Ｔｉａｎｊｉｎ Ｍｅｄ Ｊ，Ｎｏｖ ２０１０，Ｖｏｌ ３８ Ｎｏ １１ ９￣ｃｍ－ＭＩＢＩ甲状腺显像在胺碘酮所致甲状腺毒症鉴别诊断中的价值 王俊起冯学民秦岚 碘放射性同位素有机锝化合物 关键词 甲状腺毒症胺碘酮超声检查，多普勒，彩色放射性核素显像胺碘酮是常用的抗心律失常药物，其不良反应之一是引 起甲状腺毒症（ａｍｉｏｄａｍｎｅ—ｉｎｄｕｃｅｄ ｔｈｙｒｏｔｏｘｉｃｏｓｉｓ，ＡＩＴ）。临床 上一般将ＡＩＴ分为２类：１型由甲状腺细胞增生、功能亢进 引起；２型由甲状腺细胞破坏导致激素释放过多所致。目前， ＡＩＴ分型诊断最常用的手段是彩色多普勒超声（ＣＦＤＳ）和２４ ｈ 吸碘率（ｒａｄｉｏｉｏｄｉｎｅ ｕｐｔａｋｅ，ＲＡＩＵ）测定，但是，二者的分型诊 断结果仍然不够准确ｌ１Ｉ，致使有些ＡＩＴ患者的甲状腺毒症不 能得到有效控制。 ｒｃｍ一甲氧基异丁基异腈（ＭＩＢＩ）在增生活 跃的组织细胞内摄取明显增加囟，而在细胞凋亡或坏死时摄 取会明显降低或缺损 。本研究旨在探讨 ｒｃ 一ＭＩＢＩ甲状腺 显像对于不同类型ＡＩＴ鉴别诊断的价值。 １对象与方法 １．１研究对象选取２００８年７月一２０ｏ９年１２月于我院心 内科和核医学门诊的ＡＩＴ患者１５例，男１１例，女４例，年龄 ４５ ８２岁，平均（６５￣１０）岁。所有患者由于房颤或房扑而接受 胺碘酮（杭州赛诺菲圣德拉堡民生制药有限公司）治疗，２００～ ４００ ｍｇ／ｄ，服药时间为３Ｏ ｄ～３年，平均（１２．０＋４．５）个月，其中 高血压４例，冠心病３例，高血压合并冠心病６例，心肌病 ２例，患者胺碘酮治疗前均无甲状腺疾病和其他自身免疫性 疾病病史。所有患者均签订知情同意书。 １．２甲状腺功能检测方法使用罗氏ｃｏｂａｓｅ６０１全自动电 化学发光免疫分析仪及其配套试剂检测患者的游离三碘甲 状腺原氨酸（ＦＴ ）、游离四碘甲状腺原氨酸（ｎ ）、促甲状腺激 素（ＴＳＨ）、甲状腺球蛋白抗体（ＴｇＡｂ）及甲状腺过氧化物酶抗 体（ＴＰＯＡｂ）。 １．３甲状腺ＣＦＤＳ检查与ＲＡＩＵ测定 甲状腺超声检查使 用西门子Ｓｅｑｕｏｉａ ５１２型ＣＦＤＳ诊断仪。患者平卧，暴露颈部， 使用７ １２ ＭＨｚ高频探头进行二维与彩色多普勒检查，详细 测量和记录甲状腺体积、实质回声以及甲状腺结节情况，甲 状腺实质和结节的ＣＦＤＳ类型评价参照Ｌｏｙ等哪的方法。患 者口服“－Ｉ一碘化钠（ＮａＩ，１５０～１８０ ｋＢｑ）后，采用北京核仪器厂 生产的ＦＨ４５８Ｂ１型甲状腺功能仪分别测定３ ｈ和２４ ｈ ＲＡＩＵ，采取本单位确定的３ ｈ和２４ ｈ ＲＡＩＵ的正常参考值 ７％一２５％和１８％一４２％作为参考。 １．４ 甲状腺 ｒｃ岫０ 及 ｃｍ—ＭＩＢＩ显像静脉注射ｓＳ，ｒｃ￣０ 一 （１１０～１８５ ＭＢｑ，中国原子能科学研究院同位素研究所）后 １０ １５ ｍｉｎ进行甲状腺前位显像（低能通用型准直器，能峰 １４０ ｋｅＶ￣１５％，采集计数３００ Ｋｃｏｕｎｔｓ）。显像仪器为飞利浦公 司Ｉｒｉｘ型双探头ＳＰＥＣＴ。显像类型分为阳性（甲状腺显影）、 阴性（甲状腺不显影）。