关节骨关节炎患者出院后的指导 中，强调减少负重，减轻劳动强度，减少活动量，减轻 体重，坚持佩戴护膝或膝关节支具，使用座式马桶， 防止再次损伤，坚持口服非甾体类消炎镇痛药物等， 对膝关节功能恢复和患者信心的恢复有非常重要的 作用。通过这些指导，帮助患者在无痛或轻微疼痛 的状态下逐步恢复膝关节功能活动，恢复自信心，防 止膝关节软骨退变的加剧和加快，方能提高这部份 患者的治疗效果。 参考文献： ［１］ 施挂英．关节炎概要［Ｍ］．北京：中国医药科技出版社， ２０００．３２７—３４８ ［２］吴林生，金婿莉．膝痛［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，１９９７．３４７ —３８０ ［３］ 王梅，于长隆．老年骨性关节炎［Ｊ］．中国ｌ晦床康复，２００２，６ （１）：２５—３０ ［４］ 杨庆铭．膝关节外科发展现状与前景［Ｊ］．国外医学・骨科学 分册。２００２，２３（３）：１２９—１３１ ［５］ 蔡玉芳，董文菊，吴青．膝关节镜术后患者的康复护理［Ｊ］． 护理研究，２００３。１７（９）上半月版：１０２２—１０２３ ［６］ 郭巨灵．临床骨科学［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，１９８９．４６１ —４６７
