我国长期护理保险部门定位与功能整合的思考

［本文链接］http://doi.org/10.13688/j.cnki.chr.2019.18276

http: //www.journalchr.comChinese Health Resources，January 2019，Vol.22，No.1

·专栏：长期护理保险·

我国长期护理保险部门定位与功能整合的思考

蒋曼，罗力，戴瑞明，何世英，白鸽，王颖

复旦大学公共卫生学院，上海 200032

【摘要】 长期护理保险（以下简称“长护险”）推行中各相关部门能否妥善处理好关系，合理划分责任权限以充分

发挥协同整合作用是构建完善的长期护理体系的基础。首先，长护险的正外部效应特征、国外长护险承担的重要责任以及我国其他5种社会保险的举办经验均提示，我国长护险必须走主导、医疗保险（以下简称“医保”）主管的道路；其次，实现卫生系统与民政系统服务功能的有效衔接是实现医疗护理与生活照料功能融合、资源整合以及服务连贯统一的前提，而现阶段医保部门与民政系统协同合作是长护险制度与各项社会救助精准衔接的基石。在部门发挥重要作用的同时，积极鼓励社会参与长护险利于长期护理供给多元化，满足多层次的护理需求。【关键词】 长期护理保险；部门职责；外部效应；社会救助；定位；功能整合

蒋曼，罗力，戴瑞明，等. 我国长期护理保险部门定位与功能整合的思考［J］.中国卫生资源，2019，22（1）：24-27；61. DOI：【引用】

10.13688/j.cnki.chr.2019.18276.

Exploration on the orientation and function integration of the department of long-term care insurance in China

JIANG Man，LUO Li，DAI Rui-ming，HE Shi-ying，BAI Ge，WANG Ying/Address correspondence to WANG Ying，E-mail：wangying1013@fudan.edu.cnSchool of Public Health，Fudan University，Shanghai 200032，China【Abstract】 Whether the departments relevant to the implementation of long-term care insurance（LTCI） can properly handle the relationship，reasonably divide the duties，and play the role of synergistic integration are the basis for building a comprehensive long-term care（LTC） system. Firstly，the characteristics of positive external effects of LTCI，the important responsibilities of governments in LTCI from foreign practices，and the experience of establishing other five kinds of social insurances in China all suggest that，China’s LTCI must be led by the government and medical insurance management entities. Secondly，the effective convergence of health system and civil affairs system is the prerequisite for the functional integration of medical care and daily care，the integration of resources，and the continuity of the services. The current cooperation between the medical insurance system and the civil affairs system is the cornerstone of the accurate connection between the LTC system and various social aid policies. While the government plays an important role，it is necessary to actively encourage social participation to promote the diversification of long-term care suppliers and to meet the multi-level needs for nursing care.【Keywords】 long-term care insurance；department responsibility；external effect；social aid；orientation；function integration

长期护理保险（以下简称“长护险”）以保障长期失能人员的基本生活照料和为与基本生活密切相关的医疗护理提供资金或服务保障为目的。在实行社会保险的我国，其资金来源于社会性资金筹措，由各部门、社会、个人等多主体参与［1］。自2016年全国试点地区开始推行长护险以来，各部门，如各地医疗保险（以下简称“医保”）、民政、卫生、财政部门及发展和改革委员会等，在长护险推进中发挥着积极

的作用，积极探索着适合各地的模式与办法。在主导下，长护险有依托第三方保险机构经办的，也有由具有丰富经验的医保部门一手经办的，提供服务的部门有公办护理机构，也有社会办护理机构。但是，若各部门之间缺乏功能的合理定位，势必易造成政出多门，协同性差及资源整合度不高等问题，从而导致供给效率和水平较低。故各部门能否妥善合理划分责任权限以充分发挥部门协同整合作用显得

（71673055）；教育部哲学社会科学研究重大课题攻关项目（15JZD029）【基金项目】 国家自然科学基金面上项目【作者简介】 蒋曼，在读硕士生，主要从事社会医学与卫生事业管理研究，E-mail：448129318@qq.com【通信作者】 王颖，E-mail：wangying1013@fudan.edu.cn

R19；F840.6 A 1007-953X（2019）01-0024-04【中图分类号】【文献标志码】【文章编号】

中国卫生资源2019年1月第22卷第1期http: //www.journalchr.com25

尤为重要，梳理这些错综复杂的权责关系是顺利推行长护险的基础，并直接影响着护理服务资源的横向互动、纵向联合及信息共享。本文从长期护理服务的经济学特性出发，剖析长护险的定位，结合我国国情及各地试点情况，推导出各部门的职责及其相互功能的衔接定位，为进一步促进科学、完善的长护险制度及其服务体系的构建提供科学依据。