呵ｌｃ叼 一甲状腺显像次日，静脉注射 ９￣ｒｃｍ＿ＭｉＢｉ ｆ１８５—３７０ ＭＢｑ，中国原子能科学研究院同位素研 究所）后进行早期（１５ ｍｉｎ）和延迟（６０ ａｒｉｎ）甲状腺前位显像 （低能通用型准直器，能峰１４０ ｋｅＶ￣１５％，采集时间３００ ｓ ｏ 所用仪器与９叮－ｃ一甲状腺显像相同。 １．５ ＡＩＴ分型诊断标准（１）初始诊断分型标准。诊断为１ 型Ａｌｌ＇时至少包括以下表现中的２项【Ｉ】：甲状腺弥漫性或结 节性肿大；ＣＦＤＳ上可见甲状腺有正常而不均匀的血流，或甲 状腺血流增加；ＲＡＩＵ值＞ｌ％；９叮ｌｃⅡｏ 一显像时可见甲状腺显 影。不具备１型ＡＩＴ诊断标准时患者诊断归为２型。（２）最终 诊断分型标准。ＡＩｒ的最终诊断通过随访患者治疗后的反 应确定。所有初始诊断为１型ＡＩＴ的患者给予甲巯咪唑 （ｍｅｔｈｉｍａｚｏｌｅ，ＭＭＩ，德国默克公司）治疗（１０ｍｇ，３次，ｄ），初始 诊断为２型Ａ１Ｔ的患者给予醋酸泼尼松（ｐｒｅｄｎｉｓｏｎｅ，Ｐｄ，天 津天药药业股份有限公司）治疗（１０ ｍｇ，３次，ｄ），患者的甲状 腺功能在２～３个月内恢复正常则认为分型正确。如果按以上 方案治疗效果不佳则认为初始分型不准确，改为联合治疗 （甲巯咪唑＋醋酸泼尼松），并随访甲状腺功能恢复正常的时间。 ２结果 ２．１初始和最终诊断分型结果 按照常规甲状腺检查 （ＣＦＤＳ、ＲＡＩＵ和 叼 一显像等）进行初始分型及ＡＩＴ最终 诊断分型结果，见表１。１２例ＡＩＴ患者的初始分型正确，另外 ３例患者需要联合治疗（甲巯咪唑＋醋酸泼尼松）才使甲状腺 功能恢复正常，将其定义为混合型ＡＩＴ（１、２型同时存在）。 表１ ＡＩＴ初始和最终诊断分型结果 （例） ２．２ ＡＩＴ分型诊断与９叮Ｉｃｍ—ＭＩＢＩ显像表现的比较最终诊 断为１型ＡＩＴ的患者均有明显的甲状腺ＭＩＢＩ摄取和异常滞 留，明显高于甲状腺周围软组织摄取，甲状腺边界清晰，见图 作者单位：３００１９２天津市第一中心医院核医学科 天津医药２０１０年１１月第３８卷第１１期 ｌＯｏ５ ｌａ；最终诊断为２型ＡＩＴ的患者甲状腺没有ＭＩＢＩ摄取，等于 甲状腺周围软组织摄取，见图ｌｂ；最终诊断为混合型ＡＩＴ的 患者均有轻度ＭＩＢＩ摄取，略高于甲状腺周围软组织摄取，甲 状腺边界欠清晰，见图１ｃ。 ２．３ ＭＩＢＩ与ＣＦＤＳ、ＲＡＩＵ及呵ｌｃ叼 一显像对于ＡＩＴ分型诊断 诊断更准确， ＩＩｏ 一显像仅在４例１型ＡＩＴ患者中的１例 诊断为阳性，这也进一步验证了， ＩＩｏ 显像在ＡＩＴ鉴别诊 断上的价值较低嘲。本研究也证实ＣＦＤＳ和ＲＡＩＵ在区分１型 和２型ＡＩＴ上是非常有价值的工具，与以前的报道一致 。但 是在最终诊断为２型和混合型ＡＩＴ的患者中有部分在ＣＦＤＳ 和ＲＡＩＵ上也具有１型ＡＩＴ表现。尽管ＣＦＤＳ和ＲＡＩＵ被认 价值的比较在单独的ＣＦＤＳ上，３例最终诊断为２型ＡＩＴ 和１例混合型ＡＩＴ的患者有１型ＡＩＴ的特征表现；所有１型 为是ＡＩＴ鉴别诊断最好的工具，但Ｔａｎｄａ等【５ｊ认为即使二者 联合应用时仍有１５％一２７％患者的分型不准确，与本文结果 一ＡＩＴ均具有能够测量到的ＲＡＩＵ，且在３例２型ＡＩＴ和２例 混合型ＡＩＴ中也可测量到ＲＡＩＵ； Ⅱｏ 一显像仅在１例１型 致。