1 长期护理的外部效应决定长护险必须走主导、医保主管的道路

1.1 正外部效应的特征决定了长护险需由主导1.1.1 长护险不可忽视的外部效应 外部效应又称外部性或外部经济，马歇尔在其10年出版的《经济学原理》中首次提出了外部性的概念。外部效应就是给不直接参与产品生产或者消费的第三方带来的损失或利益［2］。随着人口的老龄化，长期失能已经成为一种社会风险。正如世界卫生组织所述，“大多数人的寿命史无前例地有望超过60岁甚至更高，这对全世界的卫生、卫生体系、卫生工作者和卫生预算的影响是极其深远的。”“在21世纪，没有任何一个国家能够负

担得起缺乏综合性系统的长期护理的后果。”［3］长护

险具有明显的正外部效应，如“减少社会性住院”“减少急性医疗资源的浪费”“保障失能人员基本生活权益，提升老年人体面和有尊严的生活质量”“增进人民福祉，促进社会公平正义”“维护社会稳定”等。当外部效应出现时，一般无法通过市场机制的自发作用来调节以达到社会资源有效配置的目的。存在外部性的长护险如果在监管机制不完善的前提下，完全依托商业保险第三方供给，容易出现供给不足，造成长期护理市场的失灵。这就要求在长期护理制度推进中始终保持主导作用，同时可以通过补贴或直接由公共部门生产来推进外部正效应的产出［4］。1.1.2 发达国家经验显示责任不容忽视 关于长护险，发达国家普遍承担着财政、立法、运营、监管等多项责任。就财政职责来看，无论采取何种模式，各国对护理保险基本都开展了大量资金援助，例如日本各级的资金提供在护理费用中占到50%，奥地利是以津贴的形式发放，即便是在商业护理保险为主导的美国，为鼓励商业保险的购买，也会利用财政提供税收优惠，故财政在长护险中扮演了重要角色，同时立法、运营、监管等各项职责均决定了主导的必然性［5］。

1.1.3 我国其他社会保险的举办经验提示主导必不可少 自改革开放以来，我国已初步建成了养老保险、医保、失业保险等以社会保险为核心，社会救助、社会福利和优抚安置为辅的具有中国特色的社会保障基本框架。以养老保险、医保为例，我国实行的是主导的、具有强制性的并由国家、企业、个人共同筹资的社会保险。鉴于我国的经济发展水平，“广覆盖、保基本、多层次”的社会保险理念在我国已经深入人心。作为的第6种社会保险的长护险制度，也应该与医保制度等其他保险制度一致，采取由主导的模式。

由于长护险试点初期经验缺乏，加之长护险具有外部性特征，可以通过借鉴现代医保系统理论构建出的长护险模式［6］，为坚持“以为主导”提供理论依据。这里我们将这一模式概括为长护险保险机构、服务提供者、被保险人以及之间三角四方的立体关系（图1）。其中：保险机构与被保险人的关系主要表现为保费收缴、长期护理服务费用报销的筹资与补偿；服务提供者与被保险人的关系主要表现为需求评估基础上的服务提供与利用，以及服务费用的个人自付部分的支付与收取；保险机构与服务提供者的关系表现为保险机构经定点服务机构为被保险人提供服务项目，向服务提供者支付费用以及支付监督等；与其他三方的关系表现为对其他三方分别进行总体管理与控制，具体而言是由医保部门承担主要职责，负责筹资、补偿与支付，确定服务机构、服务项目及服务的监督管理等多项职能，民政长期照料服务体系和卫生系统的医疗卫生服务体系则承担着长期护理服务提供及其相应人力资源的培训等职能。

图1 长期护理保险制度中三角四方的立体关系

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1.2 服务功能定位及管理专业化要求医保部门主管长护险

长护险需要主导也就要求各部门应加强部门协调，上下联动，共同推进制度的有序开展，但同时由一个部门在其中发挥主管作用也是必要的。由于各国步入老龄化社会的时间不同，长护险的执行与完善程度迥异，多数国家都是经历了源于并依托医保，逐步脱离医保，最后成为险种的过程［7］，这源于长期护理服务与医疗服务之间关系的转变。随着人口的老龄化，老年长期护理服务需求日益增加，使用有限的急性医疗服务资源提供老年长期护理服务是一种浪费，给医保基金及财政带来较大的负担，故亟待确立的长护险制度及管理部门。同时，我国医保部门由于具有专业化的保险管理经验，应当承担起对新兴保险进行专业化管理的工作，负责长护险的制定、统一管理及保险基金监督管理。以社会保险经验丰富的德国为例，目前其社会保险由五大支柱保险构成，公共疾病基金下相应设立长护险基金，每个基金都成立了长期护理部门［8］，故公共疾病基金既是医保保险人，也是长护险保险人，同样实施一个机构”，即类似于“医保部门主管并经办”的方式。