这也说明ＭＩＢＩ显像可能在混合型ＡＩＴ的分型诊断上 ＡＩＴ显影；在ＲＡＩＵ和ＣＦＤＳ联合应用时，虽然能够准确区分 １型ＡＩＴ、２型ＡＩＴ，但３例混合型ＡＩＴ患者的初始诊断分型 不准确，而单独的ＭＩＢＩ显像能够准确区分１型、２型ＡＩＴ以 及混合型ＡＩＴ，见表２。 表２常规甲状腺检查和ＭＩＢＩ显像对于ＡＩＴ 鉴别诊断价值的比较 （例） ３讨论 虽然不同类型ＡＩＴ的临床表现相似，但各自产生的机制 是不同的，治疗方法上也有明显区别。ＡＩＴ诊断的难点不是 甲状腺毒症状态的判断，而是区分造成ＡＩＴ的病理生理学机 制【ｌ】。临床上简单地将ＡＩＴ分成１、２两型，可能无法准确区分 所有的ＡＩＴ状态，还可能存在甲状腺细胞增生和细胞破坏共 存的混合状态［５１，有些ＡＩＴ患者治疗效果较差的原因可能主 要是诊断不准确。本文研究结果表明，ｌ５例ＡＩＴ患者中的３ 例最终分型为混合型。 本研究结果显示ＭＩＢＩ显像可以在１型、２型以及混合 型ＡＴＩ之间进行准确鉴别，原因可能为功能亢进的甲状腺组 织细胞增生和代谢程度明显增加，会导致ＭＩＢＩ的摄取和滞 留明显增加，１型ＡＩＴ属于这种情况，因而会有明显的ＭＩＢＩ 摄取和滞留。２型ＡＩＴ属于甲状腺细胞破坏，没有明显的 ＭＩＢＩ摄取，２型ＡＩＴ甲状腺组织仅有少量的淋巴细胞和浆细 胞浸润［６１，亚急性甲状腺炎是一种更常见的细胞破坏性甲状 腺毒症，急性期会有明显肉芽肿形成，肉芽肿性病变通常具 有明显的ＭＩＢＩ摄取。混合型ＡＩＴ患者具有轻度的ＭＩＢＩ摄 取，这可能是由于不完全的甲状腺破坏伴随不同程度的甲状 腺功能亢进组织所致ｔＴ］。 本研究显示，与其他常规手段比较，ＭＩＢＩ显像在ＡＩＴ分 型诊断上具有更高的价值。首先，ＭＩＢＩ显像比唧ｃⅡｏ 一显像 具有更大优势。 综上所述， ｒｃｍ—ＭＩＢＩ甲状腺显像是有价值的ＡＩＴ鉴别 诊断工具，对于不同类型的ＡＩＴ都能准确区分，特别是对于 难治性的混合型ＡＩＴ。 （图１见插页） 参考文献 ［１Ｊ Ｔａｎｄａ ＭＬ，Ｂｏｇａｚｚｉ Ｆ，Ｍａｒｔｉｎｏ Ｅ，ｅｔ ａ１．Ａｍｉｏｄａｒｏｎｅ－ｉｎｄｕｃｅｄ ｔｈｙｒｏ— ｔｏｘｉｃｏｓｉｓ：ｓｏｍｅｔｈｉｎｇ ｎｅｗ ｔｏ ｒｅｆｉｎｅ ｔｈｅ ｉｎｉｔｉａｌ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ［Ｊ］？Ｅｕｒ Ｊ Ｅｎ． ｄｏｃｒｉｎｏｌ，２００８，１５９（４）：３５９—３６１． 【２】Ｂｏｉ Ｆ，Ｌａｉ ＭＬ，Ｄｅｉａｓ Ｃ，ｅｔ ａ１．Ｔｈｅ ｕｓｅｆｕｌｎｅｓｓ ｏｆ －ＳｅｓｔａＭＩＢＩ ｓｃａｎ ｉｎ ｔｈｅ ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｙｒｏｉｄ ｎｏｄｕｌｅｓ ｗｉｔｈ ｏｎｃｏｃｙｔｉｅ ｃｙｔｏｌｏｇｙ［Ｊ］．Ｅｕｒ Ｊ Ｅｎｄｏｃｒｉｎｏｌ，２００３，１４９（６）：４９３－４９８． ［３］Ｚｈｕ Ｘ，Ｗｕ Ｈ，Ｘｉａ Ｊ，ｅｔ ａ１．