1.3 主导、医保主管下，各地医保部门可视经办能力选择长护险经办模式

从全国15个试点城市的长护险经办情况来看，目前上海市、长春市、山东省潍坊市等少数城市在坚持主导、医保部门主管且经办的模式。而大多数城市在主导下，采取医保部门与商业医保合作共办的模式［9］，例如湖北省荆门市选择委托第三方经办模式，引进有资质的商业保险机构参与长护险经办工作，其中经办的第三方通常会负责险种的资金筹集、人员评定、待遇支付和管理服务等各项工作［10］。

长护险作为一项新型保险制度，在国内试点经验暂时不足的前提下，主导、医保部门主管的模式利于长期护理资源的有效配置，同时，首先提倡直接由经验丰富的医保部门承担具有福利性质的长护险经办工作。但由于各地区养老服务发展情况有所区别，故各地具体的经办方式选择可考虑如下几个方面：首先，在主导下，若地区医保部门有足够的保险经办经验及充足的人力配置条件，从追求长护险社会效益的角度出发，仍然可坚持类似于德国的“两种体系、一个机构”的医保部门主管并经办的模式。

其次，主导下，若地区医保部门暂时没有充足的保险经办准备，可先交由商业医保经办，随着医保部门的经验积累，在未来可仍然考虑由医保部门经办。最后，若地区商业医保具备十分充足的保险经办经验，同时能建立完善的保险监管机制，可以考虑在监管下长期由商业医保开展长护险经办工作。2 民政与卫生系统应协同服务，为实现梯度化的长期护理服务体系奠定坚实基础

在我国，长期护理服务中的医疗护理服务与生活护理服务分属于卫生系统与民政系统主管。承担服务的机构分别有二级医院和社区卫生服务中心的护理床位、护理院、护理站和门诊部、养老院、社区养老机构等。虽然表面上不同类别机构职责划分明确，但实际运作中，从疾病急性期治疗到单纯的生活护理，各类机构的服务提供存在明显的“交叉”，只是医疗性质服务与照料性质服务在护理内容中所占比例的不同而已。不同部门主管下的各类别服务机构提供连续且梯度化服务的目标尚未完全实现，两类体系的机构在长期护理服务提供中往往相互、自成体系。

纵览发达国家和地区，在体系架构上，既有像中国地区一样医疗护理和长期生活护理分别由民政和卫生部门主管的情况，如我国地区；也有医疗护理和生活护理融为一体的情况，如澳大利亚；还有早期医疗护理和生活护理分开管理，但后期重新组合、在功能上融为一体的情况，如日本。但不管哪种架构，只要能够实现卫生系统与民政系统功能的有效融合与衔接，就能够完美地提供长期护理服务。

中国地区自20世纪80年代后期开始，从顶层设计上着手建立长期护理服务体系，该体系由社政和卫政部门协调管理，卫政体系倾向于提供技术性的医疗护理服务，而社政体系仅提供长期生活护理服务。在长期护理服务统一需求评估之下，两者相互协调，相互补充，机构照护、社区照护和居家照护3种照护模式以被照顾者为中心进行划分，不限定和固定服务的提供者，共同完成对老年人的医养照护服务。日本《介护保险法》实施之前，该体系分别由医疗、福利和保健3个部门管辖，各制度之间互不衔接，各司其职［11］，老年人必须分开申请福利和医疗护理服务来满足他们的长期护理需要［12］。《介护保险法》的实施，将3个部门进行了整合，形成一体化的整合性体系［13］。为了满足老年人的实际需求，该体系更是根据

“两种体系、中国卫生资源2019年1月第22卷第1期http: //www.journalchr.com27

每一类长期生活照护服务机构的服务对象和服务内容，对各机构的各类医护人员配置进行了明文规定，因而从机构层面上实现了医疗护理与生活护理的功能融合、资源整合，以及服务的连贯统一。澳大利亚的长期护理体系由联邦、州和地方的三级共同组织和管理。在联邦层面，由健康和老年保健部（Department of Health and Aged Care）主管，全面负责管理老年人的机构护理服务。长期护理服务体系则包含了公立医院、居住式护理机构和居家式照护机构，该三大类机构都同时具有医疗护理和长期生活护理的功能。故在我国实现民政与卫生系统的协同服务是真正建立医养结合一体化服务的基础。

3 长护险制度与救助的有效衔接是构建长期护理保障制度的前提

社会保障制度是国家和社会按照立法，采用强制手段对国民收入进行分配和再分配，对社会成员因生、老、病、伤、残丧失劳动能力而暂时失去工作，因自然灾害和其他原因面临生活困难，所给予的物质帮助，使他们仍能保证基本生活需要和维持劳动力再生产的一种社会机制的总称［14］。一般来说，社会保障体系由社会保险、社会救助、社会福利、优抚安置等组成。其中，社会保险是社会保障的核心内容，在我国由医保部门为主导的各类保险制度为丧失劳动能力或因各种健康原因造成损失的人口提供补偿。而社会救助是由“公共援助”的概念引申而来，我国的民政系统承担着社会救助与福利补偿的职能，当公民无力维持其最低生活需求时由国家民政为主导和社会来实施救助行为，具有救贫助穷的功能［15］，是一张“兜底性”的社会安全网。只有真正认清以医保部门为主导的、具有社会保险性质的长护险和现阶段民政系统下的社会救助各自具有不同的职能划分，并共同构成社会保障系统的总体效应，即保险和救助作为社会保障系统的两大子系统发挥不同的功能，才能真正保证两种制度间不交叉、不重叠，真正实现有效衔接。

按照现阶段机构改革方案，民政部门的医疗救助职责统一划归医保部门归口管理成为大势所趋，就老年长期护理保障体系而言，长护险是最主要的部分，而社会救助是不可缺少的有益补充。长护险的试点推行并不意味着长护险可以替代现存的、针对老年人的社会救助。社会救助作为保障体系的一个重要组成部分，在与长护险衔接过程中的目标

人群应是低保、低收入的困难老年人，以期减少困难老年人的生活压力，提供的服务也应以区别于护理服务的家政类服务为主。故伴随着长护险的推广与日益完善，救助制度和长护险制度划归医保部门统一管理，原先长护险缺失情况下的旧有的救助有望重新被审视、被定位，这利于构建于长护险之外的，与长护险相辅相成的社会救助，并能切实成为长期护理保障的一个有益补充，形成更加完善、连续的长期护理保障制度。

4 主导下，社会各方参与有利于长护险供给多元化

随着长护险及服务市场的不断成熟，在主导长护险的基础上，社会参与利于长护险供给多元化，满足多层次的护理需求。一方面，长护险虽然倡导由主导、医保部门主管，但根据市场需求层次，为作为补充保险的商业长护险留有一定空间也是必要的，商业长护险的开发利于满足部分老年人更为专业化、连续性的长期护理服务需求。故在通过税收优惠、财政补贴等方法应对市场失灵的同时，也应积极鼓励服务对象对商业保险的需求及商业保险的供给。另一方面，社会力量同样可以参与到长期护理服务的评估及服务过程中来，现阶段部分试点城市的长护险需求评估及服务提供是由第三方机构参与其中并发挥着重要作用，例如，上海护险的居家护理服务是由民营非企业单位性质的护理站作为服务主体。通过积极鼓励社会参与到长护险的提供过程中并形成有益补充，最终形成主导、社会参与、商业护理保险为必要补充的长护险体系，与社会在保障项目、保障层次、保障范围等方面相互补充，满足被保险者日益增长的、多样化的护理要求。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突

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（下转第61页）

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3.3.3 要健全妇幼医疗机构的补偿机制 应该将承担基本医疗任务的公立妇幼保健院和儿童专科医疗机构纳入财政全额预算保障，对其他医疗机构的儿科按照就诊人次给予定额补助。目前，成都市正在实施“十三五”基层医疗机构硬件提升工程，对基层医疗机构硬件投入力度较大，但是更应该加大基层医疗机构人才队伍引进和培养力度，为基层医疗机构输送更多的高素质医务人员。如分区域有针对性地制定有利于儿科人才发展的鼓励，设置儿科人才专项基金，重点为近郊区和远郊区的儿科医疗机构引进更多的儿科医务人员。

3.3.4 要强化医疗机构等级评审 突出医疗机构设置规划的引领作用，严格执行二级和三级医疗机构等级评审标准中关于儿科设置的有关要求，对于新评审机构实行一票否决，对已有等级的医疗机构进行综合评估，达不到要求的进行限期整改，否则降低或取消医疗机构等级。同时，要严格执行《四川省“十三五”医疗机构设置规划》，优先审批在中心城区以外的区域设置的儿科医疗机构，从严控制中心城区儿科医疗机构的床位规模，进一步提升“十三五”期间成都市儿童医疗卫生资源分布的合理性。

致谢：感谢成都市卫生和计划生育委员会刘志刚对本文作出的贡献。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突

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（收稿日期：2018-07-03　责任编辑：操仪　英文编审：方欣叶）

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（收稿日期：2018-05-21　责任编辑：操仪　英文编审：张晓溪）