Ｔｈｅ ｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐ ｂｅｔｗｅｅｎ ９￣ｑ，ｃ －ＭＩＢＩ ｕｐ— ｔａｋｅｓ ａｎｄ ｔｕｍｏｒ ｃｅｌｌ ｄｅａｔｈ／ｐｒｏｌｉｆｅｒａｔｉｏｎ ｓｔａｔｅ ｕｎｄｅｒ ｉｒｒａｄｉａｔｉｏｎ【Ｊ】． Ｃａｎｃｅｒ Ｌｅｔｔ，２００２，１８２（２）：２１７－２２． ［４】Ｌｏｙ Ｍ，Ｐｅｒｒａ Ｅ，Ｍｅｌｉｓ Ａ，ｅｔ ａ１．Ｃｏｌｏｒ－ｆｌｏｗ Ｄｏｐｐｌｅｒ ｓｏｎｏｇｒａｐｈｙ ｉｎ ｔｈｅ ｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｌ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ａｍｉｄｏａｒｏｎｅ－ｉｎｄｕｃｅｄ ｔｈｙｒｏｔｏｘｉｃｏｓｉｓ［Ｊ］．Ａｃｔａ Ｒａｄｉｏｌ，２００７，４８（６）：６２８－６３４． 【５】Ｔａｎｄａ ＭＬ，Ｐｉｎａｔａｎｉｄａ Ｅ，Ｌａｉ Ａ，ｅｔ ａ１．Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ａｍｉｏｄａｒｏｎｅ－ｉｎｄｕｃｅｄ ｔｈｙｒｏｔｏｘｉｃｏｓｉｓ：ｓｉｍｉｌａｒｉｔｉｅｓ ａｎｄ ｄｉｆｅｒｅｎｃｅｓ ｂｅ— ｔｗｅｅｎ Ｎｏａｈ Ａｍｅｒｉｃａｎ ａｎｄ Ｅｕｒｏｐｅａｎ ｔｈｙｒｏｉｄｏｌｏｇｉｓｔｓ［Ｊ】．Ｃｌｉｎ Ｅｎ－ ｄｏｅｒｉｎｏｌ，２００８，６９（５）：８１２－８１８． ［６］Ｖｅｒｇｏｔｅ Ｊ，Ｄｉ Ｂｅｎｅｄｅｔｔｏ Ｍ，Ｍｏｒｅｔｔｉ ＪＬ，ｅｔ ａ１．Ｃｏｕｌｄ ｒｃ －ＭＩＢＩ ｅｂ ｕｓｅｄ ｔｏ ｖｉｓｕａｌｉｚｅ ｔｈｅ ａｐｏｐｔｏｔｉｅ ＭＣＦ７ ｈｕｍａｎ ｂｒｅａｓｔ ｃａｎｃｅｒ ｃｅｌｌｓ［Ｊ］？ Ｃｅｌｌ Ｍｏｌ Ｂｉｏｌ，２００１，４７（３）：４６７－４７１． ［７１ Ｈｉｒｏｍａｔｓｕ Ｙ，Ｉｓｈｉｂａｓｈｉ Ｍ，Ｎｉｓｈｉｄａ Ｈ，ｅｔ ａ１．Ｔｅｃｈｎｅｔｉｕｍ－９９ ｍ ｓｅｓ— ｔａｍｉｂｉ ｉｍａｇｉｎｇ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｓｕｂａｃｕｔｅ ｔｈｙｒｏｉｄｉｔｉｓ［Ｊ］．Ｅｎｄｏｃｒ Ｊ， ２００３，５０（３）：２３９－２４４． ［８】Ｂｒｉａｎ ＳＲ，Ｃｈｅｎｇ ＤＷ，Ｇｏｌｄｂｅｒｇ ＰＡ．Ｕｎｕｓｕａｌ ｃａｓｅ ｏｆ ａｍｉｄｏａｒｏｎｅｉｎ・ ｄｕｃｅｄ ｈｙｒｏｔｏｘｉｅｏｓｉｓ：‘ｉｌｌｉｃｉｔ’ｕｓｅ ｏｆ ａ ｔｅｃｈｎｅｔｉｕｍ ｓｃａｎ ｔｏ ｄｉａｇｎｏｓｅ ａ ｔｒａｎｓｉｅｎｔｌｙ ｔｏｘｉｃ ｔｈｙｒｏｉｄ ｎｏｄｕｌｅ［Ｊ］．Ｅｎｄｏｃｒ Ｐｒａｃｔ，２００７，１３（４）：４１３— ４１６． （２０１０—０２—０４收稿２０１０—０６—０９修回） （本文编辑陆荣展） 直肠类癌二例报告 ｆ正文见９７０页） 图１例１肠镜检查 Ｎ２例１病理（ＨＥ×１００） 图３例２肠镜检查 图４例２病理（ＨＥ×１００） ９９Ｔｃｍ—ＭＩ Ｂ Ｉ￣状腺显像在胺碘酮所致 甲状腺毒症鉴别诊断中的价值 （正文见１００４页） ＩＴ ａ １型ＡＩＴ ｆ ｏ：ｇ
